Άνοια

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Η άνοια χαρακτηρίζεται από προοδευτική νοητική έκπτωση που επηρεάζει τη λειτουργικότητα του ασθενούς. Το παρόν ΘΠΣ καθορίζει τη φαρμακευτική αντιμετώπιση των νοητικών διαταραχών στις διάφορες μορφές άνοιας (Alzheimer, αγγειακή, με σωμάτια Lewy / νόσο Parkinson, μετωποκροταφική εκφύλιση) καθώς και των νευροψυχιατρικών συμπεριφορικών διαταραχών (ΝΨΔ).

Πεδίο εφαρμογής

Εξωτερικοί ασθενείς με τεκμηριωμένη διάγνωση άνοιας

ΤΥΠΟΙ

Μορφές Άνοιας — Ένδειξη Φαρμακευτικής Αγωγής

Άνοια νόσου Alzheimer (ΑΝΑ)

Συχνότερη μορφή. Ένδειξη: αναστολείς χολινεστερασών (ήπιο-μέσο στάδιο), μεμαντίνη (μέσο-βαρύ στάδιο).

Αγγειακή άνοια

Καμία επίσημη ένδειξη χολινεστερασών/μεμαντίνης. Η μεικτή αγγειακή-ΑΝΑ αντιμετωπίζεται όπως η ΑΝΑ.

Άνοια με σωμάτια Lewy / νόσος Parkinson

Επίσημη ένδειξη: ριβαστιγμίνη (αρχικό-μέσο στάδιο). Λεβοντόπα για κινητικά συμπτώματα (~1/3 ανταποκρίνονται).

Μετωποκροταφική εκφύλιση / προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση / φλοιο-βασική εκφύλιση

Καμία αποδεδειγμένη φαρμακευτική αγωγή. Οι χολινεστεράσες συχνά επιβαρύνουν τη συμπεριφορά.

ΣΤΑΔΙΟ

Mini-Mental State Examination (MMSE) — Σταδιοποίηση

Καθορίζει την επιλογή αγωγής

Η σταδιοποίηση καθορίζει την επιλογή αγωγής. Ο ασθενής εκπίπτει κατά μέσο όρο ~2–3 μονάδες/έτος.

MMSE	Στάδιο	Ενδεικνυόμενη αγωγή
MMSE > 20	Άνοια ηπίου-αρχικού σταδίου	Αναστολέας χολινεστερασών (δονεπεζίλη ή ριβαστιγμίνη ή γαλανταμίνη)
MMSE 10–20	Άνοια μέσου σταδίου	Αναστολέας χολινεστερασών + μεμαντίνη
MMSE < 10	Άνοια προχωρημένου σταδίου	Μεμαντίνη — εξέταση διακοπής αγωγής σε πολύ προχωρημένο στάδιο

Κλινική κρίση: Σε πολύ προχωρημένο στάδιο χωρίς συνειδητή επικοινωνία, μπορεί να εξεταστεί διακοπή της ειδικής φαρμακευτικής αγωγής σε συνεννόηση με την οικογένεια.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΑ

Φαρμακευτική Αγωγή ΑΝΑ ανά Στάδιο

ΣΤΑΔΙΟ 1

Ήπιο-Αρχικό Στάδιο (MMSE > 20)

•MMSE > 20
•Ένας από τους αναστολείς χολινεστερασών — όχι συγχορήγηση

— Έναρξη 5 mg × 1 — μέγ. 10 mg/24ωρο · Συνεχής

Αύξηση κατά 5 mg μετά 1 μήνα
— Έναρξη 1.5 mg × 2 (PO) ή 4.6 mg/24h TTS — μέγ. 12 mg/24ωρο PO ή 13.3 mg/24h TTS · Συνεχής

Αύξηση κατά 1.5 mg δις/ημ. ή κλίμακα διαδερμικού κάθε 1 μήνα
— Έναρξη 8 mg × 1 — μέγ. 24 mg/24ωρο · Συνεχής

Αύξηση κατά 8 mg κάθε 4–6 εβδομάδες αν ανεκτό

ΣΤΑΔΙΟ 2

Μέσο Στάδιο (MMSE 10–20)

•MMSE 10–20
•Συγχορήγηση αναστολέα χολινεστερασών + μεμαντίνης

— 10 mg/24ωρο · Συνεχής

Συνέχιση από προηγούμενο στάδιο
— 12 mg/24ωρο PO ή 13.3 mg TTS · Συνεχής

Συνέχιση από προηγούμενο στάδιο
— 24 mg/24ωρο · Συνεχής

Συνέχιση από προηγούμενο στάδιο
— Έναρξη 5 mg/24ωρο — μέγ. 20 mg/24ωρο · Συνεχής

Αύξηση κατά 5 mg/εβδομάδα αν ανεκτό. Προσθήκη στον αναστολέα.

ΣΤΑΔΙΟ 3

Προχωρημένο Στάδιο (MMSE < 10)

•MMSE < 10
•Μόνο μεμαντίνη — απόσυρση αναστολέα κατά κρίση

— 20 mg/24ωρο (άπαξ ή 10 mg × 2) · Έως τον τελικό χρόνο νοσηλείας

Σε πολύ προχωρημένο στάδιο εξετάστε διακοπή σε συνεννόηση με την οικογένεια.

PARKINSON

Θεραπεία άνοιας Parkinson / σωμάτια Lewy

— Έναρξη 1.5 mg × 2 — μέγ. 12 mg/24ωρο PO ή 13.3 mg TTS · Συνεχής

Επίσημη ένδειξη για άνοια νόσου Parkinson (αρχικό-μέσο στάδιο)
— Εξατομικευμένη — έλεγχος κινητικών συμπτωμάτων · Συνεχής

Περίπου 1/3 των ασθενών με DLB ανταποκρίνονται στα κινητικά συμπτώματα

ΝΨΔ

Νευροψυχιατρικές Συμπεριφορικές Διαταραχές

Η ρισπεριδόνη και η κλοζαπίνη είναι τα μοναδικά αντιψυχωτικά με ένδειξη ΕΟΦ για ΝΨΔ στην άνοια. Επανεκτίμηση στις 2, 6, 12 εβδομάδες — δοκιμή απόσυρσης μετά από έλεγχο των συμπτωμάτων.

— Έναρξη 0.25 mg — μέγ. 2 mg/24ωρο · 4–6 εβδομάδες

Σοβαρές διαταραχές συμπεριφοράς (επιθετικότητα, ψυχωσικά). Βραχείας διάρκειας υπό στενή παρακολούθηση ειδικού.
— Έναρξη 6.25–12.5 mg — μέγ. 100 mg/24ωρο · Εξατομικευμένη

Ψυχωσικές διαταραχές νόσου Parkinson όταν τυπική θεραπεία έχει αποτύχει. Αύξηση κατά 12.5 mg.

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες Αγωγής & Παρακολούθησης

●Έναρξη φαρμακευτικής αγωγής αμέσως μετά τη διάγνωση ΑΝΑ ή άλλης άνοιας με ένδειξη.
●Βήμα-βήμα τιτλοποίηση μέχρι τη μέγιστη ανεκτή δόση.
●Αλλαγή αναστολέα χολινεστεράσης σε δυσανεξία ή αποτυχία ανταπόκρισης μετά από δοκιμή ≥ 3 μηνών.
●Επαναξιολόγηση με MMSE ανά εξάμηνο και τροποποίηση αγωγής με βάση τη σταδιοποίηση.
●Σε προχωρημένο στάδιο χωρίς συνειδητή επικοινωνία — εξέταση διακοπής αγωγής με τη συναίνεση της οικογένειας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

8 αναφορές

Hort J, O'Brien JT, Gainotti G, et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer's disease. Eur J Neurol. 2010;17(10):1236–48.
Birks J, Grimley Evans J, Iakovidou V, Tsolaki M, Holt FE. Rivastigmine for Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD001191.
Farlow M. A clinical overview of cholinesterase inhibitors in Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr. 2002;14(Suppl 1):93–126.
Fountoulakis K, Tsolaki M, Chatzi E, Kazis A. Mini Mental State Examination (MMSE). Validation in Greek patients with dementia. Am J Alzheimer Dis. 2000;15:342–347.
Rabinovici GD, Miller BL. Frontotemporal Lobar Degeneration: Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Management. CNS Drugs. 2010;24(5):375–398.
Tsai RM, Boxer AL. Therapy and clinical trials in frontotemporal dementia. J Neurochem. 2016;138:211–221.
Van Leeuwen E et al. Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for BPSD in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3:CD007726.
Bergh S, Selbæk G, Engedal K. Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP). BMJ. 2012;344:e1566.

Ομάδα Εργασίας:

· Τσιβγούλης Γεώργιος (Συντονιστής), Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Γκατζώνης Σέργιος, Καθηγητής Νευρολογίας-Χειρουργικής ΕΚΠΑ
· Γρηγοριάδης Νικόλαος, Καθηγητής Νευρολογίας ΑΠΘ — ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ
· Ηλιόπουλος Ιωάννης, Καθηγητής Νευρολογίας ΔΠΘ
· Παρασκευάς Γεώργιος, Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Σκαρμέας Νικόλαος, Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Στάθης Παντελής, Νευρολόγος, Νοσοκομείο Mediterraneo
· Σταμέλου Μαρία, Νευρολόγος, Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ
· Στεφανής Λεωνίδας, Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ — Αιγινήτειο
· Χρόνη Ελισάβετ, Καθηγήτρια Νευρολογίας Παν. Πατρών