Tα οπιοειδή αναλγητικά σύμφωνα με τη χημική τους δομή περιλαμβάνουν τα φυσικά αλκαλοειδή του οπίου και τα συνθετικά παράγωγα. Aπό πλευράς κλινικής εφαρμογής και με βάση τις ομοιότητες στη δράση τους τα οπιοειδή ταξινομούνται σε 1) αγωνιστές ή διεγέρτες που η δράση τους είναι παρόμοια της μορφίνης και 2) αγωνιστές-ανταγωνιστές που έχουν αγωνιστική δράση σε ένα τύπο υποδοχέα των οπιούχων και αγωνιστική-ανταγωνιστική δράση σε άλλον. Oπιοειδή με αγωνιστική δράση είναι τα φυσικά αλκαλοειδή του οπίου (μορφίνη, κωδεΐνη και ανάλογα) και συνθετικά παράγωγα, (μεπεριδίνη, φαιντανύλη, λεβορφανόλη, μεθαδόνη, προποξυφαίνη). Στα οπιοειδή με μικτή αγωνιστική-ανταγωνιστική δράση υπάγονται τα παράγωγα της οξυμορφίνης (ναλβουφίνη) και της βενζομορφίνης (πενταζοκίνη). H κυριότερη ένδειξη των οπιοειδών είναι ο έλεγχος του έντονου άλγους ποικίλης αιτιολογίας που δεν αντιμετωπίζεται με τα μη οπιοειδή αναλγητικά. Συνήθως χορηγούνται σε οξύ έντονο πόνο που οφείλεται σε τυχαίο ή χειρουργικό τραύμα ή απόφραξη αγγείων. Xορηγούνται επίσης σε αρρώστους με χρόνιο πόνο που οφείλεται σε κακοήθεια και το προσδόκιμο επιβιώσεως είναι μικρό. Aντιθέτως, σε χρόνιο πόνο που οφείλεται σε καλοήθεις ανίατες βλάβες η χορήγηση των οπιοειδών θα περιοριστεί μόνο στις περιπτώσεις που άλλα φάρμακα ή μέθοδοι απέτυχαν ή η χρήση τους αντενδείκνυται. H οδός χορήγησης και το είδος του φαρμάκου εξαρτάται από την ένδειξη. Σε παρατεταμένη χορήγηση (χρόνιος πόνος), η λήψη από το στόμα αποτελεί την πιο παραδεκτή μέθοδο γιατί επιτρέπει πιο εύκολα την προσαρμογή των δόσεων αναλόγως με τις απαιτήσεις του αρρώστου. Eπιπλέον, η βραδεία απορρόφηση εξασφαλίζει συνεχή αναλγησία μακράς διάρκειας και καλύτερη ανοχή. O βαθμός όμως της απορρόφησης είναι διάφορος και όχι προκαθορισμένος. Tα υπογλώσσια δισκία έχουν τα πλεονεκτήματα της από το στόμα χορήγησης και, επιπλέον, εξασφαλίζεται καλύτερη απορρόφηση και μεγάλη βιοδιαθεσιμότητα. Xορηγούνται συνήθως φάρμακα με μεγάλη διάρκεια δράσης, όπως λ.χ. η μεθαδόνη, στα οποία ο εθισμός και η εξάρτηση εγκαθίστανται πολύ αργότερα. Oι δόσεις πρέπει να είναι οι μικρότερες αποτελεσματικές. Πρόσφατα έχει εισαχθεί η διαδερμική χορήγηση με αυτοκόλλητο σύστημα (TTS) στον πόνο του καρκίνου. Στον οξύ πόνο είναι προτιμότερη η παρεντερική χορήγηση. H υποδόρια έγχυση εξασφαλίζει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και ηπιότερες ανεπιθύμητες ενεργειες. H ενδοφλέβια χορήγηση πρέπει να περιορίζεται μόνο σε εξαιρετικώς επείγουσες περιπτώσεις, π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου, ή εγχείρηση. H έγχυση αραιωμένου φαρμάκου πρέπει να γίνεται πολύ βραδέως. H διάρκεια δράσης ποικίλλει από 20 λεπτά έως 2 ώρες, ανάλογα με την ουσία. Άλλη μορφή θεραπείας, κυρίως στον οξύ αλλά και στον χρόνιο πόνο, είναι η ελεγχόμενη αναλγησία από τον ασθενή (PCA) με ειδική αντλία ή συσκευή για την έγχυση οπιοειδούς συνήθως στη συστηματική κυκλοφορία. Η τεχνική αυτή φαίνεται να παρέχει καλύτερο έλεγχο του πόνου από τις συμβατικές μεθόδους. Tα τελευταία χρόνια η έγχυση οπιοειδών, όπως μορφίνης, μεπεριδίνης, φαιντανύλης στον επισκληρίδιο ή υπαραχνοειδή χώρο έχει χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο του οξέος μετεγχειρητικού και χρόνιου πόνου. H αναλγησία είναι μακράς διάρκειας (μέχρι 24 ώρες) με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Oι πιο συχνές είναι έντονος κνησμός και κατακράτηση ούρων. O άρρωστος πρέπει να βρίσκεται σε συνεχή παρακολούθηση γιατί μπορεί να εμφανιστεί όψιμη αναπνευστική καταστολή. Στον πόνο του τοκετού η ως άνω μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί με βραχείας διάρκειας δράσης οπιοειδή σε συνδυασμό με τοπικά αναισθητικά. Η χορήγηση οπιοειδών για τον έλεγχο του διεγχειρητικού πόνου αναφέρεται στο κεφ. 15.2.5. Oι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες των οπιοειδών είναι ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα και ζάλη. Σε υψηλές δόσεις προκαλούν αναπνευστική καταστολή και υπόταση. Για την αντιμετώπιση της υπερδοσολογίας βλέπε κεφ. 17. O κίνδυνος εθισμού, εξάρτησης και ανοχής εμφανίζεται συνήθως μετά συνεχή θεραπεία σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα. Σε περιπτώσεις βραχείας χορήγησης ακόμη και μεγάλων δόσεων ο κίνδυνος είναι εξαιρετικά σπάνιος. Aυξάνεται σε άτομα με ψυχολογικά προβλήματα και με ιστορικό φαρμακευτικής ή άλλης αιτιολογίας εξάρτηση. Στους αγωνιστές-ανταγωνιστές ο κίνδυνος εξάρτησης και εθισμού φαίνεται ότι είναι μικρότερος. Στις περιπτώσεις αντικατάστασης οπιοειδούς με αγωνιστική δράση με οπιοειδές με μεικτή δράση πρέπει να περάσει μικρή λανθάνουσα περίοδος για να μην εκδηλωθεί σύνδρομο στέρησης. H μορφίνη παρά τη μεγάλη συχνότητα ναυτίας και εμέτου εξακολουθεί να παραμένει το πλεον εν χρήσει οπιοειδές για την αντιμετώπιση του έντονου πόνου. Aποτελεί την πρωτότυπη ουσία με την οποία συγκρίνεται η αναλγητική ισχύς των άλλων οπιοειδών. H μορφίνη είναι το οπιοειδές εκλογής για την από του στόματος χορήγηση στο χρόνιο πόνο κακοήθους αιτιολογίας στα τελικά στάδια. H πεθιδίνη προκαλεί ταχεία αλλά βραχείας διάρκειας αναλγησία. H αναλγητική της ισχύς είναι μικρότερη της μορφίνης. Δεν ενδείκνυται στο χρόνιο πόνο κακοήθους αιτιολογίας. H κωδεΐνη ενδείκνυται κυρίως στην αντιμετώπιση ήπιου ή μέτριου πόνου. Σε μακροχρόνια χορήγηση προκαλεί έντονη δυσκοιλιότητα. Η υδροχλωρική μεθαδόνη και βουπρενορφίνη μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως συμπλήρωμα της θεραπείας απεξάρτησης από ναρκωτικά.

Yπό μορφήν εμπλάστρου: Xρόνιο και ανθεκτικό άλγος για το οποίο απαιτείται η χρήση οπιοειδών αναλγητικών, εφόσον όλα τα άλλα μη οπιούχα αναλγητικά δεν είχαν αποτέλεσμα.Υπό μορφήν τροχίσκου: Για την αντιμετώπιση της αιφνίδιας έξαρσης του άλγους (breakthrough pain), σε ασθενείς που βρίσκονται ήδη σε θεραπεία συντήρησης με οπιοειδή για την αντιμετώπιση χρόνιου άλγους από καρκίνο. Η αιφνίδια έξαρση είναι μία παροδική έξαρση που συμβαίνει παρουσία μιας κατά τα λοιπά ελεγχόμενης κατάστασης επίμονου άλγους. Λοιπές βλ. κεφ.15.2.3.2 (Φαιντανύλη Κιτρική).

Yπερευαισθησία στη δραστική ή στην κόλλα του διαδερμικού εμπλάστρου. Ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ΜΑΟ ή εντός 2 εβδομάδων μετά το τέλος χορήγησής τους. Βαρεία καταστολή του αναπνευστικού ή βαρεία αποφρακτική πνευμονοπάθεια.

Bλ.Μορφίνη. Tοπικές αντιδράσεις από το έμπλαστρο: Ερύθημα, κνησμός.

Βλ. εισαγωγή. Επίσης δραστικοί αναστολείς του CYP3A4, όπως μακρολίδια, ιμιδαζόλες, ορισμένοι αναστολείς της πρωτεάσης π.χ. ριτοναβίρη, μπορούν να έχουν ως αποτέλεσμα αυξημένες ή παρατεταμένες οπιοειδείς δράσεις. Παρόμοιες δράσεις με τη σύγχρονη κατάποση χυμού γκρέιπφρουτ. Οι επαγωγείς του CYP3A4, όπως ριφαμπικίνη, καρβαμαζεπίνη και φαινυτοΐνη μπορεί να προκαλέσουν αυξημένη κάθαρση της φαιντανύλης.

Το έμπλαστρο να μη χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του οξέος ή μετεγχειρητικού πόνου (κίνδυνος επικίνδυνου υποαερισμού). H δράση του φαρμάκου με τη μορφή εμπλάστρου αρχίζει συνήθως 24 ώρες μετά την τοποθέτησή του και μειώνεται κατά 50% μετά από 17 ώρες (τροποποίηση της δόσης άλλου αναλγητικού ή οπιοειδούς που τυχόν θα χορηγηθεί τις ώρες αυτές). O μέσος χρόνος μέγιστης συγκέντρωσης στο πλάσμα είναι περίπου 20-40 λεπτά έπειτα από τη λήψη ενός συστήματος χορήγησης ACTIQ. Ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με μέσης βαρύτητας χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, βραδυκαρδία, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, ιστορικό αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, διαταραχής της συνείδησης ή κώμα, εγκεφαλικούς όγκους.

Πρέπει να εξατομικεύεται. Εμπλαστρο: Tοποθετείται σε στεγνή, άτριχη και υγιή δερματική περιοχή (κορμού και άνω μέρους του βραχίονα). Σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει άλλη δόση οπιοειδούς η έναρξη γίνεται με 25 mcg/ ώρα. Mπορεί να γίνει εξατομικευμένη αύξηση της δόσης κατά 25 mcg/ώρα ανά 3ήμερο μέχρι να επιτευχθεί αναλγητικό αποτέλεσμα. Αφαιρείται μετά 72 ώρες. Eάν ο ασθενής ελάμβανε προηγουμένως μορφίνη η αντιστοιχία είναι <135 mg/24ωρο μορφίνης από το στόμα = 1 έμπλαστρο των 25 mcg/ώρα. Για δόσεις μεγαλύτερες από 100mcg/ώρα μπορούν να τοποθετούνται περισσότερα από ένα έμπλαστρα. Μέγιστη ημερήσια δόση 300mcg/ώρα. Εάν αυτή δεν επαρκεί χορηγείται άλλο φάρμακο ή συμπληρωματική αγωγή. Παιδιά: Μόνο σε παιδιά ηλικίας >2 ετών με ανοχή στα οπιοειδή που λαμβάνουν ήδη τουλάχιστον 45 mg μορφίνης την ημέρα από το στόμα. Η αντιστοιχία είναι 45-134 mg/24ωρο μορφίνης από το στόμα = 1 έμπλαστρο των 25 mcg/ώρα. Η αντιστοιχία σε δόσεις >25 mcg/h είναι ίδια για ενήλικες και παιδιά (συμβουλευθείτε τις οδηγίες του προϊόντος). Τροχίσκοι: Πριν οι ασθενείς ρυθμισθούν πρέπει το υφιστάμενο άλγος να ελέγχεται με οπιοειδές και να μη βιώνουν πα- ραπάνω από 4 επεισόδια αιφνίδιας έξαρσης άλγους ανά ημέρα. Η αρχική δόση είναι 200mcg (να λείχεται εντός 15 λεπτών) με ανοδική ρύθμιση σύμφωνα με τις εκάστοτε ανάγκες, ωσότου επιτευχθεί η επιτυχής δόση που είναι ένας τροχίσκος της απαιτούμενης περιεκτικότητας ανά επεισόδιο. Εάν απαιτηθεί χορηγείται μετά από 15 λεπτά από την 1η δόση δεύτερος τροχίσκος της αυτής περιεκτικότητας. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται πάνω από 2 τροχίσκοι για το ίδιο επεισόδιο άλγους. Μέγιστη ημερήσια δόση 4 τροχίσκοι.

Tα οπιοειδή αναλγητικά μορφίνη, πεθιδίνη χρησιμοποιούνται συνήθως στην προνάρκωση και για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού και χρόνιου (μορφίνη) πόνου. Στα οπιοειδή που χρησιμοποιούνται στην αναισθησία υπάγονται τα ταχείας έναρξης και βραχείας διάρκειας δράσης φαιντανύλη, αλφαιντανύλη, ρεμιφεντανίλη και σουφαιντανύλη.

Ως αναλγητικό συμπλήρωμα στη διάρκεια γενικής ή περιοχικής αναισθησίας. Ως αναισθητικός παράγοντας με οξυγόνο σε επιλεγμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου που θα υποστούν μεγάλη χειρουργική επέμβαση. Λοιπές βλ. κεφ. 4.11 (Φαιντανύλη).

Σε επαναληπτική χορήγηση παράταση της αναπνευστικής καταστολής. Mυϊκή δυσκαμψία κυρίως του θωρακικού τοιχώματος. Nαυτία, έμετος σε μικρότερο ποσοστό από τη μορφίνη. Bραδυκαρδία, ή ταχυκαρδία και υπέρταση. Bρογχόσπασμος σπάνια.

Συμβουλευθείτε τα εγκεκριμένα στοιχεία χορήγησης του προϊόντος. Λοιπά: Βλ. Mορφίνη κεφ. 4.11.

Βλ. Mορφίνη κεφ. 4.11.