Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Αναπνευστικών Νοσημάτων

• Γεωργακόπουλος Παναγιώτης (Συντονιστής) — Πνευμονολόγος, Αντιπρόεδρος ΕΟΠΥΥ
• Ζέρβας Ελευθέριος — Πνευμονολόγος, Επιμελητής Α΄, 7η Πνευμονολογική Κλινική Γ.Ν.Ν.Θ. «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»
• Κουλούρης Νικόλαος — Πνευμονολόγος, Καθηγητής Πνευμονολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Δ/ντής Α΄ Πνευμονολογικής Κλινικής Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»
• Λιαπίκου Αδαμαντία — Επιμελήτρια Α΄ Πνευμονολογίας 6η Πνευμονολογική Κλινική ΝΝΘΑ Σωτηρία
• Μπακάκος Πέτρος — Πνευμονολόγος, Αναπλ. Καθηγητής Πνευμονολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Α΄ Πνευμονολογικής Κλινικής Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»
• Περλικός Φώτης — Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, Επιμελητής Β΄, Α΄ Κλινική Εντατικής Θεραπείας ΕΚΠΑ, Γ.Ν. «Ο ΕΥΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»
• Τζανάκης Νικόλαος — Πνευμονολόγος, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Κρήτης, Δ/ντής της Παν/κης Πνευμονολογικής Κλινικής του ΠΑΓΝΗ
• Χειλάς Γεώργιος — Πνευμονολόγος, Επιμελητής Β΄, 5η Πνευμονολογική Κλινική Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Συντονισμός ομάδων εργασίας — Επιμέλεια κειμένων

• Θηραίος Ελευθέριος — Γενικός Ιατρός, Δ/ντής Ε.Σ.Υ., Γενικός Γραμματέας Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών
• Μήτρου Παναγιώτα, MD,PhD — Ειδικός Παθολόγος, Συνεργάτις Γενικού Γραμματέα Υπουργείου Υγείας
• Ποδηματάς Ιωάννης — Φαρμακοποιός, Ειδικός Σύμβουλος Γενικού Γραμματέα Υπουργείου Υγείας

Γραμματειακή υποστήριξη

• Κακούτη Φωτεινή
• Λεγάντη Μαρία

1. ΟΡΙΣΜΟΣ

Ως παρόξυνση ορίζεται η επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς με ΧΑΠ πέρα από τη συνήθη σταθερή κατάσταση και τις ημερήσιες διακυμάνσεις της, που απαιτεί αλλαγή στη θεραπευτική αγωγή.

Τα κύρια συμπτώματα της παρόξυνσης είναι: η επιδείνωση της δύσπνοιας, η αύξηση του όγκου των αποβαλλόμενων πτυέλων και η αλλαγή της σύστασής τους (πυώδη).

2. ΣΤΟΧΟΙ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ

2.1. Το παρόν θεραπευτικό πρωτόκολλο αφορά τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της παρόξυνσης ΧΑΠ που αντιμετωπίζεται στην κοινότητα, με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρίας Λοιμώξεων.

3. ΚΩΔΙΚΟΙ ICD-10

• J44.1
• J44.0

4. ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ

4.1. Ηλικία ασθενούς > 40 ετών.

4.2. Κλινική διάγνωση οξείας παρόξυνσης σε ασθενή με διαγνωσμένη ΧΑΠ που θεραπεύεται στην κοινότητα.

5. ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ

5.1. Εξαιρούνται από το ΘΠΣ ασθενείς στους οποίους υπάρχει μικροβιολογική τεκμηρίωση της παρόξυνσης.

6. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

6.1. Η αξιολόγηση κινδύνου κατά την παρόξυνση συνίσταται στη βαρύτητα της νόσου, όπως εκφράζεται κατά GOLD στον Πίνακα 1 και επίσης στην αξιολόγηση της βαρύτητας των συμπτωμάτων, όπως της δύσπνοιας κατά mMRC (Πίνακας 2).

6.2. Σημαντική επίσης είναι η αξιολόγηση των συνυπάρχουσων νοσημάτων που μπορεί να απορρυθμιστούν κατά την παρόξυνση ή με τη θεραπεία της, όπως ΣΔ, Καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, κολπική μαρμαρυγή και νευρολογική νόσος.

6.3. Αν ο ασθενής έχει επιδείνωση προυπάρχουσας χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας που απαιτεί οξυγονοθεραπεία με υψηλά μείγματα οξυγόνου συνιστάται παραπομπή σε νοσοκομείο.

6.4. Αν ο ασθενής με ιστορικό ΧΑΠ και Χρόνιας Αναπνευστικής Ανεπάρκειας τύπου ΙΙ παρουσιάζει υπνηλία συνιστάται επίσης άμεση παραπομπή σε νοσοκομείο.

7. ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ ΧΑΠ

Οι κατευθυντήριες γραμμές της GOLD συνιστούν τα αντιβιοτικά σε οποιαδήποτε παρόξυνση (ανεξαρτήτως σοβαρότητας) προκαλεί αυξημένη δύσπνοια, αύξηση της ποσότητας πτυέλων και πυώδη Πτύελα.

Η αξιολόγηση της δύσπνοιας του ασθενούς γίνεται με την κλίμακα mMRC (Πίνακας 2).

Το 80% των παροξύνσεων είναι λοιμώδους αιτιολογίας και οι μικροοργανισμοί που θεωρούνται υπεύθυνοι είναι:

• Βακτήρια (40-50%)
• Ιοί (30-50%)
• Άτυπα παθογόνα (5-10%)

Σε ποσοστό 10-20% των περιπτώσεων οι παροξύνσεις της οφείλονται σε περισσότερους από έναν παθογόνους μικροοργανισμούς.

Τα είδη των υπεύθυνων παθογόνων στις παροξύνσεις της ΧΑΠ ποικίλλουν και εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου (Πίνακας 1):

• Σε ασθενείς με ήπια μορφή της νόσου κυριαρχεί ο S. pneumoniae
• Σε ασθενείς με μεγαλύτερη έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας εμφανίζουν σε υψηλότερη συχνότητα H. influenzae και M. catarrhalis
• Σε ασθενείς με σοβαρή απόφραξη των αεραγωγών (FEV1 < 35%) και συχνές παροξύνσεις επικρατούν τα Enterobacteriaceae spp και η P. aeruginosa καθώς και μικροοργανισμοί ανθεκτικοί σε συνήθη χορηγούμενα αντιβιοτικά (MDR).

Παράγοντες που προδιαθέτουν στον αποικισμό με Pseudomonas spp και ακολούθως σε «επιθετική» αρχική θεραπεία, αφορούν:

• Βρογχεκτασίες
• FEV1 < 35%
• Νοσηλεία σε ΜΕΘ
• Συχνές νοσηλείες σε νοσοκομεία
• Χρήση κορτικοειδών
• Συχνή χρήση αντιμικροβιακών

ΠΙΝΑΚΑΣ 1: ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΝΟΣΟΥ

FEV1: Βίαια εκπνεόμενος όγκος αέρα στο 1ο δευτερόλεπτο FVC: Βίαιη ζωτική χωρητικότητα Αναπνευστική Ανεπάρκεια: PaO2 < 60 mmHg με ή χωρίς PaCO2 > 45 mmHg, αναπνέοντας ατμοσφαιρικό αέρα

ΠΙΝΑΚΑΣ 2: Τροποποιημένη κλίμακα Medical Research Council (mMRC)

8. ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Η οξυμετρία είναι απαραίτητη τόσο για την εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου όσο και για την ορθή αντιμετώπιση του ασθενούς.
• Καλλιέργεια πτυέλων είναι χρήσιμη να γίνεται στην κοινότητα ιδιαίτερα σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ.
• Ακτινογραφία θώρακος συνιστάται σε ακροαστικά ευρήματα και προς αποκλεισμό πνευμονίας.

9. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

Αντιβιοτικά έχουν ένδειξη χορηγήσεως σε ασθενείς με παρόξυνση της ΧΑΠ με δύο τουλάχιστον από τα τρία κύρια συμπτώματα που χαρακτηρίζουν την παρόξυνση της ΧΑΠ, δηλαδή αύξηση δύσπνοιας, αύξηση όγκου πτυέλων και εμφάνιση ή επίταση πυώδους χροιάς πτυέλων εφόσον το ένα εκ των δύο αφορά τη διαπύηση των βρογχικών εκκρίσεων.

Η πιο κατάλληλη επιλογή της εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής για την αντιμετώπιση ενός επεισοδίου παρόξυνσης ΧΑΠ θα πρέπει να βασίζεται στις ακόλουθες παραμέτρους κακής έκβασης νόσου:

1. Τη σοβαρότητα της ΧΑΠ, εκφρασμένη με τον FEV1 και την παρουσία > 3 εξάρσεων κατά τους προηγούμενους 12 μήνες
2. Την πιθανή μόλυνση από P. aeruginosa

Ως εκ τούτου, οι ασθενείς «σε κίνδυνο» για κακή έκβαση είναι λογικά υποψήφιοι για «επιθετική» αρχική θεραπεία με αντιβιοτικά, με την προσδοκία ότι μια τέτοια προσέγγιση θα βελτιώσει τη συνολική έκβαση της έξαρσης.

10. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

Για την επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού πρέπει να συνεκτιμώνται το αντιμικροβιακό φάσμα, η αντοχή των συνήθων παθογόνων στα αντιβιοτικά σε εθνικό επίπεδο, η πλεονεκτική φαρμακοκινητική στο τραχειοβρογχικό δένδρο και στα πτύελα.

Τα προτεινόμενα αντιβιοτικά σε ασθενή με παρόξυνση ΧΑΠ είναι:

Σε υποψία ιογενούς λοίμωξης

Σε ασθενή με συνυπάρχοντα νοσήματα (όπως καρδιακή ανεπάρκεια ή νοσηρή παχυσαρκία, κ.α.) συνίσταται η λήψη αντιικών φαρμάκων:

• Tb Oseltamivir 75 mg 1×2 για 5 μέρες

ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

10.1. Ασθενής χωρίς προηγηθείσα θεραπεία με αντιβιοτικά το τελευταίο τρίμηνο

• Amoxicillin 1000 mg × 3 για 7 μέρες
• Doxycycline 100 mg × 2 για 7 μέρες
• Azitromycin 500 mg × 1 για 3 μέρες
• Clarithromycin 500 mg × 2 για 7 μέρες
• Amoxicillin/clavulanic acid 875/125 mg × 2 ή 500/125 mg × 3 για 7 μέρες
• Sultamicillin 750 mg × 3 για 7 μέρες
• Cefixime 400 mg × 1 για 7 μέρες
• Cefditoren 400 mg × 2 για 5 μέρες
• Cefuroxime 500 mg × 2 για 7 μέρες
• Cefprozil 500 mg × 2 για 7 μέρες

10.2. Ιστορικό λήψης β-λακταμών το προηγούμενο τρίμηνο, αλλεργία στις β-λακτάμες, ανθεκτικός στην πενικιλλίνη πνευμονιόκοκκος ή μη ανταπόκριση στη χορήγηση β-λακταμών:

• Sulfamethoxazole/Trimethoprim (800+160) mg × 2 για 7 μέρες
• Moxifloxacin 400 mg × 1 για 7 μέρες
• Levofloxacin 500 mg × 1 για 7 μέρες
• Prulifloxacin 600 mg × 1 για 10 μέρες

10.3. FEV1/FVC < 70% και FEV1 < 50% με χρόνια συμπτώματα (βήχας, παραγωγή πτυέλων) ή > 2 παροξύνσεις ανά έτος και συνυπάρχοντα νοσήματα

• Amoxicillin/clavulanic acid 875/125 mg × 2 ή 500/125 mg × 3 για 7 μέρες
• Sultamicillin 750 mg × 3 για 7 μέρες
• Sulfamethoxazole/Trimethoprim (800+160) mg × 2 για 7 μέρες
• Moxifloxacin 400 mg × 1 για 7 μέρες
• Levofloxacin 500 mg × 1 για 7 μέρες
• Prulifloxacin 600 mg × 1 για 10 μέρες

10.4. Υψηλός κίνδυνος λοίμωξης από Pseudomonas spp:

Παράγοντες που προδιαθέτουν στον αποικισμό με Pseudomonas spp αφορούν:

• Βρογχεκτασίες
• FEV1 < 35%
• Συχνές νοσηλείες σε νοσοκομεία λόγω παροξύνσεων ΧΑΠ (> 3/έτος)
• Νοσηλεία σε ΜΕΘ
• Χρόνια χρήση κορτικοειδών
• Συχνή χρήση αντιμικροβιακών

Άρα ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ ή με κάποιον από τους ανώτερους παράγοντες κινδύνου για Pseudomonas spp συνίσταται η χορήγηση αντιψευδομοναδικών αντιβιοτικών:

• Levofloxacin 500 mg × 1 για 10 μέρες
• Ciprofloxacin 500 mg × 2 για 10 μέρες
• Prulifloxacin 600 mg × 1 για 10 μέρες

Κορτικοστεροειδή από το στόμα

Επίσης συνιστάται η χρήση κορτικοστεροειδών από το στόμα, δηλαδή:

• Tb Prednisolone 5 mg για δόση 30 mg/24ωρο ή
• Tb Methylprednisolone 16 mg για δόση 32 mg/24ωρο για 5-7 μέρες

11. ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

• Διακοπή άμεσα του καπνίσματος
• Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν την αγωγή τους άμεσα
• Επανεκτίμηση εντός 48 ωρών ή σε επιδείνωση της κατάστασής τους

12. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ελληνική Εταιρία Λοιμώξεων. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία των Λοιμωδών Παροξύνσεων της ΧΑΠ. Κεφ. 3, Σελ. 13-21. ΚΕΕΛΠΝΟ. Αθήνα 2015.
2. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365: 689-98
3. Balter MS, La Forge J, Low DE, et al. Canadian Infectious Disease Society. Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis. Review. Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3-32.
4. http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
5. Α. Λιαπίκου, Δ. Μπακάλη, Η. Καΐνης, Κ. Δημάκου. Ο ρόλος των αντιβιοτικών στη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια. ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1ο, Τόμος 26ος, Ιαν.-Μάρτ. 2013.