Λοιμώδης Γαστρεντερίτιδα

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Λοιμώξεων

• Φανουργιάκης Παναγιώτης (Συντονιστής) — Παθολόγος / Λοιμωξιολόγος, Δ/ντής ΕΣΥ Γ.Ν.Α. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»
• Λιαπίκου Αδαμαντία — Επιμελήτρια Α΄ Πνευμονολογίας, 6η Πνευμονολογική Κλινική ΝΝΘΑ Σωτηρία
• Πέππας Θεόδωρος — Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Διευθυντής Γ΄ Παθολογικού Τμήματος και Διαβητολογικού Κέντρου, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά. Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Ελέγχου Λοιμώξεων
• Σαμάρκος Μιχαήλ — Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Επ. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «ΛΑΪΚΟ»

Συντονισμός ομάδων εργασίας — Επιμέλεια κειμένων

• Θηραίος Ελευθέριος — Γενικός Ιατρός, Δ/ντής Ε.Σ.Υ., Γενικός Γραμματέας Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών
• Μήτρου Παναγιώτα, MD,PhD — Παθολόγος, Συνεργάτης Γενικού Γραμματέα Υπουργείου Υγείας
• Ποδηματάς Ιωάννης — Φαρμακοποιός, Ειδικός Σύμβουλος Γενικού Γραμματέα Υπουργείου Υγείας

Γραμματειακή υποστήριξη

• Κακούτη Φωτεινή
• Λεγάντη Μαρία

1. ΟΡΙΣΜΟΣ

1.1. Οξεία γαστρεντερίτιδα είναι σύνδρομο με μεγάλη ευρύτητα και δύσκολα οριζόμενο. Προτιμητέα η έννοια της «δυνητικά λοιμώδους διάρροιας» καθώς η διάρροια μπορεί να ορισθεί και η αιτία λοιμώδους αιτιολογίας σε επίπεδο ΠΦΥ σπάνια μπορεί να τεκμηριωθεί ή να αποκλεισθεί με εργαστηριακό έλεγχο (ήτοι πυοσφαίρια ή λακτοφερρίνη σε εξέταση κοπράνων), οπότε η αντιμικροβιακή αγωγή είναι αναγκαστικά εμπειρική με βάση το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση.

Ο όρος «διάρροια» αναφέρεται στη μεταβολή των κενώσεων του εντέρου, η οποία χαρακτηρίζεται από μη σχηματισμένες κενώσεις (>250g/24ωρο) ή από αύξηση του όγκου των κενώσεων ή/και αύξηση στη συχνότητα των κενώσεων (3 ή περισσότερες ημερησίως), η οποία διαρκεί μέχρι 4 εβδομάδες και της οξείας γαστρεντερίτιδας ως >3 μη εσχηματισμένων κενώσεων/24ωρο συν ένα σύμπτωμα εκ των ακολούθων: ναυτία, έμετο, κοιλιακές κράμπες, κοιλιακό άλγος, τεινεσμό, επείξη και μετεωρισμό.

1.2. Η οξεία λοιμώδης διάρροια προκαλείται από ιούς, αναλογικά συχνότερο αίτιο, βακτήρια και σπάνια σε πρωτόζωα και παράσιτα. Μόνο το ποσοστό που οφείλεται σε βακτήρια (οξεία βακτηριακή διάρροια) θα ωφεληθεί από το αντιβιοτικό, και αυτό ενδεχομένως, καθώς πολλές βακτηριακές είναι αυτοπεριοριζόμενες και ιώνται χωρίς αντιμικροβιακή αγωγή.

2. ΣΤΟΧΟΙ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ

2.1. Το παρόν Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης (ΘΠΣ) αφορά τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της οξείας δυνητικά λοιμώδους γαστρεντερίτιδας που ενδεχομένως να οφείλεται σε βακτήρια (E.coli, Campylobacter, Salmonella κττ) και έχει σαν στόχο να προάγει την ορθή θεραπευτική πρακτική όπως αυτή εκφράζεται από τις Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων ως ανάλογες διεθνείς. Οι κύριοι σκοποί του πρωτοκόλλου είναι η επιλογή των ασθενών με οξεία διάρροια στους οποίους ενδέχεται η λοίμωξη να οφείλεται σε βακτήρια και ο περιορισμός της συνταγογράφησης αντιβιοτικών μόνο σε αυτή την υποομάδα ασθενών.

2.2. Επειδή η οξεία διάρροια στη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών δεν οφείλεται σε βακτήρια και επομένως τα αντιβιοτικά δεν ενδείκνυνται, το παρόν ΘΠΣ, εκτός από θεραπευτικές συστάσεις, παρέχει και συστάσεις για την κλινική αξιολόγηση της πιθανότητας βακτηριακής γαστρεντερίτιδας ώστε να επιλέγονται οι ασθενείς στους οποίους ενδείκνυται η χορήγηση αντιβιοτικών.

2.3. Το παρόν ΘΠΣ αφορά ασθενείς που θεραπεύονται ως εξωτερικοί και όχι νοσηλευόμενους ασθενείς.

3. ΚΩΔΙΚΟΙ ICD-10

3.1. Το παρόν ΘΠΣ ενεργοποιείται όταν καταχωρηθούν οι παρακάτω κωδικοί ICD-10:

• A09 — Διάρροια και γαστρεντερίτιδα πιθανώς λοιμώδους αιτιολογίας
• A01.4 — Παρατυφοειδής πυρετός, μη καθορισμένος
• A02.0 — Εντερίτιδα από σαλμονέλλα
• A03.0–A03.3 — Λοίμωξη από διάφορες μορφές σιγκέλλας
• A03.8–A03.9 — Άλλη σιγκέλλωση-σιγκέλλωση μη καθορισμένη
• A04 — Άλλες βακτηριακές εντερικές λοιμώξεις
• A04.0–A04.3 — Εντερίτιδα από διάφορες μορφές κολοβακτηριδίων
• A04.7 — Εντεροκολίτιδα που οφείλεται στο Clostridium difficile

4. ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ

4.1. Ηλικία ασθενούς > 16 ετών.

4.2. Κλινική διάγνωση οξείας λοιμώδους γαστρεντερίτιδας και Ισχυρή πιθανότητα βακτηριακής αιτιολογίας διάρροιας – με:

Α. Ερωτήματα βάσει ιστορικού

1. Αριθμό διαρροιών/24ωρο
2. Πυρετό (Θ ≥ 37,8°C)
3. Σύσταση διαρροίας (αιματηρές-υδαρείς). Εάν αιματηρές καλό είναι να συσταθεί μικροβιολογικός έλεγχος.
4. Πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών — ενδεχομένως C. difficile.
5. Επιδημιολογικό ιστορικό:
   • Ερώτηση αν πρόσφατο ταξίδι στο εξωτερικό — επί θετικής κατεύθυνσης σε οδηγίες Διαρροίας Ταξιδιώτη (Βήμα 3)
   • Ερώτηση για παρόμοια συνδρομή σε άτομα του οικογενειακού ή φιλικού περιβάλλοντος, πρόσφατη συνεστίαση — πχ δεξιώσεις μετά γάμο, ιδίως βάπτιση.

Β. Ερωτήματα βάσει ιστορικού, συμπτωμάτων και σημείων ασθενούς

Εάν ανήκει σε κατηγορία υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από σαλμονέλλα (ιδέ ΠΙΝΑΚΑ 1 εις ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ) ή εάν:

1. Σοβαρή διάρροια με σημεία υπογκαιμίας
2. Πολλαπλές διάρροιες με βλέννη και αίμα
3. Αιματηρή διάρροια
4. Πυρετός > 38,5°C
5. Αριθμός διαρροϊκών κενώσεων > 6 ανά 24 ώρες
6. Διάρκεια διαρροϊκής νόσου > 48 ώρες
7. Έντονο κοιλιακό άλγος
8. Πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών ή νοσηλεία
9. Διάρροια σε ηλικιωμένους > 70 ετών
10. Σακχαρώδης Διαβήτης
11. Ιδιοπαθής Φλεγμονώδης Νόσος του Εντέρου (ΙΦΝΕ)
12. HIV λοίμωξη

5. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

6.1. Ασθενείς με υψηλό πυρετό (Θ > 40°C), αιμοδυναμική αστάθεια, σημεία βαρείας αφυδάτωσης (ορθοστατική υπόταση, λιποθυμία, αδυναμία λήψης υγρών λόγω εμέτων) πρέπει να παραπέμπονται στο νοσοκομείο για έλεγχο και πιθανή εισαγωγή.

6. ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

6.1. Άμεση εξέταση κοπράνων για αναζήτηση πυοσφαιρίων εάν υπάρχει η χρονική ευχέρεια και εγγύς μικροβιολογικό εργαστήριο μπορεί να ληθθεί υπ’ όψιν για ενίσχυση ή αποκλεισμό της βακτηριακής αιτιολογίας σε ενδεχόμενη λοιμώδους αιτίου διάρροια.

6.2. Καλλιέργεια κοπράνων είναι επιθυμητό να υπάρχει σε ασθενή με ανοσοκαταστολή.

6.3. Σε διαρροϊκό σύνδρομο άνω των 10 ημερών πρέπει να παραπεμφθεί για παρασιτολογικό κοπράνων.

6.4. Εάν πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών πρέπει να συσταθεί αναζήτηση τοξίνης Clostridium difficile στα κόπρανα.

7. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

7.1. Στην αντιμετώπιση της λοιμώδους διάρροιας κεφαλαιώδους σημασίας είναι η άμεση ενυδάτωση του ασθενή.

• Σε ήπια διάρροια, η αφυδάτωση αντιμετωπίζεται απλά με αυξημένη πρόσληψη υγρών από το στόμα (νερό, αραιωμένοι χυμοί, ζωμοί, σούπες).
• Σε ασθενή με βαρύτερη αφυδάτωση απαιτείται χορήγηση ειδικών διαλυμάτων. Βαριά αφυδατωμένος ασθενής, εφόσον δεν είναι σε shock και χωρίς εμέτους, μπορεί άριστα να ενυδατωθεί από το στόμα. Ένα τέτοιο διάλυμα που προτείνεται από τον Π.Ο.Υ. μπορεί να παρασκευασθεί και να περιλαμβάνει 3,5 g άλατος (NaCl), 2,5 g σόδας (NaHCO₃), 1,5 g χλωριούχου καλίου (KCl) και 20 g γλυκόζης, στα οποία προστίθεται νερό μέχρι τελικού όγκου 1 lt. (σε απλούστερες κατανοητές οδηγίες: 9 κουταλάκια τσαγιού ζάχαρη, ½ κουταλάκι τσαγιού αλάτι, ½ κουταλάκι τσαγιού baking soda, ¼ κουταλάκι τσαγιού χλωριούχο κάλιο [Μπανάνες, πορτοκάλια, ντομάτες] ανά 1 λίτρο νερού).
• Κατάλληλη διατροφή, για τη διευκόλυνση της ανανέωσης των εντεροκυττάρων, αποτελούν οι βραστές αλατισμένες αμυλούχες τροφές και τα δημητριακά (π.χ., πατάτες, ζυμαρικά, ρύζι, σιτάρι και βρώμη) συνοδευόμενα με αλάτι. Σε ασθενείς με υδαρή διάρροια συνιστώνται μπισκότα, μπανάνες, γιαούρτι, σούπες και βραστά λαχανικά.

7.2. Αρχικά πρέπει να γίνει η επιλογή των ασθενών στους οποίους ενδείκνυται αντιμικροβιακή αγωγή ή ηλικίας, καθώς και στους οποίους ιστορικό και αντικειμενική εξέταση πιθανολογούν βακτηριακή αιτιολογία, ως εις 4. ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ και ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ.

7.3. Για την επιλογή της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής ο ιατρός πρέπει να γνωρίζει αν υπάρχουν τα παρακάτω:

• Ιστορικό αλλεργίας σε κάποια κατηγορία αντιβιοτικών ή γνωστής έλλειψης G-6-PD
• Κύηση ή πιθανότητα κύησης
• Νεφρική ανεπάρκεια
• Ο ασθενής έχει παράγοντες κινδύνου για ανθεκτικά παθογόνα;

8. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ

8.1. 1ο ΒΗΜΑ

Ασθενείς με πιθανή βακτηριακή αιτιολογία, ανοσοεπαρκείς. Προτείνεται κινολόνη (σιπρο- ή λεβοφλοξασίνη) ή αζιθρομυκίνη:

• Λεβοφλοξασίνη 500 mg × 1 για 3-5 ημέρες ή
• Σιπροφλοξασίνη 500 mg × 1 για 3-5 ημ
• Αζιθρομυκίνη 500 mg × 1 για 3-5 ημ
• Κοτριμοξαζόλη 800/160 mg × 2 για 3-5 ημέρες

8.2. 2ο ΒΗΜΑ

Σε άτομα υψηλού κινδύνου εάν λοίμωξη από σαλμονέλλα (Πίνακας 1) ή επί θετικής για σαλμονέλλα καλλιέργειας εφόσον ο ασθενής εξακολουθεί συμπτωματικός:

• Σιπροφλοξασίνη 500 mg p.o. × 2 για 7-10 ημέρες
• Λεβοφλοξασίνη 500 mg ημερησίως για 7-10 ημέρες

Εναλλακτικά:

• Αζιθρομυκίνη 500 mg p.o. ημερησίως για 7 ημέρες. Επί ανοσοκαταστολής, θεραπεία για 14 ημέρες.

8.3. 3ο ΒΗΜΑ

Σε διάρροια Ταξιδιώτη:

• Λεβοφλοξασίνη 500 mg × 1 για 1-3 ημέρες
• Σιπροφλοξασίνη 500 mg × 1 για 3 ημ (ή 750 mg εφ άπαξ δόση)
• Ριφαξιμίνη 200 mg × 3 για 1-3 ημ
• Αζιθρομυκίνη 500 mg × 1 για 3 ημ (ή 1000 mg εφ άπαξ δόση)

8.4. 4ο ΒΗΜΑ

Εμπειρική θεραπεία λοιμώδους διάρροιας ενδεχομένως από C. difficile (να αποσταλεί δείγμα για τεκμηρίωση διάγνωσης):

• Μετρονιδαζόλη 500 mg p.o. × 3/ημ. για 10 ημέρες
• Βανκομυκίνη 125 mg × 4 ρο για 10 ημέρες ή
• Φινταξομικίνη 200 mg × 2 ρο για 10 ημέρες

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες (Βιβλιογραφική παραπομπή 8) προτεινόμενα σχήματα είναι:

• Βανκομυκίνη 125 mg × 4 ρο για 10 ημέρες ή
• Φινταξομικίνη 200 mg × 2 ρο για 10 ημέρες

Πλην όμως, σε πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, το μεν δεν ανευρίσκεται στα φαρμακεία το δε χορηγείται μόνο από Φαρμακεία ΕΟΠΥΥ με διαδικασία (απάντηση μικροβιολογικής τεκμηρίωσης) που εκφεύγει των συνήθων δυνατοτήτων του ασκούντος σε πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

9. ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

9.1. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για:

• Ανάγκη πρόσληψης υγρών
• Υγιεινή μετά κένωση με πλύσιμο των χεριών
• Κλείσιμο καλύμματος πριν τραβήξουν το καζανάκι
• Στο να επανεξετάζονται αν η κατάστασή τους επιδεινωθεί ή μένει στάσιμη μετά από 72 ώρες αγωγής

10. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία του διαρροϊκού συνδρόμου. Εις «Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων». Κεφάλαιο 6, Σελ 51-63. ΚΕΕΛΠΝΟ. Αθήνα 2015.
2. AL Shane, RK Mody, JA Crump et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases, 2017 (65, 12) e45–e80
3. M S.Riddle, HL DuPont and BA.Connor. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016 May;111 (5):602-22
4. Acree M, Davis AM. Acute Diarrheal Infections in Adults. JAMA. 2017 Sep 12;318(10):957-58.
5. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al.; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331–51.
6. M S.Riddle, BA.Connor, NI Benning et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. Journal of Travel Medicine, 2017 (24, suppl 1, 1 April) S63–S80
7. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1997;92(11):1962–75
8. I. Clifford McDonald et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases, 2018: Volume 66, Issue 7, 19 March 2018, Pages e1–e48

11. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

ΠΙΝΑΚΑΣ Ι: Άτομα υψηλού κινδύνου για λοίμωξη από σαλμονέλλα

• Ηλικία > 50 ετών
• Λεμφοϋπερπλαστική νόσος
• Καρκίνος
• AIDS
• Μεταμοσχευμένοι
• Αιμοσφαιρινοπάθεια
• Ασθενείς που φέρουν αγγειακά μοσχεύματα
• Ασθενείς με βαλβιδοπάθεια
• Εκφυλιστική αρθροπάθεια
• Κορτικοειδή

ΠΙΘΑΝΟΛΟΓΗΣΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΟΥ ΑΙΤΙΟΥ ΒΑΣΕΙ ΧΡΟΝΟΥ ΕΠΩΑΣΗΣ, ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ, ΕΝΟΧΟΠΟΙΟΥΜΕΝΟΥ ΦΑΓΗΤΟΥ

Από: Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία του διαρροϊκού συνδρόμου. Εις «Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων». Κεφάλαιο 6, Σελ 51-63. ΚΕΕΛΠΝΟ. Αθήνα 2015.