Ψωριασική Αρθρίτιδα

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας για την ολοκλήρωση και επικαιροποίηση των Διαγνωστικών και Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων Συνταγογράφησης για τα Ρευματολογικά Νοσήματα

• ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ (Συντονιστής) — Ρευματολόγος, Καθηγητής Παθολογίας-Ρευματολογίας, Ιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (Ε.Κ.Π.Α.), Διευθυντής Β΄ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής και Υπεύθυνος Μονάδας Κλινικής Ανοσολογίας-Ρευματολογίας, Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»
• ΚΑΡΟΚΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ — Ρευματολόγος, Πρόεδρος Ελληνικής Ρευματολογικής Εταιρείας και Επαγγελματικής Ένωσης Ρευματολόγων Ελλάδος
• ΣΦΗΚΑΚΗΣ ΠΕΤΡΟΣ — Ρευματολόγος, Καθηγητής Παθολογίας-Ρευματολογίας, Ιατρική Σχολή Ε.Κ.Π.Α., Διευθυντής Α΄ Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής και Μονάδας Ρευματολογίας, Γ.Ν.Α. «ΛΑΪΚΟ»
• ΜΠΟΥΜΠΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ — Ρευματολόγος, Καθηγητής Παθολογίας-Ρευματολογίας, Ιατρική Σχολή Ε.Κ.Π.Α., Δ΄ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ»
• ΜΗΤΡΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ — Ειδικός Παθολόγος - Διαβητολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Προϊσταμένη Αυτοτελούς Τμήματος Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων και Μητρώων Ασθενών του Υπουργείου Υγείας
• ΘΗΡΑΙΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ — Γενικός/Οικογενειακός Ιατρός, Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Κ.Υ. Βάρης, Προϊστάμενος Γενικής Διεύθυνσης ΟΔΙΠΥ Α.Ε., Γενικός Γραμματέας της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών

Γραμματειακή υποστήριξη

• ΤΣΑΠΑΡΙΚΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ

Η Ψωριασική Αρθρίτιδα (ΨΑ) εκδηλώνεται είτε ως Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα (ΑξΣπΑ), είτε ως αρθρίτιδα των περιφερικών αρθρώσεων (περιφερική προσβολή) είτε με προσβολή και των 2 (περιφερικών αρθρώσεων και αξονικού σκελετού).

Η ΑξΣπΑ σε ασθενείς με ΨΑ αντιμετωπίζεται με βάση το θεραπευτικό πρωτόκολλο της ΑξΣπΑ.

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

1. Η θεραπεία της νόσου γίνεται πάντα από τον ρευματολόγο σε συνεργασία και με τη σύμφωνη γνώμη του καλά ενημερωμένου ασθενούς.

2. Η έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνεται άμεσα με τη διάγνωση της νόσου για τη καλύτερη αποτελεσματικότητα της αρχικής θεραπευτικής αγωγής και τη πρόληψη μόνιμων βλαβών.

3. Η εκτίμηση της ενεργότητας της νόσου και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας γίνεται με καθιερωμένους δείκτες ενεργότητας της νόσου όπως ο DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis Score, Παράρτημα, Πίνακας 1).

4. Στόχοι της θεραπευτικής αγωγής σε ασθενείς με περιφερική προσβολή είναι η ύφεση (DAPSA < 4) ή χαμηλή ενεργότητα (DAPSA < 14) της νόσου (Παράρτημα, Πίνακας 2).

5. Για την επίτευξη των παραπάνω θεραπευτικών στόχων, απαιτείται η συχνή παρακολούθηση των ασθενών, κάθε 1-3 μήνες (ασθενείς με μέτρια/υψηλή ενεργότητα νόσου) ή 3-6 μήνες (ασθενείς με χαμηλή ενεργότητα/ύφεση της νόσου).

6. Η αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αγωγής εκτιμάται 3-6 μήνες μετά την έναρξη ή την τροποποίηση της.

7. Κριτήριο αλλαγής ή διακοπής της θεραπείας αποτελεί η αδυναμία επίτευξης χαμηλής ενεργότητας νόσου (DAPSA < 14).

8. Οι θεραπευτικές αποφάσεις λαμβάνονται πάντα με βάση την ενεργότητα της νόσου, τις προτιμήσεις του ασθενούς, την παρουσία ή όχι μόνιμων αρθρικών βλαβών, τη συνύπαρξη άλλων παθήσεων (συννοσηρότητες) και την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών από τη χορηγούμενη αγωγή.

ΒΗΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

ΒΗΜΑ 1

Η αρχική θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει τη χορήγηση συμβατικών συνθετικών τροποποιητικών της νόσου αντιρρευματικών φαρμάκων (csDMARDs) ως μονοθεραπεία:

• Α. Η 1η επιλογή είναι η χορήγηση μεθοτρεξάτης (MTX, δόση: 15-25 mg/εβδομάδα pos ή υποδορίως-SC) σε συνδυασμό με φυλλικό οξύ (5 mg/εβδομάδα pos).
• Β. Σε αντένδειξη χορήγησης ή δυσανεξίας/τοξικότητας της MTX, χορηγείται λεφλουνομίδη (LEF) ή σουλφασαλαζίνη (SSZ).

ΒΗΜΑ 2

1. Επί αποτυχίας της μονοθεραπείας με το 1ο csDMARD, χορηγείται:

α. 1ο βιολογικό (b)DMARD (με ή χωρίς csDMARD)

• Anti-TNFs (αλφαβητικά)

  • Adalimumab
  • Certolizumab Pegol
  • Etanercept
  • Golimumab
  • Infliximab

  ή

• Anti-IL12/23

  • Ustekinumab

  ή

• Anti-IL23

  • Guselkumab
  • Risankizumab

  ή

• Anti-IL17

  • Bimekizumab
  • Ixekizumab
  • Secukinumab

  ή

• Αναστολέας συνδιέγερσης

  • Abatacept

  ή

• Αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοιοειδές

β. 1ο Στοχευμένο συνθετικό (ts)DMARD (με ή χωρίς csDMARD)

• Αναστολέας φωσφοδιεστεράσης-4

  • Apremilast

  ή

• Αναστολέας Janus Kinase (JAK)

  • Tofacitinib
  • Upadacitinib

γ. Μονοθεραπεία με 2ο csDMARD

• MTX ή
• LEF ή
• SSZ

2. Επί αδυναμίας χορήγησης csDMARDs, χορηγείται μονοθεραπεία με:

α. 1ο bDMARD

• Anti-TNFs (αλφαβητικά): Adalimumab, Certolizumab Pegol, Etanercept, Golimumab, Infliximab ή
• Anti-IL12/23: Ustekinumab ή
• Anti-IL-23: Guselkumab, Risankizumab ή
• Anti-IL17: Bimekizumab, Ixekizumab, Secukinumab ή
• Αναστολέας συνδιέγερσης: Abatacept ή
• Αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοιοειδές

β. 1ο tsDMARD

• Αναστολέας φωσφοδιεστεράσης-4: Apremilast ή
• Αναστολέας JAK: Tofacitinib, Upadacitinib

ΒΗΜΑ 3

1. Επί αποτυχίας του 1ου bDMARD, χορηγείται:

α. 2ο bDMARD (με ή χωρίς csDMARD)

• Anti-TNFs (αλφαβητικά): Adalimumab, Certolizumab Pegol, Etanercept, Golimumab, Infliximab ή
• Anti-IL12/23: Ustekinumab ή
• Anti-IL23: Guselkumab, Risankizumab ή
• Anti-IL17: Bimekizumab, Ixekizumab, Secukinumab ή
• Αναστολέας συνδιέγερσης: Abatacept ή
• Αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοιοειδές

β. 1ο tsDMARD

• Αναστολέας φωσφοδιεστεράσης-4: Apremilast ή
• Αναστολέας JAK: Tofacitinib, Upadacitinib

2. Επί αποτυχίας του 1ου tsDMARD, χορηγείται:

α. 1ο bDMARD

• Anti-TNFs (αλφαβητικά): Adalimumab, Certolizumab Pegol, Etanercept, Golimumab, Infliximab ή
• Anti-IL12/23: Ustekinumab ή
• Anti-IL-23: Guselkumab, Risankizumab ή
• Anti-IL17: Bimekizumab, Ixekizumab, Secukinumab ή
• Αναστολέας συνδιέγερσης: Abatacept ή
• Αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοιοειδές

β. 2ο tsDMARD

• Αναστολέας φωσφοδιεστεράσης-4: Apremilast ή
• Αναστολέας JAK: Tofacitinib, Upadacitinib

3. Επί αποτυχίας του 2ου csDMARD, χορηγείται:

α. 1ο bDMARD

• Anti-TNFs (αλφαβητικά): Adalimumab, Certolizumab Pegol, Etanercept, Golimumab, Infliximab ή
• Anti-IL12/23: Ustekinumab ή
• Anti-IL-23: Guselkumab, Risankizumab ή
• Anti-IL17: Bimekizumab, Ixekizumab, Secukinumab ή
• Αναστολέας συνδιέγερσης: Abatacept ή
• Αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοιοειδές

β. 1ο tsDMARD

• Αναστολέας φωσφοδιεστεράσης-4: Apremilast ή
• Αναστολέας JAK: Tofacitinib, Upadacitinib

ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

1. Η μεθοτρεξάτη και η σουλφασαλαζίνη δεν έχουν επίσημη ένδειξη για τη θεραπεία της ΨΑ (η μεθοτρεξάτη έχει μόνο για την ψωρίαση) αλλά υπάρχουν κλινικά δεδομένα για τη δράση τους στην ΨΑ και συνιστάται η χορήγησή τους.

2. Η δόση της μεθοτρεξάτης πρέπει να αυξάνεται σταδιακά έως τα 20-25 mg/εβδομάδα (σε απουσία τοξικότητας) για την επίτευξη του θεραπευτικού στόχου. Σε δόσεις μεγαλύτερες των 15 mg, προτιμάται η υποδόρια χορήγηση του φαρμάκου.

3. Σε ασθενείς με ήπια αρθρίτιδα, μπορεί να χορηγηθούν αρχικά Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) για συμπτωματική ανακούφιση ή/και τοπικές εγχύσεις κορτικοειδών.

4. Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα συμπτωματική ενθεσίτιδα, που δεν ανταποκρίνεται σε χορήγηση ΜΣΑΦ ή τοπική έγχυση κορτικοστεροειδών, χορηγούνται bDMARDs ή tsDMARDs, χωρίς να απαιτείται η χορήγηση csDMARDs (Βήμα 1).

5. Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα μέτρια έως σημαντική Ψωρίαση συνιστάται η συνεργασία με Δερματολόγο για την χρησιμοποίηση των βιολογικών παραγόντων (bDMARDs) στις δόσεις και σχήματα που χρησιμοποιούνται στην Ψωρίαση.

6. Η χορήγηση του αναστολέα συνδιέγερσης Abatacept ενδείκνυται μόνο για ασθενείς με ΨΑ και προηγούμενη αποτυχία στην μεθοτρεξάτη, για τους οποίους δεν απαιτείται πρόσθετη συστηματική θεραπεία για την ψωρίαση.

7. Σε αποτυχία του βιολογικού φαρμάκου αναφοράς (bDMARD), δεν συνιστάται η αλλαγή στο αντίστοιχο βιοομοειδές (και αντιστρόφως).

8. Σε ασθενείς με παρατεινόμενη ύφεση/ανενεργό νόσο, μπορεί να επιχειρηθεί σταδιακή μείωση της δόσης ή αύξησης του μεσοδιαστήματος χορήγησης των bDMARDs ή tsDMARDs.

9. Τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν υποστηρίζουν τη πλήρη διακοπή των bDMARDs ή tsDMARDs.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

Πίνακας 1: Δείκτης ενεργότητας DAPSA (Disease Activity in PSoriatic Arthritis score)

Αξιολογούνται:

• Αριθμός ευαίσθητων αρθρώσεων (TJC: 0-68)
• Αριθμός διογκωμένων αρθρώσεων (SJC: 0-66)

Πίνακας 2: Κατηγοριοποίηση ενεργότητας νόσου (με βάση τον δείκτη DAPSA)

Με βάση το δείκτη DAPSA, η νόσος κατηγοριοποιείται ότι βρίσκεται σε:

Πίνακας 3: Συνιστώμενες δόσεις συνθετικών παραγόντων (csDMARDs)

Πίνακας 4: Συνιστώμενες δόσεις βιολογικών παραγόντων (bDMARDs)

Α. Anti-TNFs

Β. Anti-IL12/23

Γ. Anti-IL23

Δ. Anti-IL17

Ε. Αναστολέας συνδιέγερσης

Η χορήγηση του αναστολέα συνδιέγερσης Abatacept ενδείκνυται μόνο για ασθενείς με ΨΑ και προηγούμενη αποτυχία στην μεθοτρεξάτη, για τους οποίους δεν απαιτείται πρόσθετη συστηματική θεραπεία για την ψωρίαση.

Τα αντίστοιχα βιοομοειδή χορηγούνται με την ίδια δόση με τα βιολογικά φάρμακα αναφοράς.

Πίνακας 5: Συνιστώμενες δόσεις στοχευμένων συνθετικών παραγόντων (tsDMARDs)

Α. Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης-4

Δοσολογικό σχήμα τιτλοποίησης Apremilast:

Β. Αναστολείς JAK

Σχήμα 1: Σχηματική απεικόνιση θεραπευτικού πρωτοκόλλου ΨΑ

ΒΗΜΑ 1 — 1ο csDMARD:
  • Μεθοτρεξάτη (MTX, 1η επιλογή) ή
  • Λεφλουνομίδη (LEF) ή
  • Σουλφασαλαζίνη (SSZ)
       ↓
  3-6 μήνες: DAPSA > 14 → Αλλαγή θεραπείας → ΒΗΜΑ 2
  3-6 μήνες: DAPSA < 14 → Συνέχιση θεραπείας → Παρατεινόμενη πλήρης ύφεση → ↓ δόσης csDMARD

  Αντενδείξεις/Τοξικότητα csDMARDs:
       ↓
  ΒΗΜΑ 2 — Μονοθεραπεία με: 1ο bDMARD ή 1ο tsDMARD

ΒΗΜΑ 2:
  • 1ο bDMARD (με ή χωρίς csDMARD) ή
  • 1ο tsDMARD (με ή χωρίς csDMARD) ή
  • 2ο csDMARD (MTX/LEF/SSZ)
       ↓
  3-6 μήνες: DAPSA > 14 → Αλλαγή θεραπείας → ΒΗΜΑ 3
  3-6 μήνες: DAPSA < 14 → Συνέχιση θεραπείας → Παρατεινόμενη ύφεση → ↓ δόσης ή/και ↓ δόσης / ↑ μεσοδιαστήματος bDMARD ή tsDMARD

ΒΗΜΑ 3:
  • Αποτυχία 1ου bDMARD ± csDMARD → Αλλαγή σε: 2ο bDMARD ή 1ο tsDMARD
  • Αποτυχία 1ου tsDMARD ± csDMARD → Αλλαγή σε: 1ο bDMARD ή 2ο tsDMARD
  • Αποτυχία 2ου csDMARD → 1ο bDMARD ή 1ο tsDMARD ± csDMARD

Λεξικό συντομογραφιών

• csDMARDs: Συμβατικά συνθετικά τροποποιητικά της νόσου αντιρρευματικά φάρμακα
• bDMARDs: Βιολογικά τροποποιητικά της νόσου αντιρρευματικά φάρμακα
  • Anti-TNFs: Αναστολείς παράγοντα νέκρωσης όγκων. ADA: Adalimumab, CZP: Certolizumab pegol, ETN: Etanercept, GOL: Golimumab, INFL: Infliximab
  • Anti-IL12/23: UST: Ustekinumab
  • Anti-IL23: Αναστολείς ιντερλευκίνης 23. GUS: Guselkumab, RIS: Risankizumab
  • Anti-IL17: Αναστολείς ιντερλευκίνης 17. BKZ: Bimekizumab, IXE: Ixekizumab, SEC: Secukinumab
  • Αναστολέας συνδιέγερσης: ABA: Abatacept
  • Αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοιοειδές
• tsDMARDs: Στοχευμένα συνθετικά τροποποιητικά της νόσου αντιρρευματικά φάρμακα
  • Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης-4: APRE: Apremilast
  • Αναστολείς JAK (Janus Kinase): TOFA: Tofacitinib, UPA: Upadacitinib

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Σιδηρόπουλος Π. Επικαιροποίηση των συστάσεων της Ελληνικής Ρευματολογικής Εταιρείας για τη χρήση των βιολογικών παραγόντων στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και τις σπονδυλαρθρίτιδες (2012). Ελληνική Ρευματολογία 2013;24(2):76-83.
2. Smolen JS, Schols M, Braun J et al. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Ann Rheum Dis 2018; 77:3-17.
3. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S et al. European League against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016; 75:499-510.
4. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol 2016; 68:1060-71.
5. Vassilopoulos D, Aslanidis S., Boumpas D. et al. Updated Greek Rheumatology Society Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. Mediterr J Rheumatol 2020; 31(Supp 1):163-71
6. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A et al. 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol 2019; 71:5-32.
7. Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020; 79:700-12.
8. Coates LC, Soriano ER, Corp N et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nature Rev Rheumatol 2022;18:465-79.
9. Gossec L, Kerschbaumer A, Ferreira RJO et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024; 83:706-19.