Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Εμβόλια, Εμβόλια για τον Ιό των Ανθρώπινων Θηλωμάτων, κωδικός ATC: J07BM03 Μηχανισμός δράσης Το Gardasil 9 είναι ένα ανοσοενισχυμένο μη λοιμογόνο ανασυνδυασμένο 9-δύναμο εμβόλιο. Παρασκευάζεται από υψηλής καθαρότητας σωματίδια προσομοιάζοντα του ιού (VLPs) της μείζονος καψιδικής πρωτεΐνης L1 από τους ίδιους τέσσερις HPV τύπους (6, 11, 16, 18) με αυτούς του qHPV εμβολίου και από 5 επιπρόσθετους HPV τύπους (31, 33, 45, 52, 58). Χρησιμοποιείται το ίδιο άμορφο θειϊκό υδροξυφωσφορικό αργίλιο ως ανοσοενισχυτικό, όπως με το qHPV εμβόλιο. Τα VLPs δεν μπορούν να μολύνουν τα κύτταρα, να αναπαραχθούν ή να προκαλέσουν νόσο. Η αποτελεσματικότητα των εμβολίων L1 VLP θεωρείται πως διαμεσολαβείται από την ανάπτυξη χυμικής ανοσολογικής απάντησης. Οι γονότυποι για το εμβόλιο που αποτελείται από τους HPV τύπους 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 θα αναφέρονται ως τύποι του εμβολίου HPV. Με βάση επιδημιολογικές μελέτες, το Gardasil 9 αναμένεται να προστατεύσει έναντι των τύπων του HPV που προκαλούν περίπου: το 90% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας, περισσότερο από το 95% του αδενοκαρκινώματος in situ (AIS), το 75-85% της υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του τραχήλου της μήτρας (CIN 2/3), το 85-90% των σχετιζόμενων με HPV καρκίνων του αιδοίου, το 90-95% της σχετιζόμενης με τον HPV υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του αιδοίου (VIN 2/3), το 80-85% των σχετιζόμενων με τον HPV καρκίνων του κόλπου, το 75-85% της σχετιζόμενης με τον HPV υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του κόλπου (VaIN 2/3), το 90-95% του σχετιζόμενου με τον HPV καρκίνου του πρωκτού, το 85-90% της σχετιζόμενης με τον HPV υψηλού 8 βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του πρωκτού (ΑΙΝ 2/3) και το 90% των ακροχορδόνων των γεννητικών οργάνων. Η ένδειξη του Gardasil 9 βασίζεται σε:

απόδειξη αποτελεσματικότητας του εμβολίου qHPV για προστασία από εμμένουσα λοίμωξη και νόσο που σχετίζονται με τους τύπους 6, 11, 16 και 18 του HPV σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 45 ετών και σε άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών.

απόδειξη μη κατώτερης ανοσογονικότητας μεταξύ του Gardasil 9 και του εμβολίου qHPV για τους τύπους 6, 11, 16 και 18 του HPV σε κορίτσια ηλικίας 9 έως 15 ετών, γυναίκες και άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών. Συνεπώς, η αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 έναντι της εμμένουσας λοίμωξης και νόσου που σχετίζονται με τους τύπους 6, 11, 16 ή 18 του HPV μπορεί να θεωρηθεί συγκρίσιμη με εκείνη του εμβολίου qHPV.

απόδειξη αποτελεσματικότητας έναντι της εμμένουσας λοίμωξης και νόσου που σχετίζονται με τους τύπους 31, 33, 45, 52 και 58 του HPV σε κορίτσια και γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών και

απόδειξη μη κατώτερης ανοσογονικότητας έναντι των τύπων του HPV που εμπεριέχονται στο Gardasil 9 σε αγόρια και κορίτσια ηλικίας 9 έως 15 ετών, άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών και γυναίκες ηλικίας 27 έως 45 ετών, σε σύγκριση με κορίτσια και γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών. Κλινικές μελέτες για το Gardasil 9 Η αποτελεσματικότητα και/ή ανοσογονικότητα του Gardasil 9 αξιολογήθηκαν σε δέκα κλινικές μελέτες. Οι κλινικές μελέτες για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του Gardasil 9 έναντι του εικονικού φαρμάκου δεν ήταν αποδεκτές επειδή ο εμβολιασμός για HPV συνιστάται και εφαρμόζεται σε αρκετές χώρες για την προστασία έναντι της λοίμωξης και της νόσου από HPV. Επομένως, η βασική κλινική μελέτη (Πρωτόκολλο 001) αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 χρησιμοποιώντας το εμβόλιο qHPV για σύγκριση. Η αποτελεσματικότητα έναντι των τύπων 6, 11, 16 και 18 του HPV κυρίως αξιολογήθηκε με χρήση της στρατηγικής γεφύρωσης, η οποία απέδειξε συγκρίσιμη ανοσογονικότητα (όπως μετρήθηκε με τους Μέσους Γεωμετρικούς Τίτλους [GMT]) του Gardasil 9 συγκριτικά με το εμβόλιο qHPV (Πρωτόκολλο 001, GDS01C/Πρωτόκολλο 009 και GDS07C/Πρωτόκολλο 020). Στο Πρωτόκολλο 001 της βασικής μελέτης, η αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 έναντι των τύπων 31, 33, 45, 52 και 58 του HPV αξιολογήθηκε συγκριτικά με το εμβόλιο qHPV σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών (N=14.204: 7.099 έλαβαν Gardasil 9, 7.105 έλαβαν εμβόλιο qHPV). Το Πρωτόκολλο 002 αξιολόγησε την ανοσογονικότητα του Gardasil 9 σε κορίτσια και αγόρια ηλικίας 9 έως 15 ετών και σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών (N=3.066: 1.932 κορίτσια, 666 αγόρια και 468 γυναίκες έλαβαν Gardasil 9). Το Πρωτόκολλο 003 αξιολόγησε την ανοσογονικότητα του Gardasil 9 σε άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών και σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών (N=2.515: 1.103 Ετεροφυλόφιλοι Άνδρες [Heterosexual Men, HM], 313 Άνδρες Που Έχουν Σεξουαλικές σχέσεις με Άνδρες [Men Who Have Sex with Men, MSM] και 1.099 γυναίκες έλαβαν Gardasil 9). Το Πρωτόκολλο 004 αξιολόγησε την ανοσογονικότητα του Gardasil 9 σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 45 ετών (N=1.210: 640 γυναίκες ηλικίας 27 έως 45 ετών και 570 γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών). Τα Πρωτόκολλα 005 και 007 αξιολόγησαν το ταυτόχρονα χορηγούμενο Gardasil 9 με εμβόλια που συνιστώνται συνήθως σε κορίτσια και αγόρια ηλικίας 11 έως 15 ετών (N=2.295). Το Πρωτόκολλο 006 αξιολόγησε τη χορήγηση του Gardasil 9 σε κορίτσια και γυναίκες ηλικίας 12 έως 26 ετών που είχαν προηγουμένως εμβολιαστεί με εμβόλιο qHPV (N=921, 615 έλαβαν Gardasil 9 και 306 έλαβαν εικονικό φάρμακο). 9 Το GDS01C/Πρωτόκολλο 009 αξιολόγησε την ανοσογονικότητα του Gardasil 9 σε κορίτσια ηλικίας 9 έως 15 ετών (N=600, 300 έλαβαν Gardasil 9 και 300 έλαβαν εμβόλιο qHPV). Το GDS07C/Πρωτόκολλο 020 αξιολόγησε την ανοσογονικότητα του Gardasil 9 σε άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών (N=500, 249 έλαβαν Gardasil 9 και 251 έλαβαν εμβόλιο qHPV). Το Πρωτόκολλο 010 αξιολόγησε την ανοσογονικότητα των 2 δόσεων του Gardasil 9 σε κορίτσια και αγόρια ηλικίας 9 έως 14 ετών και των 3 δόσεων του Gardasil 9 σε κορίτσια ηλικίας 9 έως 14 ετών και σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών (N=1.518, 753 κορίτσια, 451 αγόρια και 314 γυναίκες). Μελέτες που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 έναντι των τύπων 6, 11, 16, 18 του HPV Αποτελεσματικότητα του εμβολίου qHPV έναντι των τύπων 6, 11, 16, 18 του HPV Η αποτελεσματικότητα και η μακροχρόνια προστασία του εμβολίου qHPV έναντι των νόσων που σχετίζονται με τους HPV τύπους 6, 11, 16 και 18 ως καταληκτικά σημεία, αποδείχθηκε στις κλινικές μελέτες στον PPE (Per Protocol Efficacy) πληθυσμό. Ο PPE πληθυσμός αποτελούνταν από άτομα που έλαβαν και τους 3 εμβολιασμούς με εμβόλιο qHPV στη βασική μελέτη μέσα σε έναν χρόνο από την εισαγωγή στη μελέτη χωρίς σημαντικές αποκλίσεις από το πρωτόκολλο της μελέτης, ήταν οροαρνητικά στον(ους) αντίστοιχο(ους) τύπο(ους) του HPV (τύποι 6, 11, 16 και 18) πριν από τη δόση 1, ήταν μεταξύ των ατόμων ηλικίας 16 ετών και μεγαλύτερα κατά την εισαγωγή στη βασική μελέτη και παρέμειναν PCR αρνητικά στον(ους) αντίστοιχο(ους) τύπο(ους) του HPV πριν από τη δόση 1 και για έως έναν μήνα μετά τη δόση 3 (Μήνας 7). Σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών (Ν=20.541), η αποτελεσματικότητα έναντι των CIN2/3, του AIS ή του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας που σχετίζονται με τους HPV τύπους 16 και 18 ήταν 98,2% (95% CI: 93,5, 99,8) βασιζόμενη σε παρακολούθηση 4 ετών (διάμεσος 3,6 χρόνια). Η αποτελεσματικότητα έναντι των νόσων που σχετίζονται με τους HPV τύπους 6, 11, 16 ή 18 ήταν 96,0% (95% CI: 92,3, 98,2) για τον CIN ή τον AIS, 100% (95% CI: 67,2, 100) για τον VIN2/3, 100% (95% CI: 55,4, 100) για τον VaIN2/3 και 99,0% (95% CI: 96,2, 99,9) για τους ακροχορδόνες των γεννητικών οργάνων. Σε γυναίκες ηλικίας 24 έως 45 ετών (Ν=3.817), η αποτελεσματικότητα της εμμένουσας λοίμωξης, των ακροχορδόνων των γεννητικών οργάνων, των αλλοιώσεων του αιδοίου και του κόλπου, των CIN οποιουδήποτε βαθμού, του AIS και των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας που σχετίζονται με τους HPV τύπους 6, 11, 16 και 18 ήταν 88,7% (95% CI: 78,1, 94,8). Σε άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών (Ν=4.055), η αποτελεσματικότητα έναντι των νόσων που σχετίζονται με τους HPV τύπους 6, 11, 16 ή 18 ήταν 74,9% (95% CI: 8,8, 95,4) για τον AIΝ 2/3 (διάμεση διάρκεια παρακολούθησης 2,15 ετών), 100,0% (95% CI: -52,1, 100) για πεϊκή/περινεϊκή/περιπρωκτική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (ΡΙΝ) 1/2/3 και 89,3% (95% CI: 65,3, 97,9) για τους ακροχορδόνες των γεννητικών οργάνων (διάμεση διάρκεια παρακολούθησης 4 ετών). Στη μακροχρόνια μελέτη καταγραφής επέκτασης σε γυναίκες ηλικίας 16-23 ετών (n=2.121) δεν παρατηρήθηκαν περιστατικά υψηλού βαθμού CIN για έως και περίπου 14 χρόνια. Σε αυτήν τη μελέτη, η διάρκεια της προστασίας αποδείχθηκε στατιστικά για περίπου 1 2 χρόνια. Στις μακροχρόνιες κλινικές μελέτες επέκτασης δεν παρατηρήθηκαν ούτε περιστατικά υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας, ούτε περιστατικά ακροχορδόνων των γεννητικών οργάνων: έως 10,7 έτη σε κορίτσια (n=369) και 10,6 έτη σε αγόρια (n = 326), ηλικίας 9-15 ετών τη στιγμή του εμβολιασμού (διάμεση διάρκεια παρακολούθησης 10,0 ετών και 9,9 ετών, αντίστοιχα), έως 11,5 έτη σε άνδρες (n=917), ηλικίας 16-26 ετών τη στιγμή του εμβολιασμού (διάμεση διάρκεια παρακολούθησης 9.5 ετών) και έως 10,1 έτη σε γυναίκες (n = 685), ηλικίας 24-45 ετών τη στιγμή του εμβολιασμού (διάμεση διάρκεια παρακολούθησης 8,7 ετών). 10 Γεφύρωση ανοσογονικότητας από το εμβόλιο qHPV στο Gardasil 9 για τους τύπους 6, 11, 16, 18 του HPV Πραγματοποιήθηκε σύγκριση του Gardasil 9 με το εμβόλιο qHPV αναφορικά με τους τύπους 6, 11, 16 και 18 του HPV σε έναν πληθυσμό γυναικών ηλικίας 16 έως 26 ετών από το Πρωτόκολλο 001, κοριτσιών ηλικίας 9 έως 15 ετών από το GDS01C/Πρωτόκολλο 009 και ανδρών ηλικίας 16 έως 26 ετών από το GDS07C/ Πρωτόκολλο 020. Μία στατιστική ανάλυση μη κατωτερότητας που συνέκρινε τους cLIA anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16 και anti-HPV 18 GMTs μεταξύ ατόμων που έλαβαν Gardasil 9 και ατόμων που έλαβαν Gardasil πραγματοποιήθηκε το Μήνα 7. Οι ανοσολογικές απαντήσεις, όπως μετρήθηκαν με τους GMTs, για το Gardasil 9 δεν ήταν κατώτερες από τις ανοσολογικές απαντήσεις για το Gardasil (Πίνακας 3). Σε κλινικές μελέτες το 98,2% έως 100% που έλαβε Gardasil 9 μετετράπησαν σε οροθετικούς για αντισώματα έναντι και των 9 τύπων του εμβολίου από το Μήνα 7 σε όλες τις ομάδες που μελετήθηκαν. Στο Πρωτόκολλο 001, οι GMTs για τους τύπους 6, 11, 16 και 18 του HPV ήταν συγκρίσιμοι στα άτομα που έλαβαν το εμβόλιο qHPV ή το Gardasil 9 για τουλάχιστον 3,5 χρόνια. 11 Πίνακας 3: Σύγκριση των ανοσολογικών απαντήσεων (με βάση τη cLIA) μεταξύ του Gardasil 9 και του εμβολίου qHPV για τους τύπους 6, 11, 16 και 18 του HPV στον PPI (Per Protocol Immunogenicity)* πληθυσμό κοριτσιών ηλικίας 9 έως 15 ετών και γυναικών και ανδρών ηλικίας 16 έως 26 ετών Εμβόλιο qHPV Gardasil 9 ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ N (n) GMT N (n) (95% CI) mMU§/mL GMT (95% CI) mMU§/mL Gardasil 9/ Εμβόλιο qHPV Αναλογία GMT (95% CI)# Anti-HPV 6 κορίτσια ηλικίας 9 έως 15 ετών 300 (273) 1.679,4 (1.518,9, 1.856,9) 300 (261) 1.565,9 (1.412,2, 1.736,3) 1,07 (0,93, 1,23) γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών 6.792 (3.993) 893,1 (871,7, 915,1) 6.795 (3.975) 875,2 (854,2, 896,8) 1,02 (0,99, 1,06)¶ 249 (228) 758,3 (665,9, 863,4) 251 (226) 618,4 (554,0, 690,3) 1,23 (1,04, 1,45)¶ κορίτσια ηλικίας 9 έως 15 ετών 300 (273) 1.315,6 (1.183,8, 1.462,0) 300 (261) 1.417,3 (1.274,2, 1.576,5) 0,93 (0,80, 1,08) γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών 6.792 (3.995) 666,3 (649,6, 683,4) 6.795 (3.982) 830,0 (809,2, 851,4) 0,80 (0,77, 0,83)¶ 249 (228) 681,7 (608,9, 763,4) 251 (226) 769,1 (683,5, 865,3) 0,89 (0,76, 1,04)¶ κορίτσια ηλικίας 9 έως 15 ετών 300 (276) 6.739,5 (6.134,5, 7.404,1) 300 (270) 6.887,4 (6.220,8, 7.625,5) 0,97 (0,85, 1,11)¶ γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών 6.792 (4.032) 3.131,1 (3.057,1, 3.206,9) 6.795 (4.062) 3.156,6 (3.082,3, 3.232,7) 0,99 (0,96, 1,03)¶ άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών 249 (234) 3.924,1 (3.513,8, 4.382,3) 251 (237) 3.787,9 (3.378,4, 4.247,0) 1,04 (0,89, 1,21)¶ 300 (276) 1.956,6 (1.737,3, 2.203,7) 300 (269) 1.795,6 (1.567,2, 2.057,3) 1,08 (0,91, 1,29)¶ Anti-HPV 11 Anti-HPV 16 Anti-HPV 18 κορίτσια ηλικίας 9 έως 15 ετών γυναίκες ηλικίας 6.792 804,6 6.795 678,7 1,19 (1,14, 1,23)¶ 16 έως 26 ετών (4.539) (782,7, 827,1) (4.541) (660,2, 697,7) 249 884,3 251 790,9 άνδρες ηλικίας 16 1,12 (0,91, 1,37)¶ (234) (766,4, 1.020,4) (236) (683,0, 915,7) έως 26 ετών *Ο PPI πληθυσμός που αποτελούνταν από άτομα που έλαβαν και τους 3 εμβολιασμούς εντός προκαθορισμένων ημερολογιακών ορίων, δεν παρουσίασε κρίσιμες αποκλίσεις από το πρωτόκολλο της μελέτης, πληρούσε τα προκαθορισμένα κριτήρια για το διάστημα ανάμεσα στην επίσκεψη του Μήνα 6 και εκείνη του Μήνα 7, συμπεριλάμβανε άτομα που ήταν οροαρνητικά στον(ους) αντίστοιχο(ους) τύπο(ους) του HPV (τύποι 6, 11, 16 και 18) πριν από τη δόση 1, και μεταξύ γυναικών ηλικίας 16 έως 26 ετών είχαν PCR αρνητική για τον(ους) αντίστοιχο(ους) τύπο(ους) του HPV πριν από τη δόση 1 και για έως ένα μήνα μετά τη δόση 3 (Μήνας 7). § mMU= μονάδες milli-Merck (milli-Merck units). ¶ Τιμή p <0,001.

Απόδειξη της μη-κατωτερότητας που απαιτείται ώστε το κατώτερο όριο του 95% CI της αναλογίας των GMT να είναι μεγαλύτερο από 0,67. CI=Διάστημα Εμπιστοσύνης. GMT= Μέσοι Γεωμετρικοί Τίτλοι. cLIA=Ανταγωνιστική Ανοσολογική Δοκιμασία Luminex. N= Αριθμός ατόμων που τυχαιοποιήθηκαν στην αντίστοιχη ομάδα εμβολιασμού που έλαβε τουλάχιστον μία ένεση. n= Αριθμός ατόμων που συνεισέφεραν στην ανάλυση. 12 Μελέτες που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 έναντι των τύπων 31, 33, 45, 52 και 58 του HPV Η αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών αξιολογήθηκε σε μία ελεγχόμενη με δραστικό συγκριτικό φάρμακο, διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη (Πρωτόκολλο 001) που συμπεριέλαβε συνολικά 14.204 γυναίκες (Gardasil 9 = 7.099, εμβόλιο qHPV = 7.105). Τα άτομα παρακολουθήθηκαν για 67 μήνες μετά τη δόση 3 με διάμεση διάρκεια 43 μηνών μετά τη δόση 3. Το Gardasil 9 ήταν αποτελεσματικό στη πρόληψη της εμμένουσας λοίμωξης και νόσου που σχετίζονται με τους HPV τύπους 31, 33, 45, 52 και 58 (Πίνακας 4). Το Gardasil 9 μείωσε επίσης την επίπτωση των παθολογικών ευρημάτων κατά το τεστ Παπανικολάου, των καθορισμένων διαδικασιών θεραπείας του τραχήλου της μήτρας που σχετίζονται με τους HPV τύπους 31, 33, 45, 52 και 58 (Πίνακας 4). 13 Πίνακας 4: Ανάλυση της αποτελεσματικότητας του Gardasil 9 έναντι των τύπων 31, 33, 45, 52 και 58 του HPV στον PPE‡ πληθυσμό των γυναικών ηλικίας16 έως 26 ετών Gardasil 9 Εμβόλιο qHPV %ΑποτελεN=7.099 N=7.105 Τελικό Σημείο Νόσου σματικότητα** Αριθμός Αριθμός (95% CI) n n περιστατικών* περιστατικών* CIN 2/3, AIS, Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, VIN 2/3, VaIN 2/3, Καρκίνος του αιδοίου και Καρκίνος του κόλπουα που 97,4 (85,0, 99,9) 6.016 1 6.017 38 5.949 1 5.943 35 5.949 1 5.943 32 5.949 0 5.943 7 6.009 0 6.012 3 100,0 (-71,5, 100,0) 5.941 41 5.955 946 96,0 (94,6, 97,1) 5.941 23 5.955 657 96,7 (95,1, 97,9) 5.883 37 5.882 506 92,9 (90,2, 95,1) 6.013 4 6.014 41 90,2 (75,0, 96,8) σχετίζονται με HPV 31, 33, 45, 52, 58 CIN 2/3 ή AISα που σχετίζονται με HPV 31, 33, 45, 52, 58 CIN2 που σχετίζεται με HPV 31, 33, 45, 52, 58 CIN3 που σχετίζεται με HPV 31, 33, 45, 52, 58 VIN 2/3, VaIN 2/3 που σχετίζονται με HPV 31, 33, 45, 52, 58 Εμμένουσα Λοίμωξη ≥6 Μήνες§ που σχετίζεται με HPV 31, 33, 45, 52, 58 Εμμένουσα Λοίμωξη ≥12 Μήνες¶ που σχετίζεται με HPV 31, 33, 45, 52, 58 ASC-US HR-HPV Θετικό ή Χειρότερο παθολογικό εύρημα στο Παπ τεστ# που σχετίζονται με HPV 31, 33, 45, 52, 58 Καθορισμένες διαδικασίες θεραπείας του τραχήλου της μήτρας† που σχετίζονται με 97,1 (83,5, 99,9) 96,9 (81,5, 99,8) 100 (39,4, 100) HPV 31, 33, 45, 52, 58 Ο PPE πληθυσμός που αποτελούνταν από άτομα που έλαβαν και τους 3 εμβολιασμούς μέσα σε ένα χρόνο από την εισαγωγή στη μελέτη, δεν παρουσίασε κρίσιμες αποκλίσεις από το πρωτόκολλο της μελέτης, συμπεριλάμβανε άτομα που δεν είχαν μολυνθεί (είχαν PCR αρνητική και ήταν οροαρνητικά) από τον(ους) αντίστοιχο(ους) τύπο(ους) του HPV (τύποι 31, 33, 45, 52 και 58) πριν από τη δόση 1 και παρέμεναν PCR αρνητικοί στον(ους) αντίστοιχο(ους) τύπο(ους) του HPV για έως ένα μήνα μετά τη δόση 3 (Μήνας 7). N= Αριθμός ατόμων που τυχαιοποιήθηκαν στην αντίστοιχη ομάδα εμβολιασμού που έλαβε τουλάχιστον μία ένεση. n= Αριθμός ατόμων που συνεισέφεραν στην ανάλυση. § Εμμένουσα λοίμωξη που ανιχνεύθηκε σε δείγματα από δύο ή περισσότερες συνεχείς επισκέψεις με διάστημα 6 μηνών (±1 μήνας παράθυρο επισκέψεων). ¶ Εμμένουσα λοίμωξη που ανιχνεύθηκε σε δείγματα από τρεις ή περισσότερες συνεχείς επισκέψεις με διάστημα 6 μηνών (±1 μήνας παράθυρο επισκέψεων).

Τεστ Παπανικολάου. CI=Διάστημα Εμπιστοσύνης. ASC-US=Άτυπα πλακώδη κύτταρα απροσδιόριστης σημασίας. HR=Υψηλού Κινδύνου. *Αριθμός ατόμων με τουλάχιστον μία επίσκεψη παρακολούθησης μετά το Μήνα 7. **Άτομα που παρακολουθήθηκαν για έως 67 μήνες μετά τη δόση 3 (διάμεση τιμή 43 μήνες μετά τη δόση 3). α Αριθμός περιστατικών του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, VIN2/3, καρκίνου του αιδοίου και του κόλπου που διαγνώστηκαν στον PPE πληθυσμό. †Πράξη εκτομής με ηλεκτροχειρουργικό βρόγχο ή εκτομή ιστικού κώνου. ‡ 14 Επιπρόσθετη αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του Gardasil 9 έναντι των τύπων του εμβολίου HPV Καθώς η αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 δεν μπορούσε να αξιολογηθεί έναντι του εικονικού φαρμάκου, πραγματοποιήθηκαν οι ακόλουθες διερευνητικές αναλύσεις. Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του Gardasil 9 έναντι των υψηλού βαθμού νόσων του τραχήλου της μήτρας που προκαλούνται από τους Τύπους του εμβολίου HPV στον PPE Η αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 έναντι του CIN 2 και χειρότερης βλάβης σχετιζόμενης με τους Τύπους του εμβολίου HPV, συγκριτικά με το εμβόλιο qHPV, ήταν 94,4% (95% CI 78,8, 99,0) με 2/5.952 έναντι 36/5.947 περιστατικών. Η αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 έναντι του CIN 3 που σχετίζεται με τους Τύπους του εμβολίου HPV συγκριτικά με το εμβόλιο qHPV ήταν 100% (95% CI 46,3, 100,0) με 0/5.952 έναντι 8/5.947 περιστατικών. Επίδραση του Gardasil 9 έναντι της βιοψίας του τραχήλου της μήτρας και της καθορισμένης θεραπείας που σχετίζονται με τους Τύπους του εμβολίου HPV στον PPE Η αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 έναντι της βιοψίας του τραχήλου της μήτρας που σχετίζεται με τους τύπους του εμβολίου HPV, συγκριτικά με το εμβόλιο qHPV, ήταν 95,9% (95% CI 92,7, 97,9) με 11/6.016 έναντι 262/6.018 περιστατικών. Η αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 έναντι της καθορισμένης θεραπείας του τραχήλου της μήτρας (συμπεριλαμβανομένης της πράξης εκτομής με ηλεκτροχειρουργικό βρόγχο ή της εκτομής ιστικού κώνου) που σχετίζεται με τους τύπους του εμβολίου HPV, συγκριτικά με το εμβόλιο qHPV, ήταν 90,7% (95% CI 76,3, 97,0) με 4/6.016 έναντι 43/6.018 περιστατικών. Μακροχρόνιες μελέτες αποτελεσματικότητας Μία υποομάδα των ατόμων παρακολουθείται για 10 έως 14 χρόνια μετά τον εμβολιασμό με Gardasil 9 για την ασφάλεια, την ανοσογονικότητα και την αποτελεσματικότητα έναντι των κλινικών νoσημάτων που σχετίζονται με τους HPV τύπους του εμβολίου. Στις μακροχρόνιες επεκτάσεις των Πρωτοκόλλων 001 και 002 των κλινικών μελετών, η αποτελεσματικότητα παρατηρήθηκε στον PPE πληθυσμό. Ο PPE πληθυσμός αποτελούνταν από άτομα:

• τα οποία έλαβαν και τους 3 εμβολιασμούς εντός 1 έτους από την εισαγωγή στη μελέτη, χωρίς σημαντικές αποκλίσεις από το πρωτόκολλο της μελέτης,
• τα οποία ήταν οροαρνητικά για τον(ους) σχετικό(ούς) τύπο(ους) του εμβολίου HPV πριν από τη δόση 1 και, μεταξύ γυναικών ηλικίας 16 έως 26 ετών, είχαν αρνητική PCR για τον(ους) σχετικό(ούς) τύπο(ους) του εμβολίου HPV πριν από τη δόση 1 και για έως έναν μήνα μετά τη δόση 3 (Μήνας 7). Στο Πρωτόκολλο 001 της μελέτης καταγραφής, δεν παρατηρήθηκαν περιστατικά υψηλού βαθμού CIN που σχετίζονται με τους τύπους του εμβολίου HPV για έως και 13,6 χρόνια μετά τη δόση 3 (διάμεση διάρκεια παρακολούθησης 10,4 έτη) σε γυναίκες (n = 1.628) που είχαν ηλικία 16 έως 26 έτη τη στιγμή του εμβολιασμού με Gardasil 9. Στο Πρωτόκολλο 002 της μελέτης επέκτασης, δεν παρατηρήθηκαν περιστατικά υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας ή κονδυλωμάτων των γεννητικών οργάνων για έως και 11,0 χρόνια μετά τη δόση 3 (διάμεση διάρκεια παρακολούθησης 10,0 έτη) σε κορίτσια (n = 872) και για έως και 10,6 χρόνια μετά τη δόση 3 (διάμεση διάρκεια παρακολούθησης 9,9 έτη) σε αγόρια (n = 262) που είχαν ηλικία 9 έως 15 έτη τη στιγμή του εμβολιασμού με Gardasil 9. Tα ποσοστά επίπτωσης των τύπων HPV του εμβολίου σχετιζόμενων με επίμονες λοιμώξεις 6 μηνών σε κορίτσια και αγόρια που παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια της μελέτης ήταν 52,4 και 54,6 ανά 10.000 ανθρωποέτη αντίστοιχα, και εντός των ορίων των αναμενόμενων ποσοστών επίπτωσης σε εμβολιασμένες κοόρτες παρόμοιας ηλικίας (με βάση αποτελέσματα προηγούμενων μελετών αποτελεσματικότητας του Gardasil 9 και του εμβολίου qHPV). Ανοσογονικότητα Δεν έχει καθοριστεί ο ελάχιστος anti-HPV τίτλος που παρέχει αποτελεσματική προστασία. 15 Για την αξιολόγηση της ανοσογονικότητας σε κάθε τύπο HPV του εμβολίου χρησιμοποιήθηκαν ειδικές για κάθε τύπο ανοσολογικές δοκιμασίες με ειδικά για κάθε τύπο πρότυπα. Αυτές οι δοκιμασίες μέτρησαν τα αντισώματα έναντι των εξουδετερωτικών επιτόπων για κάθε τύπο του HPV. Οι κλίμακες για αυτές τις δοκιμασίες είναι μοναδικές για κάθε τύπο του HPV. Επομένως, δεν είναι κατάλληλες οι συγκρίσεις μεταξύ τύπων και των άλλων δοκιμασιών. Ανοσολογική απάντηση στο Gardasil 9 το Μήνα 7 Η ανοσογονικότητα μετρήθηκε από (1) το ποσοστό των ατόμων που ήταν οροθετικά για αντισώματα έναντι του σχετικού τύπου HPV του εμβολίου και (2) το Μέσο Γεωμετρικό Τίτλο (GMT). Το Gardasil 9 επήγαγε ισχυρές anti-HPV 6, anti-HPV 11, anti-HPV 16, anti-HPV 18, anti-HPV 31, anti-HPV 33, anti-HPV 45, anti-HPV 52 και anti-HPV 58 απαντήσεις, οι οποίες μετρήθηκαν το Μήνα 7, στα Πρωτόκολλα 001, 002, 004, 005, 007 και GDS01C/Πρωτόκολλο 009. Σε κλινικές μελέτες το 99,2% έως 100% αυτών που έλαβαν Gardasil 9 έγιναν οροθετικοί για αντισώματα έναντι και των 9 τύπων του εμβολίου από το Μήνα 7 σε όλες τις ομάδες που εξετάστηκαν. Οι GMTs ήταν υψηλότεροι σε κορίτσια και αγόρια από ότι σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών και υψηλότεροι σε αγόρια από ότι σε κορίτσια και γυναίκες. Όπως αναμενόταν για τις γυναίκες ηλικίας 27 έως 45 ετών (Πρωτόκολλο 004), οι GMTs που παρατηρήθηκαν ήταν χαμηλότεροι από εκείνους που παρατηρήθηκαν σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών. Οι anti-HPV απαντήσεις το Μήνα 7 ανάμεσα σε κορίτσια/αγόρια ηλικίας 9 έως 15 ετών ήταν συγκρίσιμες με τις anti-HPV απαντήσεις σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών στη συνδυασμένη βάση δεδομένων των μελετών ανογονικότητας του Gardasil 9. Με βάση αυτή τη γεφύρωση ανοσογονικότητας, συμπεραίνεται η αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 σε κορίτσια και αγόρια ηλικίας 9 έως 15 ετών. Στο Πρωτόκολλο 003, οι GMTs του anti-HPV αντισώματος το Μήνα 7 ανάμεσα σε αγόρια και άνδρες (ΗΜ) ηλικίας 16 έως 26 ετών ήταν συγκρίσιμοι με τους GMTs του anti-HPV αντισώματος ανάμεσα σε κορίτσια και γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών για τους τύπους του εμβολίου HPV. Παρατηρήθηκε επίσης υψηλή ανοσογονικότητα σε MSM άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών, αν και χαμηλότερη αυτής των ΗΜ, παρόμοια με του εμβολίου qHPV. Στο Πρωτόκολλο 020/GDS07C, οι GMTs του anti-HPV αντισώματος τον Μήνα 7 ανάμεσα σε αγόρια και άνδρες (ΗΜ) ηλικίας 16 έως 26 ετών ήταν συγκρίσιμοι με τους GMTs του anti-HPV αντισώματος ανάμεσα σε αγόρια και άνδρες (ΗΜ) ηλικίας 16 έως 26 ετών που έλαβαν το εμβόλιο qHPV για τους τύπους 6, 11, 16 και 18 του HPV. Τα αποτελέσματα αυτά υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 στον ανδρικό πληθυσμό. Στο Πρωτόκολλο 004, οι GMTs του anti-HPV αντισώματος το Μήνα 7 ανάμεσα σε γυναίκες ηλικίας 27 έως 45 ετών ήταν μη κατώτεροι από τους GMTs του anti-HPV αντισώματος ανάμεσα σε κορίτσια και γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών για τους τύπους 16, 18, 31, 33, 45, 52 και 58 του HPV με GMT λόγους μεταξύ 0,66 και 0,73. Σε μία post hoc ανάλυση για τους τύπους 6 και 11 του HPV, οι GMT λόγοι ήταν 0,81 και 0,76, αντίστοιχα. Τα αποτελέσματα αυτά υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα του Gardasil 9 σε γυναίκες ηλικίας 27 έως 45 ετών. Διατήρηση ανοσολογικής απάντησης στο Gardasil 9 Στη μακροχρόνια παρακολούθηση της επέκτασης των Πρωτοκόλλων 001 και 002 των κλινικών μελετών, η διατήρηση των αντισωματικών απαντήσεων παρατηρήθηκε:

για τουλάχιστον 5 χρόνια σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών τη στιγμή του εμβολιασμού με Gardasil 9, με βάση τον τύπο HPV, το 78 έως 100% των ατόμων ήταν οροθετικά. Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα διατηρήθηκε σε όλα τα άτομα ανεξάρτητα από την κατάσταση οροθετικότητας για οποιονδήποτε τύπο HPV του εμβολίου έως το τέλος της μελέτης (έως 67 μήνες μετά τη δόση 3, διάμεση διάρκεια παρακολούθησης 43 μηνών μετά τη δόση 3),

για τουλάχιστον 10 χρόνια σε κορίτσια και αγόρια ηλικίας 9 έως 15 ετών τη στιγμή του εμβολιασμού με Gardasil 9, με βάση τον τύπο HPV, το 81 έως 98% των ατόμων ήταν οροθετικά. 16 Απόδειξη αναμνηστικής (Ανοσολογικής Μνήμης) απάντησης Απόδειξη μιας αναμνηστικής απάντησης παρατηρήθηκε σε εμβολιασμένες γυναίκες που ήταν οροθετικές για το(ους) σχετικό(ους) HPV τύπο(ους) πριν από τον εμβολιασμό. Επιπρόσθετα, οι γυναίκες (n = 150) που έλαβαν 3 δόσεις Gardasil 9 στο Πρωτόκολλο 001 και μία δόση πρόκλησης 5 χρόνια αργότερα, επέδειξαν μία γρήγορη και ισχυρή αναμνηστική απάντηση, η οποία υπερέβη τους αντί-HPV GMTs που παρατηρήθηκαν 1 μήνα μετά τη δόση 3. Χορήγηση του Gardasil 9 σε άτομα που είχαν προηγουμένως εμβολιαστεί με εμβόλιο qHPV Το Πρωτόκολλο 006 αξιολόγησε την ανοσογονικότητα του Gardasil 9 σε 921 κορίτσια και γυναίκες (ηλικίας 12 έως 26 ετών) που είχαν προηγουμένως εμβολιαστεί με εμβόλιο qHPV. Για τα άτομα που έλαβαν Gardasil 9 μετά από τη λήψη 3 δόσεων εμβολίου qHPV, υπήρχε ένα διάστημα τουλάχιστον 12 μηνών ανάμεσα στην ολοκλήρωση του εμβολιασμού με εμβόλιο qHPV και την έναρξη του εμβολιασμού με το σχήμα των 3 δόσεων του Gardasil 9 (το χρονικό διάστημα κυμάνθηκε από περίπου 12 έως 36 μήνες). Η οροθετικότητα στους τύπους του εμβολίου HPV στον πληθυσμό του πρωτοκόλλου κυμάνθηκε από 98,3 έως 100% στο Μήνα 7 σε άτομα που έλαβαν Gardasil 9. Οι GMTs των τύπων 6, 11, 16, 18 του HPV ήταν υψηλότεροι σε σύγκριση με τον πληθυσμό που δεν είχε προηγουμένως λάβει εμβόλιο qHPV σε άλλες μελέτες, ενώ οι GMTs των τύπων 31, 33, 45, 52 και 58 του HPV ήταν χαμηλότεροι. Η κλινική σημασία της παρατήρησης αυτής δεν είναι γνωστή. Ανοσογονικότητα σε άτομα με λοίμωξη από HIV Δεν έχει πραγματοποιηθεί κλινική μελέτη με Gardasil 9 σε άτομα με λοίμωξη από HIV. Μία μελέτη που τεκμηριώνει την ασφάλεια και ανοσογονικότητα του εμβολίου qHPV πραγματοποιήθηκε σε 126 άτομα με λοίμωξη από HIV ηλικίας 7 έως 12 ετών με CD4% ≥15 κατά την εισαγωγή στη μελέτη και τουλάχιστον 3 μήνες αντιρετροϊκής θεραπείας υψηλής δραστικότητας (HAART) για άτομα με CD4% <25 (96 από τα οποία έλαβαν εμβόλιο qHPV). Η ορομετατροπή και στα τέσσερα αντιγόνα πραγματοποιήθηκε σε ποσοστό πάνω από 96% των ατόμων. Οι GMTs ήταν λίγο χαμηλότεροι από αυτούς που αναφέρθηκαν σε μη μολυσμένα από HIV άτομα της ίδιας ηλικίας σε άλλες μελέτες. Η κλινική συσχέτιση των χαμηλότερων απαντήσεων είναι άγνωστη. Το προφίλ ασφάλειας ήταν παρόμοιο με τα μη μολυσμένα με HIV άτομα σε άλλες μελέτες. Το CD4% ή το RNA του HIV στο πλάσμα δεν επηρεάστηκαν από τον εμβολιασμό. Ανοσολογικές απαντήσεις στο Gardasil 9 χρησιμοποιώντας ένα σχήμα 2 δόσεων σε άτομα ηλικίας 9 έως 14 ετών Το Πρωτόκολλο 010 αξιολόγησε τις HPV ανοσολογικές απαντήσεις έναντι των 9 τύπων του HPV μετά τον εμβολιασμό με Gardasil 9 στις ακόλουθες κοορτές: κορίτσια και αγόρια ηλικίας 9 έως 14 ετών που έλαβαν 2 δόσεις με μεσοδιάστημα 6 ή 12 μηνών (+/- 1-μήνας), κορίτσια ηλικίας 9 έως 14 ετών που έλαβαν 3 δόσεις (στους 0, 2, 6 μήνες) και γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών που έλαβαν 3 δόσεις (στους 0, 2, 6 μήνες). Ένα μήνα μετά την τελευταία δόση του συσταθέντος σχήματος, ποσοστά μεταξύ 97,9% και 100% των ατόμων όλων των ομάδων έγιναν οροθετικά για αντισώματα έναντι των 9 HPV τύπων του εμβολίου. Οι GMTs ήταν υψηλότεροι σε κορίτσια και αγόρια που έλαβαν 2 δόσεις του Gardasil 9 (είτε στους 0, 6 μήνες ή στους 0, 12 μήνες) σε σύγκριση με κορίτσια και γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών που έλαβαν 3 δόσεις του Gardasil 9 (στους 0, 2, 6 μήνες) για καθέναν από τους 9 HPV τύπους του εμβολίου. Με βάση αυτή τη γεφύρωση ανοσογονικότητας, συμπεραίνεται η αποτελεσματικότητα του σχήματος των 2 δόσεων του Gardasil 9 σε κορίτσια και αγόρια ηλικίας 9 έως 14 ετών. Στην ίδια μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε κορίτσια και αγόρια ηλικίας 9 έως 14 ετών, οι GMTs ένα μήνα μετά την τελευταία δόση του εμβολίου ήταν για ορισμένους τύπους του εμβολίου αριθμητικά χαμηλότεροι μετά από σχήμα 2 δόσεων έναντι εκείνων έπειτα από σχήμα 3 δόσεων (δηλ., τύποι 18, 31, 17 45 και 52 του HPV μετά από 0, 6 μήνες και τύπος 45 του HPV μετά από 0, 12 μήνες). Η κλινική συσχέτιση αυτών των ευρημάτων είναι άγνωστη. Σε κορίτσια και αγόρια που έλαβαν 2 δόσεις με μεσοδιάστημα 6- ή 12-μηνών (+/- 1-μήνα), η διατήρηση της ανοσολογικής απάντησης καταδείχθηκε για έως και το Μήνα 36. Ανάλογα με τον HPV τύπο, το 81% έως 99% των κοριτσιών και αγοριών που έλαβαν 2 δόσεις σε μεσοδιάστημα 6-μηνών και το 88% έως 100% των κοριτσιών και αγοριών που έλαβαν 2 δόσεις σε μεσοδιάστημα 12-μηνών ήταν οροθετικό. Το Μήνα 36, οι GMTs σε κορίτσια και αγόρια ηλικίας 9 έως 14 ετών που έλαβαν 2 δόσεις σε μεσοδιάστημα 6-μηνών (+/- 1-μήνα) παρέμειναν μη-κατώτεροι σε σχέση με τους GMTs σε γυναίκες ηλικίας 16 έως 26 ετών που έλαβαν 3 δόσεις Gardasil 9. Σε μια κλινική δοκιμή, η διατήρηση της ανοσολογικής απάντησης καταδείχθηκε για τουλάχιστον 10 χρόνια σε κορίτσια ηλικίας 9 έως 13 ετών, τα οποία έλαβαν 2 δόσεις του qHPV εμβολίου. Η διάρκεια προστασίας του σχήματος των 2 δόσεων του Gardasil 9 δεν έχει τεκμηριωθεί. Κύηση Ειδικές μελέτες του Gardasil 9 σε έγκυες γυναίκες δεν έχουν διεξαχθεί. Στη διάρκεια του προγράμματος κλινικής ανάπτυξης για το Gardasil 9, χρησιμοποιήθηκε το εμβόλιο qHPV ως δραστικό φάρμακο ελέγχου. Στη διάρκεια της κλινικής ανάπτυξης του Gardasil 9, 2.586 γυναίκες (1.347 στην ομάδα του Gardasil 9 έναντι 1.239 στην ομάδα του εμβολίου qHPV) ανέφεραν τουλάχιστον μία εγκυμοσύνη. Οι τύποι των ανωμαλιών ή το ποσοστό των κυήσεων με ανεπιθύμητη έκβαση σε άτομα που έλαβαν Gardasil 9 ή εμβόλιο qHPV ήταν συγκρίσιμα και σε συμφωνία με αυτά του γενικού πληθυσμού (βλ. παράγραφο 4.6). Πρόληψη της νεανικής υποτροπιάζουσας αναπνευστικής θηλωμάτωσης (ΝΥΑΘ) με εμβολιασμό κοριτσιών και γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία Η ΝΥΑΘ προκαλείται από λοίμωξη των ανώτερων αεραγωγών κυρίως με τους τύπους 6 και 11 του HPV, που μεταδίδεται κάθετα (από μητέρα σε παιδί) κατά τον τοκετό. Μελέτες παρατήρησης στις ΗΠΑ και την Αυστραλία έχουν δείξει ότι η εισαγωγή του qHPV εμβολίου από το 2006 οδήγησε σε μείωση της επίπτωσης της ΝΥΑΘ σε επίπεδο πληθυσμού.