Διαγνωστικό και Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης για την Καρδιακή Ανεπάρκεια

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Καρδιαγγειακών Νοσημάτων

• ΠΑΤΣΟΥΡΑΚΟΣ ΦΩΤΙΟΣ (Συντονιστής), Καρδιολόγος, Εκπρόσωπος του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου (Π.Ι.Σ.)
• ΚΟΧΙΑΔΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής του Πα.Γ.Ν. Ηρακλείου, Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας
• ΚΟΡΩΝΙΩΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καρδιολόγος, Εκπρόσωπος του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου (Π.Ι.Σ.)
• ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ, Καθηγητής Παθολογίας, Ε.Κ.Π.Α.
• ΣΚΟΥΜΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καρδιολόγος, Διευθυντής Ε.Σ.Υ. Α’ Πανεπιστημιακής Κλινικής Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»
• ΤΣΙΟΥΦΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, Καρδιολόγος, Καθηγητής Ε.Κ.Π.Α., Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»
• ΦΙΛΙΠΠΑΤΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, Ε.Κ.Π.Α., Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ»
• ΧΡΥΣΟΧΟΟΥ ΧΡΙΣΤΙΝΑ, Καρδιολόγος, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Α’ Πανεπιστημιακή Κλινική Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»
• ΑΝΔΡΙΚΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καρδιολόγος, Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Νοσοκομείο «ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ»
• ΠΑΡΙΣΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, Β΄ Πανεπιστημιακή Κλινική, Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ»
• ΣΤΕΡΓΙΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Παθολόγος, Καθηγητής Παθολογίας – Αρτηριακής Υπέρτασης, Ε.Κ.Π.Α.
• ΣΑΡΑΦΙΔΗΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ, Αναπληρωτής Καθηγητής Νεφρολογίας, Νεφρολογική Κλινική, Α.Π.Θ., Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο»
• ΒΛΑΧΟΠΟΥΛΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας Ε.Κ.Π.Α., Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο»
• ΒΟΥΔΡΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, Συντονιστής Καρδιολογικού Τομέα, Διευθυντής Καρδιολόγος, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο (Ω.Κ.Κ.)
• ΕΦΡΑΙΜΙΔΗΣ ΜΙΧΑΗΛ, Συντονιστής Διευθυντής Καρδιολογικού Τομέα & Διευθυντής Τμήματος Ηλεκτροφυσιολογίας και Βηματοδότησης, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
• ΜΠΟΝΙΟΣ ΜΙΧΑΗΛ, Καρδιολόγος, Επιμελητής Α΄ Καρδιολογικού Τομέα, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο (Ω.Κ.Κ.)
• ΜΗΤΡΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ, Ειδικός Παθολόγος - Διαβητολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Προϊσταμένη Αυτοτελούς Τμήματος Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων και Μητρώων Ασθενών του Υπουργείου Υγείας
• ΘΗΡΑΙΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ, Γενικός/Οικογενειακός Ιατρός, Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Κ.Υ. Βάρης, Προϊστάμενος Γενικής Διεύθυνσης ΟΔΙΠΥ Α.Ε., Γενικός Γραμματέας της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών

Γραμματειακή Υποστήριξη: ΤΣΑΠΑΡΙΚΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ

1. Ορισμός

Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα σύνθετο κλινικό σύνδρομο που μπορεί να είναι απότοκος μορφολογικών ή λειτουργικών διαταραχών της καρδιακής λειτουργίας, οι οποίες επηρεάζουν τη συστολική και διαστολική λειτουργία. Αυτό προκαλεί κατακράτηση υγρών που οδηγεί σε εμφάνιση περιφερικού οιδήματος και πνευμονικής συμφόρησης. Τα κύρια κλινικά σημεία είναι η δύσπνοια και η κόπωση που περιορίζουν τη λειτουργική ικανότητα του ασθενούς.

Είναι σύνδρομο στο οποίο ο καρδιακός μυς, παρά την ικανοποιητική επιστροφή αίματος, αδυνατεί να εξωθεί προς τους ιστούς αίμα επαρκή για τις μεταβολικές τους ανάγκες ή το επιτυγχάνει οριακά αυξάνοντας τις πιέσεις πλήρωσης της μίας ή και των δύο κοιλιών.

Τρεις τύποι (κατευθυντήριες οδηγίες ESC 2021), με βάση το κλάσμα εξώθησης:

Παρά την πρόσφατη επαναταξινόμηση, οι αποδεκτές θεραπείες έχουν αποδείξει μείωση της θνητότητας και της νοσηρότητας μόνο στην κατηγορία του μειωμένου κλάσματος εξώθησης (HFrEF).

2. Επιδημιολογία

• Στην Ευρώπη διαγιγνώσκονται περίπου 550.000 νέες περιπτώσεις ετησίως.
• Αποτελεί την κύρια αιτία για 12 με 15 εκατ. ιατρικές επισκέψεις και 6,5 ημέρες νοσηλείας ετησίως.
• Ετήσια επίπτωση στον γενικό πληθυσμό: 1 έως 5 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα, η οποία τετραπλασιάζεται σε ηλικίες άνω των 65 ετών.
• Παγκοσμίως ~26 εκατομμύρια ενήλικες έχουν διαγνωσθεί με καρδιακή ανεπάρκεια.
• Η στεφανιαία νόσος αποτελεί την κυριότερη αιτία καρδιακής ανεπάρκειας.

3. Ιατρικές, Κοινωνικές και Οικονομικές Επιπτώσεις

Α. Ιατρικές: Η καρδιαγγειακή νόσος και ο καρκίνος παραμένουν οι δύο σημαντικότερες αιτίες θανάτου στον Δυτικό Κόσμο. Η καρδιακή ανεπάρκεια παραμένει η κυριότερη αιτία νοσηλείας στην τρίτη ηλικία.

Β. Κοινωνικές: Απαντά συχνά και σε άτομα κοινωνικά και οικονομικά ενεργά. Η μεγάλη νοσηρότητα από τα επεισόδια κλινικής απορρύθμισης και η ανάγκη συχνής ιατρικής παρακολούθησης δημιουργούν επιπρόσθετο κοινωνικό κόστος (απώλεια εργάσιμων ημερών). Επιβαρύνει σημαντικά την ποιότητα ζωής ασθενών και οικείων.

Γ. Οικονομικές: Αποτελεί το 4% των εισαγωγών στην Ευρώπη και καταλαμβάνει το 1-3% των συνολικών εξόδων για την Υγεία. Το 2010 το συνολικό κόστος ανήλθε στα 6,5 τρισεκατομμύρια δολάρια. Σε Ευρώπη/Β. Αμερική τα 2/3 των ασθενών επανανοσηλεύονται μέσα στο έτος. Σε Ελληνική μελέτη η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 7 ημέρες, με άμεσο κόστος ~3.198 ευρώ/ασθενή (79% τα έξοδα νοσηλείας).

4. Κλινική Εκτίμηση και Διαγνωστική Προσέγγιση

Η κλινική προσέγγιση περιλαμβάνει λεπτομερές ιστορικό, φυσική εξέταση και παρακλινικές εξετάσεις.

• Για τη διάγνωση της συστολικής καρδιακής ανεπάρκειας απαιτείται η παρουσία χαμηλού κλάσματος εξώθησης και συμπτωμάτων/σημείων.
• Για την καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο ή μέτρια μειωμένο κλάσμα εξώθησης χρειάζεται η παρουσία συμπτωμάτων/σημείων και αυξημένων επιπέδων νατριουρητικών πεπτιδίων, δομικής καρδιακής νόσου ή διαστολικής δυσλειτουργίας στο Doppler υπερηχοκαρδιογράφημα.
• Η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας λόγω υπερφόρτισης πίεσης ή/και όγκου (αιτίες: δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, ARVC, ανεπάρκεια τριγλώχινας, χρόνια θρομβοεμβολική νόσος, νόσος Epstein).

Αιτίες καρδιακής ανεπάρκειας που χρήζουν διερεύνησης: στεφανιαία νόσος, αρτηριακή υπέρταση, βαλβιδική νόσος, μυοκαρδιοπάθειες (περιοριστική, υπερτροφική, Takotsubo, MINOCA), συγγενείς καρδιοπάθειες, φλεγμονώδεις καταστάσεις (μυοκαρδίτιδα, νόσος Chagas, HIV, Lyme), φαρμακευτική επίδραση (ανθρακυκλίνες, trastuzumab, VEGF/immune checkpoint/proteasome/RAF+MEK inhibitors), διηθητικές νόσοι (αμυλοείδωση, σαρκοείδωση, νεοπλασίες), νόσοι συσσώρευσης μυοκαρδίου (αιμοχρωμάτωση, νόσος Fabry, νόσοι εναποθήκευσης γλυκογόνου), περικαρδιακή νόσος, νευρομυικές νόσοι, μεταβολικά νοσήματα.

Εξετάσεις στην αρχική προσέγγιση

• Έλεγχος νατριουρητικών πεπτιδίων (BNP ή NT-proBNP) για την αρχική διάγνωση (3 το έτος). Επί θεραπείας με sacubitril/valsartan να γίνεται το NT-proBNP.
• Hs-troponin στην αρχική διάγνωση για προγνωστικούς ρόλους και επί κλινικής υποψίας.
• Γενική εξέταση αίματος, μέτρηση γλυκόζης ορού, INR, TSH
• Ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο
• Τρανσαμινάσες, γGT, αλκαλική φωσφατάση, χολερυθρίνη, λιπίδια
• Fe, φερριτίνη, σιδηροδεσμευτική ικανότητα ορού, ουρικό οξύ

Η διενέργεια των παραπάνω εξετάσεων αποτελεί ένδειξη I, επίπεδο C (ESC 2021).

Η μέτρηση του NT-proBNP έχει λάβει έγκριση αποζημίωσης σε ΦΕΚ (Τεύχος Β’ 3588/08.07.2022) ως βοήθημα στη διάγνωση, στην εκτίμηση της βαρύτητας, στη διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, και στην παρακολούθηση της θεραπείας σε ασθενείς με δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας.

Απεικονιστικός έλεγχος

• Υπερηχοκαρδιογράφημα — βασικό για διάγνωση και παρακολούθηση· εκτίμηση τύπου (ισχαιμική, διατατική, περιοριστική) — ένδειξη I, επίπεδο C.
• Δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία — διάγνωση/αποκλεισμό μυοκαρδιακής ισχαιμίας/βιωσιμότητας (ένδειξη IIb, επίπεδο B).
• Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα — βαλβιδική νόσος, κυρίως μιτροειδούς/αορτικής βαλβίδας.
• Μαγνητική τομογραφία καρδιάς — αρχική διάγνωση επί υποψίας μυοκαρδίτιδας ή διηθητικής νόσου (ένδειξη I, επίπεδο C)· έλεγχος με ακολουθία T2* για παρακολούθηση πασχόντων από μείζονα β-θαλασσαιμία.
• Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης — εκτίμηση λειτουργικού σταδίου, κυρίως επί συνυπάρχουσας αναπνευστικής ανεπάρκειας και σε προμεταμοσχευτικό έλεγχο.
• Δεξιός καθετηριασμός — διάκριση περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας από συμπιεστική περικαρδίτιδα (ένδειξη IIa) και σε επιλεγμένους HFpEF (IIb).
• Ενδομυοκαρδιακή βιοψία — ένδειξη IIa όταν απαιτείται για διάγνωση ασθένειας που δύναται να αντιμετωπιστεί ειδικά.
• Στεφανιογραφικός έλεγχος — ένδειξη I(B) σε στηθάγχη παρά τη μέγιστη θεραπεία ή με συμπτωματική κοιλιακή αρρυθμιογένεση· ένδειξη IIB(B) σε εικόνα ισχαιμίας σε αναίμακτη δοκιμασία.
• Αξονική στεφανιογραφία — ένδειξη IIa(C) σε χαμηλού-μέτριου κινδύνου ασθενείς.
• Απλή δοκιμασία κόπωσης — ένδειξη IIb(C).
• Μη επεμβατική δοκιμασία (stress MRI, SPECT, PET) — ένδειξη IIb(C).

5. Κωδικοποίηση ICD-10 (ως προς τις διαγνωστικές εξετάσεις)

α) Καρδιακή ανεπάρκεια (I50), ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας (I50.1), συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (I50.0, I50.1, I13.2, I42.0, I42), διατατική μυοκαρδιοπάθεια μη καθορισμένη (I42.9), αλκοολική μυοκαρδιοπάθεια (I42.8), άλλες μυοκαρδιοπάθειες (I24.8, I42), καρδιακή ανεπάρκεια μετά από εγχείρηση καρδιάς που οφείλεται σε καρδιακή πρόθεση (I97.1)

β) Καρδιακή Ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης: υπερτασική καρδιοπάθεια χωρίς συμφόρηση (I11.9), υπερτασική καρδιοπάθεια με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (I11)

γ) Περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια (I51.8, I51.9, I50.9, I43.1, I42.5)

δ) Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (I150.0, J81), άλλες μορφές οξείας ισχαιμικής (I50.9)

Συνταγογράφηση εξετάσεων για τη διάγνωση

• Έλεγχος νατριουρητικών πεπτιδίων (BNP ή Nt-proBNP): έως 3 φορές το χρόνο.
• Ανά 6 μήνες: Γενική εξέταση αίματος, μέτρηση γλυκόζης ορού, INR, TSH, ουρία/κρεατινίνη/κάλιο/νάτριο, υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς, 24ωρη καταγραφή καρδιακού ρυθμού κατά Holter.
• Ανά 1 έτος: Τρανσαμινάσες/γGT/αλκαλική φωσφατάση/χολερυθρίνη, Fe/φερριτίνη/σιδηροδεσμευτική ικανότητα/ουρικό οξύ/γενική ούρων, λιποπρωτεΐνη α (LPa), χοληστερόλη (CHL/HDL/LDL), τριγλυκερίδια, Hs-troponin, υπερηχογράφημα άνω-κάτω κοιλίας (με αιτιολόγηση), υπερηχογράφημα νεφρών (με αιτιολόγηση), 24ωρη καταγραφή αρτηριακής πίεσης (επί υπέρτασης), διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (με αιτιολόγηση), δοκιμασία κόπωσης τάπητα (ανά διετία), ακτινογραφία θώρακος, δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία (Stress echo, με αιτιολόγηση), μαγνητική απεικόνιση καρδιάς (MRI), MRI με ακολουθία T2* (σε θαλασσαιμία), εργοσπιρομετρία/καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης.

Συνταγογράφηση εξετάσεων για την παρακολούθηση

Έλεγχος νατριουρητικών πεπτιδίων (BNP ή Nt-proBNP): έως 3 φορές το έτος για τους κωδικούς I50, I50.0, I50.1, I50.9, I11.0, I21, I21.0–I21.3, I21.9, I22, I22.0, I22.8, I22.9, I23, I23.8, I25.5, I42, I42.0. Επί θεραπείας με sacubitril/valsartan να γίνεται μόνο το NtproBNP.

• Ανά 6 μήνες: Γενική εξέταση αίματος, γλυκόζη ορού, INR, TSH (επί λήψης αμιοδαρόνης), ουρία/κρεατινίνη/κάλιο/νάτριο, LPa, χοληστερόλη (CHL/HDL/LDL), τριγλυκερίδια, τρανσαμινάσες/γGT/ALP/χολερυθρίνη, Fe/φερριτίνη/σιδηροδεσμευτική ικανότητα/ουρικό οξύ/γενική ούρων, ακτινογραφία θώρακος, διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα.
• Ανά 1 έτος: Δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία (Stress echo), μαγνητική απεικόνιση καρδιάς (1 το έτος, 2 το έτος σε μυοκαρδίτιδα), MRI με ακολουθία T2* (σε θαλασσαιμία), εργοσπιρομετρία/καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης.

Η συνταγογράφηση κατά παρέκκλιση των ανωτέρω χρονικών περιόδων επιτρέπεται, όμως εκδίδεται παραπεμπτικό με την ένδειξη «Δεν αποζημιώνεται από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σε Ιδιώτη Πάροχο» και εκτελείται μόνο σε δημόσια δομή.

6. Διηθητικά Νοσήματα Καρδιάς — Καρδιακή Αμυλοείδωση

Από τα διηθητικά νοσήματα της καρδιάς (σαρκοείδωση, νόσος Fabry) που οδηγούν σε καρδιακή ανεπάρκεια, τα τελευταία χρόνια σημειώνεται αυξανόμενη αναγνώριση της καρδιακής αμυλοείδωσης από τρανσθυρετίνη (ATTR). Η έγκαιρη διάγνωση και η ειδική θεραπεία σχετίζονται με σταθεροποίηση των συμπτωμάτων και καθυστέρηση εξέλιξης.

Στον διαγνωστικό αλγόριθμο κεντρικό ρόλο κατέχει το σπινθηρογράφημα οστών σε συνδυασμό ιδανικά με τομογραφία φωτονίων (SPECT), με τη χρήση ιχνηθετών τεχνητίου και τον αποκλεισμό μονοκλωνικής πρωτεΐνης. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις απαιτείται επεμβατική διάγνωση με βιοψία ιστού ή μυοκαρδίου.

Στην αμυλοείδωση από τρανσθυρετίνη με συμπτωματολογία καρδιακής ανεπάρκειας, ενδείκνυται η από του στόματος χορήγηση ταφαμίδης (σταθεροποιητής του τετραμερούς της τρανσθυρετίνης). Στην AL αμυλοείδωση χορηγείται ειδική χημειοθεραπεία.

Σημεία υψηλής υποψίας (“red flags”) για καρδιακή αμυλοείδωση (επί κακής ανταπόκρισης στη θεραπεία), με πάχυνση τοιχώματος αριστερής κοιλίας ≥12 mm + ≥1 από: καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς ≥65 ετών, αορτική στένωση σε ασθενείς ≥65 ετών, υπόταση ή φυσιολογική πίεση σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό υπέρτασης, δυσλειτουργία αυτόνομου νευρικού συστήματος, περιφερική νευροπάθεια, πρωτεϊνουρία, πορφύρα, αμφοτερόπλευρο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, μη τραυματική ρήξη τένοντα δικεφάλου, καθυστερημένη πρόσληψη γαδολινίου (LGE) ή αυξημένο ECV, διατηρημένη συσταλτικότητα μόνο στην κορυφή, χαμηλά δυναμικά QRS, εικόνα ψευδοεμφράκτου, διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιμότητας, πιθανό οικογενειακό ιστορικό.

7. Οξεία Καρδιακή Ανεπάρκεια

Περιγράφει την πρωτοεμφανιζόμενη καρδιακή ανεπάρκεια (μυοκαρδίτιδα, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου κ.ά.) ή την απορρύθμιση προηγούμενης σταθεροποιημένης κατάστασης λόγω αρρυθμιών ή διαταραχών στην ισορροπία προφορτίου-μεταφορτίου.

Στόχοι θεραπείας:

• Κλινικές: Περιορισμός συμπτωμάτων/κλινικών σημείων, ρύθμιση βάρους σώματος, αύξηση διούρησης και οξυγόνωσης
• Εργαστηριακές: Μείωση κρεατινίνης, χολερυθρίνης και νατριουρητικών πεπτιδίων, ρύθμιση γλυκόζης
• Κλινικής πορείας: Μείωση χρόνου νοσηλείας, επανεισαγωγών, θνητότητας
• Ανοχής: Μείωση επιπλοκών και ποσοστού διακοπής θεραπείας
• Αιμοδυναμικές: Μείωση πίεσης ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών, αύξηση καρδιακής παροχής και όγκου παλμού

Πίνακας 1. Διαγνωστικές εξετάσεις σε ασθενή με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια

Πίνακας 2. Θεραπεία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας (ESC 2021)

Εικόνα — Διαχείριση ασθενών με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (ESC)

Συμφόρηση / Υπερφόρτωση με υγρά
            ↓
   ┌──── Υποάρδευση; ────┐
  ΟΧΙ                    ΝΑΙ
   ↓                      ↓
Διουρητικά αγκύλης    Διουρητικά αγκύλης (Κλάση I)
(Κλάση I)             + ίσως ινότροπα (Κλάση IIb)
   ↓                      ↓
Αποσυμφόρηση;         Υποάρδευση & συμφόρηση;
   ↓ ΟΧΙ                  ↓ ΟΧΙ
Αύξηση δόσης          ίσως αγγειοσυσπαστικά (π.χ. νορεπινεφρίνη)
διουρητικών               ↓
   ↓                  Εμμένουσα υποάρδευση;
Αντίσταση στα             ↓ ΝΑΙ
διουρητικά ή ΧΝΝΤΣ;   Μηχανική υποβοήθηση κυκλοφορίας (Κλάση IIa)
   ↓ ΝΑΙ              και/ή θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας (Κλάση IIa)
Θεραπεία υποκατάστασης     → ίσως παρηγορητική θεραπεία
νεφρικής λειτουργίας (Κλάση IIa)
   → ίσως παρηγορητική θεραπεία

→ Βελτιστοποίηση φαρμακευτικής αγωγής (Κλάση I)

Βραχείας διάρκειας μηχανική υποστήριξη κυκλοφορίας

Σε καρδιογενή καταπληξία, η βραχείας διάρκειας μηχανική υποστήριξη παρέχει αύξηση της καρδιακής παροχής και άρδευσης των περιφερικών οργάνων, ως γέφυρα για απόφαση/ανάνηψη/μεταμόσχευση ή μακράς διάρκειας ΜΥ. Η ενδοαορτική αντλία αντιώθησης (ΕΑΑ) δεν συνιστάται σε μετεμφραγματική καρδιογενή καταπληξία, αλλά μπορεί να εξετάζεται σε καρδιογενή καταπληξία που δεν οφείλεται σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Το ECMO έδειξε ευνοϊκά αποτελέσματα σε ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία (π.χ. κεραυνοβόλος μυοκαρδίτιδα).

8. Θεραπεία Χρόνιας Καρδιακής Ανεπάρκειας

Εικόνα — Διαχείριση ασθενών με HFrEF (ESC 2021)

ACE-I/ARNI + Beta-blocker + MRA + Dapagliflozin/Empagliflozin
+ Διουρητικό αγκύλης όταν υπάρχει κατακράτηση υγρών
            ↓
┌───────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
LVEF ≤35% &     LVEF >35% ή θεραπεία  SR & LVEF ≤35% &
QRS <130 ms     με συσκευή ακατάλληλη QRS ≥130 ms
   ↓                                       ↓
ICD                                   CRT-D/-P
(Μη ισχαιμική: IIa, Ισχαιμική: I)      (QRS 130-149: IIa, QRS ≥150: I)
            ↓
Αν τα συμπτώματα επιμένουν → θεραπείες ένδειξης Class II

Λαμβάνουν ισχυρή σύσταση τέσσερις φαρμακευτικές κατηγορίες (αΜΕΑ/ARNI, β-αποκλειστές, MRA, SGLT2i) χωρίς να διευκρινίζεται ο τρόπος συγχορήγησης και η σειρά έναρξης. Όσο πιο έγκαιρη η χορήγηση των τεσσάρων αυτών φαρμάκων στον ασθενή με νεοδιαγνωσθείσα ή απορρυθμισμένη HFrEF, τόσο μεγαλύτερο το κλινικό όφελος.

Σημαντική αλλαγή των νέων οδηγιών: η ένδειξη εμφύτευσης ICD και CRT μεταβλήθηκε από Class I σε Class IIa, ανάλογα του φαινοτύπου. Η εμφύτευση CRT με QRS 130–149 ms αναβαθμίζεται σε Class IIa.

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ / ACE-I)

Ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας. Κυριότερες παρενέργειες: βήχας (5-10%), υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια (5-15%), υπερκαλιαιμία (1%). Αύξηση κρεατινίνης που δεν υπερβαίνει το 30% της αρχικής τιμής δεν διεγείρει ανησυχία.

Συνιστάται: αναθεώρηση δόσεων διουρητικών/αγγειοδιασταλτικών, αποφυγή έντονης διούρησης πριν την έναρξη, έναρξη το βράδυ με χαμηλή δόση, αποφυγή καλιοσυντηρητικών διουρητικών και ΜΣΑΦ, έλεγχος αρτηριακής πίεσης και ηλεκτρολυτών 15 ημέρες, 3 και 6 μήνες μετά την έναρξη.

ARNI — Sacubitril/Valsartan

Αναστολέας της αποδόμησης νατριουρητικών πεπτιδίων και άλλων αγγειοδραστικών ουσιών. Σε ασθενείς με συστολική καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΕ <35%, NYHA II-IV) χωρίς σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (GFR >30 ml/min) που ήδη ελάμβαναν αγωγή, η μελέτη PARADIGM-HF έδειξε μείωση 21% της καρδιαγγειακής θνητότητας, 21% των επανανοσηλειών και 14% της ολικής θνητότητας.

Χορηγείται σε ασθενείς που ανέχονται αιμοδυναμικά αναστολέα ΜΕΑ ή ανταγωνιστή υποδοχέων αγγειοτενσίνης για ≥50% της δοσολογίας, με ΣΑΠ >90 mmHg. Έναρξη με χαμηλή (24/26 mg) ή μεσαία δόση (49/51 mg) δύο φορές ημερησίως, στόχος η ανώτερη (103/97 mg). Μετάβαση από αΜΕΑ → απαιτείται διακοπή του αΜΕΑ για 36 ώρες. Οι μελέτες Titration και PIONEER-HF έδειξαν ότι η πρώιμη έναρξη σε νοσηλευόμενους είναι ασφαλής και μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα κατά 42%.

Ως add-on σε βέλτιστη και σταθερή (≥4 εβδομάδες) καθιερωμένη θεραπεία υποβάθρου για HFrEF (στάδιο B), εφόσον παραμένει σε NYHA II ή III με ΑΠ >95 mmHg, ΚΕ <40%, κάθαρση κρεατινίνης >30 ml/min.

Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (AYA / ARBs)

Εναλλακτική σε ασθενείς που δεν ανέχονται τους α-ΜΕΑ (βήχας, αγγειοοίδημα). Μελετημένες: valsartan και candesartan. Η θεραπεία με AYA μειώνει τις επανεισαγωγές (Class I, level A) ενώ μειώνει ασθενέστερα τη θνητότητα (Class IIa, level B). Κατευθυντήριες μελέτες: Val-HeFT, CHARM, VALIANT. Δεν συνιστάται συγχορήγηση αΜΕΑ + AYA.

Ανταγωνιστές αλδοστερόνης (MRA)

Η σπιρονολακτόνη σε χαμηλή δόση 12,5 mg/ημέρα σε ασθενείς NYHA III-IV μείωσε τη θνητότητα κατά 30% και τη νοσηρότητα κατά 35% στα 2 χρόνια. Η επλερενόνη σε ηπιότερη ΚΑ με ΚΕ ≤40% έδειξε μείωση θνητότητας από 13,6% σε 11,8%. Η φινερενόνη (μελέτη FIGARO-DKD σε ΧΝΝ + ΣΔ τύπου II) ελάττωσε τις νεοδιαγνωσθείσες καρδιακές ανεπάρκειες. Δεν συνιστάται συγχορήγηση τριπλού αποκλεισμού του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης.

β-αποκλειστές

Μελετημένοι στην καρδιακή ανεπάρκεια: bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol (α-1, β-1, β-2), nebivolol. Χορήγηση σε όλους τους ασθενείς σταδίου II-IV που ήδη λαμβάνουν α-ΜΕΑ, ξεκινώντας από χαμηλές δόσεις με σταδιακή αύξηση. Αντενδείξεις: συμπτωματική βραδυκαρδία/υπόταση, σοβαρή ασταθής νόσος. Η μελέτη SENIORS μελέτησε τη νεμπιβολόλη σε ηλικιωμένους ≥70 ετών.

Αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου (SGLT2i)

Έχουν θέση ανεξαρτήτως της παρουσίας σακχαρώδη διαβήτη.

• Dapagliflozin — μελέτη DAPA-HF (NYHA II-IV, LVEF ≤40%): μείωση 26% της πιθανότητας επιδείνωσης ΚΑ ή καρδιαγγειακού θανάτου· επίσης μελέτη DAPA-CKD.
• Empagliflozin — μελέτη EMPEROR-Reduced (NYHA II-IV, LVEF ≤40%): μείωση 25% του συνδυαστικού σημείου· μελέτες EMPULSE (πρώιμη ενδονοσοκομειακή έναρξη) και EMPA-KIDNEY (ΧΝΝ).

Η κατηγορία πήρε ένδειξη IA στην HFrEF. Ένδειξη χορήγησης: ως add-on σε βέλτιστη και σταθερή (≥1-4 εβδομάδες) θεραπεία υποβάθρου για HFrEF — LVEF ≤40%, συμπτωματική HFrEF (NYHA II-III), eGFR ≥20-30 ml/min/1,73m², ΣΑΠ ≥95-100 mmHg. Περιορισμός: ουροποιογεννητικές λοιμώξεις από μύκητες.

Ιβαμπραδίνη

Αναστολέας του κύματος If στον φλεβόκομβο. Συνιστάται για έλεγχο της καρδιακής συχνότητας (<70 σφύξεις/λεπτό) σε ασθενείς υπό μέγιστες ανεκτές δόσεις β-αποκλειστών ή με αντένδειξη χορήγησής τους, εφόσον βρίσκονται σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Η μελέτη SHIFT έδειξε μείωση 18% του ολικού καταληκτικού σημείου (ένδειξη IIa, επίπεδο B). Είναι ασθενής αναστολέας του P3A4 κυτοχρώματος — προσοχή/αποφυγή σε συγχορήγηση με βεραπαμίλη, φλουκοναζόλη, μακρολίδες, ριφαμπικίνη, φαινυντοΐνη, χυμό γκρέιπφρουτ.

Πίνακας 3. Συνιστώμενες δόσεις έναρξης και στόχου

Διουρητικά

Χρήσιμα φάρμακα στη φαρμακευτική αντιμετώπιση ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και συμφόρηση (ένδειξη I, επίπεδο B). Τα διουρητικά αγκύλης αυξάνουν την απέκκριση νατρίου κατά 20-25%. Τα θειαζιδικά αυξάνουν την κλασματική απέκκριση νατρίου μόνο 5-10% και χάνουν τη δραστικότητά τους όταν επηρεάζεται η νεφρική λειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης <40 ml/min).

• Τα διουρητικά αγκύλης αναστέλλουν τον συμμεταφορέα νατρίου/καλίου/χλωρίου στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle.
• Η τορασεμίδη έχει μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής από τη φουροσεμίδη· δραστικότητα 1 προς 4 σε σύγκριση με τη φουροσεμίδη, με αντικινωτικές ιδιότητες.
• Η βουμετανίδη έχει αυξημένη δραστικότητα στα νεφρικά σωληνάρια στην εντερική χορήγηση.
• Τα θειαζιδικά αναστέλλουν τον συμμεταφορέα νατρίου/χλωρίου στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο.
• Τα καλιοσυντηρητικά δρουν αναστέλλοντας την αλδοστερόνη (σπιρονολακτόνη, επλερενόνη) ή άμεσα στους διαύλους νατρίου (τριαμτερένη, αμιλορίδη).

Πίνακας 4. Τύποι διουρητικών και δοσολογία

Δακτυλίτιδα (Διγοξίνη)

Αναστέλλει την αντλία νατρίου-καλίου, αυξάνει τη συσπαστικότητα. Η χρήση της έχει περιοριστεί στη ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας σε κολπική μαρμαρυγή και όχι σε αντικατάσταση του β-αποκλειστή (ένδειξη IIb). Ο τοξικός δακτυλιδισμός εμφανίζεται σε επίπεδα ορού >2 ng/mL, αλλά μπορεί και σε χαμηλότερα επί υποκαλιαιμίας, υπομαγνησιαιμίας, υποθυρεοειδισμού ή συγχορήγησης κλαριθρομυκίνης/ερυθρομυκίνης/αμιοδαρόνης/ιτρακοναζόλης/κυκλοσπορίνης/βεραπαμίλης/κινιδίνης. Σήμερα συνιστάται χορήγηση μικρών δόσεων ~0,125 mg ημερησίως. Επίπεδα >1,2 ng/ml αυξάνουν τη θνητότητα, ιδιαίτερα σε γυναίκες.

Νεότερα φάρμακα στη θεραπεία της HFrEF

• Vericiguat (ενεργοποιητής του υποδοχέα της γουανυλικής κυκλάσης) — μελέτη VICTORIA: μείωση καρδιαγγειακού θανάτου ή επανανοσηλειών σε ασθενείς με μειωμένο EF και πρόσφατη απορρύθμιση (ένδειξη IIb). Ένδειξη χορήγησης: add-on σε βέλτιστη/σταθερή θεραπεία για HFrEF — LVEF ≤45%, συμπτωματική HFrEF (NYHA II-IV), eGFR ≥15 ml/min/1,73m², ΣΑΠ ≥100 mmHg, μετά πρόσφατη νοσηλεία/επίσκεψη με ενδοφλέβιο διουρητικό το τελευταίο 3μηνο. Δοσολογίες 2.5-5 και 10 mg ημερησίως.
• Omecamtiv mecarbil (ενεργοποιητής καρδιακής μυοσίνης) — μελέτη GALACTIC-HF: μείωση 8% του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου, χωρίς μείωση στην καρδιαγγειακή θνητότητα.
• Σίδηρος (καρβοξυμαλτοζικός σίδηρος i.v.) — ένδειξη IIb, επίπεδο B σε NYHA II-IV, αιμοσφαιρίνη <15 g/dl, φερριτίνη <100 μg/L (ή 100-299 μg/L με κορεσμό τρανσφερρίνης <20%). Επιτρέπεται έως 1 gr σιδήρου. Μελέτες FAIR-HF, CONFIRM-HF.

Κολπική μαρμαρυγή και καρδιακή ανεπάρκεια

Συχνή συνοσηρότητα. Σύμφωνα με τα κριτήρια αποκλεισμού, προτείνεται τα NOACs να μη χορηγούνται σε αριθμό αιμοπεταλίων <90.000, αιμοσφαιρίνη <10 g/dl, σημαντική αιμορραγία πεπτικού το τελευταίο 12μηνο, ισχαιμικό επεισόδιο τελευταίων 7 ημερών, ενεργό ηπατική νόσο, προσθετική βαλβίδα, σημαντική στένωση μιτροειδούς, κάθαρση κρεατινίνης <40 ml για dabigatran ή <15 ml για apixaban/rivaroxaban. Σύσταση για OAC: ένδειξη I σε CHA₂DS₂-VASc ≥2 (άνδρες)/≥3 (γυναίκες), ένδειξη IIa σε score 1/2 αντίστοιχα.

Διαχείριση ασθενών με κολπική μαρμαρυγή και HFrEF
Αντιπηκτικά (Class I) + Θεραπεία παραγόντων (Class I) + Βελτιστοποίηση θεραπειών ΚΑ (Class I)
            ↓
   ┌──── Αιμοδυναμική αστάθεια; ────┐
  ΟΧΙ                               ΝΑΙ
   ↓                                 ↓
Έλεγχος ρυθμού: ECV (Class I)    Έλεγχος συχνότητας: β-αποκλειστές /
   ↓                             Digoxin / Amiodarone i.v. (Class IIa)
Φλεβόκομβος;                          ↓
   ↓ ΟΧΙ                         Βελτίωση συμπτωμάτων;
PV ablation (IIa) ή                   ↓ ΟΧΙ
Amiodarone (IIb)                  Έλεγχος ρυθμού: PV ablation (IIa) /
   ↓                             Amiodarone (IIb) / ECV (IIb)
Έλεγχος συχνότητας:                   ↓
AVN ablation (IIb)                Φλεβόκομβος;

Φάρμακα στην αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας

Οι κύριοι παράγοντες για εμφάνιση υπερκαλιαιμίας είναι η νεφρική ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης, η νόσος των επινεφριδίων και η εκσεσημασμένη χρήση φαρμάκων RAA ή/και θειαζιδικών καλιοσυντηρητικών διουρητικών. Επιπολασμός 2-12%. Η φινερενόνη προκαλεί λιγότερη συχνότητα υπερκαλιαιμίας σε σύγκριση με τη σπιρονολακτόνη. Το patiromer και το sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) έχουν δείξει αποτελεσματικότητα και ασφάλεια — συνιστάται να χορηγούνται σε απόσταση 6 ωρών από άλλες εντερικές θεραπείες.

Εικόνα — Αντιστηθαγχικά φάρμακα σε ασθενείς με στηθάγχη και HFrEF (ESC)

Beta-blockers (Class I)
   ↓ Εμμονή συμπτωμάτων χρόνιου στηθαγχικού συνδρόμου
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────┐
HR ≥70 bpm & φλεβόκομβος    HR <70 bpm ή κολπική μαρμαρυγή
   ↓                         ↓
Ivabradine (Class IIa)      Trimetazidine / Ranolazine /
   ↓ Χωρίς βελτίωση         Nicorandil / Nitrates /
   →───────────────────────→ Felodipine / Amlodipine (Class IIb)

Diltiazem (Class III) — Verapamil (Class III): αντενδείκνυνται σε HFrEF

9. Καρδιακή Ανεπάρκεια με Διατηρημένο Κλάσμα Εξώθησης (HFpEF)

Διάγνωση

Ο πιο απλός αλγόριθμος περιλαμβάνει:

1. Συμπτώματα και σημεία καρδιακής ανεπάρκειας
2. LVEF ≥50% (ασθενείς με πρόσφατο ΚΕ ≤40% που εμφανίζουν βελτίωση σε ΚΕ >50% πρέπει να μη διακόπτουν την αγωγή)
3. Αντικειμενικά στοιχεία διαστολικής δυσλειτουργίας ή αυξημένων πιέσεων πλήρωσης

Υπερηχοκαρδιογραφικοί δείκτες διαστολικής δυσλειτουργίας: μέγεθος αριστερού κόλπου (LA volume index >32 mL/m²), mitral E velocity >90 cm/s, septal e’ velocity <9 cm/s, E/e’ ratio >9.

Θεραπεία

Οι παλαιότερες μελέτες PEP-CHF (perindopril), CHARM-Preserved (candesartan), I-PRESERVE (irbesartan), TOPCAT (spironolactone), DIG-Preserved (digoxin), PARAGON-HF (sacubitril/valsartan) δεν ανέδειξαν σημαντικό θεραπευτικό όφελος σε αυτή την κατηγορία.

• Η μελέτη EMPEROR-Preserved (empagliflozin) ανέδειξε μείωση 21% του ολικού καταληκτικού σημείου (καρδιαγγειακός θάνατος ή νοσηλεία για ΚΑ), μείωση επανεισαγωγών και βελτίωση της καμπύλης επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας.
• Η μελέτη DELIVER (dapagliflozin) έδειξε μείωση 23% του ίδιου καταληκτικού σημείου, βελτίωση ποιότητας ζωής, μείωση 18% της πιθανότητας επιδείνωσης ΚΑ.
• Η empagliflozin και η dapagliflozin έχουν πάρει ένδειξη αποζημίωσης σε ασθενείς με ελαφρώς μειωμένο (LVEF 41–49%) ή διατηρημένο (LVEF ≥50%) κλάσμα εξώθησης. Δεν απαιτείται πρόσθετο (add-on).

10. Αγγειοδιασταλτικά, Ινότροπα και Άλλες Θεραπείες

• Αγγειοδιασταλτικά: η νιτρογλυκερίνη και το νιτροπρωσσικό συνιστώνται σε ΣΑΠ >110 mmHg, άνευ αντενδείξεων (σοβαρή στένωση αορτικής/μιτροειδούς, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου) — IIa (νιτρογλυκερίνη) και IIb (νιτροπρωσσικό λόγω φαινομένου υποκλοπής).
• Λεβοσιμενδάνη: ινότροπο που αυξάνει τη σύνδεση ασβεστίου με την τροπονίνη C (αγγειοδιαστολή, αύξηση συσταλτικότητας, μειωμένη αρρυθμιογένεση). Μελέτες LIDO (όφελος έναντι δοβουταμίνης) και SURVIVE (μείωση επιπέδων BNP τις πρώτες ημέρες· χωρίς διαφορά θνητότητας στους 6 μήνες).
• Υπερδιήθηση (ultrafiltration): εναλλακτική σε αντίσταση στη διουρητική αγωγή — ένδειξη IIbB (μελέτη UNLOAD: καμία προστατευτική επίδραση στη νεφρική λειτουργία).
• Σερελαξίνη: ανασυνδυασμένη μορφή της ρελαξίνης (μελέτη RELAX-AHF).
• Νεσιριτίδη: ανασυνδυασμένο νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου B (μελέτες VMAC, ASCEND-HF, ROSE-HF) — χωρίς ουσιαστική επίδραση στην πορεία.
• n-3 PUFA (ωμέγα-3): μελέτη GISSI-HF (μείωση 10% θνητότητας, 7% επανανοσηλειών· ένδειξη IIb, επίπεδο B).
• Στατίνες: μελέτες CORONA (ροσουβαστατίνη) και GISSI-HF — δεν ανέδειξαν μείωση της καρδιαγγειακής/ολικής θνητότητας.
• Αντιπηκτικά: τα νεότερα αντιπηκτικά έχουν ένδειξη χρήσης IIA, επίπεδο B στην καρδιακή ανεπάρκεια (επί παρουσίας κολπικής μαρμαρυγής).

11. Άσκηση στην Καρδιακή Ανεπάρκεια

Πρόσφατες κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η αερόβια προπόνηση αυξάνει την ικανότητα για άσκηση, βελτιώνει την ποιότητα ζωής και μειώνει τα συμπτώματα, σε ανάλογο επίπεδο με τη φαρμακευτική αγωγή. Έχει αναγνωριστεί η αξία της διαλειμματικής άσκησης (εναλλαγή υψηλής με μέτρια ένταση). Σήμερα συνιστάται άσκηση στο 40-70% της μέγιστης ικανότητας για 20-45 λεπτά, 3-5 φορές την εβδομάδα, σε προγράμματα διάρκειας 8-12 εβδομάδων.

Ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να γνωρίζει να αποφεύγει ορισμένα φάρμακα ή να τα χρησιμοποιεί με ιδιαίτερη προσοχή: ΜΣΑΦ, αντιαρρυθμικά τάξης I, ανταγωνιστές ασβεστίου, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, λίθιο, κορτικοστεροειδή. Πρέπει να λαμβάνει ετησίως το αντιγριπικό εμβόλιο.

12. Αρρυθμίες — CRT και ICD

Η χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων, πέρα των β-αναστολέων, δεν συνιστάται προφυλακτικά (εξαίρεση: κολπική μαρμαρυγή ή κοιλιακή ταχυκαρδία → αμιοδαρόνη). Η καρδιακή βηματοδότηση συνιστάται μόνο σε συμπτωματική βραδυκαρδία.

Αμφικοιλιακή βηματοδότηση (CRT) και απινιδωτής (ICD)

Η CRT είναι ευεργετική σε ασθενείς με ΚΕ <35% και διάρκεια QRS >120 ms (κυρίως με LBBB). Όλες οι RCTs επιβεβαίωσαν βελτίωση συμπτωμάτων (αύξηση NYHA κατά 0,5-0,8 βαθμούς, 20% αύξηση 6λεπτης βάδισης). Σημαντικές μελέτες: COMPANION (μείωση θνητότητας/επανανοσηλειών 35-40%), CARE-HF (μείωση επανανοσηλειών 52%, θνητότητας 24%), MADIT-II, SCD-HeFT (μείωση θνητότητας 23%), MADIT-II (μείωση θνητότητας 31% με ICD), DEFINITE (μη-σημαντική μείωση σε μη-ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια), DANISH (μικρό όφελος στον αιφνίδιο θάνατο, όφελος σε ηλικίες <70 ετών), ECHO-CRT (χωρίς όφελος σε QRS <130 ms).

Σε ανάλυση >40.000 ασθενών από 12 μελέτες, ο αιφνίδιος θάνατος μειώθηκε κατά 44% σε περίοδο 20 ετίας. Η εμφύτευση ICD μετεμφραγματικά λαμβάνει ένδειξη I 40 ημέρες μετά το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.

Πίνακας 5. Ενδείξεις για CRT σε ασθενείς με HFrEF

Συσκευές υπό μελέτη: Η συσκευή καρδιακής μετατροπής (Cardiac Contractility Modulation - CCM) σε NYHA III-IV με ΚΕ 25-45% και QRS <130 ms συσχετίστηκε με μικρή βελτίωση στην ποιότητα ζωής.

13. Μηχανικές και Χειρουργικές Παρεμβάσεις

• Μηχανική υποστήριξη αριστερής κοιλίας: Η μελέτη REMATCH έδειξε σημαντικά μεγαλύτερη 2ετή επιβίωση με συσκευές υποβοήθησης ως μόνιμη θεραπεία σε ασθενείς μη επιλέξιμους για μεταμόσχευση, αλλά με περισσότερες επιπλοκές (αιμορραγία, λοίμωξη, θρομβοεμβολικά).
• Επαναιμάτωση: ενδείκνυται επί στηθάγχης, ιδιαίτερα σε νόσο τριών αγγείων ή νόσο στελέχους. Η μελέτη STICH (ΚΕ ≤35% + στεφανιαία νόσος κατάλληλη για CABG) δεν ανέδειξε μείωση του ολικού καταληκτικού σημείου.
• Βαλβιδική νόσος:
  • Στένωση αορτικής βαλβίδας: θεραπεία χειρουργική (SAVR) ή διαδερμική (TAVI). SAVR σε <75 ετών χαμηλού κινδύνου· TAVI σε >75 ετών ή υψηλού κινδύνου. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις η απόφαση από Heart Team.
  • Ανεπάρκεια μιτροειδούς: Στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια — η τοποθέτηση MitraClip μπορεί να αποτελέσει λύση (μελέτη COAPT: 47% μείωση επανανοσηλειών, 38% μείωση θνητότητας· η MITRA-FR απέτυχε να δείξει όφελος). Σύμφωνα με ESC 2022, η διαδερμική άκρη-προς-άκρη επιδιόρθωση μπορεί να επιλεγεί σε NYHA II-IV υπό μέγιστη φαρμακευτική αγωγή, EROA ≥30 mm², κατάλληλη ανατομία, ΚΕ 20-50%.

14. Προχωρημένου Βαθμού Καρδιακή Ανεπάρκεια

Χαρακτηρίζεται από εμμονή συμπτωμάτων παρά τη μέγιστη φαρμακευτική αγωγή. Η επιβίωση στο έτος κυμαίνεται από 25 έως 75%.

Πίνακας 6. Ορισμός Προχωρημένου Βαθμού Καρδιακής Ανεπάρκειας (όλα πρέπει να υπάρχουν)

1. Παρουσία σοβαρών συμπτωμάτων που επιμένουν σε λειτουργικό στάδιο III (προχωρημένο) ή IV κατά NYHA
2. Σοβαρού βαθμού δυσλειτουργία που χαρακτηρίζεται από ≥1 από: ΚΕ ≤30%, μεμονωμένη δυσλειτουργία RV (π.χ. ARVC), μη επιδεχόμενες χειρουργική επέμβαση βαλβιδοπάθειες ή συγγενείς ανωμαλίες, παραμονή υψηλών BNP/NT-proBNP και σοβαρή διαστολική δυσλειτουργία
3. Επεισόδια πνευμονικής ή συστημικής συμφόρησης που απαιτούν υψηλές δόσεις διουρητικών ή επεισόδια χαμηλής καρδιακής παροχής που απαιτούν ινότροπα/αγγειοδραστικά, με >1 μη προγραμματισμένη εισαγωγή τους τελευταίους 12 μήνες
4. Σοβαρά επηρεασμένη ικανότητα για άσκηση ή χαμηλό 6 MWT (<300 μ) ή pVO₂ <12 mL/kg/min ή <50% του αναμενόμενου

Μεταμόσχευση καρδιάς

Αποτελεί την τελική θεραπεία. Η επιβίωση ενός έτους είναι 90% και η διάμεση επιβίωση 12,5 έτη.

Αντενδείξεις μεταμόσχευσης: ενεργός λοίμωξη, σοβαρού βαθμού περιφερική αρτηριοπάθεια/αγγειοπάθεια ΚΝΣ, φαρμακολογικά μη αναστρέψιμη πνευμονική υπέρταση, κακοήθεια με πτωχή πρόγνωση, μη αναστρέψιμη ηπατική/νεφρική βλάβη, συστηματική νόσος με πολυοργανική συμμετοχή, BMI >35 kg/m², κατάχρηση αλκοόλ/εξαρτησιογόνων ουσιών, συναισθηματική αστάθεια, ανεπαρκής κοινωνική υποστήριξη.

Πίνακας 7. Συστάσεις για την αντιμετώπιση προχωρημένου βαθμού καρδιακής ανεπάρκειας

Εικόνα — Διαχείριση με βάση INTERMACS

INTERMACS 1 / 2          INTERMACS 3-4           INTERMACS >4 (σταθερός)
   ↓                          ↓                       ↓
INTERMACS I (Class IIa)   Αντενδείξεις για ΜΚ;     Υψηλού κινδύνου
   ↓                          ↓ ΟΧΙ
Παραμονή σοβαρής          Δυνητικά αναστρέψιμες;
εγκεφαλικής βλάβης /          ↓ ΟΧΙ
ανάνηψη / ανάνηψη         LVAD-BTC (Class IIa)
νευρολογική                   ↓
   ↓                      Αντενδείξεις;
Απόσυρση υποστήριξης /        ↓ ΟΧΙ → LVAD-DT (IIa)
απογαλακτισμός /              ↓ ΝΑΙ → Ένταξη σε λίστα ΜΚ με στενή παρακολούθηση
LVAD-DT (IIa)

ΜΚ: Μεταμόσχευση καρδιάς · ΜΥ: Μηχανική υποστήριξη · LVAD-BTC: γέφυρα για υποψηφιότητα · LVAD-DT: θεραπεία τελικού προορισμού

15. Παράρτημα — Συνοπτική Παρουσίαση Θεραπευτικού Πρωτοκόλλου

Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Χρόνιας Καρδιακής Ανεπάρκειας

Θα ζητηθούν πληροφορίες για: φύλο, ηλικία, σωματικό βάρος, τιμή κρεατινίνης ορού (mg/dl), κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας (%), NYHA (I-IV), επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής, λήψη αΜΕΑ, επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας, λήψη επλερενόνης/σπιρονολακτόνης, συστολική αρτηριακή πίεση, λήψη sacubitril/valsartan, σακχαρώδης διαβήτης, πρόσφατη νοσηλεία/επίσκεψη για απορρύθμιση που χρειάστηκε ενδοφλέβιο διουρητικό (τελευταίου 3μήνου).

Στάδιο Α — Επί αναγραφής ΚΕ ≤40%

• Επί κάθαρσης κρεατινίνης ≥30 ml και χωρίς αναφερόμενη παρενέργεια, έναρξη με αΜΕΑ: captopril, enalapril, quinapril, lisinopril, ramipril, trandolapril, perindopril (ένδειξη I)
• Επί παρενέργειας → ανταγωνιστής AT-I: candesartan ή losartan (ένδειξη IIA). Αν λάμβανε ήδη αΜΕΑ/ΑΤΙ για υπέρταση μπορεί να συνεχίσει (ένδειξη IIB)
• Αν λαμβάνει ήδη sacubitril/valsartan συνεχίζει εφόσον ΑΠ >100 mmHg (ένδειξη I)
• β-αποκλειστής: καρβεντιλόλη, βισοπρολόλη, νεμπιβολόλη, μετοπρολόλη (η τελευταία σε διατηρημένο ΚΕ) με στόχο καρδιακή συχνότητα 70 σφύξεων/λεπτό — επί κάθαρσης κρεατινίνης >20 mL και ΑΠ >90 mmHg
• Επλερενόνη ή σπιρονολακτόνη (ένδειξη I) με έλεγχο καλίου/ουρίας/κρεατινίνης μετά από 15 ημέρες
• Dapagliflozin 10 mg ή Empagliflozin 10 mg ανεξάρτητα αρτηριακής πίεσης, σε NYHA II/III (add-on θεραπεία)
• Διουρητικά (φουροσεμίδη, τορασεμίδη, βουμετανίδη, ινδαπαμίδη, μετολαζόνη, θειαζιδικό) ή συνδυασμός
• Αμιοδαρόνη σε κολπική μαρμαρυγή/κοιλιακή ταχυκαρδία για διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού
• Σε κολπική μαρμαρυγή — NOAC (Apixaban/Dabigatran/Rivaroxaban) ή VKA (Acenocoumarol/Warfarin) σε μηχανική προσθετική βαλβίδα ή μέτρια/σημαντική στένωση μιτροειδούς
• Απαγορεύεται η συγχορήγηση αναστολέα ΜΕΑ + ανταγωνιστή υποδοχέων αγγειοτενσίνης, καθώς και η συγχορήγηση sacubitril/valsartan με οποιαδήποτε άλλη ουσία των δύο αυτών κατηγοριών

Στάδιο Β — ΚΕ ≤40%

• Σε ασθενή υπό μέγιστη ανεκτή αγωγή του άξονα για ≥1 μήνα, εφόσον παραμένει σε NYHA II/III με ΑΠ >95 mmHg και ΚΕ <40% → δυνατότητα έναρξης ARNI (sacubitril/valsartan)
• Σε NYHA II-IV με eGFR ≥15 mL/min/1,73m², ΣΑΠ ≥100 mmHg και πρόσφατη νοσηλεία απορρύθμισης το τελευταίο 3μηνο → προσθήκη vericiguat (ένδειξη IIb)
• Ιβαμπραδίνη σε καρδιακή συχνότητα <70 σφ/λεπτό σε φλεβοκομβικό ρυθμό, σε συγχορήγηση με β-αποκλειστή (IIA) ή ως μονοθεραπεία σε δυσανεξία β-αποκλειστή (IIA)
• Δακτυλίτιδα σε NYHA III-IV υπό μέγιστη ανεκτή αγωγή β-αποκλειστών και αΜΕΑ/ΑΥΑ, με κάθαρση κρεατινίνης >30/min (ένδειξη IIB)
• Σίδηρος καρβοξυμαλτοζικός i.v. (ένδειξη IIb, επίπεδο B) σε αιμοσφαιρίνη <13 g/dl και φερριτίνη <100 μg/L (ή 100-299 μg/L με κορεσμό τρανσφερρίνης <20%), σε NYHA II-IV — έως 1 gr σιδήρου

Σε ασθενείς με ΚΕ >40%

Στάδιο Α:

• Χορήγηση empagliflozin 10 mg ή dapagliflozin 10 mg — ένδειξη αναγραφής, χωρίς να είναι επιπρόσθετη θεραπεία (add-on)
• Διουρητική θεραπεία εφόσον κρίνεται απαραίτητη
• αΜΕΑ (captopril, enalapril, fosinopril, quinapril, lisinopril, ramipril, trandolapril, perindopril — ένδειξη IIβ)· επί παρενέργειας → ανταγωνιστής AT-I (candesartan, losartan)
• β-αποκλειστής (καρβεντιλόλη, βισοπρολόλη, νεμπιβολόλη, μετοπρολόλη) με στόχο 70 σφύξεις/λεπτό, σε κάθαρση κρεατινίνης >20 ml και ΑΠ >90 mmHg (ένδειξη IIβ)
• Επλερενόνη ή σπιρονολακτόνη με έλεγχο καλίου/ουρίας/κρεατινίνης μετά από 15 ημέρες
• Σε HFpEF μπορεί να δοθεί ανταγωνιστής ασβεστίου (αμλοδιπίνη, διλτιαζέμη, φελοδιπίνη, βεραπαμίλη) για ρύθμιση ΑΠ ή καρδιακής συχνότητας — η αμλοδιπίνη είναι ένδειξη I, επίπεδο A. Βεραπαμίλη/διλτιαζέμη με ιδιαίτερη προσοχή.

Στάδιο Β:

• Empagliflozin 10 mg ή Dapagliflozin 10 mg — ένδειξη αποζημίωσης, χωρίς να είναι add-on (NYHA II-III)
• Αν παραμένει σε NYHA III-IV υπό μέγιστη ανεκτή αγωγή β-αποκλειστών και αΜΕΑ/ΑΥΑ → δακτυλίτιδα (ένδειξη IIB)
• Vericiguat σε ΚΕ ≤45% με GFR ≥15 ml/min, NYHA II-IV, ΣΑΠ ≥100 mmHg και πρόσφατη νοσηλεία/επίσκεψη με ενδοφλέβιο διουρητικό το τελευταίο 3μηνο
• Διουρητική θεραπεία και λοιπή φαρμακευτική αγωγή μέσω πρωτοκόλλων συνοσηροτήτων

Επισημάνσεις: Το σύστημα συνταγογράφησης δεν επιτρέπει την ταυτόχρονη χορήγηση αΜΕΑ/αναστολέων υποδοχέων αγγειοτενσίνης, αΜΕΑ ή συγχορήγηση αΜΕΑ/αναστολέων υποδοχέων αγγειοτενσίνης με sacubitril/valsartan. Προσοχή σε συγχορήγηση vericiguat με νιτρώδη. Προσοχή σε συγχορήγηση SGLT2i με άλλα φάρμακα από πρωτόκολλο σακχαρώδη διαβήτη.

Πίνακας 8. Ελάχιστες δόσεις αΜΕΑ/ΑΥΑ για έναρξη sacubitril/valsartan στη μεσαία δόση 49/51 δύο φορές ημερησίως

Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Οξείας Καρδιακής Ανεπάρκειας

Η μέτρηση των νατριουρητικών πεπτιδίων (BNP ή NT-proBNP) έχει θέση στην αρχική διάγνωση και στην αναγνώριση της απορρύθμισης χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, εναλλακτικά του υπερηχοκαρδιογραφήματος. Η θεραπεία της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας ακολουθεί τον Πίνακα 2 (ESC 2021).

16. Βιβλιογραφία (επιλογή)

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2022 Jan;24(1):4-131.
2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. J Card Fail. 2017 Aug;23(8):628-651.
3. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction (DAPA-HF). N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.
4. Butler J, Packer M, Filippatos G, et al. Effect of empagliflozin in patients with heart failure across the spectrum of left ventricular ejection fraction. Eur Heart J. 2022 Feb 3;43(5):416-426.
5. Filippatos G, Farmakis D, Parissis J, Lekakis J. Drug therapy for patients with systolic heart failure after the PARADIGM-HF trial: LCZ696 in clinical practice. BMC Med. 2015 Feb 18;13:35.
6. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341:709-717.
7. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355.
8. CIBIS-II Investigators. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet. 1999;353:9-13.
9. Cohn JN, Tognoni G; Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure (Val-HeFT). N Engl J Med. 2001;345:1667-1675.
10. Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail. 2021 Apr;23(4):512-526.
11. EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2022.
12. Komajda M, Cowie MR, Tavazzi L, et al; ESC Heart Failure Long-Term Registry Investigators. Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure: the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail. 2017 Oct;19(10):1242-1254.
13. Antonopoulos AS, Panagiotopoulos I, Kouroutzoglou A, et al. Prevalence and clinical outcomes of transthyretin amyloidosis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2022 Sep;24(9):1677-1696.
14. Bampatsias D, Theodorakakou F, Briasoulis A, et al. Transthyretin Amyloidosis Cardiomyopathy in Greece: Clinical Insights from the National Referral Center. Hellenic J Cardiol. 2023.