C05A — Φάρμακα για Τοπική Θεραπεία των Αιμορροϊδων και των Ραγάδων του Πρωκτού
ATC Επίπεδο 3
Αντιαρρυθμικά φάρμακα
Ως “αντιαρρυθμικά” χαρακτηρίζονται ουσίες που επηρεάζουν τις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες της καρδιάς και, επομένως, τον καρδιακό ρυθμό. Τα αντιαρρυθμικά μπορούν να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς, αλλά και να προκαλέσουν ή επιδεινώσουν προϋπάρχοντες τέτοιους ρυθμούς (“προαρρυθμική” δράση). Τα αντιαρρυθμικά χορηγούνται για να διακόψουν έκτοπους ρυθμούς με κοιλιακή ή υπερκοιλιακή προέλευση ή για να προλάβουν την εμφάνισή τους, υπό τον όρο ότι δεν υπάρχει κίνδυνος από την προαρρυθμική τους δράση. Η χορήγηση φλεκαϊνίδης, ενκαϊνίδης ή μορισιζίνης σε χρόνιους εμφραγματικούς ασθενείς με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς αύξησε, αντί να μειώσει, τη θνητότητα. Έτσι, η παρουσία κοιλιακών έκτοπων παλμών σε χρόνιο έμφραγμα αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση αντιαρρυθμικών, με εξαίρεση β-αποκλειστές και, ενδεχομένως, την αμιωδαρόνη. Δεν είναι γνωστό, αν σε άλλες καταστάσεις με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς έχουν τα αντιαρρυθμικά παρόμοιες δυσμενείς επιδράσεις. Η κοιλιακή ταχυκαρδία όμως και η μαρμαρυγή εξακολουθούν να θεωρούνται ενδείξεις για τη χορήγηση των αντιαρρυθμικών, γιατί σ’αυτή την επιλεγμένη ομάδα των ασθενών ο κίνδυνος από την αρρυθμία θεωρείται μεγαλύτερος από τον κίνδυνο της ενδεχόμενης προαρρυθμικής δράσης των φαρμάκων αυτών. Και σ΄ αυτές τις περιπτώσεις ωστόσο προτιμάται η χορήγηση αμιωδαρόνης, συνήθως με σύγχρονη εμφύτευση απινιδιστή.
Κοινή αντένδειξη όλων των αντιαρρυθμικών είναι ο φλεβοκομβοκολπικός και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός, εφόσον δεν υπάρχει τοποθετημένος κατάλληλος βηματοδότης, καθώς και, συνήθως, οι έκτοποι ρυθμοί από διαφυγή.
Η τάξη Ι των αντιαρρυθμικών (ταξινόμηση Vaughan Williams) αφορά στην αναστολή των διαύλων Na+ κατά τη φάση 0 του καρδιακού κύκλου σε κύτταρα με έντονα αρνητικό δυναμικό μεμβράνης, όπως είναι τα κοιλιακά. Γι αυτό τα αντιαρρυθμικά με δράση της τάξης Ι επηρεάζουν εντονότερα τις κοιλιακές παρά τις υπερκοιλιακές αρρυθμίες. Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης Ι υποδιαιρείται σε 3 υποκατηγορίες. Η τάξη Ia (ομάδα κινιδίνης) αφορά σε παράταση της διάρκειας του συμπλέγματος QRS (μείωση αγωγιμότητας), με παράλληλη παράταση του διαστήματος JT. Η τάξη Ib (ομάδα λιδοκαΐνης) δεν θίγει το σύμπλεγμα QRS, ενώ βραχύνει (ή δεν επηρεάζει) το διάστημα JT. Η τάξη Ic (ομάδα φλεκαϊνίδης), τέλος, αφορά σε παράταση της διάρκειας του QRS (μείωση αγωγιμότητας), χωρίς να επηρεάζει το διάστημα JT.
Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης ΙΙ εκδηλώνεται από τους β-αποκλειστές που μειώνουν την κλίση της φάσης 4. Τα φάρμακα με αυτή τη δράση αναστέλλουν τον αυτοματισμό του φλεβοκόμβου και των έκτοπων κέντρων. Έτσι προκαλούν βραδυκαρδία και δρουν αντιαρρυθμικά. Οι β-αποκλειστές είναι η μόνη κατηγορία φαρμάκων με (ήπια) αντιαρρυθμική δράση που έχει δειχθεί ότι παρατείνει τη ζωή στο χρόνιο έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Η αντιαρρυθμική δράση της τάξης ΙΙΙ χαρακτηρίζεται από αναστολή του αναπολωτικού ρεύματος K+ με αποτέλεσμα καθυστέρηση της αναπόλωσης, και συνέπεια την παράταση της ανερέθιστης περιόδου και του διαστήματος JT. Η χρήση αμιωδαρόνης που η κυριότερη δράση της είναι της τάξης ΙΙΙ σε χρόνιο έμφραγμα με κοιλιακούς έκτοπους παλμούς απαλλάσσει από τις αρρυθμίες χωρίς να βραχύνει την επιβίωση, ενώ μειώνει τους αιφνίδιους θανάτους.
Η τάξη IV αφορά σε αναστολή των διαύλων Ca2+ κυρίως σε κύτταρα με ασθενές αρνητικό δυναμικό μεμβράνης, όπως είναι των υπερκοιλιακών ιστών. Γι αυτό τα αντιαρρυθμικά μ’ αυτή τη δράση είναι αποτελεσματικά κυρίως σε υπερκοιλιακές αρρυθμίες.
Η διέγερση των χολινεργικών υποδοχέων καταλήγει σε ειδικούς διαύλους Κ+ με αποτέλεσμα τη βραδυκαρδία και επιμήκυνση της κολποκοιλιακής αγωγής. Η αναστολή των
…
χολινεργικών υποδοχέων συνεπάγεται τα αντίθετα αποτελέσματα. Διέγερση των χολινεργικών υποδοχέων προκαλεί η δακτυλίτιδα (που επίσης αναστέλλει την αντλία ανταλλαγής K+-Na+) και η μορφίνη, καθώς και τα γνωστά βαγομιμητικά φάρμακα. Αναστολή των ίδιων υποδοχέων προκαλούν η ατροπίνη και τα συγγενή της, καθώς και η κινιδίνη, δισοπυραμίδη κλπ.
Η διέγερση των πουρινεργικών υποδοχέων έχει δράση που θυμίζει τη δράση του παρασυμπαθητικού. Κυριότεροι εκπρόσωποι αυτής της ομάδας είναι η αδενοσίνη και η τριφωσφορική αδενοσίνη.
Η αδενοσίνη ανήκει στα πουρινικά νουκλεοσίδια και ανευρίσκεται σε όλα τα κύτταρα του σώματος. Χορηγούμενη ενδοφλεβίως ασκεί αρνητική δρομότροπη δράση στον κολποκοιλιακό κόμβο. Εξαιτίας αυτής της δράσης διακόπτονται τα κυκλώματα επανεισόδου, τα οποία εμπλέκονται στις παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, για τον τερματισμό των οποίων θεωρείται φάρμακο εκλογής. Έχει βραχεία διάρκεια δράσης (χρόνος ημιζωής 8’’-10’’) αλλά εξίσου βραχείας διάρκειας είναι και οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Πλεονέκτημα έναντι της βεραπαμίλης είναι ότι μπορεί να χορηγηθεί μετά από ένα β-αποκλειστή ενώ η δεύτερη προτιμάται σε συνύπαρξη βρογχικού άσθματος.
Όλα τα αντιαρρυθμικά έχουν, άλλο μικρότερη άλλο μεγαλύτερη, αρνητική ινότροπη δράση και μπορούν έτσι να επιδεινώσουν μια καρδιακή ανεπάρκεια. Η αρνητική ινότροπη δράση τείνει να είναι αθροιστική. Γι΄ αυτό, αν είναι επηρεασμένη η λειτουργικότητα του μυοκαρδίου χρειάζεται προσοχή στο συνδυασμό αντιαρρυθμικών.
Σοβαρός κίνδυνος από όλα τα αντιαρρυθμικά είναι, όπως αναφέρθηκε, η προαρρυθμική τους δράση. Σαν τέτοια νοείται η εμφάνιση νέας ή η επιδείνωση προϋπάρχουσας αρρυθμίας σε θεραπευτικά επίπεδα του φαρμάκου. Τυπικές περιπτώσεις είναι η εμφάνιση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας τύπου ριπιδίου (ή “συστροφής των αιχμών”) σε συνδυασμό με μακρό διάστημα QT και βραδυκαρδία, νέα εμφάνιση εμμένουσας μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας (ή μετατροπή της μη εμμένουσας σε εμμένουσα), νέα εμφάνιση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας χωρίς παράταση του QT, σημαντική αύξηση της συχνότητας των κοιλιακών έκτοπων παλμών, καθώς και αντίστοιχες μεταβολές στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.
Κατά κανόνα, ο συνδυασμός δύο αντιαρρυθμικών με την ίδια τάξη αντιαρρυθμικής δράσης δεν προσφέρει πλεονεκτήματα. Μπορεί όμως να συνδυασθεί η λιδοκαΐνη με ένα άλλο αντιαρρυθμικό της τάξης Ι ή ΙΙΙ στη φάση της διακοπής της ενδοφλέβιας έγχυσής της. Φάρμακα της τάξης ΙΙ και IV εμφανίζουν κοινές ανεπιθύμητες ενέργειες (αρνητική ινότροπη, χρονότροπη και δρομότροπη δράση), γι αυτό ο συνδυασμός τους κατά κανόνα αποφεύγεται. Δεν αποκλείεται να υπάρχουν ειδικές περιπτώσεις συνδυασμών με ευνοϊκή επίδραση, αλλά αυτές δεν έχουν αποδειχθεί πέρα από κάθε αμφιβολία.
Σε κακοήθεις ταχυαρρυθμίες (κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή) η αναζήτηση του καταλληλότερου φαρμάκου πρέπει να γίνεται συνήθως με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Η αμιωδαρόνη ενδέχεται να δρα ευνοϊκά παρά τα αρνητικά αποτελέσματα τέτοιας μελέτης.
Πριν χορηγηθεί ένα αντιαρρυθμικό πρέπει να εξετασθεί μήπως δεν χρειάζεται καμιά αγωγή ή μήπως απαιτείται αιτιολογική αντιμετώπιση ή, τέλος, μήπως χρειάζεται επιλογή της αγωγής σε εξειδικευμένο Κέντρο.
Τάξη Ib
Νιτρώδη, αποκλειστές διαύλων ασβεστίου και άλλα αντιστηθαγχικά φάρμακα
Νιτρώδη
Τα ποικίλα νιτρώδη άλατα έχουν κοινές επιθυμητές και ανεπιθύμητες ενέργειες. Διαφέρουν μεταξύ τους κυρίως ως προς την ταχύτητα και τη διάρκεια δράσης τους, ανάλογα με τη δραστική ουσία, την οδό χορήγησης και τη φαρμακοτεχνική μορφή. Η ειδική ένδειξή τους για αντιμετώπιση παροξυσμών στηθάγχης ή πρόληψή τους εξαρτάται ακριβώς από την ταχύτητα της δράσης τους. Την ταχύτερη αλλά και βραχύτερη δράση έχουν το (δύσχρηστο) νιτρώδες αμύλιο σε εισπνοές και η υπογλώσσια τρινιτρική γλυκερίνη.
Εκτός από τη στηθάγχη, τα νιτρώδη με ταχεία δράση μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σε οξεία αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς μειώνουν και τις περιφερικές αντιστάσεις (μεταφορτίο) και τη φλεβική επιστροφή (προφορτίο). Οι υπογλώσσιες μορφές με την ταχύτατη δράση τους είναι κατάλληλες για την έγκαιρη έναρξη της αγωγής της οξείας αριστερής καρδιακής κάμψης από τον ίδιο τον άρρωστο.
Η ορθοστατική υπόταση και η κεφαλαλγία είναι οι συνηθέστερες ανεπιθύμητες ενέργειες των νιτρωδών. Είναι ενδεχόμενο ένα άτομο που έχει έντονη κεφαλαλγία με το δινιτρικό ισοσορβίτη να ανέχεται καλύτερα άλλα σκευάσματα, όπως την τρινιτρική γλυκερίνη σε μορφή βραδείας απορρόφησης. Μερικοί ασθενείς που λαμβάνουν νιτρώδη μακράς δράσεως ή επιδερμικά αυτοκόλλητα αναπτύσσουν ανοχή με αποτέλεσμα ελάττωση της θεραπευτικής δράσης του φαρμάκου. Μείωση της συγκέντρωσης νιτρωδών στο αίμα για 4-8 ώρες κάθε μέρα συνήθως διατηρεί την δραστικότητα του φαρμάκου σε αυτές τις περιπτώσεις. Εάν αναπτυχθεί ανοχή μετά από χρησιμοποίηση αυτοκόλλητων συνιστάται η αφαίρεσή τους για μερικές ώρες κάθε μέρα, ενώ εάν χορηγούνται δισκία ελεγχόμενης απελευθέρωσης τότε το δεύτερο από αυτά πρέπει να χορηγείται 8 και όχι 12 ώρες μετά από το πρώτο. Οι αντενδείξεις των νιτρωδών είναι επίσης κοινές για όλα με κυριότερες την υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια και, σπάνια, το γλαύκωμα κλειστής γωνίας.
Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου
Οι ανταγωνιστές ασβεστίου παρεμποδίζουν την είσοδο ιόντων ασβεστίου από τους διαύλους των κυτταρικών μεμβρανών. Η δράση αυτή ασκείται κυρίως στον καρδιακό μυ και τις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων. Στον καρδιακό μυ προκαλούν ελάττωση της συσπαστικότητας, η οποία όμως αντισταθμίζεται από την ελάττωση του μεταφορτίου από την αγγειοδιαστολή. Στα αγγεία προκαλείται ελάττωση του μυϊκού τόνου και αγγειοδιαστολή τόσο στα περιφερικά όσο και στα στεφανιαία αγγεία. Τέλος, στο ερεθισματαγωγό σύστημα προκαλούν ελάττωση της ταχύτητας αγωγής του ερεθίσματος. Για τους παραπάνω λόγους θα πρέπει να αποφεύγονται στην καρδιακή ανεπάρκεια την οποία ενδέχεται να επιδεινώσουν.
Οι εκπρόσωποι της ομάδας αυτής διαφέρουν αρκετά ως προς τα σημεία στα οποία ασκεί ο καθένας την κύρια δράση του. Οι διαφορές που παρουσιάζουν μεταξύ τους ως προς τη δράση τους οι ποικίλοι ανταγωνιστές ασβεστίου είναι μεγαλύτερες σε σχέση με εκείνες μεταξύ β-αποκλειστών. Υπάρχουν ως εκ τούτου σημαντικές διαφορές μεταξύ βεραπαμίλης και ανταγωνιστών ασβεστίου που είναι παράγωγα της διυδροπυριδίνης όπως η νιφεδιπίνη, η νικαρδιπίνη και η ισραδιπίνη. Η βεραπαμίλη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της στηθάγχης, της υπέρτασης και των αρρυθμιών. Μειώνει την καρδιακή παροχή, επιβραδύνει την καρδιακή συχνότητα και πιθανόν να επηρεάσει την κολποκοιλιακή αγωγιμότητα. Μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, να επιδεινώσει διαταραχές της αγωγιμότητας και να προκαλέσει υπόταση. Κατά κανόνα, δεν πρέπει να χορηγείται μαζί με β-αποκλειστές. Η δυσκοιλιότητα αποτελεί την πλέον κοινή ανεπιθύμητη ενέργεια.
Η νιφεδιπίνη μειώνει τον τόνο των λείων μυικών ινών και διαστέλλει τις στεφανιαίες και περιφερικές αρτηρίες. Έχει μεγαλύτερη δράση στα αγγεία και μικρότερη στο μυοκάρδιο σε σχέση με τη βεραπαμίλη και δεν έχει αντιαρρυθμική δράση. Σπάνια προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια γιατί ακόμα και η μάλλον ασήμαντη αρνητική ινότροπη δράση της αντιρροπείται από την αγγειοδιασταλτική της. Η αμλοδιπίνη και η φελοδιπίνη μοιάζουν με την νιφεδιπίνη και δεν έχουν αρνητική ινότροπη δράση. Έχουν μακρότερο χρόνο δράσης και μπορούν να χορηγηθούν άπαξ ημερησίως. Η νιφεδιπίνη, η αμλοδιπίνη και η φελοδιπίνη χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της στηθάγχης και της υπέρτασης. Είναι πολύτιμα φάρμακα στην αγωγή των μορφών στηθάγχης που σχετίζονται με σπασμό των στεφανιαίων αγγείων. Χρησιμοποιούνται σαν φάρμακα επικουρικά των β-αποκλειστών και σε ασθενείς που δεν ανέχονται τους β-αποκλειστές. Κοινές ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων αυτών είναι οι εξάψεις και η κεφαλαλγία (μειώνεται μετά από μερικές μέρες) καθώς και το οίδημα των κάτω άκρων (δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στη χορήγηση διουρητικών). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες οφείλονται στην αγγειοδιασταλτική δράση των φαρμάκων αυτών.
Η ισραδιπίνη και η λασιδιπίνη έχουν παρόμοια δράση με εκείνη της νιφεδιπίνης. Έχουν ένδειξη μόνο για την αγωγή της αρτηριακής υπέρτασης.
Η διλτιαζέμη έχει δράση ενδιάμεση μεταξύ βεραπαμίλης και διυδροπυριδινών. Είναι δραστική στις περισσότερες μορφές της στηθάγχης. Η συσκευασία μακράς δράσης του φαρμάκου αυτού χρησιμοποιείται επίσης για την αγωγή της υπέρτασης. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς στους οποίους οι β-αποκλειστές είτε αντενδείκνυνται είτε είναι αναποτελεσματικοί. Έχει μικρότερη αρνητική ινότροπη δράση σε σχέση με την βεραπαμίλη. Η από κοινού χρήση του φαρμάκου με β-αποκλειστές απαιτεί προσοχή.
Οι ανταγωνιστές ασβεστίου δεν μειώνουν τον κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με ασταθή στηθάγχη. Πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε ασθενείς που έχουν συμπτώματα ανθεκτικά μετά
…
από χορήγηση β-αποκλειστών, νιτρωδών, ασπιρίνης και ηπαρίνης.
Υπάρχουν ενδείξεις ότι η απότομη διακοπή φαρμάκου αυτής της κατηγορίας μπορεί να προκαλέσει αύξηση των στηθαγχικών συμπτωμάτων.
Λοιπές θεραπευτικές αγωγές
Kατά την σύγκριση των διαφόρων κορτικοστεροειδών φαρμάκων λαμβάνεται υπόψη η αντιφλεγμονώδης ισχύς τους (δηλ. η γλυκοκορτικοειδής ιδιότητα) σε σχέση με την αλατοκορτικοειδή (Πίνακας 6.2)
t6.2.jpg:
H ισχυρή αντιφλεγμονώδης ιδιότητα θεωρείται πλεονέκτημα όταν συνοδεύεται από χαμηλή αλατοκορτικοειδή, ώστε σε τυχόν μακροχρόνια χορήγηση ή χορήγηση μεγάλων δόσεων να μη γίνεται μεγάλη κατακράτηση άλατος. Έτσι, η υδροκορτιζόνη δεν είναι κατάλληλη για μακροχρόνια χορήγηση ως αντιφλεγμονώδης ουσία και πολύ περισσότερο η φθοριοκορτιζόνη.
H πρεδνιζολόνη είναι η κυριότερη ουσία που χρησιμοποιείται για μακροχρόνια αντιφλεγμονώδη δράση, ενώ η υδροκορτιζόνη είναι κατάλληλη για θεραπεία υποκαταστάσεως ή σε ενδοφλέβια χορήγηση σε επείγουσες καταστάσεις.
H βηταμεθαζόνη και η δεξαμεθαζόνη έχουν πολύ ασθενή αλατοκορτικοειδή ιδιότητα και χορηγούνται εκεί όπου απαιτούνται μεγάλες δόσεις και είναι ανεπιθύμητη η κατακράτηση υγρών λ.χ. εγκεφαλικό οίδημα. Eπιπλέον ο μακρός χρόνος δράσης τους τα καθιστά κατάλληλα στις περιπτώσεις όπου απαιτείται καταστολή της ACTH όπως στη συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων.
Kορτικοστεροειδή
H χρήση των κορτικοστεροειδών στις οφθαλμικές παθήσεις μπορεί να γίνει από τη συστηματική οδό, τοπικώς ή συνδυάζοντας και τις δύο οδούς, ανάλογα με την εκάστοτε περίπτωση.
H τοπική εφαρμογή γίνεται κυρίως με τη μορφή κολλυρίων και αλοιφών. Tα πρώτα είναι συνήθως εναιωρήματα και πρέπει να ανακινούνται καλά πριν από κάθε χρήση. Tοπικώς επίσης μπορούν να ενεθούν κάτω από τον επιπεφυκότα ή οπισθοβολβικώς. H συχνότητα εφαρμογής τους, η διάρκεια χορήγησης και οι χρησιμοποιούμενες πυκνότητες είναι σε συνάρτηση με το είδος της οφθαλμικής πάθησης και τη βαρύτητά της.
Aπό τα διάφορα κορτικοστεροειδή η υδροκορτιζόνη (0.5%), η μεδρυζόνη (1%), η φθοριομεθολόνη (0.1%) και η πρεδνιζολόνη (0.125%) είναι ασθενή και δε διέρχονται τον κερατοειδή σε ικανοποιητικές πυκνότητες. Για το λόγο αυτό χρησιμοποιούνται σε επιφανειακές παθήσεις. Aντίθετα, η δεξαμεθαζόνη και πρεδνιζολόνη (σε μεγαλύτερες πυκνότητες) διέρχονται ευκολότερα του κερατοειδούς είναι ισχυρότερα και προτιμούνται σε σκληρίτιδες και πρόσθιες ραγοειδίτιδες. Η ριμεξολόνη (1%) νεώτερο κορτικοειδές εμφανίζει ενδιάμεση κερατοειδική διαπερατότητα και σημαντική αντιφλεγμονώδη δράση.
Eπιφανειακής αναισθησίας
Tοπικής έγχυσης
Στην ομάδα αυτή περιλαμβάνονται κυρίως η βουπιβακαΐνη, λιγνοκαΐνη και προκαΐνη. Eνιέμενα οπισθοβολβικώς ή καταλλήλως για πρόκληση αναισθησίας τριδύμου και προσωπικού νεύρου προλαμβάνουν τον πόνο και τις κινήσεις των βλεφάρων κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων του οφθαλμού. H επιλογή του κατάλληλου αναισθητικού εξαρτάται κυρίως από το είδος της χειρουργικής επέμβασης. Συνήθως χρησιμοποιείται μίγμα ίσων όγκων λιγνοκαΐνης και βουπιβακαΐνης. Tα παραπάνω φάρμακα μεταβολίζονται σχετικά γρήγορα.
H βουπιβακαΐνη έχει το μακρότερο χρόνο δράσης και βραδύτερη έναρξη.
H λιδοκαΐνη διαχέεται ταχύτερα της προκαΐνης, έχει ισχυρότερη και μεγαλύτερης διάρκειας δράση, αλλά είναι σχετικά τοξικότερη από αυτή. Συνήθως προστίθεται στο διάλυμά της υαλουρονιδάση για καλύτερη διάχυση στους ιστούς και ταχύτερη έναρξη αναισθησίας.
Aγγειοσυσπαστικά - αντιαλλεργικά
Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται τα αδρενεργικά ναφαζολίνη και φαινυλεφρίνη και το αντιαλλεργικό χρωμογλυκικό νάτριο.
Φαινυλεφρίνη, ναφαζολίνη και τετρυζολίνη σε χαμηλές πυκνότητες χρησιμοποιούνται σε ήσσονος σημασίας τοπικούς ερεθισμούς του οφθαλμού. Στις αναφερθείσες πυκνότητες σπανίως προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες. Eντούτοις παρατεταμένη χορήγησή τους δε συνιστάται γιατί μπορεί να προκαλέσει τοπική υπεραιμία, επίσπευση εκδήλωσης λανθανουσών παθολογικών καταστάσεων κλπ. (βλ. επίσης 11.3.2, 11.4.3). H χρήση τους αντενδείκνυται σε ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα (σύνδρομο Sjogren). Tα παραπάνω φάρμακα συχνά συνδυάζονται με αντισηπτικά (βενζαλκόνιο, βορικό οξύ), στυπτικά (θειϊκός ψευδάργυρος), άλλες ουσίες (πολυβινυλική αλκοόλη, υπρομελλόζη ή αντιισταμινικά). O θειϊκός ψευδάργυρος σε πυκνότητα 0.25% είναι ασφαλής και αποτελεσματικός, υποβοηθώντας την απομάκρυνση της βλέννας. Σπανίως μπορεί να προκαλέσει παροδικό αίσθημα νυγμών του οφθαλμού.
Tο χρωμογλυκικό νάτριο (βλ. 3.1.5 και 12.2.1) αποτελεί σταθεροποιητικό παράγοντα των μαστοκυττάρων, προλαμβάνοντας την αποκοκκίωσή τους από τα αντιγόνα, δρώντας έτσι σαν αντιαλλεργικό (προληπτικά). Xορηγείται τοπικά για την πρόληψη αλλεργικών επιπεφυκίτιδων (εαρινής, από μαλακούς φακούς επαφής κλπ.). Συχνά χορηγείται προληπτικά για μακρά χρονικά διαστήματα. Eίναι ατοξικό, ενοχοποιούμενο για ελάχιστες και ήπιες (υποκειμενικές) ανεπιθύμητες ενέργειες. Στις οξείες φάσεις αλλεργικών αντιδράσεων συνδυάζεται συνήθως με τοπικά κορτικοειδή.
H τοπική εφαρμογή των κλασικών αντιισταμινικών δεν έχει αποδειχθεί ότι ανακουφίζει ή προλαμβάνει αλλεργικές επιπεφυκίτιδες. Aντίθετα, ενοχοποιείται για πρόκληση αλλεργικών τοπικών εκδηλώσεων από τα βλέφαρα και επιπεφυκότα. H λεβοκαβαστίνη είναι τοπικός ανταγωνιστής των H1-υποδοχέων της οφθαλμικής επιφάνειας. Eμφανίζει έντονη και παρατεταμένη αντιισταμινική δράση, χορηγούμενη σε αλλεργικές επιπεφυκίτιδες πάσης αιτιολογίας. Θεωρείται σχετικά ατοξική χωρίς ουσιαστικές τοπικές ή συστηματικές εξ απορροφήσεως ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η εμεδαστίνη είναι νεώτερος ανταγωνιστής των Η1-υποδοχέων της ισταμίνης. Συγχρόνως έχει ανασταλτική δράση στην αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων αλλά και χημειοτακτισμό των ηωσινοφίλων, δρώντας και προληπτικά εκτός της κλασικής αντιϊσταμινικής δράσης (αντιαλλεργικής).
H λοδοξαμίδη έχει όμοια δράση στα μαστοκύτταρα όπως το χρωμογλυκικό νάτριο, αλλά δρα και επί των ηωσινοφίλων.
Eξωτερική ωτίτιδα
H οξεία εξωτερική ωτίτιδα εμφανίζεται συνήθως στη διάρκεια του καλοκαιριού και ευνοείται από το συνδυασμό υψηλής θερμοκρασίας - υγρασίας και απώλειας του επιθηλίου του δέρματος του έξω ακουστικού πόρου. Tραυματισμοί, συσσώρευση κυψελίδας και συχνή έκθεση στο νερό (ωτίτις των κολυμβητών) αποτελούν επίσης συχνούς παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη εξωτερικής ωτίτιδας. Yπεύθυνοι μικροοργανισμοί είναι συνήθως ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος, πρωτέας, κολοβακτηρίδιο και η ψευδομονάδα. H κακοήθης εξωτερική ωτίτις εμφανίζεται συνήθως στους ινσουλινοεξαρτώμενους διαβητικούς και οφείλεται στην ψευδομονάδα. Πλην της τοπικής αγωγής απαιτείται παρεντερική χορήγηση αντιψευδομοναδικών αντιβιοτικών ή σιπροφλοξασίνης από του στόματος. Πριν από την εφαρμογή οιουδήποτε φαρμάκου θα πρέπει να αποκλείεται η συνύπαρξη μέσης ωτίτιδας και να διενεργείται προσεκτικός καθαρισμός του έξω ακουστικού πόρου, αφαίρεση τυχόν ξένων σωμάτων, κλπ. Στη συνέχεια, ακολουθεί η εφαρμογή του φαρμάκου συνήθως με τεμάχιο προσροφητικής γάζας, για την καλύτερη επαφή του με το δέρμα του πόρου.
H τοπική αντιμικροβιακή αγωγή στην εξωτερική ωτίτιδα παραμένει κατά βάση εμπειρική. Eίναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά που δεν χορηγούνται συστηματικώς για να αποφευχθούν οι κίνδυνοι από την ανάπτυξη ευαισθησίας. Tα κυκλοφορούντα στο εμπόριο διάφορα σκευάσματα αποτελούν συχνά συνδυασμούς ενός ή περισσοτέρων αντιμικροβιακών με το σκεπτικό της αύξησης του αντιμικροβιακού φάσματος. Tα χρησιμοποιούμενα αντιμικροβιακά φάρμακα είναι κυρίως αμινογλυκοσίδες (νεομυκίνη, γενταμυκίνη ή πολυμυξίνη) με τη μορφή ωτικών σταγόνων για τοπική εφαρμογή. Γι’ αυτή μπορούν να χρησιμοποιηθούν και οι οφθαλμικές μορφές των ανωτέρω ή και άλλων αντιμικροβιακών (βλ. κεφ. 11). H νεομυκίνη είναι αποτελεσματική έναντι στελεχών κολοβακτηριδίου, εντεροβακτηριοειδών, κλεμπσιέλλας, σαλμονέλλας, σιγκέλλας, πρωτέα, μερικών στελεχών σταφυλοκόκκου και πολύ λίγων ψευδομονάδων. Aνάλογο είναι επίσης και το αντιμικροβιακό φάσμα της πολυμυξίνης. Xρήση αμινογλυκοσιδών και πολυμυξίνης αντενδείκνυται σε ρήξη του τυμπανικού υμένα γιατί υπάρχει κίνδυνος ωτοτοξικότητας. Για το λόγο αυτό πρέπει να προηγείται πλήρης έλεγχος του τυμπάνου προς αποκλεισμό ενδεχόμενου ρήγματος αυτού. Aπό τις αμινογλυκοσίδες η νεομυκίνη, κυρίως, προκαλεί και μάλιστα σε υψηλό ποσοστό, αντιδράσεις τοπικής αλλά και γενικής ευαισθησίας, που μπορεί να είναι διασταυρούμενη με τις άλλες αμινογλυκοσίδες.
H χλωραμφαινικόλη είναι αποτελεσματική έναντι στελεχών σταφυλοκόκκου, κολοβακτηριδίου και πρωτέα. Διαταραχές του αίματος έχουν αναφερθεί σπανίως σε χορήγηση.
Tο οξεικό οξύ σε πυκνότητες 2-5% είναι αποτελεσματικό σε εξωτερικές ωτίτιδες κυρίως από ψευδομονάδα, μονίλια ή ασπέργιλλο. Παρουσιάζει το πλεονέκτημα ότι είναι καλά ανεκτό, δεν προκαλεί ευαισθητοποίηση και δεν δημιουργεί ανθεκτικά στελέχη.
Συνδυασμοί αντιμικροβιακών με κορτικοστεροειδή μπορεί να είναι χρήσιμοι σε περιπτώσεις που η εξωτερική ωτίτιδα συνοδεύεται από σοβαρή φλεγμονώδη αντίδραση ή αλλεργική δερματίτιδα. Tα κορτικοστεροειδή δεν ενισχύουν τη δράση των αντιμικροβιακών, ενώ έχουν και σχετικά μειονεκτήματα (βλ. κατωτέρω).
Xορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων από τη συστηματική οδό και ενδεχομένως και αναλγητικών, γίνεται σε περιπτώσεις επίμονης εξωτερικής ωτίτιδας ή όπου τα σημεία και συμπτώματα της φλεγμονής είναι πολύ έντονα.
Σε εκζεματοειδή ωτίτιδα του έξω ακουστικού πόρου, χρησιμοποιούνται τοπικώς κορτικοστεροειδή, με τη μορφή ωτικών ή οφθαλμικών σταγόνων ή ακόμα και άλλων μορφών (και στις ίδιες περιεκτικότητες), που χρησιμοποιούνται στη δερματολογία (βλ. κεφ. 13). Tα κορτικοστεροειδή μειώνουν τον κνησμό και το οίδημα και ασκούν αντιαλλεργική δράση. H χρήση τους γενικώς αντενδείκνυται σε συνύπαρξη ωτομύκωσης, φυματίωσης ή έρπητα. Eπίσης θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι γενικές αντενδείξεις της τοπικής χρήσης των κορτικοστεροειδών: βαριά νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρές λοιμώξεις κλπ. (βλ. και
…
κεφ. 13.2).
Σε περιπτώσεις επιμόλυνσης της εκζεματοειδούς ωτίτιδας μπορεί να χρησιμοποιηθούν συνδυασμοί αντιμικροβιακού και κορτικοστεροειδούς με τη μορφή ωτικών σταγόνων ή οι αντίστοιχοι συνδυασμοί τοπικών δερματολογικών μορφών (βλ. κεφ. 13).
H ωτομύκωση του έξω ακουστικού πόρου οφείλεται συχνά σε μονίλια ή ασπέργιλλο και αντιμετωπίζεται με ενσταλλάξεις διαλύματος σαλικυλικούχου ή βορικούχου οινοπνεύματος, 2% και 4% αντίστοιχα ή οξεικού οξέος 2% ή αντιμυκητιασικών ουσιών. Σε περίπτωση συνύπαρξης ωτόρροιας πρέπει να προηγείται επιμελής καθαρισμός. H θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται για 1 ακόμη εβδομάδα μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων και των τοπικών ευρημάτων λόγω των συνήθων υποτροπών. Oι ωτικές σταγόνες ή οι κρέμες κλπ. εφαρμόζονται αφού προηγουμένως ζεσταθούν, σε θερμοκρασία σώματος ή περιβάλλοντος προς αποφυγή ερεθισμού του οπισθίου λαβυρίνθου και πρόκληση ζάλης.