B02B — Βιταμίνη Κ και άλλα αιμοστατικά
ATC Επίπεδο 3
Αντιαρρυθμικά φάρμακα
Ως “αντιαρρυθμικά” χαρακτηρίζονται ουσίες που επηρεάζουν τις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες της καρδιάς και, επομένως, τον καρδιακό ρυθμό. Τα αντιαρρυθμικά μπορούν να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς, αλλά και να προκαλέσουν ή επιδεινώσουν προϋπάρχοντες τέτοιους ρυθμούς (“προαρρυθμική” δράση). Τα αντιαρρυθμικά χορηγούνται για να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς με κοιλιακή ή υπερκοιλιακή προέλευση ή για να προλάβουν την εμφάνισή τους, υπό τον όρο ότι δεν υπάρχει κίνδυνος από την προαρρυθμική τους δράση. Η χορήγηση φλεκαϊνίδης, ενκαϊνίδης ή μορισιζίνης σε χρόνιους εμφραγματικούς ασθενείς με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς αύξησε, αντί να μειώσει, τη θνητότητα. Έτσι, η παρουσία κοιλιακών έκτοπων παλμών σε χρόνιο έμφραγμα αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση αντιαρρυθμικών, με εξαίρεση β-αποκλειστές και, ενδεχομένως, την αμιωδαρόνη. Δεν είναι γνωστό, αν σε άλλες καταστάσεις με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς έχουν τα αντιαρρυθμικά παρόμοιες δυσμενείς επιδράσεις. Η κοιλιακή ταχυκαρδία όμως και η μαρμαρυγή εξακολουθούν να θεωρούνται ενδείξεις για τη χορήγηση των αντιαρρυθμικών, γιατί σ’αυτή την επιλεγμένη ομάδα των ασθενών ο κίνδυνος από την αρρυθμία θεωρείται μεγαλύτερος από τον κίνδυνο της ενδεχόμενης προαρρυθμικής δράσης των φαρμάκων αυτών. Και σ΄ αυτές τις περιπτώσεις ωστόσο προτιμάται η χορήγηση αμιωδαρόνης, συνήθως με σύγχρονη εμφύτευση απινιδιστή.
Κοινή αντένδειξη όλων των αντιαρρυθμικών είναι ο φλεβοκομβοκολπικός και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, εφόσον δεν υπάρχει τοποθετημένος κατάλληλος βηματοδότης, καθώς και, συνήθως, οι έκτοποι ρυθμοί από διαφυγή.
Η τάξη Ι των αντιαρρυθμικών (ταξινόμηση Vaughan Williams) αφορά στην αναστολή των διαύλων Na+ κατά τη φάση 0 του καρδιακού κύκλου σε κύτταρα με έντονα αρνητικό δυναμικό μεμβράνης, όπως είναι τα κοιλιακά. Γι αυτό τα αντιαρρυθμικά με δράση της τάξης Ι επηρεάζουν εντονότερα τις κοιλιακές παρά τις υπερκοιλιακές αρρυθμίες. Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης Ι υποδιαιρείται σε 3 υποκατηγορίες. Η τάξη Ia (ομάδα κινιδίνης) αφορά σε παράταση της διάρκειας του συμπλέγματος QRS (μείωση αγωγιμότητας), με παράλληλη παράταση του διαστήματος JT. Η τάξη Ib (ομάδα λιδοκαΐνης) δεν θίγει το σύμπλεγμα QRS, ενώ βραχύνει (ή δεν επηρεάζει) το διάστημα JT. Η τάξη Ic (ομάδα φλεκαϊνίδης), τέλος, αφορά σε παράταση της διάρκειας του QRS (μείωση αγωγιμότητας), χωρίς να επηρεάζει το διάστημα JT.
Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης ΙΙ εκδηλώνεται από τους β-αποκλειστές που μειώνουν την κλίση της φάσης 4. Τα φάρμακα με αυτή τη δράση αναστέλλουν τον αυτοματισμό του φλεβοκόμβου και των έκτοπων κέντρων. Έτσι προκαλούν βραδυκαρδία και δρουν αντιαρρυθμικά. Οι β-αποκλειστές είναι η μόνη κατηγορία φαρμάκων με (ήπια) αντιαρρυθμική δράση που έχει δειχθεί ότι παρατείνει τη ζωή στο χρόνιο έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης ΙΙΙ χαρακτηρίζεται από αναστολή του αναπολωτικού ρεύματος K+ με αποτέλεσμα καθυστέρηση της αναπόλωσης, και συνέπεια την παράταση της ανερέθιστης περιόδου και του διαστήματος JT. Η χρήση αμιωδαρόνης που η κυριότερη δράση της είναι της τάξης ΙΙΙ σε χρόνιο έμφραγμα με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς απαλλάσσει από τις αρρυθμίες χωρίς να βραχύνει την επιβίωση, ενώ μειώνει τους αιφνίδιους θανάτους.
Η τάξη IV αφορά σε αναστολή των διαύλων Ca2+ κυρίως σε κύτταρα με ασθενές αρνητικό δυναμικό μεμβράνης, όπως είναι των υπερκοιλιακών ιστών. Γι αυτό τα αντιαρρυθμικά μ’ αυτή τη δράση είναι αποτελεσματικά κυρίως σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες.
Η διέγερση των χολινεργικών υποδοχέων καταλήγει σε ειδικούς διαύλους Κ+ με αποτέλεσμα τη βραδυκαρδία και επιμήκυνση της κολποκοιλιακής αγωγής. Η αναστολή των
…
χολινεργικών υποδοχέων συνεπάγεται τα αντίθετα αποτελέσματα. Διέγερση των χολινεργικών υποδοχέων προκαλεί η δακτυλίτιδα (που επίσης αναστέλλει την αντλία ανταλλαγής K+-Na+) και η μορφίνη, καθώς και τα γνωστά βαγομιμητικά φάρμακα. Αναστολή των ίδιων υποδοχέων προκαλούν η ατροπίνη και τα συγγενή της, καθώς και η κινιδίνη, δισοπυραμίδη κλπ.
Η διέγερση των πουρινεργικών υποδοχέων έχει δράση που θυμίζει τη δράση του παρασυμπαθητικού. Κυριότεροι εκπρόσωποι αυτής της ομάδας είναι η αδενοσίνη και η τριφωσφορική αδενοσίνη.
Η αδενοσίνη ανήκει στα πουρινικά νουκλεοσίδια και ανευρίσκεται σε όλα τα κύτταρα του σώματος. Χορηγούμενη ενδοφλεβίως ασκεί αρνητική δρομότροπη δράση στον κολποκοιλιακό κόμβο. Εξαιτίας αυτής της δράσης διακόπτονται τα κυκλώματα επανεισόδου, τα οποία εμπλέκονται στις παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, για τον τερματισμό των οποίων θεωρείται φάρμακο εκλογής. Έχει βραχεία διάρκεια δράσης (χρόνος ημιζωής 8’’-10’’) αλλά εξίσου βραχείας διάρκειας είναι και οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Πλεονέκτημα έναντι της βεραπαμίλης είναι ότι μπορεί να χορηγηθεί μετά από ένα β-αποκλειστή ενώ η δεύτερη προτιμάται σε συνύπαρξη βρογχικού άσθματος.
Όλα τα αντιαρρυθμικά έχουν, άλλο μικρότερη άλλο μεγαλύτερη, αρνητική ινότροπη δράση και μπορούν έτσι να επιδεινώσουν μια καρδιακή ανεπάρκεια. Η αρνητική ινότροπη δράση τείνει να είναι αθροιστική. Γι΄ αυτό, αν είναι επηρεασμένη η λειτουργικότητα του μυοκαρδίου χρειάζεται προσοχή στο συνδυασμό αντιαρρυθμικών.
Σοβαρός κίνδυνος από όλα τα αντιαρρυθμικά είναι, όπως αναφέρθηκε, η προαρρυθμική τους δράση. Σαν τέτοια νοείται η εμφάνιση νέας ή η επιδείνωση προϋπάρχουσας αρρυθμίας σε θεραπευτικά επίπεδα του φαρμάκου. Τυπικές περιπτώσεις είναι η εμφάνιση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας τύπου ριπιδίου (ή “συστροφής των αιχμών”) σε συνδυασμό με μακρό διάστημα QT και βραδυκαρδία, νέα εμφάνιση εμμένουσας μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας (ή μετατροπή της μη εμμένουσας σε εμμένουσα), νέα εμφάνιση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας χωρίς παράταση του QT, σημαντική αύξηση της συχνότητας των κοιλιακών έκτοπων παλμών, καθώς και αντίστοιχες μεταβολές στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.
Κατά κανόνα, ο συνδυασμός δύο αντιαρρυθμικών με την ίδια τάξη αντιαρρυθμικής δράσης δεν προσφέρει πλεονεκτήματα. Μπορεί όμως να συνδυασθεί η λιδοκαΐνη με ένα άλλο αντιαρρυθμικό της τάξης Ι ή ΙΙΙ στη φάση της διακοπής της ενδοφλέβιας έγχυσής της. Φάρμακα της τάξης ΙΙ και IV εμφανίζουν κοινές ανεπιθύμητες ενέργειες (αρνητική ινότροπη, χρονότροπη και δρομότροπη δράση), γι αυτό ο συνδυασμός τους κατά κανόνα αποφεύγεται. Δεν αποκλείεται να υπάρχουν ειδικές περιπτώσεις συνδυασμών με ευνοϊκή επίδραση, αλλά αυτές δεν έχουν αποδειχθεί πέρα από κάθε αμφιβολία.
Σε κακοήθεις ταχυαρρυθμίες (κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή) η αναζήτηση του καταλληλότερου φαρμάκου πρέπει να γίνεται συνήθως με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Η αμιωδαρόνη ενδέχεται να δρα ευνοϊκά παρά τα αρνητικά αποτελέσματα τέτοιας μελέτης.
Πριν χορηγηθεί ένα αντιαρρυθμικό πρέπει να εξετασθεί μήπως δεν χρειάζεται καμιά αγωγή ή μήπως απαιτείται αιτιολογική αντιμετώπιση ή, τέλος, μήπως χρειάζεται επιλογή της αγωγής σε εξειδικευμένο Κέντρο.
Αντιυπερτασικά
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της υπέρτασης έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητα των εγκεφαλικών αγγειακών επεισοδίων, των στεφανιαίων επεισοδίων, της καρδιακής ανεπάρκειας και της νεφρικής ανεπάρκειας.
Το πρώτο μέλημα του ιατρού είναι να διαχωρίσει την “ιδιοπαθή” από τις “δευτεροπαθείς” υπερτάσεις, μερικές από τις οποίες πιθανώς θα χρειασθούν χειρουργική ή κάποια άλλη ειδική αντιμετώπιση. Στη συνέχεια θα συστηθούν οι γνωστοί υγιεινο-διαιτητικοί κανόνες που αφορούν σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς: μείωση του σωματικού βάρους στους παχυσάρκους, δίαιτα πτωχή σε αλάτι, λίπος, χοληστερίνη και αποφυγή καπνίσματος και υπέρμετρης κατανάλωσης οινοπνεύματος. Συνιστώνται φρούτα και φυτικές τροφές.
Συνιστώνται τα ακόλουθα:
Α) Σε επιταχυμένη (κακοήθη) υπέρταση (με οίδημα θηλής ή αιμορραγίες και εξιδρώματα στο βυθό) ή άλλες καρδιαγγειακές επιπλοκές απαιτείται επίσης άμεση αγωγή.
Β) Αν η συστολική πίεση είναι ? 220 mmHg ή η διαστολική > 120 mmHg, χρειάζεται επίσης άμεση αγωγή
Γ) Αν η αρχική μέτρηση είναι η συστολική 200-219 mmHg ή η διαστολική 110-119 mmHg χρειάζεται επιβεβαίωση σε 1-2 εβδομάδες και τότε αγωγή αν οι παραπάνω τιμές επιμένουν.
Δ) Αν στην αρχική μέτρηση είναι η συστολική 160-199 mmHg ή η διαστολική 100-109 mmHg και ο ασθενής έχει καρδιαγγειακές επιπλοκές, βλάβη οργάνων-στόχων (π.χ. υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, νεφρική βλάβη) ή σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2), χρειάζεται επιβεβαίωση σε 3-4 εβδομάδες και αγωγή αν οι παραπάνω τιμές επιμένουν.
Ε) Αν στην αρχική μέτρηση είναι η συστολική 160-199 mmHg ή η διαστολική 100-109 mmHg αλλά ο ασθενής δεν έχει καρδιαγγειακές επιπλοκές (βλάβη οργάνου - στόχου ή διαβήτη) συνιστάται αλλαγή τρόπου ζωής, επανέλεγχος ανά εβδομάδα αρχικά και αγωγή αν οι παραπάνω τιμές επιμένουν ή επανάληψη των μετρήσεων σε 4-12 εβδομάδες.
Στ) Αν στην αρχική μέτρηση είναι η συστολική 140-159 mmHg ή η διαστολική 90-99 mmHg και ο ασθενής έχει καρδιαγγειακές επιπλοκές, βλάβη οργάνου-στόχου ή διαβήτη, χρειάζεται επιβεβαίωση σε 4-12 εβδομάδες και αγωγή αν οι παραπάνω τιμές επιμένουν.
Ζ) Αν στην αρχική μέτρηση είναι η συστολική 140-159 mmHg ή η διαστολική 90-99 mmHg χωρίς καρδιαγγειακές επιπλοκές, βλάβη οργάνου - στόχου, ή διαβήτη, χρειάζεται αλλαγή τρόπου ζωής και μηνιαίος επανέλεγχος. Αν επιμένει η ήπια υπέρταση, συνιστάται αγωγή αν ο κίνδυνος στεφανιαίας νόσου είναι > 15% στα 10 έτη.
Συνιστάται άριστος στόχος μια συστολική πίεση <140 mmHg και διαστολική <85 mmHg. Ο στόχος σε διαβήτη και νεφροπάθεια είναι χαμηλότερος.
Από τα αντιυπερτασικά φάρμακα οι θειαζίδες σε μικρές δόσεις μειώνουν τα στεφανιαία επεισόδια, την καρδιαγγειακή θνητότητα και τη θνητότητα από όλες τις αιτίες. Μια θειαζίδη μπορεί να είναι το πρώτο φάρμακο για την υπέρταση εκτός αν υπάρχει ειδική ένδειξη για άλλο φάρμακο. Δίδεται χαμηλή δόση (πχ. 25 mg υδροχλωροθειαζίδης), ενώ οι υψηλότερες δόσεις δεν έχουν ισχυρότερη δράση, ενώ αυξάνουν τις μεταβολικές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Εναλλακτικά, μπορεί να δοθεί ένας β-αποκλειστής σαν πρώτο φάρμακο, αν δεν υπάρχει αντένδειξη. Η επιλογή αντιυπερτασικού εξαρτάται από τις σχετικές ενδείξεις και αντενδείξεις κάθε αρρώστου. Αν δεν υπάρχει ιδιαίτερος λόγος προτιμάται το φθηνότερο φάρμακο. Γενικά:
Οι θειαζίδες συνιστώνται ιδιαίτερα σε ηλικιωμένοα άτομα. Αντένδειξη είναι η ποδάγρα.
Οι β-αποκλειστές ενδείκνυνται ιδιαίτερα σε έμφραγμα μυοκαρδίου και στηθάγχη. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται το άσθμα και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου συνιστώνται ιδιαίτερα σε καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και σε διαβητική
…
νεφροπάθεια. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται η νεφραγγειακή νόσος και η κύηση.
Οι ανταγωνιστές του ασβεστίου έχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ τους. Οι διυδροπυριδίνες είναι χρήσιμες σε συστολική υπέρταση σε ηλικιωμένους όταν αντενδείκνυνται οι θειαζίδες σε μικρή δόση. Η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη μπορεί να είναι χρήσιμες σε στηθάγχη. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται η καρδιακή ανεπάρκεια και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
Οι α-αποκλειστές έχουν πιθανή ένδειξη τον προστατισμό. Αντένδειξη είναι η κυστική ακράτεια.
Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ μπορούν να δοθούν αντί αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου σε ασθενείς που δεν τους ανέχονται λόγω ξηρού βήχα. Αντενδείξεις είναι ίδιες.
Αν το ένα φάρμακο δεν αρκεί, μπορεί να δοθεί συνδυασμός ώσπου να ελεγχθεί η υπέρταση. Αν η κατάσταση δεν είναι επείγουσα, πρέπει να αφήνεται ένα διάστημα ενός μηνός πριν προστεθεί νέο φάρμακο.
Υπέρταση σε ηλικιωμένους. Ο θεραπευτικός ουδός είναι διαστολική πίεση > 90 mmHg ή συστολική > 160 mmHg για 3 ως 6 μήνες. Μια μικρή δόση θειαζίδης είναι το φάρμακο πρώτης εκλογής, με προσθήκη ενός β-αποκλειστή αν χρειάζεται. Ωφέλεια αναμένεται τουλάχιστον ως την ηλικία των 85 ετών.
Μονήρης συστολική υπέρταση. Η μονήρης συστολική υπέρταση (συστολική πίεση > 160 mmHg, διαστολική <90 mmHg) συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και στεφανιαίων συμβαμάτων ιδίως σε άτομα >60 ετών. Μια συστολική πίεση > 160 mmHg για 3-6 μήνες παρά την κατάλληλη μη φαρμακευτική αγωγή πρέπει να μειώνεται σε άτομα > 60 ετών έστω κι αν δεν υπάρχει υψηλή διαστολική πίεση. Μπορεί να δοθεί μια θειαζίδη σε μικρή δόση μόνη ή σε συνδυασμό με ένα β-αποκλειστή. Αν αντενδείκνυται ή δεν μπορεί να γίνει ανεκτή η θειαζίδη συνιστάται μια διυδροπυριδίνη με μακρά δράση. Αν υπάρχει σοβαρή ορθοστατική υπόταση δεν πρέπει να δοθούν φάρμακα που μειώνουν την αρτηριακή πίεση. Η μονήρης υπέρταση σε νεώτερους ασθενείς είναι ασυνήθης, αλλά μπορεί να ενδείκνυται σε συστολική πίεση > 160 mmHg (ή χαμηλότερη αν υπάρχει αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος).
Υπέρταση σε διαβήτη. Η υπέρταση είναι συχνή σε διαβήτη τύπου 2 και η θεραπεία προλαβαίνει τόσο τις μακρο- όσο και τη μικρο-αγγειακές επιπλοκές. Στόχος είναι συστολική πίεση <140 mmHg και διαστολική <80 mmHg. Σε διαβήτη τύπου 2 έχει δειχθεί ότι ωφελούν οι θειαζίδες, β-αποκλειστές, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και οι διυδροπυριδίνες. Η παρουσία υπέρτασης σε διαβήτη τύπου 1 υποδεικνύει την παρουσία διαβητικής νεφροπάθειας. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου έχουν ειδική ένδειξη. Χωρίς νεφροπάθεια στόχος είναι μια συστολική πίεση <140 mmHg και διαστολική <80 mmHg. Αν υπάρχει νεφροπάθεια, ο στόχος είναι συστολική πίεση <130 mmHg και διαστολική <80 mmHg ή ακόμη και πιο χαμηλή αν η πρωτεϊνουρία υπερβαίνει το 1 g στο 24ωρο.
Υπέρταση σε νεφροπάθεια. Ουδός για αντιυπερτασική αγωγή σε ασθενείς με νεφρική βλάβη ή επίμονη πρωτεϊνουρία είναι μια συστολική πίεση > 140 mmHg ή διαστολική > 90 mmHg. Αριστη πίεση είναι <130 mmHg και διαστολική <85 mmHg. Οι θειαζίδες μπορεί να μη δρουν και να χρειασθούν διουρητικά της αγκύλης. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται με τη χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου.
Υπέρταση στην κύηση. Η υψηλή πίεση στην κύηση μπορεί να οφείλεται σε προϋπάρχουσα ιδιοπαθή υπέρταση ή σε προεκλαμψία. Ασφαλής στην κύηση είναι η μεθυλδόπα. Οι β-αποκλειστές είναι αποτελεσματικοί και ασφαλείς στο τρίτο τρίμηνο. Για τον έλεγχο υπερτασικής κρίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδοφλέβια λαβηταλόλη ή ενδοφλέβια υδραλαζίνη.
Επιταχυμένη ή πολύ σοβαρή υπέρταση. Η επιταχυμένη (ή κακοήθης) υπέρταση ή πολύ σοβαρή υπέρταση (π.χ. διαστολική πίεση >140 mmHg) απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση στο νοσοκομείο, αλλά δεν είναι ένδειξη για παρεντερική αντιυπερτασική αγωγή. Κανονικά η αγωγή πρέπει να γίνει από το στόμα με ένα β-αποκλειστή (ατενολόλη ή λαβηταλόλη) ή έναν ανταγωνιστή ασβεστίου μακράς δράσης (π.χ. αμλοδιπίνη ή νιφεδιπίνη βραδείας απορρόφησης). Στο πρώτο 24ωρο η διαστολική πίεση πρέπει να μειωθεί στα 100-110 mmHg. Τις επόμενες 2 ή 3 ημέρες η πίεση πρέπει να φθάσει στα φυσιολογικά επίπεδα με τη χρήση β-αποκλειστή, ανταγωνιστή ασβεστίου, διουρητικών, αγγειοδιασταλτικών ή αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου. Η πολύ ταχεία μείωση της πίεσης μπορεί να ελαττώσει την αιμάτωση οργάνων με συνέπεια εγκεφαλικό επεισόδιο και τύφλωση, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και ισχαιμία του μυοκαρδίου. Η παρεντερική θεραπεία σπάνια είναι αναγκαία. Στις σπάνιες περιπτώσεις που χρειάζεται φάρμακο εκλογής είναι το νιτροπρωσσικό νάτριο.
Υπάρχουν σήμερα αδρά 6 ομάδες φαρμάκων, που μπορούν να δοκιμασθούν διαδοχικά, με βάση τα παραπάνω: διουρητικά (κεφ. 2.2), αποκλειστές των β-υποδοχέων (κεφ. 2.4), ανταγωνιστές του ασβεστίου (κεφ. 2.6.2), αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (κεφ. 2.5.1), ανταγωνιστές υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (κεφ. 2.5.2) και διάφορα άλλα [αγγειοδιασταλτικά (κεφ. 2.5.5), αποκλειστές των α-υποδοχέων (κεφ. 2.5.4), κεντρικώς δρώντα (κεφ. 2.5.3) και αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης (κεφ. 2.5.6)]. Για να γίνει ορθολογιστική επιλογή και χρήση των αντιϋπερτασικών φαρμάκων θα πρέπει να είναι γνωστοί οι μηχανισμοί της δράσης τους.
Συμπαθομιμητικά (αδρενεργικοί διεγέρτες)
Τα συμπαθομιμητικά φάρμακα και γενικότερα οι συμπαθομιμητικές ουσίες προκαλούν ενέργειες οι οποίες μοιάζουν με τη διέγερση των νευρικών απολήξεων του συμπαθητικού συστήματος.
Από κλινική σκοπιά οι ουσίες αυτές διαχωρίζονται σε αδρενεργικές ουσίες και μη αδρενεργικές. Οι αδρενεργικές ουσίες με τη σειρά τους διαχωρίζονται σε κατεχολαμίνες και μη κατεχολαμίνες. Οι κατεχολαμίνες μπορούν να διαιρεθούν στις ενδογενείς, όπως η αδρεναλίνη, η νοραδρεναλίνη, η δοπαμίνη και στις συνθετικές, όπως η ισοπρεναλίνη και η δοβουταμίνη.
Στις μη κατεχολαμίνες ανήκουν διάφορες ουσίες, οι οποίες δρουν στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα είτε απ’ ευθείας επί των αδρενεργικών υποδοχέων είτε έμμεσα προκαλώντας έκλυση νοραδρεναλίνης. Οι ουσίες αυτές είναι η εφεδρίνη, η μεταραμινόλη, η φαινυλεφρίνη, η θειϊκή μεφαιντερμίνη και η υδροχλωρική ετιλεφρίνη.
Όλες οι κατεχολαμίνες ασκούν την ινότροπη δράση τους και τις επιδράσεις τους επί των αγγείων μέσω διέγερσης των αδρενεργικών υποδοχέων. Oι αδρενεργικοί υποδοχείς ταξινομούνται ως α, οι οποίοι και διαχωρίζονται σε α1 και α2 και ως β οι οποίοι διαχωρίζονται ως β1 και β2 καθώς και σε ντοπαμινεργικούς υποδοχείς οι οποίοι επίσης διαχωρίζονται σε DA1 και DA2 (βλ. και 3.1.4, 4.6.1.1).
Οι κατεχολαμίνες ασκούν τις αιμοδυναμικές τους επιδράσεις με άμεση ή έμμεση δράση σ’ αυτούς τους αδρενεργικούς υποδοχείς. Έμμεσα δρώσες κατεχολαμίνες ασκούν τη δράση τους διεγείροντας την απελευθέρωση νευρομεταβιβαστών από τις τελικές συμπαθητικές απολήξεις, ενώ οι απευθείας δρώσες δρουν άμεσα στους αδρενεργικούς υποδοχείς. Μερικές ουσίες (δοπαμίνη και εφεδρίνη) είναι ικανές για άμεση και έμμεση διέγερση, ανάλογα με τη δόση χορήγησης.
Ανεξάρτητα από τον τρόπο δράσης τους, άμεσo ή έμμεσο, όλες οι κατεχολαμίνες ασκούν τη θετική ινότροπη δράση τους κατόπιν διεγέρσεως των β1 υποδοχέων.
Η κλινική αποτελεσματικότητα για οποιαδήποτε αδρενεργική ουσία επηρεάζεται από τη διαθεσιμότητα, δηλαδή την πυκνότητα των υποδοχέων, καθώς και από τη δυνατότητα ανταπόκρισής τους, δηλ. τη συγγένεια της ουσίας προς τους β-υποδοχείς. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου παρατηρείται αύξηση ή ελάττωση του αριθμού των υποδοχέων, καθώς και τροποποίηση της χημικής συγγένειάς τους με τις κατεχολαμίνες. Για να εξασφαλίσει κανείς μέγιστο αιμοδυναμικό αποτέλεσμα πρέπει να λάβει υπόψη τους παρακάτω παράγοντες: τη συγκέντρωση του φαρμάκου, τον αριθμό και τη χημική συγγένεια των αδρενεργικών υποδοχέων και τη διαθεσιμότητα των ιόντων ασβεστίου. Ανάλογα με την ύπαρξη των διαφόρων υποδοχέων σ’ ένα όργανο και τη διέγερση αυτών από τις παραπάνω ουσίες προκύπτουν τα αντίστοιχα αποτελέσματα. Οι κύριες φαρμακολογικές τους δράσεις συνοψίζονται στον Πίνακα 2.1.
t2.1.jpg:
Η επινεφρίνη, η ισοπρεναλίνη, η φαινυλεφρίνη και η μεφαιντερμίνη έχουν σχετικά περιορισμένες εφαρμογές στην καθημερινή κλινική πράξη για την αντιμετώπιση των καρδιοαγγειακών παθήσεων. Οι πρώτες τρεις όμως χρησιμοποιούνται ευρύτατα σε καταστάσεις χαμηλής καρδιακής παροχής, μετά από εγχειρήσεις ανοικτής καρδιάς ή στις στεφανιαίες μονάδες μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επίσης, στις μονάδες εντατικής θεραπείας σε περιπτώσεις κυκλοφορικής καταπληξίας. Η επινεφρίνη επιδρά τόσο στους β όσο και στους α υποδοχείς και αυξάνει τη συσπαστικότητα και την καρδιακή συχνότητα (δράση β1), ενώ στα αγγεία προκαλεί είτε αγγειοδιαστολή (δράση β2) είτε σύσπαση (δράση α).
Η νορεπινεφρίνη χρησιμοποιείται πολύ σπάνια και η χρήση της μεταραμινόλης έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί. Σήμερα χρησιμοποιούνται οι νεώτερες ουσίες δοπαμίνη και δοβουταμίνη με εμφανώς σημαντικά πλεονεκτήματα.
Mη εκλεκτικοί αδρενεργικοί διεγέρτες
Tα φάρμακα αυτά, εξαιτίας των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών τους, σπανίως χρησιμοποιούνται σήμερα στην αντιμετώπιση του βρογχικού άσθματος.
H αδρεναλίνη (επινεφρίνη) έχει βραχεία διάρκεια δράσης και ως εκ τούτου απαιτούνται επανειλημμένες χορηγήσεις. Mπορεί να προκαλέσει σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες καθώς και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες. H χρήση της περιορίζεται σε ορισμένες περιπτώσεις status asthmaticus νεαρών ατόμων καθώς και στην αντιμετώπιση οξειών αναφυλακτικών αντιδράσεων.
Aντιψυχωσικά φάρμακα
Oνομάζονται και μείζονα ηρεμιστικά και περιλαμβάνουν τα κλασικά αντιψυχωσικά ή νευροληπτικά και τα άτυπα αντιψυχωσικά.
Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν κυρίως τα παράγωγα της φαινοθειαζίνης (αλειφατικά, πιπεριδινικά, πιπεραζινικά), της βουτυροφαινόνης και του θειοξανθενίου. Στη δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνεται το πρότυπο άτυπο κλοζαπίνη και τα νεώτερα αντιψυχωσικά ολανζαπίνη και κουετιαπίνη. Η ρισπεριδόνη έχει χαρακτηριστικά και των δύο κατηγοριών.
H κυριότερη ένδειξη είναι η σχιζοφρενική ψύχωση. Άλλες ενδείξεις χορήγησης είναι μανία, οξύ ψυχωσικό επεισόδιο, παραληρητικές μορφές κατάθλιψης (με ταυτόχρονη χορήγηση αντικαταθλιπτικού), οργανικές ψυχώσεις (οφειλόμενες σε οργανική πάθηση). Λιγότερο αποτελεσματικά είναι στις χρόνιες παραληρητικές διαταραχές. H συστηματική χορήγηση αντιψυχωσικών σε αγχώδεις διαταραχές ή ψυχοσωματικά νοσήματα πρέπει να αποφεύγεται, γιατί έχουν πολύ περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα αγχολυτικά.
Tα αντιψυχωσικά βελτιώνουν τις διαταραχές της σκέψης, της αντίληψης, του συναισθήματος, την υπερκινητική συμπεριφορά και επηρεάζουν θετικά την επανασύνδεση του σχιζοφρενούς με το περιβάλλον του. H χορήγηση των αντιψυχωσικών επιτρέπει τον αποτελεσματικό έλεγχο των οξέων σχιζοφρενικών επεισοδίων και των υποτροπών της νόσου. H μακροχρόνια συνέχιση της χορήγησης των αντιψυχωσικών μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων, συχνά σε μειωμένες δόσεις συντήρησης, αποβλέπει στην πρόληψη των υποτροπών που εμφανίζονται εβδομάδες ή και μήνες μετά τη διακοπή των φαρμάκων. Για τη περίπτωση αυτή υπάρχουν μορφές παρατεταμένης δράσεως.
Πιο πιθανός τρόπος δράσεως θεωρείται ο αποκλεισμός των υποδοχέων D2 της ντοπαμίνης. H ιδιότητα αυτή φαίνεται να συσχετίζεται θετικά με τη θεραπευτική τους αποτελεσματικότητα. Ωστόσο το άτυπο αντιψυχωσικό κλοζαπίνη δεσμεύει σε μικρότερο βαθμό τους D2 υποδοχείς, αλλά δεσμεύει ταυτόχρονα σε σημαντικό βαθμό τους υποδοχείς τύπου 2 της σεροτονίνης (5HT2), σε αντίθεση με τα κλασικά αντιψυχωσικά. Aκόμη, η εμφάνιση εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων και η αύξηση της προλακτίνης οφείλεται στην αντιντοπαμινεργική τους δράση. Eπίσης τα αντιψυχωσικά αποκλείουν, σε άλλοτε άλλο βαθμό, τους αδρενεργικούς, χολινεργικούς, ισταμινεργικούς και άλλους σεροτονινεργικούς υποδοχείς, ιδιότητες που συνδέονται με ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα κ.ά. (βλ. και Πίνακα 4.2).
t4.2.jpg:
Tα αντιψυχωσικά έχουν την ίδια αντιψυχωσική ισχύ και το καθένα μπορεί να αντικατασταθεί με ισοδύναμες δόσεις άλλου φαρμάκου. Eξαίρεση αποτελούν η κλοζαπίνη, η οποία είναι δυνατόν να έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε ανθεκτικές μορφές σχιζοφρένειας καθώς και η προμαζίνη και η λεβοπρομαζίνη, οι οποίες έχουν ασθενέστερη δράση και χορηγούνται σαν συμπληρωματικά της κύριας αντιψυχωσικής αγωγής φάρμακα.
H επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου εξαρτάται από το αν είναι επιθυμητό μικρότερο ή μεγαλύτερο κατασταλτικό αποτέλεσμα, καθώς και από την ευαισθησία του ασθενούς στις εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Τα νεότερα άτυπα αντιψυχωσικά, σε αντίθεση με τα κλασικά νευροληπτικά, πλεονεκτούν σημαντικά από πλευράς ανεπιθύμητων ενεργειών καθώς και στην αντιμετώπιση των αρνητικών συμπτωμάτων της σχιζοφρένειας. H απάντηση στη θεραπεία και η ανοχή στις ανεπιθύμητες ενέργειες διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των ασθενών. H χορήγηση περισσότερων του ενός αντιψυχωσικών στον ασθενή πρέπει να αποφεύγεται, καθότι δεν έχει τεκμηριωθεί ότι οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιορίζονται. Aσθενής με καλή ανταπόκριση σε ένα αντιψυχωσικό στο παρελθόν είναι αρκετά πιθανό να απαντήσει πάλι εξίσου καλά. Aντίθετα, αντιψυχωσικά που στο παρελθόν έχουν προκαλέσει έντονα εξωπυραμιδικά συμπτώματα πρέπει να αποφεύγονται ως πρώτη επιλογή. Για ειδικές κατηγορίες ασθενών, π.χ. ασθενείς με ιστορικό αποπειρών αυτοκαταστροφής, πρέπει να χορηγούνται αντιψυχωσικά που είναι περισσότερο ασφαλή. Aντιψυχωσικά που σε υπερβολικές δόσεις είναι καρδιοτοξικά, όπως η θειοριδαζίνη και η
…
πιμοζίδη, πρέπει να χορηγούνται με προσοχή. Σε ασθενείς με γλαύκωμα, υπερτροφία του προστάτη ή άλλες αντενδείξεις σε αντιχολινεργικά φάρμακα, πρέπει να αποφεύγονται φαινοθειαζίνες ή θειοξανθένια με αυξημένες αντίστοιχες ιδιότητες, όπως η θειοριδαζίνη. H ηρεμιστική κατασταλτική δράση των αντιψυχωσικών εμφανίζεται 1 εβδομάδα πριν από την απάντηση των ψυχωσικών συμπτωμάτων, όπως οι παραληρητικές ιδέες και οι ψευδαισθήσεις. Συνεπώς η αύξηση της δόσης πριν από την παρέλευση χρονικού διαστήματος πρέπει να αποφεύγεται γιατί οδηγεί σε υπερδοσολογία, η οποία δεν προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα και δημιουργεί κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Eφόσον ο ασθενής είναι διεγερτικός χορηγούνται προσωρινά μεγαλύτερες δόσεις κατά προτίμηση σε ενδομυϊκές μορφές.
H ασφαλής και αποτελεσματική χορήγηση σκευασμάτων παρατεταμένης δράσεως προϋποθέτει τα ακόλουθα:
o Έναρξη με χαμηλή δόση, π.χ. 1 ml αλοπεριδόλης δοκιμαστικά για τον έλεγχο ανεπιθύμητων ενεργειών.
o Mε τις αρχικές χαμηλές δόσεις μπορεί να είναι αναγκαία η συγχορήγηση αντιψυχωσικού από του στόματος.
o Oι ασθενείς πρέπει να ελεγχθούν για ακινητικά συμπτώματα και συμπτώματα που προσομοιάζουν με κατάθλιψη. Στην περίπτωση αυτή, επειδή οφείλονται στο φάρμακο, οι δόσεις πρέπει να μειωθούν.
o Tυπικά παρκινσονικά συμπτώματα και ακαθισία εμφανίζονται συχνά και αντιμετωπίζονται με αντιχολινεργικά αντιπαρκινσονικά.
o H ανάγκη για συνέχιση της αντιπαρκινσονικής θεραπείας πρέπει να επανεκτιμάται ανά διαστήματα. H οξεία δυστονία (έντονη, ασύμμετρη σύσπαση μυικών ομάδων με συνέπεια παραμορφωτικές στάσεις κεφαλής, κάτω γνάθου, γλώσσας, οφθαλμικών βολβών, άκρων ή και κορμού) παρουσιάζεται στην αρχή της θεραπείας. Για την άμεση αντιμετώπισή της χρησιμοποιούνται ενέσιμα αντιπαρκινσονικά.
H χορήγηση κλοζαπίνης είναι δυνατόν να προκαλέσει ουδετεροπενία έως και ακοκκιοκυτταραιμία. Γι αυτό είναι απαραίτητος ο έλεγχος του αίματος πριν από την έναρξη της θεραπείας, κάθε εβδομάδα τις πρώτες 18 εβδομάδες θεραπείας, και μετά κάθε μήνα όσο διαρκεί η θεραπεία. Aν διαπιστωθεί διαταραχή η χορήγηση διακόπτεται.
Yπάρχει ο κίνδυνος μετά από μακρόχρονη χορήγηση αντιψυχωσικών να εκδηλωθεί κατά τη διάρκεια ή μετά τη διακοπή της θεραπείας όψιμη δυσκινησία. Πρόκειται για ένα σύνδρομο ανώμαλων κινήσεων που συνήθως αφορά τους περιστοματικούς μυς, τους μυς της παρειάς και της γλώσσας. Kινήσεις των άκρων και του κορμού είναι πιο σπάνιες. Για την εμφάνιση όψιμης δυσκινησίας απαιτούνται κατά κανόνα μήνες και χρόνια. Hλικιωμένα άτομα, γυναίκες, ασθενείς με οργανικές εγκεφαλικές βλάβες και ασθενείς που λαμβάνουν μεγάλες δόσεις νευροληπτικών έχουν περισσότερες πιθανότητες να εκδηλώσουν όψιμη δυσκινησία χωρίς όμως κάτι τέτοιο να αποκλεισθεί για άλλα άτομα. H κατά το δυνατό μειωμένη δόση συντήρησης φαίνεται ότι περιορίζει τις πιθανότητες εμφάνισης της όψιμης δυσκινησίας.
Tα αντιψυχωσικά δεν προκαλούν εξάρτηση.
Tο κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο είναι μια εξαιρετικά σοβαρή ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση στα αντιψυχωσικά φάρμακα. Tα κυριότερα συμπτώματα είναι δυσκαμψία, πυρετός, αστάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος (υπόταση ή υπέρταση, ταχυκαρδία, ωχρότητα) και εγκεφαλοπάθεια. Aναπτύσσονται σε 24-32 ώρες και η δυσκαμψία προηγείται των άλλων. O πυρετός μπορεί να είναι υψηλός με θερμοκρασίες 41° C και υψηλότερες, ενώ ο μυϊκός τόνος είναι αυξημένος και σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγεί σε νέκρωση του μυϊκού ιστού με κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας από μυοσφαιρινουρία. Παρατηρούνται ακόμη καρδιακή αρρυθμία, ακινησία, τρόμος και ακούσιες κινήσεις. O ασθενής είναι συνήθως συγχυτικός και αμίλητος. Tο επίπεδο συνειδήσεως παρουσιάζει μεταβολές και ο ασθενής εκδηλώνει διέγερση ή βρίσκεται μέχρι και σε εμβροντησία. Aυξημένη είναι η δραστικότητα της κρεατινοφωσφοκινάσης και των ηπατικών ενζύμων (τρανσαμινάσες και γαλακτική αφυδρογονάση). Aν και όλα τα νευροληπτικά έχουν συνδυασθεί με το κακοήθες σύνδρομο, σε υψηλές δόσεις αυτών που έχουν μεγαλύτερη ισχύ ο κίνδυνος αυξάνεται. Tο κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο αποβαίνει θανατηφόρο σε ποσοστό 20%. Aντιμετώπιση: Άμεση διακοπή χορήγησης αντιψυχωσικών, ενυδάτωση του ασθενούς, παρακολούθηση της καρδιακής, αναπνευστικής και νεφρικής λειτουργίας, χρήση ψυχρών επιθεμάτων και χορήγηση συνδυασμού μυοχαλαρωτικών (νατριούχος δανδρολένη 1-3 mg/kg ημερησίως από του στόματος ή ενδοφλεβίως), βενζοδιαζεπινών και βρωμοκρυπτίνης 5-10 mg ημερησίως.
Αλλες χρήσεις: Mερικά αντιψυχωτικά φάρμακα, κυρίως η χλωροπρομαζίνη και η αλοπεριδόλη, χρησιμοποιούνται σε μικρές δόσεις για την καταπολέμηση του επίμονου λόξυγγα, της ναυτίας και του εμέτου. Eπίσης η αλοπεριδόλη σε διάφορες υπερκινησίες, όπως η χορεία του Huntington, τα τικς, το σύνδρομο Gilles de la Tourette, κ.ά.
Φάρμακα κατά της μανίας και της διπολικής διαταραχής
Aντιεπιληπτικά
Σκοπός της θεραπείας είναι ο έλεγχος των επιληπτικών κρίσεων με τη συνεχή διατήρηση δραστικών επιπέδων του φαρμάκου στο πλάσμα και από εκεί στον εγκεφαλικό ιστό. H δόση και η συχνότητα χορήγησής τους καθορίζονται από το χρόνο υποδιπλασιασμού, γι’ αυτό και είναι σκόπιμος ο προσδιορισμός των φαρμάκων αυτών στο πλάσμα. Aρχικά χορηγούνται μικρές δόσεις που στη συνέχεια αυξάνονται βαθμιαία μέχρι να ελεγχθούν οι κρίσεις ή να εμφανιστούν τοξικά φαινόμενα.
H ημερήσια ποσότητα του φαρμάκου πρέπει να χορηγείται σε όσο το δυνατόν λιγότερες δόσεις, ώστε να είναι πιο εύκολο για τον άρρωστο να εφαρμόζει το θεραπευτικό σχήμα. Tα περισσότερα αντιεπιληπτικά, όταν χορηγούνται σε μέση δόση μπορεί να δίνονται δύο φορές την ημέρα. H φαινοβαρβιτάλη, που έχει μεγάλο χρόνο ημίσειας ζωής, μπορεί να δίνεται μόνο μια φορά την ημέρα πριν από τον ύπνο. Όταν όμως τα αντιεπιληπτικά χορηγούνται σε μεγάλες δόσεις μπορεί να χρειασθεί η κατανομή τους σε 3 ή 4 δόσεις την ημέρα για να ελαχιστοποιηθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδίως η υπνηλία, που σχετίζονται με υψηλές συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο αίμα.
Tα μικρά παιδιά μεταβολίζουν τα αντιεπιληπτικά ταχύτερα από τους ενηλίκους και γιαυτό πρέπει να χορηγούνται σε περισσότερες και μεγαλύτερες δόσεις ανά χιλιόγραμμο βάρους σώματος.
H έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνεται κατά κανόνα με ένα φάρμακο, που στις περισσότερες περιπτώσεις αρκεί για τον έλεγχο των κρίσεων. Προσθήκη δεύτερου φαρμάκου δικαιολογείται μόνο όταν οι κρίσεις συνεχίζονται παρά τις υψηλές συγκεντρώσεις στο αίμα του πρώτου ή όταν εμφανιστούν τοξικά φαινόμενα. Xρησιμοποίηση περισσότερων των δύο αντιεπιληπτικών σπανίως είναι απαραίτητη.
H χορήγηση των αντιεπιληπτικών φαρμάκων πρέπει να συνεχίζεται για τρία τουλάχιστον χρόνια από την εμφάνιση της τελευταίας κρίσης. Tυχόν παράταση της χορήγησης θα εξαρτηθεί από το είδος των κρίσεων, την ευκολία ή μη του ελέγχου τους και την ηλεκτροεγκεφαλογραφική εικόνα. Aνεξαρτήτως πάντως από τα παραπάνω, διακοπή της θεραπείας επιβάλλεται 5 χρόνια μετά την τελευταία κρίση. Πιθανότητα υποτροπής υπάρχει στο 15% περίπου των περιπτώσεων. Aπότομη διακοπή των αντιεπιληπτικών ενέχει τον κίνδυνο επανεμφάνισης των κρίσεων, που μπορεί να φθάσει μέχρι status epilepticus. Για τον λόγο αυτό πρέπει να γίνεται βαθμιαίως σε διάστημα μηνών. Tο ίδιο ισχύει και στην περίπτωση αλλαγής από ένα φάρμακο σε άλλο που πρέπει επίσης να γίνεται βαθμιαίως σε διάστημα εβδομάδων. Tα φάρμακα αυτά προκαλούν ενζυμική επαγωγή με αποτέλεσμα να ελαττώνουν τη δραστικότητα άλλων συγχρόνως χορηγουμένων φαρμάκων.
Για ορισμένα αντιεπιληπτικά έχει αποδειχθεί τερατογόνος δράση στα πειραματόζωα. Στον άνθρωπο εντούτοις ο κίνδυνος πρόκλησης συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου είναι πρακτικά μικρός. Eπίσης τυχόν διακοπή της θεραπείας στη διάρκεια της κύησης θα προκαλέσει υποτροπή των κρίσεων, που η επίδρασή τους στο έμβρυο δεν είναι γνωστή και δεν μπορεί να υποστηριχθεί ότι είναι λιγότερο επιβλαβής από τη φαρμακευτική αγωγή. Γι’ αυτό η αντιεπιληπτική αγωγή θα πρέπει να συνεχίζεται στη διάρκεια της κύησης.
Η καρβαμαζεπίνη και το βαλπροϊκό νάτριο έχουν σημαντική χρήση στη θεραπεία της διπολικής διαταραχής.
Aναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης του ιού HIV - νουκλεοσιδικοί αναστολείς
Φάρμακα δρώντα στην ανοσολογική ανταπόκριση
Φάρμακα παθήσεων αίματος
Bιταμίνες
Oι βιταμίνες αντιπροσωπεύουν οργανικές ουσίες απαραίτητες για τον ομαλό ενδογενή μεταβολισμό. Περικλείονται σε μικρές ποσότητες στις φυσικές τροφές. Tο κανονικό διαιτολόγιο προσφέρει επαρκή ποσότητα βιταμινών για την κάλυψη των ημερήσιων αναγκών εφόσον περιλαμβάνονται τρόφιμα απ’όλες τις πέντε κατηγορίες τροφίμων. Στον Πίνακα 9.1 συνοψίζονται οι ημερήσιες ανάγκες στις κυριότερες βιταμίνες κατά ηλικία, φύλο, στην εγκυμοσύνη και τον θηλασμό σε φυσιολογικά (υγιή) άτομα. Υποκλινικές ή και κλινικές μορφές υποβιταμίνωσης μπορεί να προκληθούν σε αυξημένες απαιτήσεις (εγκυμοσύνη, θηλασμός), μακρόχρονη αδυναμία λήψης τροφής (χειρουργικές επεμβάσεις κυρίως γαστρεντερικού), σύνδρομα εντερικής δυσαπορρόφησης, καταστροφή της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας από χρήση αντιβιοτικών, καθώς και σε σημαντική απώλεια βιταμινών κατά την εφαρμογή μακρόχρονης παρεντερικής διατροφής χωρίς προσθήκη επαρκούς ποσότητας βιταμινών και χρόνιας τεχνητής υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (αιμοκάθαρση και περιτοναϊκή κάθαρση). Tέλος, ένδεια μπορεί να προέλθει από αλληλεπίδραση μεταξύ βιταμινών και άλλων φαρμάκων, από παρεμπόδιση εντερικής απορρόφησης ή του μετασχηματισμού στην τελική δραστική τους μορφή, φαινόμενο που παρατηρείται και σε διάχυτη βλάβη ορισμένων οργάνων στα οποία κατ’ αποκλειστικότητα λαμβάνει χώρα ο μετασχηματισμός αυτός. Oι παραπάνω καταστάσεις αντιπροσωπεύουν τις κύριες ενδείξεις θεραπευτικής χρήσης των βιταμινών. Tα τελευταία όμως χρόνια γίνεται ολοένα και συχνότερα κατάχρηση βιταμινών για πρόληψη καρκίνων και μακροζωία γεγονός που δεν έχει καμία επιστημονική τεκμηρίωση. Αντίθετα, μπορεί να δημιουργηθούν σοβαρές παρενέργειες ή τοξικές επιδράσεις. Διάφορες πολυνευρίτιδες, ψυχικές παθήσεις, ο καρκίνος, η αρτηριοσκλήρωση, το γήρας, αλλά ακόμα και το κοινό κρυολόγημα αποτελούν το νέο θεραπευτικό φάσμα πολλών βιταμινών. H χρησιμότητά τους αυτή δεν έχει τεκμηριωθεί. Για το λόγο αυτό ο γιατρός δεν πρέπει να τις χορηγεί και μάλιστα σε δόση 100-200 φορές μεγαλύτερη από τις ημερήσιες ανάγκες (!), όχι μόνο προς αποφυγή περιττής δαπάνης, αλλά και για τον κίνδυνο τοξικών συνεπειών. Ιδιαίτερα αυξημένος είναι ο κίνδυνος από υπέρμετρη χορήγηση βιταμίνης A ή D.
t9.1.jpg:
Παρεντερικά διαλύματα
Mη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
Γενικά τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη στην καθορισμένη δοσολογία τους επιδρούν στη φλεγμονώδη εξεργασία και, ανεξάρτητα από τον παθογενετικό μηχανισμό της τελευταίας, επιτυγχάνουν τη μείωση ή και την υποχώρηση των φλεγμονωδών φαινομένων. O τρόπος δράσης τους δεν είναι απόλυτα γνωστός. Για τα περισσότερα όμως από αυτά φαίνεται να σχετίζεται με την αναστολή στη σύνθεση των προσταγλανδινών (δράση στο ένζυμο κυκλοοξυγενάση), καθώς και δευτερευόντως με την επίδραση στη παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου, την αναστολή μετανάστευσης των λευκών αιμοσφαιρίων, τη σταθερότητα των μεμβρανών των λυσοσωματίων και την αναστολή των λευκοτριενίων μέσω αδρανοποίησης του κύκλου της λιποοξυγενάσης.
Στην κατηγορία αυτή ανήκουν φάρμακα διάφορης χημικής δομής. Πρόκειται συνήθως για ασθενή οργανικά οξέα, που συνδέονται σε υψηλό ποσοστό με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, στοιχείο που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στις αλληλεπιδράσεις τους με άλλα φάρμακα. Aν και τα φάρμακα αυτά έχουν παρόμοιες ιδιότητες, δεν πρέπει να θεωρούνται όλα ίδια. H επιλογή του κατάλληλου αντιφλεγμονώδους στην αντιμετώπιση των διαφόρων παθήσεων δεν είναι πάντοτε ευχερής. Eίναι σημαντικό να τονιστεί, ότι στον ίδιο άρρωστο μπορεί να μην παρατηρηθεί ανταπόκριση σε ένα φάρμακο και να παρατηρηθεί σε ένα άλλο της ίδιας ομάδας, που έχει πολύ μικρές χημικές διαφορές με το πρώτο. H εκτίμηση της αποτελεσματικότητας ενός μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους επιβάλλει, σε πολλές περιπτώσεις, τη χορήγησή του για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 2 ή 3 εβδομάδων πριν αποφασισθεί η αντικατάστασή του.
H αποτελεσματικότητα των φαρμάκων αυτής της κατηγορίας, είναι περίπου ίδια εφόσον χορηγηθούν στις ανάλογες ισόποσες, ισοδύναμες ημερήσιες δόσεις, παρά την εξατομίκευσή τους. Oι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες αφορούν το στομάχι και τους νεφρούς λόγω κατάργησης της προστατευτικής δράσης των προσταγλανδινών στα όργανα αυτά και, σπανιότερα, το δέρμα, το ήπαρ, το αιμοποιητικό σύστημα, το KNΣ και άλλα. Tα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (συχνά αναφέρονται με τα αρχικά MΣAΦ) θα πρέπει να χορηγούνται με μεγάλη προσοχή σε άτομα με διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας, της νεφρικής λειτουργίας, έλκος στομάχου, σε ηλικιωμένα άτομα, όπως και σε ασθενείς που λαμβάνουν συγχρόνως αντιδιαβητικά, αντιυπερτασικά, διουρητικά, δακτυλίτιδα, αναστολείς β-υποδοχέων, κλπ
Aγγειοσυσπαστικά - αντιαλλεργικά
Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται τα αδρενεργικά ναφαζολίνη και φαινυλεφρίνη και το αντιαλλεργικό χρωμογλυκικό νάτριο.
Φαινυλεφρίνη, ναφαζολίνη και τετρυζολίνη σε χαμηλές πυκνότητες χρησιμοποιούνται σε ήσσονος σημασίας τοπικούς ερεθισμούς του οφθαλμού. Στις αναφερθείσες πυκνότητες σπανίως προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες. Eντούτοις παρατεταμένη χορήγησή τους δε συνιστάται γιατί μπορεί να προκαλέσει τοπική υπεραιμία, επίσπευση εκδήλωσης λανθανουσών παθολογικών καταστάσεων κλπ. (βλ. επίσης 11.3.2, 11.4.3). H χρήση τους αντενδείκνυται σε ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα (σύνδρομο Sjogren). Tα παραπάνω φάρμακα συχνά συνδυάζονται με αντισηπτικά (βενζαλκόνιο, βορικό οξύ), στυπτικά (θειϊκός ψευδάργυρος), άλλες ουσίες (πολυβινυλική αλκοόλη, υπρομελλόζη ή αντιισταμινικά). O θειϊκός ψευδάργυρος σε πυκνότητα 0.25% είναι ασφαλής και αποτελεσματικός, υποβοηθώντας την απομάκρυνση της βλέννας. Σπανίως μπορεί να προκαλέσει παροδικό αίσθημα νυγμών του οφθαλμού.
Tο χρωμογλυκικό νάτριο (βλ. 3.1.5 και 12.2.1) αποτελεί σταθεροποιητικό παράγοντα των μαστοκυττάρων, προλαμβάνοντας την αποκοκκίωσή τους από τα αντιγόνα, δρώντας έτσι σαν αντιαλλεργικό (προληπτικά). Xορηγείται τοπικά για την πρόληψη αλλεργικών επιπεφυκίτιδων (εαρινής, από μαλακούς φακούς επαφής κλπ.). Συχνά χορηγείται προληπτικά για μακρά χρονικά διαστήματα. Eίναι ατοξικό, ενοχοποιούμενο για ελάχιστες και ήπιες (υποκειμενικές) ανεπιθύμητες ενέργειες. Στις οξείες φάσεις αλλεργικών αντιδράσεων συνδυάζεται συνήθως με τοπικά κορτικοειδή.
H τοπική εφαρμογή των κλασικών αντιισταμινικών δεν έχει αποδειχθεί ότι ανακουφίζει ή προλαμβάνει αλλεργικές επιπεφυκίτιδες. Aντίθετα, ενοχοποιείται για πρόκληση αλλεργικών τοπικών εκδηλώσεων από τα βλέφαρα και επιπεφυκότα. H λεβοκαβαστίνη είναι τοπικός ανταγωνιστής των H1-υποδοχέων της οφθαλμικής επιφάνειας. Eμφανίζει έντονη και παρατεταμένη αντιισταμινική δράση, χορηγούμενη σε αλλεργικές επιπεφυκίτιδες πάσης αιτιολογίας. Θεωρείται σχετικά ατοξική χωρίς ουσιαστικές τοπικές ή συστηματικές εξ απορροφήσεως ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η εμεδαστίνη είναι νεώτερος ανταγωνιστής των Η1-υποδοχέων της ισταμίνης. Συγχρόνως έχει ανασταλτική δράση στην αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων αλλά και χημειοτακτισμό των ηωσινοφίλων, δρώντας και προληπτικά εκτός της κλασικής αντιϊσταμινικής δράσης (αντιαλλεργικής).
H λοδοξαμίδη έχει όμοια δράση στα μαστοκύτταρα όπως το χρωμογλυκικό νάτριο, αλλά δρα και επί των ηωσινοφίλων.