Σε ελαφρές περιπτώσεις υπογλυκαιμίας συνιστάται η λήψη ζάχαρης ή ζαχαρούχου χυμού. Mετά την υποχώρηση των αρχικών συμπτωμάτων, ο άρρωστος θα πρέπει να λάβει στερεή τροφή πλούσια σε υδατάνθρακες. Σε περιπτώσεις σημείων υπογλυκαιμικού κώματος πρέπει να χορηγηθεί ενδοφλεβίως διάλυμα δεξτρόζης σε οποιαδήποτε πυκνότητα είναι διαθέσιμο. Tα φάρμακα που χρησιμοποιούνται ως αντιυπογλυκαιμικά είναι η γλυκαγόνη και η διαζοξείδη (ή διαζοξείδιο). H γλυκαγόνη είναι πολυπεπτιδική ορμόνη που παράγεται από τα α-κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος. H κύρια δράση της συνίσταται στη διάσπαση του γλυκογόνου του ήπατος και αύξηση του σακχάρου του αίματος. H γλυκαγόνη χορηγείται παρεντερικώς (ενδοφλεβίως, ενδομυικώς ή και υποδορίως) σε περιπτώσεις οξείας υπογλυκαιμίας όταν δεν υπάρχει διαθέσιμη γλυκόζη. H τελευταία, πρέπει να χορηγηθεί το συντομότερο δυνατό -μετά τη χορήγηση της γλυκαγόνης- ενδοφλεβίως ή από το στόμα. H γλυκαγόνη πρέπει να είναι διαθέσιμη από όλους τους γιατρούς που παρακολουθούν διαβητικούς αρρώστους και να διατίθεται σε πρώτη ζήτηση σε κλινικές που νοσηλεύονται διαβητικοί άρρωστοι σε τρόπο που να μπορεί να χορηγηθεί σε έκτακτες ανάγκες και από την αδελφή νοσοκόμο. H διαζοξείδη αυξάνει τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος (κυρίως με αναστολή έκκρισης ινσουλίνης αλλά και με άλλες εξωπαγκρεατικές δράσεις). Xρησιμοποιείται σε ασθενείς με χρόνια υπογλυκαιμία που οφείλεται σε όγκους των β-κυττάρων των νησιδίων του παγκρέατος (ινσουλίνωμα) ή σε υπερπλασία τους. H χρήση του φαρμάκου δεν έχει θέση στην αντιμετώπιση οξείας υπογλυκαιμίας.

Tα γλυκοκορτικοστεροειδή έχουν μεγάλο φάσμα ενδείξεων, χορηγούμενα είτε ως θεραπεία υποκατάστασης σε καταστάσεις έλλειψης ή ανεπάρκειάς τους (βλ. 6.4.1) είτε σε ποικίλες άλλες παθολογικές καταστάσεις (βλ. 6.4.2 και Πίνακα 6.3).

Περιλαμβάνουν σημαντικό αριθμό νοσημάτων και παθολογικών καταστάσεων. Πρέπει όμως πάντα να σταθμίζεται ο δυνητικός κίνδυνος σε σχέση με το προσδοκώμενο ευεργετικό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Oι σημαντικότερες από αυτές είναι: γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, ιδιαίτερα αν συνδυάζονται με ΜΣΑΦ, απλός οφθαλμικός έρπητας, γλαύκωμα, εκσεσημασμένη οστεοπόρωση, σακχαρώδης διαβήτης, ψυχώσεις, αμέσως πριν και μετά από προφυλακτικό εμβολιασμό, καρδιοπάθεια ή υπέρταση με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, συστηματική μυκητίαση, φυματίωση, σοβαρή νεφροπάθεια, λοιμώδη νοσήματα, αιμορραγική διάθεση.

Tόσο τα φυσικά γλυκοκορτικοστεροειδή όσο και τα συνθετικά τους παράγωγα, σε ισοδύναμες δόσεις, έχουν ισόβαθμες ανεπιθύμητες ενέργειες. Έτσι, η μακροχρόνια κυρίως χορήγηση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, από τις οποίες οι κυριότερες είναι: ιατρογενές σύνδρομο Cushing, κατακράτηση νατρίου και ύδατος, υποκαλιαιμία, υπέρταση, οστεοπόρωση, πεπτικό έλκος, ψυχωσικές εκδηλώσεις, αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης και γλαύκωμα, καταρράκτης, ευαισθησία στις λοιμώξεις και εξάπλωση μικροβιακών φλεγμονών, αναστολή σωματικής ανάπτυξης στα παιδιά (παρακολούθηση του ύψους σε περίπτωση παρατεταμένης αγωγής), καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση, απορρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη, αναστολή της φλοιοεπινεφριδικής λειτουργίας, συγκάλυψη οξείας χειρουργικής κοιλίας (αθόρυβη περιτονίτιδα σε περιπτώσεις διάτρησης). Μπορεί να συγκαλύψουν κλινικά σημεία λοιμώξεων, να επιδεινώσουν συστηματικές μυκητιασικές λοιμώξεις ή να ενεργοποιήσουν λανθάνουσα αμοιβάδωση.

Mε φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη, εφεδρίνη και ριφαμπικίνη μειώνεται η δραστικότητά τους, ενώ με οιστρογόνα ενισχύεται. Tο οινόπνευμα και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ενισχύουν την ελκογόνο δράση τους. Mε καλιοπενικά διουρητικά ενισχύεται η υποκαλιαιμία, ενώ με δακτυλίτιδα αυξάνεται ο κίνδυνος τοξικού δακτυλιδισμού (από καλιοπενία). Mειώνουν ή ενισχύουν τη δράση των κουμαρινικών αντιπητικών. Σε διαβητικούς ασθενείς απαιτείται αύξηση της δόσης της ινσουλίνης ή και των αντιδιαβητικών, διότι τα κορτικοειδή προκαλούν υπεργλυκαιμία και απορρυθμίζουν τον σακχαρώδη διαβήτη. Mπορεί να προκαλέσουν μειωμένη ανταπόκριση σε εμβολιασμούς εξαιτίας της επίδρασής τους στο ανοσοποιητικό σύστημα. Τα αντιχολινεστερασικά να διακόπτονται τουλάχιστον 24 ώρες πριν την έναρξη χορήγησης γλυκοκορτικοστεροειδών.

Να χρησιμοποιούνται οι μικρότερες αποτελεσματικές δόσεις για τη μικρότερη δυνατή διάρκεια. H μακροχρόνια χορήγησή τους οδηγεί, όπως προαναφέρθηκε, σε καταστολή του άξονα YYE, δηλαδή σε αναστολή της φλοιεπινεφριδικής λειτουργίας. O βαθμός της αναστολής αυτής εξαρτάται από τη δόση, την ισχύ του χορηγούμενου κορτικοστεροειδούς, τη συχνότητα και τον χρόνο χορήγησής του στη διάρκεια του 24ωρου, την ημιπερίο- δο ζωής του στους ιστούς και τη συνολική διάρκεια της θεραπείας. Σημειώνεται ότι η κατασταλτική ενέργεια των γλυκοκορτικοστεροειδών στον άξονα YYE είναι εντονότερη και πιο παρατεταμένη όταν χορηγούνται τις νυχτερινές ώρες. Σε φυσιολογικά άτομα δόση 1 mg δεξαμεθαζόνης, χορηγούμενη τη νύχτα, αναστέλλει την έκκριση της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης της υπόφυσης για 24 ώρες. Aιφνίδια ή απότομη μείωση της δόσης τους ενδέχεται να προκαλέσει «σύνδρομο στέρησης», που χαρακτηρίζεται από οξεία φλοιοεπινεφριδική ανεπάρκεια με μυική αδυναμία, υπόταση, υπογλυκαιμία, ναυτία, εμέτους, ανησυχία, μυαλγίες, αρθραλγίες ή να αποκαλύψει υποκείμενες παθήσεις που συνοδεύονται από ηωσινοφιλία σε ασθενείς με άσθμα (σύνδρομο Churg-Strauss). Σε μερικές περιπτώσεις, τα συμπτώματα μπορεί να δίνουν την εικόνα υποτροπής της νόσου, για την οποία ο ασθενής θεραπευόταν. Έτσι μετά την επίτευξη του επιθυμητού θεραπευτικού αποτελέσματος, η δόση των κορτικοστεροειδών πρέπει να μειώνεται βαθμιαίως μέχρι την ελάχιστη αποτελεσματική δόση. Eπίσης, θα πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με την έξαρση ή ύφεση της νόσου, την εξατομικευμένη ανταπόκριση του ασθενή και την έκθεση σε συγκινησιακά ή φυσικά stress (λοιμώξεις, εγχειρήσεις, τραυματισμοί κλπ.). Mετά τη διακοπή και για χρονικό διάστημα έτους περίπου, ο ασθενής βρίσκεται στον δυνητικό κινδυνο φλοιοεπινεφριδικής ανεπάρκειας σε περιπτώσεις stress και πρέπει να αντιμετωπίζεται με χορήγηση κορτικοειδών. Η ανεμευλογιά και η ιλαρά μπορεί να έχουν βαρύτερη ή ακόμη και θανατηφόρα πορεία σε παιδιά υπό θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά κορτικοστεροειδή. Παιδιά ή ενήλικες που δεν έχουν προσβληθεί από αυτά τα νοσήματα και λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικές δόσεις κορτικοστεροειδών πρέπει να αποφεύγουν να εκτίθενται σε ανεμοευλογιά και ιλαρά και αν τυχόν εκτεθούν σε αυτά τα νοσήματα να συμβουλεύονται άμεσα ιατρό. Στην κύηση, καίτοι δεν έχουν αναφερθεί δυσάρεστα συμβάματα, θα πρέπει να σταθμίζεται ξεχωριστά η κάθε περίπτωση. Στη γαλουχία υπάρχει κίνδυνος 6.4 KOΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ αναστολής της σωματικής ανάπτυξης του βρέφους, όταν η μητέρα παίρνει θεραπευτικές δόσεις γλυκοκορτικοστεροειδών. Παρόλο που οι οπτικές διαταραχές είναι σπάνιες παρενέργειες συνιστάται προσοχή στην οδήγηση ή χειρισμό μηχανημάτων. Για την ελαχιστοποίηση των κινδύνων από τη θεραπεία με γλυκοκορτικοστεροειδή, χρήσιμες είναι οι παρακάτω οδηγίες: Mείωση της δόσης μόλις επιτευχθεί ο θεραπευτικός στόχος και εφόσον είναι δυνατό, έναρξη διαλείπουσας θεραπείας (κάθε 2 μέρες). Για τη διαλείπουσα θεραπεία έχουν ένδειξη κυρίως τα μέσης διάρκειας δράσης γλυκοκορτικοστεροειδή. Παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και του σωματικού βάρους. Περιοδικός έλεγχος σακχάρου αίματος και ηλεκτρολυτών. Yψηλή πρωτεϊνούχος δίαιτα με επαρκή πρόσληψη ασβεστίου. Xορήγηση χλωριούχου καλίου σε μακροχρόνια χορήγηση μεγάλων δόσεων και όταν υπάρχουν εργαστηριακές ενδείξεις υποκαλιαιμίας. Προοδευτική μείωση της δοσολογίας προ της διακοπής για την αποφυγή κρίσης επινεφριδικής ανεπάρκειας ή του «συνδρόμου στέρησης» των κορτικοστεροειδών (βλ. παραπάνω). H διαλείπουσα θεραπεία, η αποφυγή χορήγησης των κορτικοστεροειδών τις νυ- κτερινές ώρες και η αφαίρεση της βραδυνής δόσης πριν από τη διακοπή της θεραπείας, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο αναστολής της παραγωγής της ενδογενούς φλοιο-επινεφριδιοτρόπου ορμόνης της υπόφυσης (ACTH). Σε μακροχρόνια χορήγηση, είναι σκόπιμο να δίνεται στον ασθενή «ταυτότητα στερινοειδών», όπου θα αναγράφονται τα στοιχεία του ασθενή, το όνομα του ιατρού του και η δοσολογία του φαρμάκου. Eνέσιμα κορτικοστεροειδή παρατεταμένης δράσης, κυρίως υπό μορφή εναιωρημάτων, που προορίζονται για τοπικές εφαρμογές δεν χορηγούνται ενδοφλεβίως.

Bλ. επιμέρους δραστικές ουσίες. 6.4.1 Θεραπεία υποκατάστασης Σε καταστάσεις έλλειψης φλοιοεπινεφριδικών ορμονών η αποκατάσταση στο φυσιολογικό επιτυγχάνεται με τη χορήγηση ενός γλυκοκορτικοειδούς, της υδροκορτιζόνης και ενός αλατοκορτικοειδούς, της φθοριοκορτιζόνης. H χορήγηση μόνης της υδροκορτιζόνης δεν καλύπτει συνήθως και τις ανάγκες σε αλατοκορτικοειδή. Έτσι στη νόσο Addison ή στην αμφίπλευρη επινεφριδιεκτομή χορηγούνται 20-30 mg υδροκορτι- ΠΙΝΑΚΑΣ 6.2: ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ Παράγωγο Αντιφλεγμονώδης δράση* Κορτιζόλη (υδροκορτιζόνη) Κορτιζόνη οξεικήα 0.8 Πρεδνιζολόνη Πρεδνιζόνη 3.5 Μεθυλοπρεδνιζολόνη 5 Τριαμσινολόνη Παραμεθαζόνη Βηταμεθαζόνη Δεξαμεθαζόνη Φθοριοϋδροκορτιζόνη 15 Αλατοκορτικοειδής δράση** Δοσολογική αντιστοιχία*** ++ ++ + + +++++ 0.75 0.75 ----- * Σε σύγκριση με την κορτιζόλη. ** Σε σύγκριση με την φθοριοϋδροκορτιζόνη. *** Σε mg. α Η οξεική κορτιζόνη δρα μεταβολιζόμενη σε υδροκορτιζόνη. ζόνης από το στόμα, συνήθως σε δύο δόσεις (η μεγαλύτερη το πρωΐ). H ιδανική δόση καθορίζεται ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση και συμπληρώνεται με τη χορήγηση 0.1-0.2 mg φθοριοκορτιζόνης. Σε οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια χορηγείται υδροκορτιζόνη σε δόση 100 mg κάθε 6-8 ώρες ενδοφλεβίως σε χλωριονατριούχο ορό. Σε υπολειτουργία της υπόφυσης χορηγείται ίδια δόση υδροκορτιζόνης με τη νόσο Addison, σε συνδυασμό με τις άλλες ορμόνες που επίσης λείπουν (θυρεοειδούς, γεννητικές κλπ.). H κάλυψη σε κορτικοειδή σε περιπτώσεις επινεφριδεκτομής ή υποφυσεκτομής ή σε επικείμενη χειρουργική επέμβαση γίνεται με βάση τη γνώση ότι σε ένα φυσιολογικό άτομο το μέγιστο stress προκαλεί έκκριση 300 mg περίπου υδροκορτιζόνης το 24ωρο. Mετά την πάροδο του stress η έκκριση υδροκορτιζόνης ομαλοποιείται στα 20 mg/24ωρο. Έτσι σε περιπτώσεις χειρουργικής επέμβασης χορηγούνται ενδομυϊκώς ή ενδοφλεβίως 100 mg υδροκορτιζόνης και η δόση επαναλαμβάνεται ανά 8ωρο την πρώτη χειρουργική ημέρα και στη συνέχεια, αν δεν υπάρχουν επιπλοκές, η δόση υποδιπλασιάζεται έως ότου φθάσει τα 20 mg/24ωρο, συνήθως την 5η ημέρα. 6.4.2 Λοιπές θεραπευτικές αγωγές Οι ενδείξεις των γλυκοκορτικοστεροειδών σε ποικίλες άλλες παθολογικές καταστάσεις, εκτός της χρήσης τους ως θεραπεία υποκατάστασης, αναφέρονται στον Πίνακα 6.3. Kατά τη σύγκριση των διαφόρων κορτικοστεροειδών φαρμάκων λαμβάνεται υπόψη η αντιφλεγμονώδης ισχύς τους (δηλ. η γλυκοκορτικοειδής ιδιότητα) σε σχέση με την αλατοκορτικοειδή (Πίνακας 6.2). H ισχυρή αντιφλεγμονώδης ιδιότητα θεωρείται πλεονέκτημα όταν συνοδεύεται από χαμηλή αλατοκορτικοειδή, ώστε σε τυχόν μακροχρόνια χορήγηση ή χορήγηση μεγάλων δόσεων να μην γίνεται μεγάλη κατακράτηση άλατος. Έτσι, η υδροκορτιζόνη δεν είναι κατάλληλη για μακροχρόνια χορήγηση ως αντιφλεγμονώδης ουσία και πολύ περισσότερο η φθοριοκορτιζόνη. Η πρεδνιζολόνη προτιμάται ιδιαίτερα στην αντιμετώπιση κακοήθων νεοπλασμάτων (οξεία λευχαιμία, λεμφώματα, μυελώματα). Αντίθετα στην πρωτογενή και δευτερογενή οξεία και χρόνια φλοιοεπινεφριδική ανεπάρκεια, τη συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων, στον αλδοστερονισμό που είναι ανατάξιμος με κορτικοειδή, την ορονοσία, το αγγειοοίδημα, το αναφυλακτικό και σηπτικό shock, προτιμάται η υδροκορτιζόνη. H πρεδνιζολόνη είναι η κυριότερη ουσία που χρησιμοποιείται για μακροχρόνια αντιφλεγμονώδη δράση, ενώ η υδροκορτιζόνη είναι κατάλληλη για θεραπεία υποκατάστασης ή σε ενδοφλέβια χορήγηση σε επείγουσες καταστάσεις. H βηταμεθαζόνη και η δεξαμεθαζόνη έχουν πολύ ασθενή αλατοκορτικοειδή ιδιότητα και χορηγούνται εκεί όπου απαιτούνται μεγάλες δόσεις και είναι ανεπιθύμητη η κατακράτηση υγρών λ.χ. εγκεφαλικό οίδημα. Eπιπλέον ο μακρός χρόνος δράσης τους τα καθιστά κατάλληλα στις περιπτώσεις όπου απαιτείται καταστολή της ACTH, όπως στη συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων.

Bλ. εισαγωγή.