Κολπική Μαρμαρυγή — Αντιθρομβωτική Αγωγή

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Καρδιαγγειακών Νοσημάτων

ΠΑΤΣΟΥΡΑΚΟΣ ΦΩΤΙΟΣ (Συντονιστής), Καρδιολόγος, Εκπρόσωπος του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου (Π.Ι.Σ.)

ΑΝΔΡΙΚΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καρδιολόγος, Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Νοσοκομείο «ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ»

ΒΛΑΧΟΠΟΥΛΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ, Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο»

ΒΟΥΔΡΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, Συντονιστής Καρδιολογικού Τομέα, Διευθυντής Καρδιολόγος, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο (Ω.Κ.Κ.)

ΕΦΡΑΙΜΙΔΗΣ ΜΙΧΑΗΛ, Καρδιολόγος, Συντονιστής Καρδιολογικού Τομέα, Διευθυντής Τμήματος Ηλεκτροφυσιολογίας & Βηματοδότησης, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

ΘΗΡΑΙΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ, Γενικός Ιατρός, Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Κ.Υ. Βάρης, Προϊστάμενος Γενικής Διεύθυνσης ΟΔΙΠΥ Α.Ε., Γενικός Γραμματέας της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών

ΚΟΧΙΑΔΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής του Πα.Γ.Ν. Ηρακλείου, Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

ΚΟΡΩΝΙΩΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καρδιολόγος, Εκπρόσωπος του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου (Π.Ι.Σ.)

ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ, Καθηγητής Παθολογίας, ΕΚΠΑ

ΜΗΤΡΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ, Ειδικός Παθολόγος - Διαβητολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Προϊσταμένη Αυτοτελούς Τμήματος Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων και Μητρώων Ασθενών

ΜΠΟΝΙΟΣ ΜΙΧΑΗΛ, Καρδιολόγος, Επιμελητής Β’ Καρδιολογικού Τομέα, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο (Ω.Κ.Κ.)

ΠΑΡΙΣΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, Β΄ Πανεπιστημιακή Κλινική, Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ»

ΣΚΟΥΜΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καρδιολόγος, Διευθυντής Ε.Σ.Υ. Α’ Πανεπιστημιακής Κλινικής Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

ΣΑΡΑΦΙΔΗΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ, Αν. Καθηγητής Νεφρολογίας, Νεφρολογική κλινική, Α.Π.Θ., Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο»

ΣΤΕΡΓΙΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Παθολόγος, Καθηγητής Παθολογίας – Αρτηριακής Υπέρτασης, ΕΚΠΑ

ΤΣΙΟΥΦΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, Καρδιολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ, Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

ΦΙΛΙΠΠΑΤΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, ΕΚΠΑ, Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ»

ΧΡΥΣΟΧΟΟΥ ΧΡΙΣΤΙΝΑ, Καρδιολόγος, Επιμελήτρια Α΄ ΕΣΥ, Α’ Πανεπιστημιακή Κλινική Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

Γραμματειακή Υποστήριξη: Τσαπαρίκου Δήμητρα

1. Ορισμός – Ταξινόμηση

Η Κολπική Μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι μια υπερκοιλιακή ταχυκαρδία που χαρακτερίζεται από μη οργανωμένη κολπική δραστηριότητα και κατά συνέπεια μη αποτελεσματική συστολική λειτουργία των κόλπων.

Ηλεκτροκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά ΚΜ:

α) Άρρυθμα RR διαστήματα (όταν υπάρχει κολποκοιλιακή αγωγή)
β) Απουσία διακριτών κυμάτων P
γ) Μη κανονική κολπική εκπόλωση

Διαγνωστικές κατηγορίες:

Κλινική ΚΜ: τυπική ΗΚΓ διάγνωση σε πλήρες ΗΚΓ 12 απαγωγών. Για καταγραφή σε μία απαγωγή (π.χ. φορητές ηλεκτρονικές συσκευές), απαιτείται συνεχής καταγραφή >30 δευτερόλεπτα και επιβεβαίωση από ιατρό.
Μη Κλινική ΚΜ (Subclinical AF): αυτόματη καταγραφή επεισοδίων ταχείας κολπικής δραστηριότητας (AHREs) από εμφυτευμένη συσκευή διαχείρισης του ρυθμού.

Πίνακας 1. Ταξινόμηση Κολπικής Μαρμαρυγής

Τύπος	Ορισμός
Παροξυσμική ΚΜ	ΚΜ που ανατάσσεται αυτόματα ή μετά από ιατρική παρέμβαση εντός 7 ημερών
Εμμένουσα ΚΜ	ΚΜ που εμμένει για περισσότερο από 7 ημέρες και συμπεριλαμβάνει επεισόδια ΚΜ που ανατάχθηκαν μετά από ιατρική παρέμβαση πέραν των 7 ημερών
Από Μακρού Εμμένουσα ΚΜ	ΚΜ που διαρκεί περισσότερο από 12 μήνες σε ασθενείς που αποφασίζουμε να ακολουθήσουμε στρατηγική ελέγχου του ρυθμού
Μόνιμη ΚΜ	Συνεχής ΚΜ σε ασθενείς που έχει αποφασιστεί ότι δεν θα γίνει καμία προσπάθεια τερματισμού της κι έχει αποφασιστεί να ακολουθηθεί η στρατηγική ελέγχου συχνότητας

Σημείωση: Ο όρος «Χρόνια Κολπική Μαρμαρυγή» (Chronic Atrial Fibrillation) δεν πρέπει να χρησιμοποιείται πλέον.

2. Επιδημιολογία

1 στους 4 Ευρωπαίους θα αναπτύξει κολπική μαρμαρυγή
Κάθε έτος εμφανίζονται 120.000–215.000 νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς στην ΕΕ
3% των ενηλίκων στην Ευρώπη πάσχουν από ΚΜ (επιβεβαιωθεί και στη χώρα μας από το Ελληνικό Ίδρυμα Καρδιολογίας)
Εκτιμώμενος αριθμός ασθενών με ΚΜ στη χώρα μας: ~330.000

3. Ιατρικές, Κοινωνικές και Οικονομικές Επιπτώσεις

Α. Ιατρικές:

Η ΚΜ 5πλασιάζει την πιθανότητα αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ)
Ευθύνεται για περισσότερο από 1/3 του συνόλου των ΑΕΕ
Στη χώρα μας: 35.000 ΑΕΕ/έτος vs ≤20.000 ΕΜΑ/έτος
Θνητότητα ΑΕΕ σε ΚΜ: 25%, αναπηρία στο 50% των ασθενών
Απόλυτος κίνδυνος ΑΕΕ: 0.5 ως >10% ανά έτος ανάλογα με το θρομβοεμβολικό κίνδυνο
Δεδομένα Δανίας (Απρίλιος 2024, n=3,5 εκατ.): συχνότερη σοβαρή επιπλοκή ΚΜ είναι η καρδιακή ανεπάρκεια (δια βίου κίνδυνος 42%), ΑΕΕ 20%, ΕΜΑ 9.8-13.7%

Β. Κοινωνικές: απώλεια εργάσιμων ημερών, περιορισμός κοινωνικών δραστηριοτήτων και ταξιδιών, ιδιαίτερα στη φάση της παροξυσμικής ΚΜ

Γ. Οικονομικές: 1% του συνόλου δαπανών υγείας στη Μ. Βρετανία· ετήσιο κόστος διαχείρισης ~12.789$ (κυρίως λόγω νοσηλειών)

4. Εκτίμηση Θρομβοεμβολικού Κινδύνου — CHA₂DS₂-VASc Score

Πίνακας 2. CHA₂DS₂-VASc Score (ESC 2020 Guidelines)

Παράγοντας	Ορισμός	Βαθμοί
C — Congestive HF	Πρόσφατη αποσυμπληρωμένη ΚΑ ανεξαρτήτως LVEF, ή αντικειμενική ένδειξη μέτριας έως σοβαρής συστολικής δυσλειτουργίας ΑΚ, ή ΥΚΜ	1
H — Hypertension	Ιστορικό υπέρτασης ή αντιυπερτασική θεραπεία	1
A — Age ≥75 years	Ηλικία ≥75 ετών	2
D — Diabetes mellitus	Θεραπεία με αντιδιαβητικά από του στόματος ή ινσουλίνη ή νηστική γλυκόζη >125 mg/dL (7 mmol/L)	1
S — Stroke	Προηγούμενο ΑΕΕ, ΠΙΑ ή θρομβοεμβολισμός	2
V — Vascular disease	Αγγειογραφικά σημαντική ΣΝ, ΕΜΑ, ΠΑΝ ή αορτική πλάκα	1
A — Age 65–74 years	Ηλικία 65-74 ετών	1
Sc — Sex category (female)	Γυναικείο φύλο	1
Μέγιστη βαθμολογία		9

5. Εκτίμηση Αιμορραγικού Κινδύνου

Πίνακας 3. Παράγοντες Κινδύνου Αιμορραγίας υπό Αντιπηκτική ή Αντιαιμοπεταλιακή Αγωγή (ESC 2020)

Μη τροποποιήσιμοι:

Ηλικία >65 ετών
Προηγούμενη μείζονα αιμορραγία
Νεφρική βλάβη (σε αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού)
Σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (κίρρωση)
Κακοήθεια
Γενετικοί παράγοντες (π.χ. CYP 2C9 πολυμορφισμοί)
Προηγούμενο ΑΕΕ, νόσος μικρών αγγείων

Δυνητικά τροποποιήσιμοι:

Ακραία εύθραυστη κατάσταση ± υπερβολικός κίνδυνος πτώσεων
Αναιμία
Μειωμένος αριθμός ή λειτουργία αιμοπεταλίων
Νεφρική βλάβη με CrCl <60 mL/min
Επικίνδυνα χόμπι/επαγγέλματα
Γεφύρωση με ηπαρίνη

Τροποποιήσιμοι:

Υπέρταση/αυξημένη ΣΑΠ
Συγχορήγηση αντιαιμοπεταλιακών/ΜΣΑΦ
Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ
Μη συμμόρφωση στην αντιπηκτική αγωγή
Έλεγχος INR (στόχος 2.0-3.0, TTR >70%)

6. Βασικές Αρχές Αντιθρομβωτικής Αντιμετώπισης

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας:

Με εξαίρεση τους ασθενείς με μηχανικές βαλβίδες και τους ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή στένωση μιτροειδούς βαλβίδας, τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά (NOACs) προτείνονται σε σχέση με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης K (VKAs)
Οι ασθενείς χαμηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου (CHADS-VASc score = 0 για τους άνδρες ή 1 για τις γυναίκες) ΔΕΝ πρέπει να υποβάλλονται σε αντιπηκτική αγωγή
Από του στόματος αντιπηκτική αγωγή πρέπει να λαμβάνουν οι άνδρες με CHADS-VASc score ≥ 2 και οι γυναίκες με CHADS-VASc score ≥ 3
Οι άνδρες με CHADS-VASc score = 1 και οι γυναίκες με CHADS-VASc score = 2 πρέπει να υποβάλλονται σε αντιπηκτική αγωγή λαμβάνοντας υπόψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και την προτίμησή τους
Ασθενείς με μηχανική προσθετική βαλβίδα ή μέτρια/σημαντική στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας πρέπει να αντιμετωπίζονται με ανταγωνιστές της βιταμίνης K και στόχο INR 2 ως 3 ή υψηλότερο
Κατά τη λήψη VKAs: ιδιαίτερη προσοχή στη επίτευξη υψηλού χρόνου παραμονής εντός θεραπευτικών ορίων (TTR) — Class I, Level A
Κατά τη λήψη NOACs: ιδιαίτερη προσοχή στην επιλογή ορθής δόσης και καλής συμμόρφωσης

Αποθαρρυνόμενες Θεραπευτικές Παρεμβάσεις (Class III — Harm)

Η μονοθεραπεία με αντιαιμοπεταλιακά πρέπει να αποφεύγεται ανεξαρτήτως θρομβοεμβολικού κινδύνου
Τα NOACs (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) ΔΕΝ συνιστώνται σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή στένωση μιτροειδούς βαλβίδας και σε ασθενείς με μηχανική προσθετική βαλβίδα

Εναλλακτικές (λιγότερο αποτελεσματικές) Θεραπείες

Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη (μελέτη ACTIVE-W: ετήσιος κίνδυνος 5.6% έναντι 3.9% αντιπηκτικής)
Τριφλουζάλη με ανταγωνιστές βιταμίνης K (στόχος INR 1.5-2.0) — μελέτη NASPE-AF: ίδια αποτελεσματικότητα και ασφάλεια με κλασική αντιπηκτική

7. Βέλτιστη Χρήση NOACs

Α. Νεοδιαγνωσθέντες Ασθενείς Χωρίς Ένδειξη Μόνιμης Αντιπηκτικής — Πριν από Επιλεκτική Ανάταξη ΚΜ

Προτείνεται η πρόσκαιρη αντιπηκτική αγωγή με NOAC ή με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (στόχος INR 2.5-3) για 3 εβδομάδες πριν και 4 εβδομάδες μετά την ανάταξη.

Β. Νεοδιαγνωσθέντες Ασθενείς Χωρίς Ένδειξη Μόνιμης Αντιπηκτικής — Πριν από Κατάλυση ΚΜ

Προτείνεται αντιπηκτική αγωγή για 2 μήνες μετά την επέμβαση με NOAC ή με ανταγωνιστές της βιταμίνης K (στόχος INR 2.5-3). Μετά το διάστημα των 2 μηνών η ανάγκη για μόνιμη αντιπηκτική αγωγή καθορίζεται από το βασικό, προ της επέμβασης, θρομβοεμβολικό κίνδυνο.

Επιλογή Δόσεων NOACs

Σημαντικό πρόβλημα: συχνά χορηγούνται χαμηλότερες των συνιστόμενων δόσεων. Η υιοθέτηση χαμηλότερων δόσεων συνοδεύεται από απώλεια αποτελεσματικότητας και αυξημένα θρομβοεμβολικά συμβάντα.

Πίνακας 5. Προϋποθέσεις Χορήγησης Μειωμένων Δόσεων NOACs

NOAC	Κριτήρια Μειωμένης Δόσης
Dabigatran 110 mg (δις ημερησίως)	1. Ηλικία ≥ 80 έτη ή 2. Συγχορήγηση βεραπαμίλης ή 3. Τεκμηριωμένα υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος (π.χ. HAS-BLED ≥ 3)*
Rivaroxaban 15 mg (άπαξ ημερησίως)	Ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης 30 ως 49 ml/min †‡
Apixaban 2,5 mg (δις ημερησίως)	Ασθενείς με τουλάχιστον 2 εκ των 3: 1. Ηλικία ≥ 80 έτη 2. Κρεατινίνη ≥ 1.5 mg/dl ‡ 3. Σωματικό βάρος ≤ 60 kg

* Το HAS-BLED score δεν προτείνεται στο φύλλο οδηγιών και δεν έχει τεκμηριωθεί επαρκώς για τα μη κουμαρινικά αντιπηκτικά. Χρήση επί απουσίας καλύτερης τεκμηριωμένης αλλά και αντικειμενικής εκτίμησης.

† Για τον υπολογισμό της κάθαρσης κρεατινίνης χρησιμοποιείται ο τύπος Cockcroft-Gault.

‡ Στην Ευρώπη, σε αντίθεση με τις ΗΠΑ, ΔΕΝ προτείνεται η χρησιμοποίηση νεότερων αντιπηκτικών σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία με κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/min.

Επιλογή Αντιπηκτικού

Δεν υπάρχουν δεδομένα τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών που να επιτρέπουν την άμεση σύγκριση των NOACs (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban). Σημείωση: το edoxaban δεν κυκλοφορεί στη χώρα μας.

Στη χώρα μας είναι διαθέσιμοι και οι δύο ανταγωνιστές της βιταμίνης K (βαρφαρίνη και ασενοκουμαρόλη).

8. Αντιθρομβωτική Αγωγή σε Μη Κλινική ΚΜ (Subclinical AF)

Δύο μεγάλες μελέτες ανέλυσαν την ορθή αντιμετώπιση ασθενών που δεν έχουν καταγεγραμμένη ΗΚΓμα ΚΜ αλλά ΜΟΝΟ καταγραφή από εμφυτευμένες συσκευές (ILRs, βηματοδότες, απινιδωτές):

NOAH-AFNET 6: edoxaban vs. ασπιρίνη/placebo
ARTESiA: apixaban vs. ασπιρίνη

Αποτέλεσμα: Και οι 2 μελέτες έδειξαν ότι η χορήγηση edoxaban και apixaban αντίστοιχα ΔΕΝ βελτιώνει την πρόγνωση των ασθενών λόγω αύξησης των αιμορραγικών συμβάντων.

Συμπέρασμα:

ΔΕΝ πρέπει να χορηγείται από του στόματος αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με Μη Κλινική ΚΜ (Subclinical AF), ανεξαρτήτως της διάρκειας των επεισοδίων της καταγεγραμμένης ΚΜ.
Η ενδελεχής προσπάθεια καταγραφής ΗΚΓμα με ΚΜ σε ασθενείς με AHREs και υψηλό καρδιοεμβολικό κίνδυνο αποτελεί τη μόνη δόκιμη προσέγγιση σήμερα.

9. Μη Φαρμακευτικές Παρεμβάσεις

Απόφραξη του Ωτίου του Αριστερού Κόλπου

Η διαδερμική επεμβατική σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου δεν προτείνεται από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία ως θεραπεία πρώτης γραμμής (Class IIb, Level B) — μόνο για ασθενείς που δεν έχουν δυνατότητα λήψης οιασδήποτε αντιπηκτικής αγωγής.

10. Βιβλιογραφία

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42(5):373-498.
Vinter N, et al. Temporal trends in lifetime risks of atrial fibrillation and its complications between 2000 and 2022: Danish, nationwide, population based cohort study. BMJ 2024;385:e077209.
Peigh G, et al. Impact of Atrial Fibrillation Burden on Health Care Costs and Utilization. JACC Clin Electrophysiol. 2024 Apr;10(4):718-730.
Andrikopoulos G, et al. MANAGE-AF Investigators. Management of atrial fibrillation in Greece: the MANAGE-AF study. Hellenic J Cardiol. 2014 Jul-Aug;55(4):281-7.
Kirchhof P, Toennis T, Goette A, Camm AJ, Diener HC, Becher N, et al. Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high-rate episodes. N Engl J Med 2023;389:1167–79. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2303062
Healey JS, Lopes RD, Granger CB, Alings M, Rivard L, McIntyre WF, et al. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med 2024;390:107–17. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2310234