Στην κατηγορία αυτή υπάγονται τα αντιχολινεστερασικά φάρμακα, που παρατείνουν τη δράση της ακετυλοχολίνης μέσω αναστολής της δράσης του ενζύμου ακετυλοχολινεστεράση. Yπενθυμίζεται ότι στην αντιμετώπιση της βαρείας μυασθένειας εκτός της χορηγήσεως των αντιχολινεστερασικών φαρμάκων που συνεχίζουν να αποτελούν την πρώτης γραμμής θεραπεία της νόσου περιλαμβάνονται: α) η θυμεκτομή β) η ανοσοκατασταλτική θεραπεία με (i) κορτικοειδή, (ii) αζαθειοπρίνη και (iii) κυκλοσπορίνη και γ) η πλασμαφαίρεση. Oι ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιχολινεστερασικών φαρμάκων οφείλονται στη μουσκαρινική τους δράση (αυξημένη έκκριση ιδρώτα, βρογχικών εκκρίσεων και σιέλου, αυξημένη γαστρική έκκριση και κινητικότητα, βραδυκαρδία). Oι ανεπιθύμητες αυτές ενέργειες μπορούν να αντιμετωπισθούν με ατροπίνη, η χορήγησή της όμως πρέπει να γίνεται με προσοχή επειδή μπορεί να συγκαλύψει τα συμπτώματα υπέρβασης της δόσης. Yπερβολική δόση των αντιμυασθενικών φαρμάκων μπορεί να μειώσει τη νευρομυική μεταβίβαση και να προκαλέσει τη "χολινεργική κρίση", με επίταση της μυικής αδυναμίας, η οποία δεν είναι εύκολο να διακριθεί από μια επιδεινούμενη μυασθενική κατάσταση. Στη διαφορική διάγνωση, που είναι σημαντικότατη για τη ζωή του αρρώστου, βοηθάει η ενδοφλέβια χορήγηση εδροφώνιου. Bελτίωση της μυικής αδυναμίας με το εδροφώνιο, σημαίνει ανάγκη αύξησης των δόσεων των αντιμυασθενικών, ενώ μη ανταπόκριση ή και επιδείνωση επιβεβαιώνει την ύπαρξη χολινεργικής κρίσης, πράγμα που επιβάλλει την άμεση χορήγηση ατροπίνης και τη διακοπή των αντιμυασθενικών. H νεοστιγμίνη, η πυριδοστιγμίνη και το εδροφώνιο χρησιμοποιούνται επίσης στο τέλος της γενικής αναισθησίας για να εξουδετερώσουν τη δράση των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών (βλ. 15.2.6).

Bαρεία μυασθένεια. Έχει μακρότερη διάρκεια δράσης από τη νεοστιγμίνη. Προτιμάται σε ασθενείς που έχουν μυϊκή αδυναμία κατά την πρωινή αφύπνιση. Λοιπές βλ. κεφ.15.2.6.

Έχει ασθενέστερη μουσκαρινική δράση και οι ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι ηπιότερες από τη νεοστιγμίνη.

30-120 mg την ημέρα σε κατάλληλα μεσοδιαστήματα αναλόγως με τη βαρύτητα της νόσου. Στα νεογνά 5-10 mg κάθε 4 ώρες και σε μεγαλύτερα παιδιά αρχικώς 10 mg που αυξάνονται προοδευτικώς κατά 5 mg αναλόγως με την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Bλ. Nεοστιγμίνη.

Aναστροφή του μη αποπολωτικού νευρομυϊκού αποκλεισμού. Λοιπές βλ. κεφ. 4.8.

Ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στη δραστική ουσία. Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση σε ασθενείς με ηπατική ή και νεφρική ανεπάρκεια. Σε νεφροπαθείς ασθενείς εάν κριθεί απαραίτητη η χορήγηση πρέπει να γίνεται πριν την αιμοκάθαρση. Σημειώνεται ότι σε μια συνεδρία αιμοκάθαρσης απομακρύνεται το 70% της χορηγηθείσας δόσης. Θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση σε εγκύους και σε γυναίκες σε περίοδο γαλουχίας, καθώς και σε παιδιά <6 μηνών.

Bραδυκαρδία και αρρυθμίες σε μικρότερο ποσοστό από τη νεοστιγμίνη. Bλ. επίσης Nεοστιγμίνη κεφ. 4.8.

Bλ. Nεοστιγμίνη κεφ. 4.8. Nα μην επαναλαμβάνεται η χορήγηση πριν από την παρέλευση 12-17 λεπτών.

Για την αναστροφή του νευρομυϊκού αποκλεισμού 0.016-0.02 mg/kg ατροπίνης με 0.1-0.16 mg/kg πυριδοστιγμίνης. Λοιπά: Bλ. Nεοστιγμίνη κεφ. 4.8.

Bλ. Nεοστιγμίνη κεφ. 4.8. 15. ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ 15.2.7 Φάρμακα κατά της κακοήθους υπερθερμίας (υπερπυρεξίας) Ενα σύνδρομο το οποίο ομοιάζει με την θερμοπληξία είναι αυτό της κακοήθους υπερθερμίας, το οποίο χαρακτηρίζεται από μεγάλη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, μυϊκή υπερτονία, ταχυκαρδία ή αρρυθμία, οξέωση και σοκ. Παράγεται είτε μετά τη λήψη νευροληπτικών φαρμάκων (βλ. και κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, κεφ. 4.2) είτε μετά τη χορήγηση πτητικών συνήθως αναισθητικών φαρμάκων. Ενίοτε είναι θανατηφόρο. Στις περιπτώσεις αυτές χρησιμοποιείται το δαντρολένιο (διατίθεται κατόπιν παραγγελιών) για την πρόληψη ή τη θεραπεία της κακοήθους υπερθερμίας, το οποίο δρα ανασταλτικά στην έξοδο του ασβεστίου από τα μυϊκά κύτταρα, οπότε και διακόπτεται η μυϊκή σύσπαση. Η δοσολογία για πρόληψη είναι 5 mg/kg την ημέρα από το στόμα σε 4 ίσες δόσεις για τρεις ημέρες πριν από την εγχείρηση, ενώ για θεραπεία της κρίσης 1 mg/kg ενδοφλεβίως μέχρι 10 mg/kg συνολική δόση. Επίσης για την κακοήθη υπερθερμία χρησιμοποιείται η υδροχλωρική προκαΐνη (βλ.15.1). κεφάλαιο 16 ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΙΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Στις απεικονιστικές τεχνικές χρησιμοποιούνται διάφορες σκιαγραφικές ουσίες που διακρίνονται στις χρησιμοποιούμενες α) στην Ακτινογραφική απεικόνιση (απεικόνιση με ακτίνες Χ συμπεριλαμβανομένης της αξονικής τομογραφίας), β) στη Μαγνητική Τομογραφία και γ) στην Υπερη χοτομογραφία. Στην Ακτινογραφική απεικόνιση το σκιαγραφικό χρησιμοποιείται για να αυξήσει την απορρόφηση των ακτίνων Χ, όπως αυτές διέρχονται από το σώμα ή για την ενίσχυση της απεικόνισης στην Aξονική Tομογραφία, όπου ένα επιλεγμένο πεδίο του σώματος απεικονίζεται μέσω των ακτίνων X. Με τη Μαγνητική Τομογραφία λαμβάνονται τμηματικές απεικονίσεις. Χρησιμοποιούνται σκιαγραφικά με παραμαγνητικές ή υπερπαραμαγνητικές (σιδηρομαγνητικές) ιδιότητες, που ενισχύουν τις λαμβανόμενες από την απορρόφηση των ραδιοκυμάτων από τους πυρήνες των ατόμων εικόνες. Στην Υπερηχοτομογραφία τα σκιαγραφικά ενισχύουν τις λαμβανόμενες από την αντανάκλαση των υπερήχων από τους διαφόρους ιστούς εικόνες, μέσω της δημιουργίας υγραερικών διάμεσων επιφανειών. Tο εναιώρημα θειικού βαρίου χρησιμοποιείται στην ακτινοδιαγνωστική αποκλειστικά για τη σκιαγράφηση του γαστρεντερικού σωλήνα, διαλύεται στο νερό, δεν απορροφάται από τον γαστρεντερικό σωλήνα, αποβάλλεται αναλλοίωτο με τα κόπρανα και, αντίθετα με πολλά άλατα του βαρίου, στερείται τοξικής ενέργειας. Oι ενδείξεις στη χρήση του θειικού βαρίου δεν ισχύουν προκειμένου για διάτρηση ή απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα ή περιτονίτιδα. Διαφυγή εναιωρήματος θειϊκού βαρίου εκτός του αυλού του γαστρεντερικού σωλήνα συνεπάγεται τον κίνδυνο ανάπτυξης κοκκιωμάτων. Σε τυχόν ενδαγγείωση υπάρχει κίνδυνος εμβολής και θανάτου. Tα ιωδιούχα σκιαγραφικά είναι υδατοδιαλυτά ή λιποδιαλυτά και χωρίζονται σε ιονικά (διάφορα άλατα του ιωδίου, τα οποία όταν ενεθούν απελευθερώνουν ιόντα) και μη ιονικά (ηλεκτρικώς ουδέτερα) και σε μονομερή ή διμερή, όπου τα διμερή περιέχουν δύο φορές τον αριθμό των ατόμων ιωδίου σε κάθε μόριο. Χρησιμοποιούνται για τη σκιαγράφηση του ουροποιητικού συστήματος ενδοφλεβίως ή υπό μορφή διαλύματος με φυσιολογικό ορό για παλίνδρομη σκιαγράφηση του ουροποιητικού συστήματος (ανιούσα κυστεογραφία ή πυελογραφία). Eπίσης χρησιμοποιούνται για τη σκιαγράφηση των χοληφόρων οδών με ERCP (ανάστροφη παλίνδρομη παγκρεατοχολαγγειογραφία), για τη σκιαγράφηση διαφόρων κοιλοτήτων και σηραγγωδών πόρων, του βρογχικού δένδρου (βρογχογραφία), των αγγείων (αγγειογραφία). Τα ίδια σκιαγραφικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν επίσης για τη σκιαγράφηση του γαστρεντερικού αντί του εναιωρήματος θειϊκού βαρίου σε υπόνοια διάτρησης ή απόφραξης του γαστρεντερικού σωλήνα ή αμέσως μετά από χειρουργική επέμβαση για τον έλεγχο διαφυγής εντερικού περιεχομένου σε χειρουργικές αναστομώσεις. Στην Αξονική Τομογραφία γίνεται ευρεία χρήση των ιωδιούχων σκιαγραφικών για τον έλεγχο αγγείωσης μιας παθολογικής εξεργασίας σε διάφορα όργανα, όπως στον εγκέφαλο, στα συμπαγή όργανα της κοιλίας ή στον πνεύμονα, στο μεσοθωράκιο, στον τράχηλο ή στο μυοσκελετικό σύστημα, καθώς και για την απεικόνιση των αγγείων. Τα ιονικά ιωδιούχα σκιαγραφικά που έχουν τη μορφή άλατος, όπως αυτά του διατριζοϊκού και του ιωξυταλαμικού οξέος, έχουν μεγάλο μοριακό βάρος και στις συγκεντρώσεις ιωδίου που κυκλοφορούν είναι υπερωσμωτικά διαλύματα (έχουν ωσμωτικότητα 4-7 φορές μεγαλύτερη από αυτά των υγρών του σώματος και του αίματος). Η υπερωσμωτικότητα των ιωδιούχων σκιαγραφικών έχει ενοχοποιηθεί για πολλές από τις ανεπιθύμητες ενέργειες που ακολουθούν τη χρήση τους. Σήμερα χρησιμοποιούνται κυρίως ιωδιούχα σκια- 16. ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΤΙΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ γραφικά, όπως η ιωπαμιδόλη, η ιωεξόλη, η ιωβερσόλη, η ιωπεντόλη, η ιωμεπρόλη, η ιωμπιτριδόλη, η ιωπρομίδη και το ιωξαγλικό οξύ, που χαρακτηρίζονται από χαμηλότερη ωσμωτικότητα, δηλαδή 2-2.5 φορές μεγαλύτερη από αυτή των υγρών του σώματος. Η μη ιονική ουσία ιωντιξανόλη είναι ισοωσμωτική με τα υγρά του σώματος σε οποιαδήποτε συγκέντρωση ιωδίου. Ο μη σχηματισμός ιόντων ελάττωσε σημαντικά τις αντιδράσεις που προκαλούνται λόγω της διαταραχής της ηλεκτρικής ισορροπίας στις κυτταρικές μεμβράνες. Με δεδομένο ότι η ακτινοσκιερότητα εξαρτάται αποκλειστικά από τη συγκέντρωση του ιωδίου και η ωσμωτικότητα αποκλειστικά από τον αριθμό των σωματιδίων που υπάρχουν σε δεδομένο βάρος διαλύτη, η σχέση της ακτινοσκιερότητας προς την ωσμωτικότητα στα σκιαγραφικά βαίνει βελτιούμενη από τα ιονικά μονομερή προς τα μη ιονικά διμερή. Η συχνότητα των αλλεργικών αντιδράσεων, καθώς και των ανεπιθύμητων ενεργειών από το κυκλοφορικό και το νευρικό σύστημα ελαττώθηκαν σε μεγάλο βαθμό, αλλά δεν εξαφανίστηκαν τελείως.