B01A — Αντιθρομβωτικοί παράγοντες

Θρομβολυτική αγωγή σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και σε οξεία μαζική πνευμονική εμβολή με αιμοδυναμική αστάθεια. Ινωδολυτική θεραπεία οξείας ισχαιμικής εγκεφαλικής προσβολής.

Μέλη της ομάδας αυτής είναι η υδραλαζίνη, η μινοξιδίλη, η διαζοξίδη και το νιτροπρωσικό νάτριο. Προκαλούν αγγειοδιαστολή δρώντας απευθείας στις λείες μυϊκές ίνες των αρτηριών κυρίως, με μικρή επίδραση στα φλεβικά δίκτυα. Η ελάττωση της αρτηριακής πίεσης συνοδεύεται από διέγερση του συμπαθητικού με ταχυκαρδία, κεφαλαλγία, αίσθημα παλμών, ρινική συμφόρηση και μυοκαρδιακή ισχαιμία σε ασθενείς με υποκείμενη στεφανιαία νόσο. Για τους παραπάνω λόγους συγχορηγούνται συνήθως με β-αναστολείς και διουρητικά, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η κατακράτηση υγρών και να αντιρροπισθεί η ταχυκαρδία και η αύξηση της καρδιακής παροχής. Η χρήση τους σήμερα έχει περιορισθεί σε ασθενείς με βαριά υπέρταση, ανθεκτική στη φαρμακευτική θεραπεία, ως επικουρική φαρμακευτική αγωγή. Σε μεγάλες δόσεις, η υδραλαζίνη μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο τύπου ερυθηματώδους λύκου, ενώ η μινοξιδίλη προκαλεί υπερτρίχωση και μπορεί να οδηγήσει σε υπεζωκοτική ή περικαρδιακή συλλογή υγρού.

Η αντιπηκτική αγωγή αρχίζει είτε με ηπαρίνη είτε με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους. H αντιπηκτική δράση της ηπαρίνης αρχίζει γρήγορα αλλά έχει βραχεία διάρκεια. Αναφέρεται σαν ηπαρίνη για να διακριθεί από τις χαμηλού μοριακού βάρους (XMB) ηπαρίνες που έχουν μακρότερη περίοδο δράσης. Στην πνευμονική εμβολή και στις εν τω βάθει φλεβικές θρομβώσεις η αγωγή αρχίζει με ενδοφλέβια δόση φόρτισης και στη συνέχεια χορηγείται συνεχής ενδοφλέβια έγχυση ή δίδονται υποδόριες ενέσεις διαλειπόντως. Eναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν ηπαρίνες XMB. Η διαλείπουσα ενδοφλέβια έγχυση δεν συνιστάται πλέον.

Η αντιπηκτική αγωγή αρχίζει συνήθως με ηπαρίνες και σύγχρονη χορήγηση αντιπηκτικών από το στόμα, π.χ. βαρφαρίνης. Όταν επιτευχθεί ο κατάλληλος χρόνος προθρομβίνης, η αγωγή συνεχίζεται μόνο με αντιπηκτικά από το στόμα.

Η παρακολούθηση της αγωγής γίνεται κατά προτίμηση με καθημερινή μέτρηση του ΑPTT (χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης).

Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται επίσης στην αγωγή του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, της ασταθούς στηθάγχης και της περιφερικής αρτηριακής απόφραξης (εφόσον αποφασισθεί να δοθεί η συμβατική ηπαρίνη). Ηπαρίνη χρησιμοποιείται ακόμη κατά την αιμοκάθαρση και την εξωσωματική κυκλοφορία.

Εάν εμφανισθεί αιμορραγία, αρκεί συνήθως η διακοπή του φαρμάκου. Αν η κατάσταση επείγει, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αντίδοτα η πρωταμίνη για την ηπαρίνη και η βιταμίνη Κ για τα αντιπηκτικά από το στόμα (βλ. 9.2.1). Η πρωταμίνη αναστρέφει μερικά μόνο τη δράση των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους.

H δεσιρουδίνη και η λεπιρουδίνη είναι ανασυνδυασμένες ιρουδίνες και δρουν ως εκλεκτικοί αναστολείς της θρομβίνης. Η παρακολούθηση της δράσης τους γίνεται με τη μέτρηση του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (ΑPTT).

Τα αντιπηκτικά από το στόμα αναστέλλουν την παραγωγή προθρομβίνης και άλλων παραγόντων της πήξης στο ήπαρ, ανταγωνιζόμενα τη βιταμίνη Κ. Χρειάζονται τουλάχιστον 48 με 72 ώρες για να αναπτυχθεί πλήρως η αντιπηκτική τους δράση. Αν απαιτείται άμεσο αποτέλεσμα πρέπει συγχρόνως να χορηγηθεί και ηπαρίνη.

Η κύρια ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή από το στόμα είναι η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Επίσης, ενδείκνυνται στους ασθενείς με πνευμονική εμβολή, στους ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες και στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και υψηλό κίνδυνο για εμβολές.

Τα αντιπηκτικά από το στόμα δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στην εγκεφαλική θρόμβωση ή στις περιφερικές αρτηριακές αποφράξεις, μπορεί όμως να έχουν αξία στους ασθενείς με παροδικά εγκεφαλικά ισχαιμικά επεισόδια. Αν τα άτομα αυτά έχουν σοβαρή υπέρταση τα αντιπηκτικά αντενδείκνυνται. Εναλλακτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Η αντιπηκτική τους δραστικότητα ελέγχεται παρακολουθώντας το χρόνο προθρομβίνης. Όποτε είναι δυνατό πρέπει να μετράται ο χρόνος προθρομβίνης πριν από την έναρξη της αγωγής.

Η δόση έναρξης της αγωγής στους ενήλικες εξαρτάται από το είδος του χρησιμοποιούμενου αντιπηκτικού. Η δόση συντήρησης εξαρτάται από το ΙΝR που συνιστάται να κυμαίνεται μεταξύ των ακολούθων τιμών ανάλογα με την κλινική ένδειξη χορήγησης του αντιπηκτικού:

ΙΝR 2-2.5 για πρόληψη εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (συμπεριλαμβάνοντας εγχειρήσεις υψηλού κινδύνου).

ΙΝR 2.5 για θεραπεία εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής, κολπική μαρμαρυγή, ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής, διατατική μυοκαρδιοπάθεια, τοιχωματικό θρόμβο σε έμφραγμα μυοκαρδίου και ρευματική μιτροειδική νόσο.

ΙΝR 3.5 για επανειλημμένα επεισόδια εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής, και μεταλλικές βαλβίδες καρδιάς.

Είναι σημαντικό το ΙΝR να μετράται καθημερινά ή κάθε δεύτερη μέρα τις πρώτες μέρες από την έναρξη της θεραπείας και κατόπιν σε μακρότερα διαστήματα (ανάλογα με την ανταπόκριση) και τέλος κάθε 8-12 εβδομάδες.

Η κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια της ομάδας αυτών των φαρμάκων είναι η αιμορραγία. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητη η παράλειψη της δόσης με ταυτόχρονο έλεγχο του ΙΝR. Τα παρακάτω συνιστώνται ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενή και την τιμή του ΙΝR.

/iΑιμορραγία επικίνδυνη για την ζωή του ασθενή/i: Aμεση χορήγηση 5 mg βιταμίνης Κ1 βραδέως ενδοφλεβίως και συμπυκνωμένων παραγόντων πήξεως ΙΙ, ΙΧ, Χ (σε συνδυασμό με παράγοντα VII εάν είναι διαθέσιμος). Εάν συμπυκνωμένοι παράγοντες πήξεως δεν είναι διαθέσιμοι τότε χορήγηση 1 λίτρου πρόσφατου παγωμένου πλάσματος. Το δεύτερο μπορεί να μην είναι εξίσου δραστικό. /iΛιγότερο σοβαρή αιμορραγία (π.χ. αιματουρία, επίσταξη)/i: Διακοπή αντιπηκτικού για μία έως δύο ημέρες και πιθανά χορήγηση βιταμίνης Κ1 (0.5-2 mg βραδέως ενδοφλεβίως). /iΙΝR 4.5-7 χωρίς αιμορραγία/i: Διακοπή αντιπηκτικού για 1-2 μέρες και επανεκτίμηση. /iΙΝR >7 χωρίς αιμορραγία/i: Διακοπή αντιπηκτικού και πιθανά χορήγηση βιταμίνης Κ1 (0.5 mg βραδέως ενδοφλεβίως). Σε περιπτώσεις αιμορραγίας ενώ το ΙΝR βρίσκεται μέσα στο συνιστώμενο θεραπευτικό εύρος συνιστάται έλεγχος για πιθανή άλλη αιτία.

Τα αντιπηκτικά από το στόμα είναι τερατογόνα και πρέπει να αποφεύγεται η χορήγησή τους ιδιαίτερα κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης.

Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής αναστέλλουν τη συνάθροιση (συγκόλληση) των αιμοπεταλίων και, έτσι, το σχηματισμό του λευκού θρόμβου, που αποτελεί την πρώτη φάση στη διαδικασία της πήξης, ιδίως στο αρτηριακό σκέλος της κυκλοφορίας όπου τα αντιπηκτικά έχουν πολύ μικρή επίδραση.

Υπάρχουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα από τη χρησιμοποίηση 100-300 mg ασπιρίνης ημερησίως για τη δευτεροπαθή πρόληψη των θρομβωτικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και διαφόρων καρδιακών συμβαμάτων. Επίσης, έχει δειχθεί ελάττωση της θνητότητας στο έμφραγμα του μυοκαρδίου τον πρώτο μήνα όταν δοθεί αμέσως με την είσοδο του ασθενούς στη στεφανιαία μονάδα.

Η διπυριδαμόλη αναστέλλει επίσης τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων και συνιστάται κυρίως στην προφύλαξη από θρομβοεμβολικά επεισόδια σε προσθετικές βαλβίδες καρδιάς σε συνδυασμό με αντιπηκτικά.

Ισχυρή αντισυσσωρευτική δράση έχει και η τικλοπιδίνη, έχει όμως κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών (λευκοπενία, διάρροια, εξάνθημα).

Όμοια δράση εμφανίζει και η νεώτερη ουσία κλοπιδρογέλη.

Σήμερα, ο συνηθέστερα χρησιμοποιούμενος συνδυασμός αντιαιμοπεταλιακών είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ με ή χωρίς διπυριδαμόλη.

Οι αναστολείς της γλυκοπρωτεΐνης IΙb/IIIa αναστέλλουν τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων αποκλείοντας στα αιμοπετάλια τους υποδοχείς του ινωδογόνου. Η αμπσιξιμάμπη είναι μονοκλωνικό αντίσωμα το οποίο αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και τη δημιουργία θρόμβου. Η χρήση της ενδείκνυται ως επικουρικού σκευάσματος στην αγωγή με ηπαρίνη και ασπιρίνη κατά τη διάρκεια διαδερμικής αγγειοπλαστικής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η επαναχορήγηση αμπσιξιμάμπης δεν συνιστάται.

H τιροφιβάνη και η επτιφιβατίδη έχουν εισαχθεί πρόσφατα στη θεραπευτική. Πρόκειται για αναστολείς (μη πεπτιδικούς ή πεπτιδικούς αντίστοιχα) του υποδοχέα GP IIb/IIIa των αιμοπεταλίων των οποίων εμποδίζουν τη συσσώρευση. Χρησιμοποιούνται μαζί με ηπαρίνη και ακετυλοσαλικυλικό οξύ (εκτός εάν αντενδείκνυνται) για την πρόληψη του πρώιμου εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασταθή στηθάγχη ή σε έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς Q. Δεν έχει μελετηθεί η χορήγησή τους με ηπαρίνες ΧΜΒ.

Δυνητικός κίνδυνος αιμόλυσης σε άτομα με ανεπάρκεια G6PD. Σε διαταραχή της ηπατικής ή νεφρικής λειτουργίας, παιδιά ή ηλικιωμένα άτομα (είναι περισσότερο ευαίσθητα σε τοξικές επιδράσεις), κύηση, γαλουχία. Nα αποφεύγεται…