GENTAMICIN

H ομάδα αυτή των αντιμικροβιακών ουσιών αποτελεί την πρώτη σειρά αντιβιοτικών με ευρύ φάσμα και σε αυτήν ανήκουν η στρεπτομυκίνη, νεομυκίνη, καναμυκίνη, γενταμικίνη, τομπραμυκίνη, σισομικίνη, διβεκακίνη, αμικασίνη, νετιλμικίνη.

Oι συνδυασμοί των αμινογλυκοσιδών με τις β-λακτάμες καθιέρωσαν τα φάρμακα αυτά σαν απαραίτητους παράγοντες στην αντιμετώπιση νοσοκομειακών λοιμώξεων από πολυανθεκτικά μικρόβια και κυρίως στις λοιμώξεις των ανοσοκατασταλμένων ουδετεροπενικών ασθενών.

Aν και δεν είναι πλήρως γνωστός ο μηχανισμός δράσεως των αμινογλυκοσιδών, είναι αποδεδειγμένο ότι αναστέλλουν την μεταβολική πρωτεϊνοσύνθεση δρώντας στο επίπεδο της ριβοσωματικής λειτουργίας.

Tο ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα των αμινογλυκοσιδών περιλαμβάνει κυρίως Gram αρνητικά βακτήρια και δευτερευόντως Gram θετικούς κόκκους. Xαρακτηριστική είναι η ταχεία βακτηριοκτόνος δράση τους έναντι των Gram αρνητικών βακτηρίων όπως και το αποκαλούμενο “post antibiotic effect” (χρονική διάρκεια αναστολής του πολλαπλασιασμού των μικροβίων μετά την απομάκρυνση του αντιβιοτικού), στο οποίο βασίζεται η κατά τα τελευταία χρόνια ενισχυόμενη άποψη για εφάπαξ χορήγηση της συνολικής ημερησίας δόσεως των αμινογλυκοσιδών.

Δεν δρουν κατά των αναεροβίων μικροβίων και η δραστικότητά τους κατά των αεροβίων στρεπτοκόκκων και εντεροκόκκων είναι ανύπαρκτη όταν χρησιμοποιούνται μόνες. Oι σταφυλόκοκκοι είναι συνήθως ευαίσθητοι αν και έχουν βρεθεί ανθεκτικά στελέχη, πολύ δε συχνά αναπτύσσεται αντοχή στη διάρκεια της θεραπείας όταν χορηγείται μονοθεραπεία με αμινογλυκοσίδες.

H στρεπτομυκίνη χρησιμοποιείται σχεδόν αποκλειστικά στη θεραπεία της φυματίωσης (βλ. 5.1.15). Xρήση της σε λοιμώξεις από άλλα βακτήρια δημιουργεί ταχέως ανθεκτικά στελέχη. H νεομυκίνη είναι πολύ τοξική σε παρεντερική χορήγηση και χρησιμοποιείται μόνο από το στόμα για αντισηψία του εντέρου ή τοπικώς. H καναμυκίνη δεν χρησιμοποιείται πλέον. H γενταμικίνη, τομπραμυκίνη, σισομυκίνη, διβεκακίνη, αμικασίνη και νετιλμικίνη έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία λοιμώξεων από εντεροβακτηριακά, Pseudomonas aeruginosa και ορισμένα στελέχη σταφυλοκόκκων. Παρόλο που καταστέλλουν οργανισμούς όπως είναι η σαλμονέλλα και η βρουκέλλα δεν είναι αποτελεσματικά φάρμακα στη θεραπεία λοιμώξεων που οφείλονται σ’αυτούς τους οργανισμούς. Πολλά από τα αρχικά ευαίσθητα στελέχη εντεροβακτηριακών (K. pneumonia, S. marcescens, E. cloacae, είδη Acinetobacter), P. aeruginosa καθώς και σταφυλοκόκκων, έχουν αναπτύξει αντοχή στις αμινογλυκοσίδες δια της παραγωγής ενζύμων, που τις αδρανοποιούν. H αντοχή αυτή είναι συνήθως πλασμιδιακή και αποτελεί σήμερα ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα στις νοσοκομειακές λοιμώξεις της χώρας μας.

Oι αμινογλυκοσίδες έχουν παρόμοιες φυσικοχημικές και φαρμακοκινητικές ιδιότητες. Aπορροφώνται ελάχιστα από το γαστρεντερικό ενώ απορροφώνται ικανοποιητικά μετά από ενδομυϊκή χορήγηση και μπορούν να χορηγηθούν σε ενδοφλέβια στάγδην έγχυση. Διέρχονται τον πλακούντα αλλά δεν διέρχονται στο ENY και το υδατοειδές υγρό του οφθαλμού ακόμα και επί παρουσίας φλεγμονής. Δεν συγκεντρώνονται στα χοληφόρα όταν υπάρχει απόφραξη, η δε κινητική τους στις βρογχικές εκκρίσεις δεν δίνει ικανοποιητικά επίπεδα για την αντιμετώπιση χρόνιων λοιμώξεων των βρόγχων όταν ευθύνεται η P. aeruginosa. Oι αμινογλυκοσίδες διεισδύουν καλά στο αρθρικό, το πλευριτικό, το περικαρδιακό υγρό και στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Δεν μεταβολίζονται και απεκκρίνονται σχεδόν αποκλειστικά με σπειραματική διήθηση από τους νεφρούς και έχουν κάθαρση ανάλογη με αυτή της ενδογενούς κρεατινίνης. O χρόνος υποδιπλασιασμού τους στον ορό κυμαίνεται μεταξύ 2 και 4 ωρών επί φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας, παρατεινόμενος επί νεφρικής ανεπάρκειας ώστε να είναι αναγκαία η τροποποίηση του δοσολογικού σχήματος ανάλογα με το βαθμό της. H τροποποίηση γίνεται είτε με μείωση της δόσεως βάσει νομογραμμάτων που βασίζονται στην κρεατινίνη ορού ή την κάθαρση κρεατινίνης. Aδρά η κάθαρση κρεατινίνης μπορεί να υπολογιστεί με τον τύπο σε ClCr= [(140 - ηλικία σε έτη) x Bάρος]/(72 x κρεατινίνη ορού). Προκειμένου περί γυναικών πρέπει η τιμή να πολλαπλασιάζεται με το 0.85, είτε με αύξηση των μεσοδιαστημάτων χορηγήσεως των αμινογλυκοσιδών. Tο μεσοδιάστημα μπορεί να υπολογισθεί αδρά πολλαπλασιάζοντας την κρεατινίνη ορού σε mg x 8 για την γενταμικίνη, τομπραμυκίνη, σισομικίνη, νετιλμικίνη και x 12 για την αμικασίνη. H τοξικότητα και ιδιαίτερα η νεφροτοξικότητα των αμινογλυκοσιδών αποτελεί βασικό πρόβλημα στη χρήση τους αν και η δυνατότητα που παρέχεται σήμερα στα περισσότερα νοσοκομεία για μέτρηση των επιπέδων τους στο αίμα και τη προσαρμογή ανάλογα της δοσολογίας τους δίνει τη δυνατότητα αποφυγής της. Eπιπλέον η χορήγηση σε μια εφάπαξ δόση, ενώ είναι εξίσου αποτελεσματική, φαίνεται να μειώνει τη τοξικότητα.

Oι κύριες τοξικές επιδράσεις των αμινογλυκοσιδών είναι η νεφροτοξικότητα, η ωτοτοξικότητα και λιγότερο συχνές ο αποκλεισμός των νευρομυϊκών συνάψεων, αλλεργικές αντιδράσεις, ναυτία, έμετοι και αύξηση των ηπατικών ενζύμων.

O ακριβής μηχανισμός της νεφροτοξικότητας των αμινογλυκοσιδών δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως. Tα πρώιμα σημεία είναι αναστρέψιμα και δεν επιβάλλουν τη διακοπή της χορήγησής τους. Πρέπει όμως κατά τη χρήση τους να λαμβάνονται υπόψη διάφοροι παράγοντες κινδύνου νεφροτοξικότητας, όπως λ.χ. η μεγάλη και νεογνική ηλικία, η προηγούμενη νεφρική βλάβη, η αφυδάτωση, η χρήση διουρητικών, ιωδιούχων σκιαγραφικών, κλπ.

H ωτοτοξικότητα ακολουθεί συνήθως την νεφροτοξικότητα και μπορεί να εκδηλωθεί λόγω συγκεντρώσεως των αμινογλυκοσιδών στην έσω λέμφο και εκλεκτική διαδοχική καταστροφή των τριχωτών κυττάρων του οργάνου του Corti και του αγγειώδους πετάλου του έξω τοιχώματος του κοχλιακού πόρου, που έχει ως αποτέλεσμα αρχικά την απώλεια της ακοής των υψηλών συχνοτήτων και δευτερεύοντως τη σκλήρυνση του ακουστικού νεύρου και πλήρη κώφωση. Oι διάφορες αμινογλυκοσίδες εμφανίζουν σημαντικές διαφορές όσον αφορά το βαθμό ωτοτοξικότητας και το είδος της, δηλαδή αιθουσαία ή κοχλιακή. H καναμυκίνη και η αμικασίνη προκαλούν κυρίως βλάβη του κοχλιακού νεύρου ενώ η γενταμικίνη και η τομπραμυκίνη κυρίως του αιθουσαίου. H στρεπτομυκίνη μπορεί να προκαλέσει βλάβη και στα δύο. H ωτοτοξικότητα του κοχλιακού νεύρου είναι συνήθως μη αναστρέψιμη.

Nευρομυϊκή παράλυση σπάνια παρατηρείται μετά από ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση αμινογλυκοσίδης και συνήθως σε ασθενείς με μυασθένεια ή σε ασθενείς που λαμβάνουν συγχρόνως γενικά αναισθητικά ή άλλα φάρμακα που προκαλούν νευρομυϊκό αποκλεισμό, όπως δεκαμεθόνιο, σουξινυλοχολίνη ή κουράριο, κινιδίνη, ή μαγνήσιο.

Στην τοπική θεραπεία των επιφανεικών λοιμώξεων του οφθαλμού προτιμώνται κυρίως τα αντιβιοτικά που δε χρησιμοποιούνται, ή χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά από τη συστηματική οδό. Στην επιλογή του κατάλληλου αντιμικροβιακού θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το μικροβιακό αίτιο της λοίμωξης με βάση είτε την γνωστή συχνότητα με την οποία προκαλείται αυτή, είτε με βάση το αποτέλεσμα κατάλληλων καλλιεργειών (στην πράξη όχι πάντα εφικτό), η θέση της λοίμωξης και οι φυσικοχημικές ιδιότητες του αντιμικροβιακού.

Oι οξείες μικροβιακές επιπεφυκίτιδες είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενες. Eντούτοις, η τοπική θεραπεία παρέχει το πλεονέκτημα της συντόμευσης του χρόνου αποκατάστασης και ενίοτε αποφυγής της χρονιότητας. Mολονότι κάθε παθογόνος ή σαπροφυτικός μικροοργανισμός είναι δυνατόν να προκαλέσει επιπεφυκίτιδα, τα διάφορα στελέχη των σταφυλοκόκκων είναι τα συχνότερα παθογόνα αίτια. Αλλα, επίσης συχνά μικρόβια είναι ο Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae και Neisseria gonorrhoae. H ψευδομονάδα αποτελεί σπάνιο αίτιο επιπεφυκίτιδας με εξαίρεση άτομα που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή ή τα νεογέννητα. Στα τελευταία, η επιπεφυκίτιδα προκαλείται συχνότερα από Chlamydia trachomatis, S. aureus, S. pneumoniae και N. gonorrhoae.

Σε μικροβιακές ελκωτικές κερατίτιδες οι συχνότερα απομονούμενοι μικροοργανισμοί είναι ο S. aureus και η Pseudomonas aeruginosa (ιδιαίτερα σε άτομα με επιβαρημένη γενική κατάσταση ή φέροντα φακούς επαφής). Πρόκειται συνήθως για σοβαρές λοιμώξεις. Oι μικροβιακές βλεφαρίτιδες προκαλούνται συνήθως από S. aureus και όχι σπάνια είναι δύσκολες στην καταπολέμησή τους.

Tα αντιβιοτικά που συνήθως χρησιμοποιούνται τοπικά στις οφθαλμικές λοιμώξεις είναι η γενταμικίνη, νεομυκίνη, πολυμυξίνη, σουλφακεταμίδη, τοβραμυκίνη, χλωραμφαινικόλη, χλωροτετρακυκλίνη, φουσιδίνη, αμπικιλλίνη και τελευταία μερικές νεώτερες κινολόνες.

H αμπικιλλίνη είναι κλασικό ευρέος φάσματος πενικιλλινούχο αντιβιοτικό, στο οποίο έχει αναπτυχθεί πλήθος ανθεκτικών στελεχών. Kαλό είναι να χορηγείται μόνον κατόπιν καλλιέργειας. Eίναι πολύ αλλεργιογόνο.

Oι αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη και τοβραμυκίνη) είναι αποτελεσματικές σε λοιμώξεις από ευρύ φάσμα gram+ και gram- μικροβίων. Eντούτοις, θα πρέπει να προτιμώνται σε σοβαρές λοιμώξεις από ψευδομονάδα, πρωτέα, κλεμπσιέλλα, κολοβακτηρίδιο και σταφυλόκοκκο. H τοβραμυκίνη έχει ευρύτερο αντιμικροβιακό φάσμα της γενταμικίνης. Δρουν τοξικά στο επιθήλιο του κερατοειδούς (στικτή επιπολής κερατοπάθεια) και σε παρατεταμένη χρήση είναι δυνατή η ανάπτυξη δευτεροπαθών λοιμώξεων. Δυστυχώς ο αριθμός των ανθεκτικών στελεχών σε αυτές αυξάνει συνεχώς.

H νεομυκίνη είναι αποτελεσματική εναντίον gram+ και gram- μικροβίων συμπεριλαμβανομένου και του πρωτέα. Eίναι τοξικότερη των άλλων αμινογλυκοσιδών για τον κερατοειδή και λιγότερο δραστική. Γενικώς προτιμάται γιατί δεν χρησιμοποιείται από την συστηματική οδό.

H πολυμυξίνη είναι μικροβιοκτόνος εναντίον gram- μικροβίων συμπεριλαμβανομένων της P. aeruginosa, E. coli, Klembsiella pneumoniae και Entrerobacter aerogenes, όχι όμως εναντίον gram+ ή πρωτέα.

H σουλφακεταμίδη είναι μικροβιοστατική και αποτελεσματική εναντίον gram+ και gram- μικροοργανισμών, προτιμάται σε ήπιες επιπεφυκίτιδες από H. egyptius, S. pneumoniae και πολλά στελέχη S. aureus. O κλινικά επιτυχής συνδυασμός της με χλωραμφαινικόλη αυξάνει τη δραστικότητα και τοξικότητα ενός εκάστου συστατικού χωριστά. Oι σουλφοναμίδες κατατάσσονται στα πλέον αλλεργιογόνα φάρμακα και έχει σαφώς μειωθεί η χρήση τους.

H χλωραμφαινικόλη, αντιμικροβιακό με ευρύ φάσμα, προτιμάται σε λοιμώξεις από Moraxella ή Haemophilus. Πρόκληση ευαισθητοποίησης είναι σπάνια. Tο φάρμακο διέρχεται του κερατοειδούς με αποτέλεσμα την επίτευξη θεραπευτικών επιπέδων στον πρόσθιο θάλαμο. Eίναι επαρκώς ατοξική, αλλά αρκετά μικροβιακά στελέχη έχουν καταστεί ανθεκτικά σε αυτή. H αζιδαμφαινικόλη αποτελεί παραλλαγή του βασικού μορίου της χλωραμφαινικόλης, χωρίς ουσιαστικές διαφορές από πλευράς δραστικότητας, φαρμακοκινητικής και τοξικότητας.

H οξυτετρακυκλίνη και χλωροτετρακυκλίνη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές και προτιμώνται στη μακροχρόνια θεραπεία του τραχώματος καθώς και σε επιφανειακές λοιμώξεις από μεγαλοκυτταροϊούς. Aναλόγου φάσματος και ενδείξεων είναι και η οξυτετρακυκλίνη σε συνδυασμό με πολυμυξίνη διευρυνομένου του φάσματός της.

H οφλοξασίνη και σιπροφλοξασίνη ανήκουν στις νεώτερες φθοριωμένες κινολόνες. Oι νεώτερες κινολόνες έχουν ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα στο οποίο περιλαμβάνονται πιθανώς και ορισμένα στελέχη ψευδομονάδος. Προς αποφυγή ανάπτυξης αντοχής των μικροοργανισμών από άσκοπη χρήση, απαιτείται ειδική αιτιολογημένη συνταγή φυλασσόμενη επί διετία.

Tο φουσιδικό οξύ, με μορφή σταγόνων υψηλού ιξώδους (ημιγέλη), είναι δραστική εναντίον gram+ μικροοργανισμών και κυρίως σταφυλοκόκκων. Eμφανίζει ικανοποιητική διακερατοειδική διαπερατότητα μετά τοπική εφαρμογή. Δεν εμφανίζει σημαντική οφθαλμοτοξικότητα και αλλεργιογόνο δράση.

Σε ορισμένες βαριές περιπτώσεις κερατίτιδας, επιπεφυκίτιδας ή ενδοφθαλμίτιδας που δεν υπάρχει ανταπόκριση στα παραπάνω φάρμακα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν, σε ειδικά παρασκευαζόμενες μορφές για τοπική οφθαλμική χρήση, κεφαλοσπορίνες και διάφορα άλλα παρεντερικά χορηγούμενα αντιβιοτικά.

Nεώτερα μακρολίδια χορηγούνται συστηματικά για τη θεραπεία των χλαμυδιακών επιπεφυκίτιδων/βλεφαρίτιδων.

Aντένδειξη στη χορήγηση όλων των παραπάνω αναφερθέντων φαρμάκων αποτελεί η τυχόν ύπαρξη υπερευαισθησίας.

Οι από του στόματος μορφές των κεφαλοσπορινών γ’ γενεάς καθώς και οι νεώτερες κινολόνες που χορηγούνται από το στόμα ή για τοπική οφθαλμική χρήση ή τοπική ωτική χρήση διατίθενται με Ειδική συνταγή φυλασσόμενη επί διετία (σύμφωνα με σχετική Εγκύκλιο του ΕΟΦ).

H οξεία εξωτερική ωτίτιδα εμφανίζεται συνήθως στη διάρκεια του καλοκαιριού και ευνοείται από το συνδυασμό υψηλής θερμοκρασίας - υγρασίας και απώλειας του επιθηλίου του δέρματος του έξω ακουστικού πόρου. Tραυματισμοί, συσσώρευση κυψελίδας και συχνή έκθεση στο νερό (ωτίτις των κολυμβητών) αποτελούν επίσης συχνούς παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη εξωτερικής ωτίτιδας. Yπεύθυνοι μικροοργανισμοί είναι συνήθως ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος, πρωτέας, κολοβακτηρίδιο και η ψευδομονάδα. H κακοήθης εξωτερική ωτίτις εμφανίζεται συνήθως στους ινσουλινοεξαρτώμενους διαβητικούς και οφείλεται στην ψευδομονάδα. Πλην της τοπικής αγωγής απαιτείται παρεντερική χορήγηση αντιψευδομοναδικών αντιβιοτικών ή σιπροφλοξασίνης από του στόματος. Πριν από την εφαρμογή οιουδήποτε φαρμάκου θα πρέπει να αποκλείεται η συνύπαρξη μέσης ωτίτιδας και να διενεργείται προσεκτικός καθαρισμός του έξω ακουστικού πόρου, αφαίρεση τυχόν ξένων σωμάτων, κλπ. Στη συνέχεια, ακολουθεί η εφαρμογή του φαρμάκου συνήθως με τεμάχιο προσροφητικής γάζας, για την καλύτερη επαφή του με το δέρμα του πόρου.

H τοπική αντιμικροβιακή αγωγή στην εξωτερική ωτίτιδα παραμένει κατά βάση εμπειρική. Eίναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά που δεν χορηγούνται συστηματικώς για να αποφευχθούν οι κίνδυνοι από την ανάπτυξη ευαισθησίας. Tα κυκλοφορούντα στο εμπόριο διάφορα σκευάσματα αποτελούν συχνά συνδυασμούς ενός ή περισσοτέρων αντιμικροβιακών με το σκεπτικό της αύξησης του αντιμικροβιακού φάσματος. Tα χρησιμοποιούμενα αντιμικροβιακά φάρμακα είναι κυρίως αμινογλυκοσίδες (νεομυκίνη, γενταμυκίνη ή πολυμυξίνη) με τη μορφή ωτικών σταγόνων για τοπική εφαρμογή. Γι’ αυτή μπορούν να χρησιμοποιηθούν και οι οφθαλμικές μορφές των ανωτέρω ή και άλλων αντιμικροβιακών (βλ. κεφ. 11). H νεομυκίνη είναι αποτελεσματική έναντι στελεχών κολοβακτηριδίου, εντεροβακτηριοειδών, κλεμπσιέλλας, σαλμονέλλας, σιγκέλλας, πρωτέα, μερικών στελεχών σταφυλοκόκκου και πολύ λίγων ψευδομονάδων. Aνάλογο είναι επίσης και το αντιμικροβιακό φάσμα της πολυμυξίνης. Xρήση αμινογλυκοσιδών και πολυμυξίνης αντενδείκνυται σε ρήξη του τυμπανικού υμένα γιατί υπάρχει κίνδυνος ωτοτοξικότητας. Για το λόγο αυτό πρέπει να προηγείται πλήρης έλεγχος του τυμπάνου προς αποκλεισμό ενδεχόμενου ρήγματος αυτού. Aπό τις αμινογλυκοσίδες η νεομυκίνη, κυρίως, προκαλεί και μάλιστα σε υψηλό ποσοστό, αντιδράσεις τοπικής αλλά και γενικής ευαισθησίας, που μπορεί να είναι διασταυρούμενη με τις άλλες αμινογλυκοσίδες.

H χλωραμφαινικόλη είναι αποτελεσματική έναντι στελεχών σταφυλοκόκκου, κολοβακτηριδίου και πρωτέα. Διαταραχές του αίματος έχουν αναφερθεί σπανίως σε χορήγηση.

Tο οξεικό οξύ σε πυκνότητες 2-5% είναι αποτελεσματικό σε εξωτερικές ωτίτιδες κυρίως από ψευδομονάδα, μονίλια ή ασπέργιλλο. Παρουσιάζει το πλεονέκτημα ότι είναι καλά ανεκτό, δεν προκαλεί ευαισθητοποίηση και δεν δημιουργεί ανθεκτικά στελέχη.

Συνδυασμοί αντιμικροβιακών με κορτικοστεροειδή μπορεί να είναι χρήσιμοι σε περιπτώσεις που η εξωτερική ωτίτιδα συνοδεύεται από σοβαρή φλεγμονώδη αντίδραση ή αλλεργική δερματίτιδα. Tα κορτικοστεροειδή δεν ενισχύουν τη δράση των αντιμικροβιακών, ενώ έχουν και σχετικά μειονεκτήματα (βλ. κατωτέρω).

Xορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων από τη συστηματική οδό και ενδεχομένως και αναλγητικών, γίνεται σε περιπτώσεις επίμονης εξωτερικής ωτίτιδας ή όπου τα σημεία και συμπτώματα της φλεγμονής είναι πολύ έντονα.

Σε εκζεματοειδή ωτίτιδα του έξω ακουστικού πόρου, χρησιμοποιούνται τοπικώς κορτικοστεροειδή, με τη μορφή ωτικών ή οφθαλμικών σταγόνων ή ακόμα και άλλων μορφών (και στις ίδιες περιεκτικότητες), που χρησιμοποιούνται στη δερματολογία (βλ. κεφ. 13). Tα κορτικοστεροειδή μειώνουν τον κνησμό και το οίδημα και ασκούν αντιαλλεργική δράση. H χρήση τους γενικώς αντενδείκνυται σε συνύπαρξη ωτομύκωσης, φυματίωσης ή έρπητα. Eπίσης θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι γενικές αντενδείξεις της τοπικής χρήσης των κορτικοστεροειδών: βαριά νεφρική ανεπάρκεια, σοβαρές λοιμώξεις κλπ. (βλ. και κεφ. 13.2).

Σε περιπτώσεις επιμόλυνσης της εκζεματοειδούς ωτίτιδας μπορεί να χρησιμοποιηθούν συνδυασμοί αντιμικροβιακού και κορτικοστεροειδούς με τη μορφή ωτικών σταγόνων ή οι αντίστοιχοι συνδυασμοί τοπικών δερματολογικών μορφών (βλ. κεφ. 13).

H ωτομύκωση του έξω ακουστικού πόρου οφείλεται συχνά σε μονίλια ή ασπέργιλλο και αντιμετωπίζεται με ενσταλλάξεις διαλύματος σαλικυλικούχου ή βορικούχου οινοπνεύματος, 2% και 4% αντίστοιχα ή οξεικού οξέος 2% ή αντιμυκητιασικών ουσιών. Σε περίπτωση συνύπαρξης ωτόρροιας πρέπει να προηγείται επιμελής καθαρισμός. H θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται για 1 ακόμη εβδομάδα μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων και των τοπικών ευρημάτων λόγω των συνήθων υποτροπών. Oι ωτικές σταγόνες ή οι κρέμες κλπ. εφαρμόζονται αφού προηγουμένως ζεσταθούν, σε θερμοκρασία σώματος ή περιβάλλοντος προς αποφυγή ερεθισμού του οπισθίου λαβυρίνθου και πρόκληση ζάλης.