VISUDYNE

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία

Οφθαλμολογικά. Αντινεοαγγειωτικοί παράγοντες, κωδικός ATC: S01LA01

Μηχανισμός δράσης

H βερτεπορφίνη αναφέρεται επίσης ως μονόξινο παράγωγο βενζοπορφυρίνης (BPD-MA) συνίσταται από 1:1 μείγμα των ισοδύναμων στερεοϊσομερών BPD-MΑc και BPD-MAD. Χρησιμοποιείται δε ως φαρμακευτικό προϊόν που ενεργοποιείται από το φως (φωτοευαίσθητος ουσία).

Η κλινικά προτεινόμενη δοσολογία βερτεπορφίνης δεν είναι κυτταροτοξική όταν χορηγείται μόνη της. Παράγει κυτταροτοξικούς παράγοντες όταν ενεργοποιείται από το φως παρουσία οξυγόνου. Όταν η ενέργεια που απορροφάται από την πορφυρίνη μεταφερθεί στο οξυγόνο παράγεται υψηλής δραστικότητας βραχύβιο μονοατομικό οξυγόνο. Το μονοατομικό οξυγόνο προκαλεί βλάβες σε βιολογικές δομές στην ακτίνα διάχυσής, οδηγώντας σε τοπική απόφραξη αγγείων, κυτταρική βλάβη και υπό ορισμένες συνθήκες κυτταρικό θάνατο.

Η εκλεκτικότητα της φωτοδυναμικής θεραπείας (PDT) βασίζεται εκτός από την εντοπισμένη έκθεση στην laser ακτινοβολία, στην εκλεκτική και ταχεία πρόσληψη και κατακράτηση της βερτεπορφίνης από τα ταχέως πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα συμπεριλαμβανομένων και αυτών του ενδοθηλίου του χοριοειδικού νεοαγγειακού δικτύου.

Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια

Ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας με επικρατούσα κλασική υποβοθριακή χοριοειδική νεοαγγείωση

Το Βερτεπορφίνη μελετήθηκε σε δύο τυχαιοποιημένες διπλά τυφλές ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο (placebo) πολυκεντρικές μελέτες (BPD OCR 002 A και B ή Θεραπεία της Ηλικιακής Εκφύλισης της Ωχράς Κηλίδας με Φωτοδυναμική Θεραπεία [TAP]). Στις μελέτες αυτές έλαβαν μέρος 609 ασθενείς (402 Βερτεπορφίνη, 207 εικονικό φάρμακο-placebo).

Σκοπός των μελετών ήταν να αποδειχθεί η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της φωτοδυναμικής θεραπευτικής αγωγής με βερτεπορφίνη (verteporfin) στον περιορισμό της μείωσης της οξύτητας της οράσεως σε ασθενείς με υποβοθριακή χοριοειδική νεοαγγείωση που προέρχονται από ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας.

Η βασική μεταβλητή της αποτελεσματικότητας ήταν ο ρυθμός ανταπόκρισης που ορίζεται ως η αναλογία ασθενών που έχασαν λιγότερο από 15 γράμματα (αντίστοιχα με τρεις γραμμές - μέτρηση με πίνακα ETDRS) το 12ο μήνα σχετικά με τη βασική γραμμή.

Τα ακόλουθα κριτήρια συμμετοχής ελήφθησαν υπόψη για την χορήγηση της αγωγής: ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών, παρουσία υποβοθριακής χοριοειδικής νεοαγγείωσης (CNV) δευτερεύουσας σε ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD), παρουσία κλασσικών σημείων αλλοιώσεως στη CNV (προσδιοριζόμενων ως σαφώς διαχωρισμένων περιοχών φθορισμού της φλουοαγγειογραφίας), υποβοθριακή εντοπισμένη CNV (αφορά το γεωμετρικό κέντρο της βοθρικής, ανάγγειας ζώνης), περιοχή κλασσικής έναντι λανθάνουσας CNV μεγαλύτερη του 50% της συνολικής επιφάνειας αλλοιώσεων, μέγιστη διάμετρος της αλλοίωσης μικρότερη ή ίση από 9 της περιοχής δίσκου φωτόπηξης της ωχράς κηλίδας (macular photocoangulation study MPS) και κάλλιστη διορθωμένη οξύτητα της οράσεως μεταξύ 34 και 73 γραμμάτων (δηλ. Περίπου 20/40 και 20/200) στον υπό θεραπεία οφθαλμό. Επετράπη η παρουσία κρύφιων αλλοιώσεων CNV (μη σαφώς διαχωρισμένος φθορισμός στην αγγειογραφία).

Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι στους 12 μήνες το Βερτεπορφίνη υπερείχε στατιστικά του εικονικού φαρμάκου όσον αφορά την αναλογία ασθενών που ανταποκρίθηκαν στη φαρμακευτική αγωγή. Οι μελέτες έδειξαν διαφορά 15% μεταξύ των ομάδων θεραπείας (61% των ασθενών που έλαβαν Βερτεπορφίνη σε σύγκριση με το 46% των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο ρ<0,001, ανάλυση ΙΤΤ). Η κατά 15% διαφορά μεταξύ των ομάδων θεραπείας επιβεβαιώθηκε στους 24 μήνες όπου η διαφορά μεταξύ των ομάδων Α και Β ήταν 15% (53% Βερτεπορφίνη έναντι 38% εικονικό φάρμακο, p<0,001).

Η υπο-ομάδα ασθενών με κλασικές κυρίως αλλοιώσεις CNV (N=243, Βερτεπορφίνη 159, placebo 84) είχε περισσότερες πιθανότητες να επιδείξει μεγαλύτερα θεραπευτικά οφέλη. Μετά από 12 μήνες η διαφορά μεταξύ των υπο-ομάδων αυτών ήταν 28% (67% των ασθενών που έλαβαν Βερτεπορφίνη σε σύγκριση με το 39% των ασθενών που έλαβαν εικονικό φάρμακο ρ<0,001). Τα οφέλη διατηρήθηκαν για 24 μήνες (59% έναντι 31%, ρ<0,001).

Σχετικά με την επέκταση της μελέτης ΤΑΡ:

Τα μακροπρόθεσμα δεδομένα από την επέκταση της μελέτης, σε ασθενείς οι οποίοι παρακολουθήθηκαν από τον 24ο μήνα και μετά, κατά την ανοικτή μη ελεγχόμενη φάση και υποβλήθηκαν σε θεραπεία με Βερτεπορφίνη σύμφωνα με τις ανάγκες τους, υποδεικνύουν ότι τα σχετικά με την όραση αποτελέσματα του 24ου μήνα μπορεί να διατηρηθούν ως 60 μήνες.

Στη μελέτη ΤΑΡ σε όλους τους τύπους αλλοιώσεων, ο μέσος όρος θεραπειών ανά έτος ήταν 3,5 κατά το πρώτο έτος μετά τη διάγνωση, και 2,4 κατά το δεύτερο έτος για την τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο φάση, και 1,34 κατά το τρίτο έτος, 0,4 το τέταρτο και 0,1 κατά το πέμπτο έτος για την ανοικτή φάση επέκτασης.

Δεν ευρέθησαν επιπρόσθετα ζητήματα σχετικά με την ασφάλεια.

Ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας με κρύφιες χωρίς κλασσικές αλλοιώσεις

Το όφελος του προϊόντος στον πληθυσμό των ασθενών με AMD οι οποίοι έχουν λανθάνουσα υποβοθριακή CNV με ένδειξη πρόσφατης ή τρέχουσα εξέλιξη της ασθένειας, δεν έχει αποδειχθεί με συνέπεια.

Δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες με placebo διπλές τυφλές πολυκεντρικές μελέτες διάρκειας 24 μηνών (BPD OCR 003 AMD ή η Βερτεπορφίνη στην Φωτοδυναμική Θεραπεία της AMD [VIP-AMD] και BPD OCR 013 ή το Βερτεπορφίνη στην Λανθάνουσα Χοριοειδική Νεοαγγείωση [VIO]), διεξήχθησαν σε ασθενείς με ΑMD, χαρακτηριζόμενη από αμιγώς λανθάνουσα υποβοθριακή CNV.

Η μελέτη VIO συμπεριέλαβε ασθενείς με λανθάνουσα χωρίς κλασσική υποβοθριακή CNV με τιμές οπτικής οξύτητας 73-34 γράμματα (20/40-20/200), και ασθενείς με αλλοιώσεις >4 MPS περιοχών δίσκου που είχαν βασική γραμμή οπτικής οξύτητας <65 γράμματα (<20/50). 364 ασθενείς (244 βερτεπορφίνη, 120 placebo) συμμετείχαν στην μελέτη. Η βασική παράμετρος της αποτελεσματικότητας ήταν ίδια με την TAP (βλ. παραπάνω), με επιπλέον καθορισμένο καταληκτικό σημείο 24 μήνες. Καθορίσθηκε επίσης ακόμα μια παράμετρος αποτελεσματικότητας: η αναλογία των ασθενών που έχασαν λιγότερο από 30 γράμματα (ισοδύναμο με 6 γραμμές) οπτικής οξύτητας στον 12ο και 24ο μήνα ως προς την βασική γραμμή. H μελέτη δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την βασική παράμετρο αποτελεσματικότητας στον 12ο μήνα (βαθμός ανταπόκρισης 15-γραμμάτων 62,7% έναντι 55,0%, p=0,150; βαθμός ανταπόκρισης 30-γραμμάτων 84,0% έναντι 83,3%, p=0,868) και στον 24ο μήνα (βαθμός ανταπόκρισης 15-γραμμάτων 53,3% έναντι 47,5%, p=0,300; βαθμός ανταπόκρισης 30-γραμμάτων 77,5% έναντι 75,0%, p=0,602). Ένα μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών που πήραν Βερτεπορφίνη, σε σχέση με αυτούς που πήραν εικονικό φάρμακο, εμφάνισαν ανεπιθύμητες ενέργειες (88,1% έναντι 81,7%), συσχετιζόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες (23,0% έναντι 7,5%) και ανεπιθύμητες ενέργειες οι οποίες οδήγησαν σε τερματισμό (11,9% έναντι 3,3%) και ανεπιθύμητες ενέργειες που οδηγούν σε θάνατο (n=10 [4,1%] έναντι n=1 [0,8%]). Κανένας θάνατος δεν θεωρήθηκε ότι συσχετιζόταν με την θεραπεία.

Η μελέτη VIP-AMD συμπεριέλαβε ασθενείς με λανθάνουσα ή μη κλασσική υποβοθριακή CNV με τιμές οπτικής οξύτητας >50 γράμματα (20/100). Η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε επίσης ασθενείς με κλασική CNV με τιμές οπτικής οξύτητας >70 γράμματα (20/40). 339 ασθενείς (225 βερτεπορφίνη, 114 placebo) συμμετείχαν στη μελέτη. Η μεταβλητή αποτελεσματικότητας ήταν ίδια με την TAP και VIO (βλ. παραπάνω), με ένα επιπλέον καθορισμένο καταληκτικό σημείο 24 μήνες. Κατά τον 12ο μήνα η μελέτη δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς τη βασική μεταβλητή της αποτελεσματικότητας (ρυθμός ανταπόκρισης 49,3%, έναντι 45,6% p=0,517). Κατά τον 24ο μήνα παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά 12,9% υπέρ του Βερτεπορφίνη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (46,2% έναντι 33,3% p=0,023). Μία ομάδα ασθενών που παρουσίαζαν λανθάνουσα χωρίς κλασσικές αλλοιώσεις (Ν=258), έδειξαν στατιστικά σημαντική διαφορά κατά 13,7% υπέρ του Βερτεπορφίνη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (45,2% έναντι 31,5% p=0,032). Μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών που πήραν Βερτεπορφίνη, συγκριτικά με αυτούς που πήραν εικονικό φάρμακο, εμφάνισαν ανεπιθύμητες ενέργειες (89,3% έναντι 82,5%), συσχετιζόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες (42,7% έναντι 18,4%) και ανεπιθύμητες ενέργειες οι οποίες οδήγησαν σε τερματισμό (6,2% έναντι 0,9%). Ένα χαμηλότερο ποσοστό ασθενών σε Βερτεπορφίνη εμφάνισαν ανεπιθύμητες ενέργειες που οδηγούν σε θάνατο (n=4 [1,8%] έναντι n=3 [2,6%]). Κανένας θάνατος δεν θεωρήθηκε ότι συσχετιζόταν με την θεραπεία.

Παθολογική Μυωπία

Μια πολυκεντρική, διπλή τυφλή, ελεγχόμενη με placebo, τυχαιοποιημένη μελέτη (BPD OCR 003 PM [VIP-PM]) πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς με υποβοθριακή χοριοειδική νεοαγγείωση προκληθείσα από παθολογική μυωπία. Συνολικά 120 ασθενείς (81 Βερτεπορφίνη, 39 placebo) συμμετείχαν στην μελέτη. Η δοσολογία και ο αριθμός θεραπειών ήταν ίδια με την μελέτη της AMD.

Κατά το 12ο μήνα υπήρξε όφελος από τη χρήση του Βερτεπορφίνη ως προς την κύρια παράμετρο αποτελεσματικότητας (ποσοστό ασθενών που έχασαν λιγότερο από 3 γραμμές οπτικής οξύτητας) 86% για το Βερτεπορφίνη έναντι 67% για το εικονικό φάρμακο, p=0,011. Το ποσοστό των ασθενών πού έχασαν λιγότερο από 1,5 γραμμές ήταν 72% για το Βερτεπορφίνη και 44% για το εικονικό φάρμακο (p=0,003).

Κατά τον 24ο μήνα 79% των ασθενών στους οποίους είχε χορηγηθεί Βερτεπορφίνη έναντι 72% των ασθενών στους οποίους είχε χορηγηθεί placebo είχαν χάσει λιγότερες από 3 γραμμές οπτικής οξύτητας (p=0,38). Το ποσοστό των ασθενών πού έχασαν λιγότερο από 1,5 γραμμές ήταν 64% για το Βερτεπορφίνη και 49% για το εικονικό φάρμακο (p= 0,106).

Αυτό δείχνει ότι το κλινικό όφελος μπορεί να ελαττώνεται με το χρόνο.

Σχετικά με την επέκταση της μελέτης VIP-PM:

Τα μακροπρόθεσμα δεδομένα από την επέκταση της μελέτης, σε ασθενείς οι οποίοι παρακολουθήθηκαν από τον 24ο μήνα και μετά, κατά την ανοικτή μη ελεγχόμενη φάση και υποβλήθηκαν σε θεραπεία με Βερτεπορφίνη σύμφωνα με τις ανάγκες τους, υποδεικνύουν ότι τα σχετικά με την όραση αποτελέσματα του 24ου μήνα μπορεί να διατηρηθούν ως 60 μήνες.

Στη μελέτη VIP-PM για την παθολογική μυωπία, ο μέσος όρος θεραπειών ανά έτος, ήταν 3,5 κατά το πρώτο έτος μετά τη διάγνωση και 1,8 κατά το δεύτερο έτος για την τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο φάση, και 0,4 κατά το τρίτο έτος, 0,2 το τέταρτο και 0,1 το πέμπτο έτος για την ανοικτή φάση επέκτασης.

Δεν ευρέθησαν επιπρόσθετα ζητήματα σχετικά με την ασφάλεια.

Τα δύο στερεοϊσομερή της βερτεπορφίνης παρουσιάζουν παρόμοιες φαρμακοκινητικές ιδιότητες ως προς την κατανομή και την αποβολή και επομένως από πλευράς φαρμακοκινητικής, τα ισομερή θεωρούνται σαν βερτεπορφίνη στο σύνολο τους.

Κατανομή

Η Cmax μετά από δεκάλεπτη έγχυση 6 και 12 mg/m² σωματικής επιφάνειας είναι περίπου 1,5 και 3,5 μg/ml αντιστοίχως. Αναφέρθηκε όγκος κατανομής 0,60 l/kg στην σταθερή φάση και κάθαρση γύρω στα 101 ml/h/kg κατόπιν μιας 10-λεπτης έγχυσης με δοσολογικό εύρος 3-14 mg/m². Για κάθε χορηγούμενη δόση Βερτεπορφίνη βρέθηκε μια κατά μέγιστο διπλάσια ενδοεξατομικευμένη διακύμανση σε συγκεντρώσεις πλάσματος κατά την Cmax (αμέσως μετά το τέλος της έγχυσης) και κατά την ώρα της ακτινοβόλισης του φωτός.

Στο σύνολο του ανθρώπινου σώματος το 90% της βερτεπορφίνης συνδέεται με το πλάσμα και 10% συνδέεται με κύτταρα του αίματος από το οποίο πολύ μικρό ποσοστό με τις μεμβράνες. Στο πλάσμα το 90% της βερτεπορφίνης συνδέεται με κλάσματα λιποπρωτεϊνών του πλάσματος και περίπου 6% με τις αλβουμίνες.

Βιομετασχηματισμός

Η εστερική ομάδα της βερτεπορφίνης υδρολύεται μέσω του πλάσματος και των ηπατικών εστεράσων οδηγώντας στο σχηματισμό δισόξινου παράγωγου βενζοπορφυρίνης (BPD-DA). Η BPD-DA είναι επίσης φωτοευαισθητοποιός ουσία αλλά η συστηματική του έκθεση είναι χαμηλή (5-10% της έκθεσης της βερτεπορφίνης, γεγονός που υπονοεί ότι το περισσότερο φαρμακευτικό προϊόν αποβάλλεται αναλλοίωτο). Σε μελέτες in vitro δεν είχαμε σημαντική συμμετοχή οξειδωτικού μεταβολισμού από ένζυμα του κυτοχρώματος P450.

Αποβολή

Οι μέσες τιμές ημιζωής της αποβολής από το πλάσμα για τη βερτεπορφίνη είχαν εύρος περίπου 5-6 ωρών.

Η συνδυασμένη απέκκριση βερτεπορφίνης και BPD-DA στα ούρα ήταν κάτω από 1% γεγονός που υποδεικνύει χολική απέκκριση.

Γραμμικότητα/μη-γραμμικότητα

Ο βαθμός της έκθεσης και της μέγιστης συγκέντρωσης στο πλάσμα είναι ανάλογος της δόσης μεταξύ 6 και 20 mg/m².

Ειδικοί πληθυσμοί

Ηλικιωμένοι (ηλικίας άνω των 65 ετών)

Παρόλο που οι μέσες τιμές πλάσματος Cmax και AUC στους ηλικιωμένους ασθενείς οι οποίοι έλαβαν βερτεπορφίνη είναι υψηλότερες παρά αυτές των νεαρών εθελοντών ή ασθενών, οι διαφορές αυτές δεν θεωρούνται κλινικά σημαντικές.

Ηπατική δυσλειτουργία

Σε μια μελέτη με ασθενείς με ήπια ηπατική δυσλειτουργία (καθορίζεται με βάση δύο μη φυσιολογικές δοκιμές ηπατικής λειτουργίας κατά την εγγραφή) η AUC και η Cmax δεν ήταν σημαντικά διαφορετικές σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Παρόλα αυτά, η ημιζωή είχε σημαντική αύξηση κατά περίπου 20%.

Νεφρική δυσλειτουργία

Δεν αναφέρονται μελέτες στην φαρμακοκινητική της βερτεπορφίνης σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. Η νεφρική αποβολή της βερτεπορφίνης και των μεταβολιτών της είναι ελάχιστη (<1% της δόσης βερτεπορφίνης) και επομένως οι κλινικά σημαντικές αλλαγές με την έκθεση στην βερτεπορφίνη σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία, είναι απίθανες.

Εθνικές ομάδες/φυλή

Η φαρμακοκινητική της βερτεπορφίνης έχει αναφερθεί να είναι παρόμοια ανάμεσα σε υγιείς Καυκάσιους και Ιάπωνες άντρες μετά από μια δόση των 6 mg/m² μέσω μιας 10-λεπτης έγχυσης.

Επίδραση του φύλου

Οι φαρμακοκινητικές παράμετροι δεν επηρεάζονται σημαντικά από το φύλο, στην καθορισμένη δόση.

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία Οφθαλμολογικά. Αντινεοαγγειωτικοί παράγοντες, κωδικός ATC: S01LA01 ### Μηχανισμός δράσης H βερτεπορφίνη αναφέρεται επίσης ως μονόξινο παράγωγο βενζοπορφυρίνης (BPD-MA) συνίσταται από 1:1 μείγμα των ισοδύναμων στερεοϊσομερών…