Οξεία Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Λοιμώξεων

Φανουργιάκης Παναγιώτης (Συντονιστής). Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Δ/ντής ΕΣΥ Γ.Ν.Α. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

Λιαπίκου Αδαμαντία. Επιμελήτρια Α’ Πνευμονολογίας 6η Πνευμονολογική Κλινική ΝΝΘΑ Σωτηρία

Πέππας Θεόδωρος. Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος. Διευθυντής Γ Παθολογικού Τμήματος και Διαβητολογικού Κέντρου Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά. Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Ελέγχου Λοιμώξεων

Σαμάρκος Μιχαήλ. Παθολόγος, Επ. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «ΛΑΪΚΟ»

Συντονισμός Ομάδων Εργασίας – Επιμέλεια Κειμένων

Θηραίος Ελευθέριος. Γενικός Ιατρός, Ε.Σ.Υ., Γενικός Γραμματέας της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών

Μήτρου Παναγιώτα, MD, PhD. Παθολόγος. Συνεργάτης Γενικού Γραμματέα Υπουργείου Υγείας

Ποδηματάς Ιωάννης. Φαρμακοποιός. Ειδικός Σύμβουλος Γενικού Γραμματέα Υπουργείου Υγείας

Γραμματειακή Υποστήριξη

• Κακούτη Φωτεινή
• Λεγάντη Μαρία

1. Ορισμός

1.1. Οξεία φαρυγγοαμυγδαλίτιδα είναι η φλεγμονή του φάρυγγα που εκδηλώνεται με φαρυγγαλγία και πυρετό. Οφείλεται σε ιούς (κυρίως αδενοϊούς) σε ποσοστό >80%, ενώ το κύριο βακτηριακό αίτιο είναι ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α (GAS) ο οποίος ευθύνεται για <15% των περιπτώσεων.

2. Στόχοι του Πρωτοκόλλου

2.1. Το παρόν Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης (ΘΠΣ) αφορά τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της οξείας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας που οφείλεται σε βακτήρια (κυρίως GAS) και έχει σαν στόχο να προάγει την ορθή θεραπευτική πρακτική όπως αυτή εκφράζεται από τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων.

2.2. Επειδή η φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, σε σημαντικό ποσοστό, ανάλογα με την ηλικία, είναι ιογενής και επομένως δεν ενδείκνυνται τα αντιβιοτικά, το παρόν ΘΠΣ, εκτός από θεραπευτικές συστάσεις, παρέχει και συστάσεις για την κλινική αξιολόγηση της πιθανότητας βακτηριακής φαρυγγίτιδας και για τη χρήση διαγνωστικών μέσων όπως η ταχεία δοκιμασία ανίχνευσης αντιγόνου στρεπτοκόκκου (Strep-test) και η καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος, ώστε να επιλέγουν οι ασθενείς με οξεία φαρυγγοαμυγδαλίτιδα στους οποίους ενδείκνυται η χορήγηση αντιβιοτικών.

2.3. Το παρόν ΘΠΣ αφορά ασθενείς που θεραπεύονται ως εξωτερικοί και όχι νοσηλευόμενους ασθενείς.

3. Κωδικοί ICD-10

Το παρόν ΘΠΣ ενεργοποιείται όταν καταχωρηθούν οι παρακάτω κωδικοί ICD-10:

• J02 Οξεία φαρυγγίτιδα
• J02.0 Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα
• J02.9 Οξεία φαρυγγίτιδα, μη καθορισμένη
• J03 Οξεία αμυγδαλίτιδα
• J03.0 Στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα
• J03.9 Οξεία αμυγδαλίτιδα, μη καθορισμένη

4. Συνθήκες Εισαγωγής

4.1. Ηλικία ασθενούς > 16 ετών

4.2. Κλινική διάγνωση οξείας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας

4.3. Μέτρια – υψηλή πιθανότητα λοίμωξης από GAS (Centor ≥2):

Τροποποιημένη βαθμολογία Centor:

• ≤0 ή 1: Δεν χρειάζεται έλεγχος και δεν χορηγούνται αντιβιοτικά.
• 2 ή 3: Συνιστάται έλεγχος με Strep-test και χορήγηση αντιβιοτικών αν είναι θετικό.
• ≥4: Χορήγηση αντιβιοτικών (με ή χωρίς Strep-test).

Σημαντικές σημειώσεις:

• Strep-test: Πρέπει να γίνεται ΜΟΝΟ όταν ενδείκνυται με βάση τη βαθμολογία Centor.
• Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος για GAS: Πρέπει να γίνεται ΜΟΝΟ όταν ενδείκνυται με βάση τη βαθμολογία Centor.

5. Εξαιρέσεις

Εξαιρούνται από το ΘΠΣ ασθενείς με τις παρακάτω διαγνώσεις:

• J31 Χρόνια ρινίτιδα, ρινοφαρυγγίτιδα και φαρυγγίτιδα
• J31.1 Χρόνια ρινοφαρυγγίτιδα
• J31.2 Χρόνια φαρυγγίτιδα
• J36 Περιαμυγδαλικό απόστημα
• A54.5 Γονοκοκκική φαρυγγίτιδα
• A69.1 Άλλες λοιμώξεις του Vincent
• B00.2 Ερπητική ουλοστοματίτιδα και φαρυγγοαμυγδαλίτιδα
• B08.5 Ερπητική φυσαλλιδώδης φαρυγγίτιδα (Herpangina)
• B08.8 Άλλες ιογενείς λοιμώξεις με προσβολή του δέρματος και των βλεννογόνων

6. Αξιολόγηση Κινδύνου

6.1. Ασθενείς με υψηλό πυρετό (Θ>40 °C), αδυναμία κατάποσης λόγω διόγκωσης των αμυγδαλών, αφυδάτωση, πιθανό περιαμυγδαλικό απόστημα ή πιθανή σηπτική θρομβοφλεβίτιδα της σφαγίτιδας φλέβας (σύνδρομο Lemierre) πρέπει να παραπέμπονται στο νοσοκομείο για έλεγχο και πιθανή εισαγωγή.

7. Κλινική Διάγνωση Φαρυγγοαμυγδαλίτιδας

7.1. Τα συνήθη συμπτώματα της οξείας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας είναι: φαρυγγαλγία, ερυθρότητα φάρυγγα, διόγκωση αμυγδαλών, εξίδρωμα φάρυγγα ή αμυγδαλών, παρουσία βυσμάτων στις αμυγδαλές, διόγκωση πρόσθιων τραχηλικών λεμφαδένων, πυρετός.

7.2. Η παρουσία συμπτωμάτων όπως ρινική καταρροή ή βήχας συνήθως είναι συμβατή με ιογενή φαρυγγοαμυγδαλίτιδα.

7.3. Κανένα μεμονωμένο κλινικό σημείο δεν έχει αρκετά υψηλή διαγνωστική αξία (LR) ώστε να θέσει τη διάγνωση της στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας. Η διάγνωση τίθεται όταν υπάρχει συνδυασμός κλινικών σημείων ή/και εργαστηριακών ευρημάτων με βάση την τροποποιημένη βαθμολογία Centor.

LR: Likelihood ratio (λόγος πιθανοφάνειας) = Ευαισθησία / (1- Ειδικότητα)

8. Παρακλινικός Έλεγχος

8.1. Strep-test: Ενδείκνυται σε ασθενείς με τροποποιημένη βαθμολογία Centor 2 ή 3.

8.2. Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος: Γενικά δεν συνιστάται. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ειδικές περιπτώσεις. Αν είναι θετική δεν χρειάζεται επανάληψη μετά το τέλος της θεραπείας εκτός αν ο ασθενής παραμένει συμπτωματικός ή έχει ιστορικό ρευματικού πυρετού.

8.3. Αντιστρεπτολυσίνη-Ο (ASTO): Ο προσδιορισμός της ASTO δεν ενδείκνυται για τη διάγνωση της οξείας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας καθώς αυξάνεται 1 εβδομάδα – 1 μήνα μετά τη στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Χρησιμεύει κυρίως για την αξιολόγηση ασθενών με πιθανές μεταστρεπτοκοκκικές επιπλοκές (ρευματικός πυρετός, σπειραματονεφρίτιδα).

8.4. Άλλος εργαστηριακός έλεγχος συνιστάται στους ασθενείς που παραπέμπονται σε νοσοκομείο για εκτίμηση ή όταν υπάρχει πιθανότητα λοιμώδους μονοπυρήνωσης.

9. Κριτήρια Επιλογής Αντιμικροβιακής Αγωγής

9.1. Αρχικά πρέπει να γίνει η επιλογή των ασθενών στους οποίους ενδείκνυται η αντιμικροβιακή αγωγή, δηλαδή οι ασθενείς με πιθανή στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα ή αμυγδαλίτιδα (βλ. Συνθήκες Εισαγωγής και Παράρτημα).

9.2. Για την επιλογή της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής ο ιατρός πρέπει να γνωρίζει αν υπάρχουν τα παρακάτω:

• Σοβαρή αλλεργία (αναφυλακτική αντίδραση με οίδημα λάρυγγα, βρογχόσπασμο ή shock) ή δυσανεξία σε β-λακταμικά αντιβιοτικά;
• Ο ασθενής εμφανίζει υποτροπιάζοντα συμπτωματικά επεισόδια φαρυγγοαμυγδαλίτιδας;
• Ο ασθενής είναι χρόνιος φορέας GAS και ενδείκνυται η θεραπεία εκκρίζωσης:
  • Επιδημία από στρεπτόκοκκο σε κλειστές κοινότητες
  • Επιδημία οξέος ρευματικού πυρετού, μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας ή σοβαρών διεισδυτικών λοιμώξεων στην κοινότητα

10. Θεραπευτικά Σχήματα

1ο Βήμα: Ασθενείς με πιθανή ή επιβεβαιωμένη στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα

Ασθενείς χωρίς αλλεργία στα β-λακταμικά αντιβιοτικά:

Ασθενείς με σοβαρή αλλεργία ή δυσανεξία στα β-λακταμικά αντιβιοτικά:

2ο Βήμα: Ασθενείς με υποτροπιάζοντα συμπτωματικά επεισόδια οξείας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας ή χρόνιοι φορείς GAS που έχουν ένδειξη για θεραπεία εκκρίζωσης

11. Οδηγίες προς τους Ασθενείς

11.1. Αν ο ιατρός επιλέξει να υποβάλλει τον ασθενή σε Strep-test θα πρέπει να τον ενημερώσει ότι σε περίπτωση που αυτό είναι αρνητικό θα πρέπει να διακόψει την αγωγή.

11.2. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ώστε να επανεξετάζονται αν η κατάστασή τους επιδεινωθεί ή μένει στάσιμη μετά από 72 ώρες αγωγής.

12. Βιβλιογραφία

1. Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία της φαρυγγοαμυγδαλίτιδας σε ενήλικες. Εις «Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων». Κεφάλαιο 4, Σελ 1-8. ΚΕΕΛΠΝΟ. Αθήνα 2015.
2. Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας. Οξεία Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα. Εις «Οι λοιμώξεις στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη και η θεραπεία τους», Σελ 6-9. ΕΟΦ, Αθήνα 2014.
3. Management of sore throat and indications for tonsillectomy. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Guideline 117, April 2010.
4. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012;5(10):e86-102. doi: 10.1093/cid/cis629.

13. Παράρτημα

Πίνακας 1: Κριτήρια Centor

Πίνακας 2: Αντιμετώπιση με βάση την τροποποιημένη βαθμολογία Centor

Από: Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας. Οξεία φαρυγγοαμυγδαλίτιδα. ΕΟΦ, Αθήνα 2014.

14. Αλγόριθμος / Διάγραμμα Ροής

Θεραπευτικός Αλγόριθμος Φαρυγγίτιδας – Αμυγδαλίτιδας σε Ενήλικες

ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΥΜΒΑΤΟ ΜΕ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ-ΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ
                            ↓
                  Βαθμολογία Centor ≥2;
                   /                  \
                 ΝΑΙ                  ΟΧΙ → ΙΟΓΕΝΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗ
                  ↓
        ΠΙΘΑΝΗ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ
                  ↓
      Αλλεργία ή δυσανεξία στα β-λακταμικά;
          /                         \
        ΝΑΙ                         ΟΧΙ
          ↓                           ↓
Clarithromycin              Amoxicillin / Penicillin V /
Azithromycin                Benzathine penicillin G
Roxithromycin
Clindamycin
                  ↓
          Πολλαπλές υποτροπές*;
          /                 \
        ΝΑΙ                 ΟΧΙ → [1ο Βήμα]
          ↓
Amoxicillin + Clavulanate /
Clindamycin /
Penicillin V + Rifampin
                  ↓
       Εκκρίζωση χρόνιου φορέα**;
          /                 \
        ΝΑΙ                 ΟΧΙ
          ↓
Amoxicillin + Clavulanate /
Clindamycin /
Penicillin V + Rifampin

* ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ: ασθενείς με πολλαπλά επεισόδια τεκμηριωμένης στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας ή αμυγδαλίτιδας τους τελευταίους 3 μήνες

** ΕΚΚΡΙΖΩΣΗ ΧΡΟΝΙΟΥ ΦΟΡΕΑ GAS: Ενδείκνυται σε επιδημία λοιμώξεων από στρεπτόκοκκο ομάδας Α (GAS) σε κλειστές κοινότητες, επιδημία οξέος ρευματικού πυρετού, μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας ή σοβαρών διεισδυτικών λοιμώξεων στην κοινότητα.

Συνθήκες Εισαγωγής στο ΘΠΣ

Βαθμολογία Centor ≥2 → ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟ ΘΠΣ
Βαθμολογία Centor <2 → ΕΞΟΔΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΘΠΣ

Συνθήκες Εισαγωγής σε κάθε Βήμα

Βαθμολογία Centor ≥2 → ΝΑΙ → 1ο ΒΗΜΑ
                      → ΟΧΙ → ΕΞΟΔΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΘΠΣ

Ασθενείς με πολλαπλά, υποτροπιάζοντα, 
συμπτωματικά επεισόδια φαρυγγοαμυγδαλίτιδας 
ή Χρόνιοι φορείς οι οποίοι έχουν 
ένδειξη για θεραπεία εκκρίζωσης:
          → ΝΑΙ → 2ο ΒΗΜΑ
          → ΟΧΙ → 1ο ΒΗΜΑ