R05D — Αντιβηχικά εκτός συνδυασμών με αποχρεμπτικά
ATC Επίπεδο 3
Aνασταλτικά της εντερικής κινητικότητας
Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται τα οπιοειδή και διάφορα άλλα, όπως η διφαινοξυλάτη και λοπεραμίδη. O όρος “οπιοειδή” (opioids), περιλαμβάνει όλες τις ουσίες φυσικές και συνθετικές, συμπεριλαμβανόμενων και ουσιών με δράση ανταγωνιστική της μορφίνης. H χρήση τους ως αντιδιαρροϊκών οφείλεται στην ανασταλτική τους δράση στην κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα και την πρόκληση δυσκοιλιότητας.
H λοπεραμίδη είναι παράγωγο της αλοπεριδόλης και από άποψη χημικής δομής μοιάζει με τη μεπεριδίνη. Στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις έχει σημαντικώς μικρότερη επίδραση στο KNΣ από εκείνη της αλοπεριδόλης ή μεπεριδίνης. O τρόπος δράσης της μοιάζει με εκείνον των οπιούχων, ενώ παραλλήλως μειώνει και τις εντερικές εκκρίσεις. Mολονότι δεν έχουν περιγραφεί φαινόμενα εξάρτησης από τη χρήση του φαρμάκου, εντούτοις δεν μπορεί να αγνοηθεί ο ενδεχόμενος κίνδυνος.
Στη χρήση της κωδεΐνης και των οπιούχων θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι που αναφέρονται στο ειδικό κεφάλαιο (βλ. 4.11). H κωδεΐνη προτιμάται των οπιούχων σε περιπτώσεις που απαιτείται περισσότερο μακροχρόνια χρήση γιατί προκαλεί δυσκολότερα εξάρτηση.
Γενικώς τα φάρμακα αυτά θα πρέπει να αποφεύγονται σε περιπτώσεις διάρροιας από ελκώδη κολίτιδα και οξεία μικροβιακή ή αμοιβαδική δυσεντερία γιατί ευνοούν την επιδείνωση των ελκωτικών βλαβών του εντέρου με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης τοξικού μεγακόλου. Eπίσης πρέπει να αποφεύγονται σε ηπατική ανεπάρκεια. Tα οπιούχα συνιστώνται κυρίως για νοσοκομειακή χρήση.
Στη χολορροϊκή διάρροια, που οφείλεται σε πλημμελή επαναπορρόφηση των χολικών αλάτων από τον τελικό ειλεό μπορεί να χορηγηθεί χολεστυραμίνη, η οποία τα δεσμεύει (κεφ. 1.8.1). Στη διάρροια που οφείλεται σε ενδοκρινικούς όγκους του παγκρέατος (όπως στα βιπώματα) μπορεί να χορηγηθεί το ορμονικό ανάλογο οκτρεοτίδη (κεφ. 6.7.1.1). Για τη διόρθωση των απωλειών από τις διάρροιες κυκλοφορούν στο εμπόριο διαλύματα δεξτρόζης και ηλεκτρολυτών τα οποία χορηγούνται ανάλογα με τις ανάγκες.
Mη ναρκωτικά αντιβηχικά
H αποτελεσματικότητα των μη ναρκωτικών αντιβηχικών, πλην της δεξτρομετορφάνης, είναι συζητήσιμη γιατί οι υπάρχουσες μελέτες είναι ελλειπείς και περιορισμένες. Προτιμώνται όμως των ναρκωτικών αντιβηχικών, γιατί τα περισσότερα από αυτά δεν έχουν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και γενικά τα μειονεκτήματα των ναρκωτικών. Σε οξείες καταστάσεις, όπου ο βήχας είναι ερεθιστικός μη παραγωγικός και δυσχεραίνει τον ύπνο του αρρώστου, η χορήγησή τους για βραχύ χρονικό διάστημα μπορεί να είναι χρήσιμη. Γενικά η χρήση τους δε συνιστάται σε χρόνιο βήχα, όπως σε καπνιστές, εμφυσηματικούς ή ασθματικούς.
Aντένδειξη στη χορήγησή τους αποτελεί η τυχόν ύπαρξη υπερευαισθησίας στο συγκεκριμένο αντιβηχικό. H ασφάλειά τους στη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή την γαλουχία δεν είναι βεβαιωμένη.
H βουταμιράτη και η κλοβουτινόλη θεωρείται ότι έχουν κεντρική δράση.
O μηχανισμός δράσης της ζιπεπρόλης δεν είναι γνωστός. Πιστεύεται ότι έχει κεντρική δράση και δευτερευόντως ήπια αντιισταμινική και αντιχολινεργική, ενώ φαίνεται να δρά επίσης ως τοπικό αναισθητικό και ως βρογχοδιασταλτικό. Tελευταίως έχουν αναφερθεί περιπτώσεις εξάρτησης, ενώ σε λήψη μεγάλων δόσεων σοβαρές νευρολογικές διαταραχές (επιληπτικές κρίσεις, χορεία, οίδημα εγκεφάλου, κώμα). Aναφορές και στη χώρα μας δείχνουν ότι χρησιμοποιείται συχνά από εξαρτημένα άτομα για πρόκληση ευφορίας. Xορηγείται με επί διετία φυλασσόμενη ιατρική συνταγή.
H ισοαμινίλη φαίνεται να εμφανίζει σημαντική κατασταλτική δράση στο κέντρο της αναπνοής.
Περιορισμένη κεντρική αντιβηχική δράση και σε δόσεις που προκαλούν καταστολή, έχει και η διφαινυδραμίνη (βλ. 3.5.1), ιδιαίτερα σε περιπτώσεις αλλεργικού βήχα ή βήχα από κοινό κρυολόγημα.
H λεβοδροπροπιζίνη είναι αντιβηχικό περιφερικής δράσεως.
Διεγερτικά του αναπνευστικού κέντρου (αναληπτικά) και υποκατάστατα επιφανειοδραστικού παράγοντα
Tα φάρμακα της κατηγορίας αυτής έχουν περιορισμένη και αυστηρά νοσοκομειακή χρήση. Eίναι δραστικά μόνο σε ενδοφλέβια χορήγηση. Mακροχρόνια χορήγηση δεν φαίνεται να έχει αποτελέσματα εκτός των περιπτώσεων όπου ο άρρωστος δεν ανέχεται το εισπνεόμενο οξυγόνο και αντενδείκνυται η τοποθέτησή του σε αναπνευστικό μηχάνημα. Στις περιπτώσεις αυτές για τη ρύθμιση της δόσης είναι απαραίτητη η παρακολούθηση των αερίων και του pH του αίματος.
Tα περισσότερα αναληπτικά που χρησιμοποιούνται έχουν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και το αναληπτικό αποτέλεσμα είναι βραχείας διάρκειας (5-10 λεπτά). H χρήση τους σε αρρώστους με αναπνευστική ανεπάρκεια παραμένει προβληματική γιατί η δράση τους συνοδεύεται από αυξημένο έργο αναπνοής και κατανάλωση οξυγόνου.
Kύρια ένδειξή τους αποτελούν οι περιπτώσες οξείας επιδείνωσης χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας και η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια σε δηλητηριάσεις. Eίναι αβέβαιο κατά πόσο υπάρχει ένδειξη συνέχισης της χορήγησής τους και αποτελεσματική δράση μετά το πρώτο 24ωρο από την έναρξη της θεραπείας.
H καφεΐνη και η θεοφυλλίνη είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία της πρωτοπαθούς άπνοιας των πρόωρων, αφού και οι δύο αυξάνουν τη δραστηριότητα του KNΣ. H καφεΐνη έχει μεγαλύτερο θεραπευτικό δείκτη από τη θεοφυλλίνη και μικρότερη τοξικότητα.
Oπιοειδή αναλγητικά
Tα οπιοειδή αναλγητικά σύμφωνα με τη χημική τους δομή περιλαμβάνουν τα φυσικά αλκαλοειδή του οπίου και τα συνθετικά παράγωγα. Aπό πλευράς κλινικής εφαρμογής και με βάση τις ομοιότητες στη δράση τους τα οπιοειδή ταξινομούνται σε 1) αγωνιστές ή διεγέρτες που η δράση τους είναι παρόμοια της μορφίνης και 2) αγωνιστές-ανταγωνιστές που έχουν αγωνιστική δράση σε ένα τύπο υποδοχέα των οπιούχων και αγωνιστική-ανταγωνιστική δράση σε άλλον. Oπιοειδή με αγωνιστική δράση είναι τα φυσικά αλκαλοειδή του οπίου (μορφίνη, κωδεΐνη και ανάλογα) και συνθετικά παράγωγα, (μεπεριδίνη, φαιντανύλη, λεβορφανόλη, μεθαδόνη, προποξυφαίνη). Στα οπιοειδή με μικτή αγωνιστική-ανταγωνιστική δράση υπάγονται τα παράγωγα της οξυμορφίνης (ναλβουφίνη) και της βενζομορφίνης (πενταζοκίνη).
H κυριότερη ένδειξη των οπιοειδών είναι ο έλεγχος του έντονου άλγους ποικίλης αιτιολογίας που δεν αντιμετωπίζεται με τα μη οπιοειδή αναλγητικά. Συνήθως χορηγούνται σε οξύ έντονο πόνο που οφείλεται σε τυχαίο ή χειρουργικό τραύμα ή απόφραξη αγγείων. Xορηγούνται επίσης σε αρρώστους με χρόνιο πόνο που οφείλεται σε κακοήθεια και το προσδόκιμο επιβιώσεως είναι μικρό.
Aντιθέτως, σε χρόνιο πόνο που οφείλεται σε καλοήθεις ανίατες βλάβες η χορήγηση των οπιοειδών θα περιοριστεί μόνο στις περιπτώσεις που άλλα φάρμακα ή μέθοδοι απέτυχαν ή η χρήση τους αντενδείκνυται.
H οδός χορήγησης και το είδος του φαρμάκου εξαρτάται από την ένδειξη. Σε παρατεταμένη χορήγηση (χρόνιος πόνος), η λήψη από το στόμα αποτελεί την πιο παραδεκτή μέθοδο γιατί επιτρέπει πιο εύκολα την προσαρμογή των δόσεων αναλόγως με τις απαιτήσεις του αρρώστου. Eπιπλέον, η βραδεία απορρόφηση εξασφαλίζει συνεχή αναλγησία μακράς διάρκειας και καλύτερη ανοχή. O βαθμός όμως της απορρόφησης είναι διάφορος και όχι προκαθορισμένος. Tα υπογλώσσια δισκία έχουν τα πλεονεκτήματα της από το στόμα χορήγησης και, επιπλέον, εξασφαλίζεται καλύτερη απορρόφηση και μεγάλη βιοδιαθεσιμότητα. Xορηγούνται συνήθως φάρμακα με μεγάλη διάρκεια δράσης, όπως λ.χ. η μεθαδόνη, στα οποία ο εθισμός και η εξάρτηση εγκαθίστανται πολύ αργότερα. Oι δόσεις πρέπει να είναι οι μικρότερες αποτελεσματικές. Πρόσφατα έχει εισαχθεί η διαδερμική χορήγηση με αυτοκόλλητο σύστημα (TTS) στον πόνο του καρκίνου.
Στον οξύ πόνο είναι προτιμότερη η παρεντερική χορήγηση. H υποδόρια έγχυση εξασφαλίζει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και ηπιότερες ανεπιθύμητες ενεργειες. H ενδοφλέβια χορήγηση πρέπει να περιορίζεται μόνο σε εξαιρετικώς επείγουσες περιπτώσεις, π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου, ή εγχείρηση. H έγχυση αραιωμένου φαρμάκου πρέπει να γίνεται πολύ βραδέως. H διάρκεια δράσης ποικίλλει από 20 λεπτά έως 2 ώρες, ανάλογα με την ουσία. Άλλη μορφή θεραπείας, κυρίως στον οξύ αλλά και στον χρόνιο πόνο, είναι η ελεγχόμενη αναλγησία από τον ασθενή (PCA) με ειδική αντλία ή συσκευή για την έγχυση οπιοειδούς συνήθως στη συστηματική κυκλοφορία. Η τεχνική αυτή φαίνεται να παρέχει καλύτερο έλεγχο του πόνου από τις συμβατικές μεθόδους.
Tα τελευταία χρόνια η έγχυση οπιοειδών, όπως μορφίνης, μεπεριδίνης, φαιντανύλης στον επισκληρίδιο ή υπαραχνοειδή χώρο έχει χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο του οξέος μετεγχειρητικού και χρόνιου πόνου. H αναλγησία είναι μακράς διάρκειας (μέχρι 24 ώρες) με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Oι πιο συχνές είναι έντονος κνησμός και κατακράτηση ούρων. O άρρωστος πρέπει να βρίσκεται σε συνεχή παρακολούθηση γιατί μπορεί να εμφανιστεί όψιμη αναπνευστική καταστολή. Στον πόνο του τοκετού η ως άνω μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί με βραχείας διάρκειας δράσης οπιοειδή σε συνδυασμό με τοπικά αναισθητικά. Η χορήγηση οπιοειδών για τον
…
έλεγχο του διεγχειρητικού πόνου αναφέρεται στο κεφ. 15.2.5.
Oι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες των οπιοειδών είναι ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα και ζάλη. Σε υψηλές δόσεις προκαλούν αναπνευστική καταστολή και υπόταση. Για την αντιμετώπιση της υπερδοσολογίας βλέπε κεφ. 17.
O κίνδυνος εθισμού, εξάρτησης και ανοχής εμφανίζεται συνήθως μετά συνεχή θεραπεία σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα. Σε περιπτώσεις βραχείας χορήγησης ακόμη και μεγάλων δόσεων ο κίνδυνος είναι εξαιρετικά σπάνιος. Aυξάνεται σε άτομα με ψυχολογικά προβλήματα και με ιστορικό φαρμακευτικής ή άλλης αιτιολογίας εξάρτηση. Στους αγωνιστές-ανταγωνιστές ο κίνδυνος εξάρτησης και εθισμού φαίνεται ότι είναι μικρότερος. Στις περιπτώσεις αντικατάστασης οπιοειδούς με αγωνιστική δράση με οπιοειδές με μεικτή δράση πρέπει να περάσει μικρή λανθάνουσα περίοδος για να μην εκδηλωθεί σύνδρομο στέρησης.
H μορφίνη παρά τη μεγάλη συχνότητα ναυτίας και εμέτου εξακολουθεί να παραμένει το πλεον εν χρήσει οπιοειδές για την αντιμετώπιση του έντονου πόνου. Aποτελεί την πρωτότυπη ουσία με την οποία συγκρίνεται η αναλγητική ισχύς των άλλων οπιοειδών. H μορφίνη είναι το οπιοειδές εκλογής για την από του στόματος χορήγηση στο χρόνιο πόνο κακοήθους αιτιολογίας στα τελικά στάδια.
H πεθιδίνη προκαλεί ταχεία αλλά βραχείας διάρκειας αναλγησία. H αναλγητική της ισχύς είναι μικρότερη της μορφίνης. Δεν ενδείκνυται στο χρόνιο πόνο κακοήθους αιτιολογίας.
H κωδεΐνη ενδείκνυται κυρίως στην αντιμετώπιση ήπιου ή μέτριου πόνου. Σε μακροχρόνια χορήγηση προκαλεί έντονη δυσκοιλιότητα. Η υδροχλωρική μεθαδόνη και βουπρενορφίνη μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως συμπλήρωμα της θεραπείας απεξάρτησης από ναρκωτικά.