Ψωριασική Αρθρίτιδα

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Η Ψωριασική Αρθρίτιδα (ΨΑ) εκδηλώνεται ως αξονική σπονδυλαρθρίτιδα, ως αρθρίτιδα περιφερικών αρθρώσεων ή ως μεικτή προσβολή. Το παρόν ΘΠΣ αφορά την περιφερική προσβολή. Η αξονική προσβολή αντιμετωπίζεται με βάση το πρωτόκολλο της Αξονικής Σπονδυλαρθρίτιδας.

Πεδίο εφαρμογής

Εξωτερικοί ασθενείς υπό παρακολούθηση ρευματολόγου — περιφερική προσβολή

Διαχείριση από

Ρευματολόγος

ΑΡΧΕΣ

Γενικές Αρχές Θεραπευτικής Αγωγής

●Έναρξη θεραπείας άμεσα μετά τη διάγνωση για πρόληψη μόνιμων βλαβών.
●Στόχος: ύφεση (DAPSA < 4) ή χαμηλή ενεργότητα (DAPSA < 14).
●Παρακολούθηση κάθε 1–3 μήνες (μέτρια/υψηλή ενεργότητα) ή 3–6 μήνες (χαμηλή ενεργότητα/ύφεση).
●Επανεκτίμηση αποτελεσματικότητας στους 3–6 μήνες — αλλαγή αν DAPSA ≥ 14.
●Σε ήπια αρθρίτιδα: αρχικά ΜΣΑΦ ή/και τοπικές εγχύσεις κορτικοειδών.
●Σε συμπτωματική ενθεσίτιδα ανθεκτική σε ΜΣΑΦ — απευθείας bDMARD/tsDMARD (παράκαμψη Βήματος 1).
●Σε μέτρια/σοβαρή ψωρίαση — συνεργασία με δερματολόγο για επιλογή bDMARD.
●Σε αποτυχία βιολογικού αναφοράς — όχι αλλαγή στο αντίστοιχο βιοομοειδές (και αντιστρόφως).
●Σε παρατεινόμενη ύφεση — σταδιακή μείωση δόσης ή αύξηση μεσοδιαστήματος bDMARD/tsDMARD. Πλήρης διακοπή ΔΕΝ συνιστάται.

DAPSA

DAPSA — Disease Activity in Psoriatic Arthritis

Δείκτης ενεργότητας — καθορίζει το βήμα θεραπείας

Άθροισμα: TJC (0–68) + SJC (0–66) + εκτίμηση ασθενούς ενεργότητας (0–10) + εκτίμηση πόνου (0–10) + CRP (mg/dL).

Παράμετρος	Εύρος
TJC	Αριθμός ευαίσθητων αρθρώσεων (0–68)
SJC	Αριθμός διογκωμένων αρθρώσεων (0–66)
PtGA	Εκτίμηση ασθενούς για ενεργότητα (0–10)
Pain	Εκτίμηση πόνου από ασθενή (0–10)
CRP	CRP (mg/dL)

DAPSA	Κατηγορία	Ενέργεια
0–4	Ύφεση	Διατήρηση τρέχουσας αγωγής — μπορεί να εξεταστεί μείωση δόσης
4–14	Χαμηλή ενεργότητα	Συνέχιση θεραπείας — επανεκτίμηση 3–6 μήνες
14–28	Μέτρια ενεργότητα	Αλλαγή/εντατικοποίηση αγωγής — μετάβαση στο επόμενο ΒΗΜΑ
> 28	Υψηλή ενεργότητα	Άμεση εντατικοποίηση — μετάβαση στο επόμενο ΒΗΜΑ

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες που καθορίζουν το ΒΗΜΑ

Ιστορικό Θεραπείας

→ Β2 Αντένδειξη / αδυναμία χορήγησης csDMARDs
→ Β3 Αποτυχία 1ου bDMARD
→ Β2 Αποτυχία 1ου csDMARD (MTX, LEF ή SSZ) μετά από ≥ 3 μήνες
→ Β3 Αποτυχία 2ου csDMARD
→ Β3 Αποτυχία 1ου tsDMARD

Συννοσηρότητες

● Συνυπάρχουσα μέτρια/σοβαρή ψωρίαση
→ Β2 Συμπτωματική ενθεσίτιδα ανθεκτική σε ΜΣΑΦ/τοπικά κορτικοειδή

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικός Αλγόριθμος — Βήματα 1–3

ΒΗΜΑ 1

ΒΗΜΑ 1 — Αρχική αγωγή με csDMARD ως μονοθεραπεία

•Διαγνωσμένη ΨΑ — έναρξη θεραπείας
•Χωρίς προηγούμενη αποτυχία csDMARD

+ — MTX 15–25 mg/εβδομάδα PO ή SC + Φυλλικό 5 mg/εβδομάδα PO · Συνεχής

1η επιλογή. Σε δόσεις > 15 mg προτιμάται η SC χορήγηση.
— 10–20 mg/ημέρα PO · Συνεχής

Σε αντένδειξη/δυσανεξία MTX
— 2–3 g/ημέρα PO · Συνεχής

Σε αντένδειξη/δυσανεξία MTX

ΒΗΜΑ 2

ΒΗΜΑ 2 — Αποτυχία 1ου csDMARD ή αντένδειξη csDMARDs

•Αδυναμία επίτευξης DAPSA < 14 με 1ο csDMARD μετά 3–6 μήνες
•Ή αντένδειξη csDMARDs ή ενθεσίτιδα ανθεκτική σε ΜΣΑΦ
•Επιλογές: 1ο bDMARD ή 1ο tsDMARD ή 2ο csDMARD

— 40 mg SC κάθε 2 εβδομάδες · Συνεχής

Anti-TNF
— Φόρτιση 400 mg SC εβδ. 0/2/4, μετά 200 mg κάθε 2 εβδ. · Συνεχής

Anti-TNF
— 50 mg SC κάθε εβδομάδα · Συνεχής

Anti-TNF
— 50 mg SC/μήνα (100 mg αν > 100 kg & ανεπαρκής) · Συνεχής

Anti-TNF
— 5 mg/kg IV εβδ. 0/2/6, μετά κάθε 8 εβδ. (ή SC 120 mg/2 εβδ.) · Συνεχής

Anti-TNF
— 45 mg SC (ή 90 mg αν > 100 kg) εβδ. 0/4, μετά κάθε 12 εβδ. · Συνεχής

Anti-IL12/23
— 100 mg SC εβδ. 0/4, μετά κάθε 8 εβδ. · Συνεχής

Anti-IL23
— 150 mg SC εβδ. 0/4, μετά κάθε 12 εβδ. · Συνεχής

Anti-IL23
— 160 mg SC κάθε 4 εβδ. (320 mg σε σοβαρή ψωρίαση) · Συνεχής

Anti-IL17
— 160 mg SC εβδ. 0, μετά 80 mg κάθε 4 εβδ. · Συνεχής

Anti-IL17
— 150 mg SC εβδ. 0–4, μετά κάθε 4 εβδ. (300 mg σε αποτυχία anti-TNF) · Συνεχής

Anti-IL17
— Δόση κατά βάρος IV κάθε 4 εβδ. (ή 125 mg SC/εβδ.) · Συνεχής

Αναστολέας συνδιέγερσης. Μόνο μετά αποτυχία MTX, χωρίς συστηματική αγωγή ψωρίασης.
— 30 mg PO × 2 (μετά τιτλοποίηση 6 ημερών) · Συνεχής

tsDMARD — Αναστολέας PDE-4
— 5 mg PO × 2 (ή 11 mg PR.TAB × 1) · Συνεχής

tsDMARD — Αναστολέας JAK
— 15 mg PO × 1 · Συνεχής

tsDMARD — Αναστολέας JAK
2ο csDMARD (MTX/LEF/SSZ) — Όπως Βήμα 1 — εναλλακτική επιλογή · Συνεχής

Μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό

ΒΗΜΑ 3

ΒΗΜΑ 3 — Αποτυχία 1ου bDMARD ή 1ου tsDMARD ή 2ου csDMARD

•Αδυναμία επίτευξης χαμηλής ενεργότητας με την 1η bDMARD/tsDMARD επιλογή
•Ή αποτυχία 2ου csDMARD
•Επιλογές: μετάβαση σε διαφορετική κατηγορία bDMARD ή tsDMARD

2ο bDMARD διαφορετικής κατηγορίας — Επιλογή από Anti-TNF / Anti-IL12-23 / Anti-IL23 / Anti-IL17 / Abatacept · Συνεχής

Σε αποτυχία 1ου bDMARD — προτιμάται διαφορετικός μηχανισμός
1ο tsDMARD — Apremilast 30 mg × 2 ή Tofacitinib 5 mg × 2 ή Upadacitinib 15 mg × 1 · Συνεχής

Σε αποτυχία 1ου bDMARD ή 2ου csDMARD
1ο bDMARD — Επιλογή Anti-TNF / Anti-IL12-23 / Anti-IL23 / Anti-IL17 / Abatacept · Συνεχής

Σε αποτυχία 1ου tsDMARD ή 2ου csDMARD
2ο tsDMARD — Εναλλαγή μεταξύ Apremilast και αναστολέων JAK · Συνεχής

Σε αποτυχία 1ου tsDMARD

ΦΑΡΜΑΚΑ

Δοσολογίες DMARDs ανά Κατηγορία

Συμβατικά Συνθετικά DMARDs (csDMARDs)

— 7.5–25 mg/εβδομάδα PO ή SC, με φυλλικό οξύ 5 mg/εβδ. PO
— 10–20 mg/ημέρα PO
— 2–3 g/ημέρα PO

Anti-TNFs

— 40 mg SC/2 εβδ.
— Φόρτιση 400 mg SC εβδ. 0/2/4, μετά 200 mg/2 εβδ. ή 400 mg/4 εβδ.
— 50 mg SC/εβδ.
— 50 mg SC/μήνα (100 mg αν > 100 kg & ανεπαρκής)
— IV: 5 mg/kg εβδ. 0/2/6 → κάθε 8 εβδ. · SC: 5 mg/kg IV εβδ. 0/2 → 120 mg SC/2 εβδ.

Anti-IL12/23

— 45 mg SC (≤100 kg) ή 90 mg SC (>100 kg) εβδ. 0/4, μετά κάθε 12 εβδ.

Anti-IL23

— 100 mg SC εβδ. 0/4, μετά κάθε 8 εβδ. (ή 4 εβδ. σε υψηλό κίνδυνο βλάβης)
— 150 mg SC εβδ. 0/4, μετά κάθε 12 εβδ.

Anti-IL17

— 160 mg SC/4 εβδ. (σε ψωρίαση: 320 mg εβδ. 0/4/8/12/16, μετά /8 εβδ.)
— 160 mg SC εβδ. 0, μετά 80 mg/4 εβδ. (σε ψωρίαση εντατικότερο σχήμα)
— 150 mg SC εβδ. 0–4, μετά /4 εβδ. (300 mg σε αποτυχία anti-TNF ή ψωρίαση)

Αναστολέας Συνδιέγερσης

— IV κατά βάρος (500/750/1000 mg) /4 εβδ. ή 125 mg SC/εβδ. — μόνο μετά αποτυχία MTX, χωρίς ψωρίαση που χρήζει συστηματικής αγωγής

Αναστολείς Φωσφοδιεστεράσης-4

— 30 mg PO × 2/ημέρα (μετά από τιτλοποίηση 6 ημερών: 10→30 mg)

Αναστολείς JAK

— 5 mg PO × 2 ή 11 mg PR.TAB × 1. Μειωμένη δόση σε CrCl < 30, Child-Pugh B, αναστολείς CYP.
— 15 mg PO × 1/ημέρα

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες Παρακολούθησης

●Η θεραπεία γίνεται από ρευματολόγο σε συνεργασία με τον ασθενή.
●Σε σοβαρή ψωρίαση συνδυασμός παρακολούθησης με δερματολόγο.
●Επανεκτίμηση DAPSA κάθε 1–3 μήνες σε ενεργή νόσο, 3–6 μήνες σε ύφεση.
●Σε παρατεινόμενη ύφεση, σταδιακή μείωση δόσης χωρίς πλήρη διακοπή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

8 αναφορές

Σιδηρόπουλος Π. Επικαιροποίηση των συστάσεων της ΕΡΕ για τη χρήση των βιολογικών παραγόντων στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και τις σπονδυλαρθρίτιδες (2012). Ελληνική Ρευματολογία 2013;24(2):76–83.
Smolen JS, Schöls M, Braun J et al. Treating axial and peripheral spondyloarthritis to target: 2017 update. Ann Rheum Dis 2018;77:3–17.
Gossec L, Smolen JS, Ramiro S et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75:499–510.
Coates LC et al. GRAPPA 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:1060–71.
Singh JA et al. 2018 ACR/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol 2019;71:5–32.
Gossec L et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020;79:700–12.
Coates LC et al. GRAPPA: updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol 2022;18:465–79.
Gossec L et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024;83:706–19.

Ομάδα Εργασίας:

· Βασιλόπουλος Δημήτριος (Συντονιστής), Ρευματολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ — ΓΝΑ Ιπποκράτειο
· Καρόκης Δημήτριος, Ρευματολόγος, Πρόεδρος Ελληνικής Ρευματολογικής Εταιρείας
· Σφηκάκης Πέτρος, Ρευματολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ — ΓΝΑ Λαϊκό
· Μπούμπας Δημήτριος, Ρευματολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ — ΠΓΝ Αττικόν