FOSTER — Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος

1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Foster 200 μικρογραμμάρια /6 μικρογραμμάρια ανά ψεκασμό διάλυμα για εισπνοή υπό πίεση.

2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ

Κάθε σταθερή δόση (ex-valve) περιέχει:

200 μικρογραμμάρια διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και 6 μικρογραμμάρια διυδρικής φουμαρικής φορμοτερόλης.

Αυτό είναι ισοδύναμο μίας αποδιδόμενης δόσης (ex-actuator) 177,7 μικρογραμμαρίων διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και 5,1 μικρογραμμαρίων διυδρικής φουμαρικής φορμοτερόλης.

Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλέπε παράγραφο 6.1.

3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ

Διάλυμα για εισπνοή υπό πίεση.

Κάθε δοχείο περιέχει άχρωμο προς υποκίτρινο διάλυμα.

Κάθε δοχείο προσαρμόζεται σε πλαστικό ενεργοποιητή, ο οποίος φέρει ενσωματωμένο επιστόμιο και κλείνει με προστατευτικό καπάκι.

4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις

Το Foster ενδείκνυται για τη τακτική αντιμετώπιση του άσθματος, όπου είναι κατάλληλη η χρήση ενός προϊόντος συνδυασμού (εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές και β -αγωνιστής μακράς διάρκειας δράσης):

- ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και την κατ’ επίκληση χρήση εισπνεόμενων β -αγωνιστών ταχείας έναρξης δράσης ή

- ασθενείς που ελέγχονται ήδη επαρκώς με τη χρήση τόσο εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών όσο και β -αγωνιστών μακράς διάρκειας δράσης μαζί.

Το Foster ενδείκνυται για χρήση σε ενήλικες.

4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης

Δοσολογία Το Foster δεν ενδείκνυται για την αρχική αντιμετώπιση του άσθματος. Η δοσολογία των συστατικών του Foster είναι εξατομικευμένη και θα πρέπει να προσαρμόζεται σύμφωνα με τη βαρύτητα της νόσου. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν όχι μόνο όταν ξεκινά η θεραπεία με προϊόντα συνδυασμού, αλλά επίσης και κατά τη προσαρμογή της δοσολογίας. Εάν ένας μεμονωμένος ασθενής χρειαστεί έναν συνδυασμό δόσεων διαφορετικό από εκείνο που διατίθεται στη συσκευή εισπνοής συνδυασμού, θα πρέπει να συνταγογραφηθούν οι κατάλληλες δόσεις β -αγωνιστών και/ή κορτικοστεροειδών από ξεχωριστές συσκευές εισπνοής.

Η διπροπιονική βεκλομεθαζόνη που περιέχεται στο Foster χαρακτηρίζεται από μία κατανομή μικρομερών σωματιδίων, η οποία έχει ως αποτέλεσμα μία πιο ισχυρή επίδραση σε σχέση με σκευάσματα διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης με μία κατανομή μη-μικρομερών σωματιδίων (100 μικρογραμμάρια μικρομερών σωματιδίων διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης στο Foster ισοδυναμούν με 250 μικρογραμμάρια διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης σε ένα σκεύασμα μη-μικρομερών σωματιδίων).

Συνεπώς η συνολική ημερήσια δόση διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης που χορηγείται με το Foster θα πρέπει να είναι μικρότερη από τη συνολική ημερήσια δόση διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης που χορηγείται με σκεύασμα μη-μικρομερών σωματιδίων διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης.

Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν όταν ένας ασθενής αλλάζει από ένα σκεύασμα διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης που δεν διαθέτει κατανομή μικρομερών σωματιδίων στο Foster. Η δόση της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης θα πρέπει να είναι μικρότερη και πρέπει να προσαρμοστεί σύμφωνα με τις ατομικές ανάγκες των ασθενών.

Συνιστώμενες δοσολογίες για ενήλικες ηλικίας από 18 ετών και άνω:

Δύο εισπνοές δύο φορές ημερησίως.

Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 4 εισπνοές.

Το Foster 200/6 πρέπει να λαμβάνεται ως αγωγή συντήρησης μόνο. Μια χαμηλότερη περιεκτικότητα (Foster 100/6) είναι διαθέσιμη και λαμβάνεται ως αγωγή συντήρησης και ανακούφισης.

Οι ασθενείς πρέπει να καθοδηγούνται να έχουν ανά πάσα στιγμή διαθέσιμο το ξεχωριστό βρογχοδιασταλτικό βραχείας έναρξης δράσης, για χρήση διάσωσης.

Οι ασθενείς θα πρέπει να επαναξιολογούνται τακτικά από έναν γιατρό, έτσι ώστε η δοσολογία του Foster να παραμένει η βέλτιστη και να αλλάζει μόνο κατόπιν ιατρικής συμβουλής. Η δοσολογία θα πρέπει να τιτλοποιείται στη χαμηλότερη δόση, με την οποία διατηρείται αποτελεσματικός έλεγχος των συμπτωμάτων. Όταν διατηρείται μακροχρόνιος έλεγχος των συμπτωμάτων με τη χαμηλότερη συνιστώμενη δόση, τότε το επόμενο βήμα θα μπορούσε να περιλαμβάνει μία δοκιμή μόνο με εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές. Το Foster 200/6 δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπευτική προσέγγιση μείωσης της αγωγής (step down), αλλά μια χαμηλότερη περιεκτικότητα διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης (Foster 100/6) είναι διαθέσιμη σε ίδια συσκευή εισπνοής για τη θεραπευτική προσέγγιση μείωσης της αγωγής (step down).

Οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται να λαμβάνουν το Foster κάθε μέρα ακόμη και όταν είναι ασυμπτωματικοί.

Ειδικές ομάδες ασθενών:

Δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας σε ηλικιωμένους ασθενείς. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για τη χρήση του Foster σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία (βλέπε παράγραφο 5.2).

Συνιστώμενες δοσολογίες για παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών:

Το Foster 200/6 δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών.

Τρόπος χορήγησης Το Foster χορηγείται διά εισπνοής.

Για τη διασφάλιση της ορθής χορήγησης του φαρμάκου, θα πρέπει να επιδεικνύεται στον ασθενή ο σωστός τρόπος χρήσης της συσκευής εισπνοής από έναν γιατρό ή από κάποιον άλλο επαγγελματία υγείας. Η ορθή χρήση της υπό πίεση δοσιμετρικής συσκευής εισπνοής είναι απαραίτητη προκειμένου η θεραπεία να είναι επιτυχής. Οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται να διαβάζουν προσεκτικά το Φύλλο Οδηγιών Χρήσης και να ακολουθούν τις οδηγίες χρήσης, όπως δίνονται στο Φύλλο Οδηγιών .

Η συσκευή εισπνοής του Foster είναι εφοδιασμένη με ένα μετρητή στο πίσω μέρος του πλαστικού ενεργοποιητή, ο οποίος δείχνει τον αριθμό των δόσεων που έχουν απομείνει. Για την συσκευασία των 120 εισπνοών κάθε φορά που ο ασθενή πιέζει την κορυφή της συσκευής εισπνοής προς τα κάτω, απελευθερώνεται ένας ψεκασμός και ο αριθμός του μετρητή των δόσεων μειώνεται κατά ένα νούμερο. Για την συσκευασία των 180 εισπνοών, κάθε φορά που ο ασθενή πιέζει την κορυφή της συσκευής εισπνοής προς τα κάτω, ο μετρητής περιστρέφεται κατά μία μονάδα ενώ ο αριθμός των δόσεων που απομένουν εμφανίζεται σε διαστήματα των 20 μονάδων. Οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται να αποφεύγουν τυχόν πτώση της συσκευής εισπνοής, καθώς αυτό μπορεί να προκαλέσει την αντίστροφη μέτρηση του μετρητή.

Έλεγχος της συσκευής εισπνοής Πριν τη χρήση της συσκευής εισπνοής για πρώτη φορά ή εάν η συσκευή εισπνοής δεν έχει χρησιμοποιηθεί για 14 ημέρες ή περισσότερο, ο ασθενής θα πρέπει να πραγματοποιεί ένα ψεκασμό στον αέρα προκειμένου να διασφαλίζεται ότι η συσκευή εισπνοής λειτουργεί σωστά. Μετά τον έλεγχο της συσκευής εισπνοής για πρώτη φορά, ο μετρητής του αριθμού των δόσεων θα πρέπει να δείχνει τον αριθμό 120 ή 180.

Χρήση της συσκευής εισπνοής:

Εάν η συσκευή εισπνοής έχει εκτεθεί σε συνθήκες υπερβολικού ψύχους, οι ασθενείς θα πρέπει να τη ζεστάνουν με τα χέρια τους για μερικά λεπτά πριν τη χρησιμοποιήσουν. Ποτέ δεν πρέπει να τη θερμαίνουν με τεχνητά μέσα.

Όποτε είναι δυνατόν, οι ασθενείς θα πρέπει να στέκονται όρθιοι ή να κάθονται ευθυτενείς κατά την εισπνοή από τη συσκευή τους.

1. Οι ασθενείς θα πρέπει να αφαιρούν το προστατευτικό καπάκι από το επιστόμιο και να

ελέγχουν ότι το επιστόμιο είναι καθαρό και απαλλαγμένο από σκόνη και βρωμιές ή οποιοδήποτε άλλο ξένο σώμα.

2. Οι ασθενείς θα πρέπει να εκπνέουν όσο το δυνατόν πιο αργά και πιο βαθιά.

3. Οι ασθενείς θα πρέπει να κρατάνε το δοχείο κατακόρυφα, με το σώμα του προς τα πάνω και να τοποθετούν τα χείλη γύρω από το επιστόμιο χωρίς να δαγκώνουν το επιστόμιο.

4. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς θα πρέπει να εισπνεύσουν αργά και βαθιά από το στόμα. Αφού αρχίσουν να εισπνέουν, θα πρέπει να πιέσουν την κορυφή της συσκευής εισπνοής προς τα κάτω για να απελευθερώσουν έναν ψεκασμό.

5. Οι ασθενείς θα πρέπει να κρατήσουν την αναπνοή τους όσο το δυνατόν περισσότερο και, τέλος, να απομακρύνουν τη συσκευή εισπνοής από το στόμα τους και να εκπνεύσουν αργά.

Οι ασθενείς δεν θα πρέπει να εκπνεύσουν εντός της συσκευής εισπνοής.

Εάν θα πρέπει να γίνει και άλλη εισπνοή, οι ασθενείς θα πρέπει να κρατήσουν τη συσκευή εισπνοής σε κατακόρυφη θέση για περίπου μισό λεπτό και να επαναλάβουν τα βήματα 2 έως 5.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ: Οι ασθενείς δεν θα πρέπει να εκτελούν τα βήματα 2 έως 5 πολύ γρήγορα.

Μετά τη χρήση, οι ασθενείς θα πρέπει να κλείσουν τη συσκευή εισπνοής με το προστατευτικό καπάκι και να ελέγξουν τον αριθμό του μετρητή δόσεων.

Οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται να έχουν μαζί τους μία καινούρια συσκευή εισπνοής όταν ο μετρητής του αριθμού δόσεων ή ο δείκτης αριθμού δόσεων δείχνει τον αριθμό "20". Θα πρέπει να σταματήσουν να χρησιμοποιούν τη συσκευή εισπνοής, όταν ο μετρητής του αριθμού δόσεων δείχνει τον αριθμό "0" καθώς τυχόν ψεκασμοί που απομένουν στη συσκευή εισπνοής, μπορεί να μην επαρκούν για να απελευθερώσουν μία πλήρη δόση.

Εάν εμφανιστεί εκνέφωμα μετά την εισπνοή, είτε από τη συσκευή εισπνοής είτε από τις άκρες του στόματος, η διαδικασία θα πρέπει να επαναλαμβάνεται από το βήμα 2.

Για τους ασθενείς με αδύναμα χέρια μπορεί να είναι πιο εύκολο να κρατούν τη συσκευή εισπνοής και με τα δύο χέρια. Συνεπώς, οι δείκτες θα πρέπει να τοποθετούνται στην κορυφή της συσκευής εισπνοής και οι δύο αντίχειρες στη βάση της συσκευής.

Οι ασθενείς θα πρέπει να ξεπλένουν το στόμα τους ή να κάνουν γαργάρες με νερό ή να βουρτσίζουν τα δόντια τους μετά την εισπνοή (βλέπε παράγραφο 4.4).

Το μεταλλικό φιαλίδιο περιέχει ένα υγρό υπό πίεση. Οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται να μην εκθέτουν το δοχείο σε θερμοκρασίες υψηλότερες από 50°C και να μην το τρυπούν.

Καθαρισμός Οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται να διαβάζουν το Φύλλο Οδηγιών Χρήσης προσεκτικά για τις οδηγίες καθαρισμού. Για τον τακτικό καθαρισμό της συσκευής εισπνοής, οι ασθενείς θα πρέπει να αφαιρούν το πώμα από το επιστόμιο και να σκουπίζουν το εξωτερικό και το εσωτερικό του επιστομίου με ένα στεγνό πανί. Δεν πρέπει να αφαιρούν τον περιέκτη υπό πίεση από τον ενεργοποιητή και δεν πρέπει να χρησιμοποιούν νερό ή άλλα υγρά για να καθαρίσουν το επιστόμιο.

Οι ασθενείς που βρίσκουν δυσκολία στο συγχρονισμό της ενεργοποίησης του ψεκασμού με την εισπνοή τους, μπορούν να χρησιμοποιούν τον αεροθάλαμο AeroChamber Plus®. Ο ιατρός τους ή ο φαρμακοποιός ή ο νοσηλευτής πρέπει να τους υποδεικνύει την ορθή χρήση και τη φροντίδα της συσκευής εισπνοής και του αεροθαλάμου καθώς και να ελέγχει την τεχνική τους ώστε να εξασφαλίζεται η βέλτιστη απόδοση του εισπνεόμενου φαρμάκου στους πνεύμονες. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί από τους ασθενείς που χρησιμοποιούν το AeroChamber Plus® εισπνέοντας συνεχόμενα αργά και βαθιά μέσω του αεροθαλάμου, χωρίς καθυστέρηση μεταξύ ενεργοποίησης και εισπνοής.

4.3 Αντενδείξεις

Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση

Το Foster πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή (η οποία μπορεί να περιλαμβάνει και παρακολούθηση ζωτικών σημείων) σε ασθενείς με καρδιακές αρρυθμίες, ιδιαίτερα κολποκοιλιακό αποκλεισμό τρίτου βαθμού και ταχυαρρυθμίες, ιδιοπαθή υποβαλβιδική αορτική στένωση, υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια, ισχαιμική καρδιοπάθεια, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή αρτηριακή υπέρταση και ανεύρυσμα.

Προσοχή θα πρέπει να δίνεται κατά τη θεραπεία ασθενών με γνωστή ή ύποπτη επιμήκυνση του διαστήματος QTc, είτε συγγενή είτε φαρμακοεπαγόμενη (QTc>0,44 δευτερόλεπτα). Η φορμοτερόλη αυτή καθ’ αυτή μπορεί να επάγει την επιμήκυνση του διαστήματος QTc.

Προσοχή απαιτείται επίσης όταν το Foster χρησιμοποιείται από ασθενείς με θυρεοτοξίκωση, σακχαρώδη διαβήτη, φαιοχρωμοκύττωμα και μη αντιμετωπισθείσα υποκαλιαιμία.

Δυνητικά σοβαρή υποκαλιαιμία μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα της θεραπείας με β -αγωνιστές.

Ιδιαίτερη προσοχή συνιστάται σε σοβαρό άσθμα, καθώς αυτή η επίδραση μπορεί να ενισχυθεί από την υποξία. Η υποκαλιαιμία μπορεί επίσης να ενισχυθεί από τη συγχορηγούμενη θεραπεία με άλλα φάρμακα, τα οποία μπορεί να επάγουν την υποκαλιαιμία, όπως τα παράγωγα ξανθίνης, τα στεροειδή και τα διουρητικά (βλέπε παράγραφο 4.5). Προσοχή συνιστάται επίσης σε ασταθές άσθμα όταν μπορεί να χρησιμοποιηθούν διάφορα βρογχοδιασταλτικά «διάσωσης». Συνιστάται η παρακολούθηση των επιπέδων του καλίου στον ορό σε τέτοιες περιπτώσεις.

Η εισπνοή φορμοτερόλης μπορεί να προκαλέσει μία αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

Συνεπώς, τα επίπεδα γλυκόζης αίματος θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά σε ασθενείς με

διαβήτη.

Εάν έχει προγραμματιστεί η χορήγηση αναισθησίας με αλογονωμένα αναισθητικά, θα πρέπει να διασφαλίζεται ότι το Foster δεν χορηγείται για 12 ώρες τουλάχιστον πριν την έναρξη της αναισθησίας, καθώς υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης καρδιακών αρρυθμιών.

Όπως και με όλες τις εισπνεόμενες φαρμακευτικές αγωγές που περιέχουν κορτικοστεροειδή, το Foster θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με ενεργό ή λανθάνουσα πνευμονική φυματίωση, μυκητιασικές και ιογενείς λοιμώξεις των αεροφόρων οδών.

Συνιστάται η θεραπεία με Foster να μη διακόπτεται απότομα.

Εάν οι ασθενείς θεωρήσουν ότι η θεραπεία είναι μη αποτελεσματική, θα πρέπει να αναζητείται ιατρική φροντίδα. Η αυξανόμενη χρήση θεραπείας διάσωσης με βρογχοδιασταλτικούς παράγοντες υποδηλώνει μία επιδείνωση της υποκείμενης πάθησης και απαιτεί επαναξιολόγηση της αντιασθματικής θεραπείας. Η αιφνίδια και προοδευτική επιδείνωση του ελέγχου του άσθματος είναι δυνητικά απειλητική για τη ζωή και ο ασθενής θα πρέπει να υποβάλλεται σε επείγουσα ιατρική αξιολόγηση. Θα πρέπει να εξετάζεται η ανάγκη για αυξημένη θεραπεία με κορτικοστεροειδή, είτε εισπνεόμενα είτε από του στόματος, ή για αντιβιοτική θεραπεία εάν υπάρχει η υποψία λοίμωξης.

Οι ασθενείς δεν θα πρέπει να ξεκινούν τη θεραπεία με Foster κατά τη διάρκεια μίας έξαρσης ή εάν εμφανίζουν σημαντική ή οξεία επιδείνωση του άσθματος. Σοβαρές σχετιζόμενες με το άσθμα ανεπιθύμητες ενέργειες και εξάρσεις μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Foster. Πρέπει να ζητείται από τους ασθενείς να συνεχίζουν τη θεραπεία, αλλά να αναζητούν ιατρική συμβουλή, εάν τα συμπτώματα του άσθματος παραμένουν μη ελεγχόμενα ή επιδεινώνονται μετά την έναρξη της θεραπείας με Foster.

Όπως και με άλλες εισπνεόμενες θεραπείες, μπορεί να προκληθεί παράδοξος βρογχόσπασμος με μία άμεση αύξηση του συριγμού και της ταχύπνοιας μετά τη χορήγηση της δόσης. Αυτά θα πρέπει να αντιμετωπίζονται αμέσως με ένα εισπνεόμενο βρογχοδιασταλτικό ταχείας δράσης. Θα πρέπει η θεραπεία με το Foster να διακόπτεται αμέσως, ο ασθενής να επαναξιολογείται και να ξεκινά η χορήγηση εναλλακτικής θεραπείας, εάν αυτό είναι απαραίτητο.

Το Foster δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως η πρώτη θεραπεία του άσθματος.

Για την αντιμετώπιση των οξέων ασθματικών κρίσεων, οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται να έχουν πάντοτε μαζί τους το βρογχοδιασταλτικό ταχείας έναρξης δράσης.

Θα πρέπει να υπενθυμίζεται στους ασθενείς να λαμβάνουν το Foster καθημερινά, σύμφωνα με τη συνταγογράφηση ακόμη και όταν είναι ασυμπτωματικοί.

Εφόσον ελεγχθούν τα συμπτώματα του άσθματος, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο σταδιακής ελάττωσης της δόσης του Foster. Η τακτική εξέταση των ασθενών όσο η δοσολογία της θεραπείας μειώνεται είναι σημαντική. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση του Foster (μια χαμηλότερη περιεκτικότητα Foster 100/6 είναι διαθέσιμη, βλέπε επίσης παράγραφο 4.2).

Συστηματικές επιδράσεις μπορεί να εμφανιστούν με τη χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις, που έχουν συνταγογραφηθεί για μεγάλες χρονικές περιόδους. Αυτές οι επιδράσεις είναι πολύ λιγότερο πιθανό να εμφανιστούν με εισπνεόμενα από ότι με από του στόματος χορηγούμενα κορτικοστεροειδή. Στις πιθανές συστηματικές επιδράσεις περιλαμβάνονται: σύνδρομο Cushing, χαρακτηριστικά που προσομοιάζουν στο σύνδρομο Cushing, επινεφριδιακή καταστολή, μείωση της οστικής πυκνότητας, καθυστέρηση της ανάπτυξης σε παιδιά και εφήβους, καταρράκτης και γλαύκωμα και πιο σπάνια, μια σειρά ψυχολογικών ή σχετικών με τη συμπεριφορά επιδράσεων που περιλαμβάνουν ψυχοκινητική υπερδραστηριότητα, διαταραχές του ύπνου, άγχος, κατάθλιψη ή επιθετικότητα (ιδιαίτερα στα παιδιά).

Συνεπώς, είναι σημαντικό να επαναξιολογείται τακτικά η κατάσταση του ασθενούς, και να μειώνεται η δόση του εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς στη χαμηλότερη δόση, με την οποία διατηρείται αποτελεσματικός έλεγχος του άσθματος.

Φαρμακοκινητικά δεδομένα χορήγησης μιας δόσης (βλ. παράγραφο 5.2) έδειξαν ότι η χρήση του Foster με τον αεροθάλαμο AeroChamber Plus® σε σύγκριση με τη χρήση με το τυπικό επιστόμιο, δεν αυξάνει την συνολική συστηματική έκθεση στη φορμοτερόλη και ελαττώνει την συστηματική έκθεση στην 17-μονοπροπιονική-βεκλομεθαζόνη, ενώ συμβαίνει αύξηση της αμετάβλητης διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης, η οποία φθάνει στη συστηματική κυκλοφορία από τους πνεύμονες. Εν τούτοις, αφού η συνολική συστηματική έκθεση στη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και στον ενεργό μεταβολίτη της δεν μεταβάλλεται, δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος συστηματικών επιδράσεων από τη χρήση του Foster με τον εν λόγω αεροθάλαμο.

Η παρατεταμένη θεραπεία ασθενών με υψηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών μπορεί να προκαλέσει επινεφριδιακή καταστολή και οξεία επινεφριδιακή κρίση. Παιδιά ηλικίας κάτω των 16 ετών που λαμβάνουν από του στόματος ή με εισπνοές μεγαλύτερες από τις συνιστώμενες δόσεις διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης μπορεί να βρίσκονται σε ιδιαίτερο κίνδυνο. Στις καταστάσεις που θα μπορούσαν δυνητικά να προκαλέσουν οξεία επινεφριδιακή κρίση συμπεριλαμβάνονται ο τραυματισμός, η χειρουργική επέμβαση, η λοίμωξη ή οποιαδήποτε ταχεία ελάττωση της δοσολογίας.

Τα συμπτώματα που παρουσιάζονται είναι συνήθως ακαθόριστα και ενδέχεται να περιλαμβάνουν ανορεξία, κοιλιακό άλγος, απώλεια σωματικού βάρους, κόπωση, κεφαλαλγία, ναυτία, έμετο, υπόταση, μειωμένο επίπεδο συνείδησης, υπογλυκαιμία και σπασμούς. Η επιπρόσθετη κάλυψη με συστηματικά κορτικοστεροειδή θα πρέπει να εξεταστεί κατά τη διάρκεια περιόδων στρες ή προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης.

Θα πρέπει να δίνεται προσοχή κατά την αλλαγή των ασθενών σε θεραπεία με Foster, ιδιαίτερα εάν υπάρχει οποιοσδήποτε λόγος υποψίας επινεφριδιακής δυσλειτουργίας από προηγούμενη συστηματική θεραπεία με στεροειδή.

Οι ασθενείς που αλλάζουν από θεραπεία με από του στόματος σε εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή ενδέχεται να συνεχίσουν να διατρέχουν έναν κίνδυνο δυσλειτουργίας της επινεφριδιακής επάρκειας για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα. Οι ασθενείς που έχρηζαν επείγουσας θεραπείας με κορτικοστεροειδή υψηλών δόσεων κατά το παρελθόν ή είχαν λάβει παρατεταμένη θεραπεία με υψηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών ενδέχεται να βρίσκονται επίσης σε κίνδυνο. Αυτή η πιθανότητα υπολειπόμενης δυσλειτουργίας θα πρέπει πάντοτε να λαμβάνεται υπ’ όψιν επί επειγουσών και προγραμματισμένων καταστάσεων που ενδέχεται να προκαλέσουν στρες, και θα πρέπει να εξετάζεται η χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας κορτικοστεροειδών.

Ανάλογα με το βαθμό της επινεφριδιακής δυσλειτουργίας ενδέχεται να απαιτηθεί η συμβουλή ενός ειδικού πριν τη διενέργεια προγραμματισμένης διαδικασίας.

Θα πρέπει να συνιστάται στους ασθενείς να ξεπλένουν το στόμα τους ή να κάνουν γαργάρες με νερό ή να βουρτσίζουν τα δόντια τους μετά την εισπνοή της συνταγογραφηθείσας δόσης για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου στοματοφαρυγγικής καντιντίασης.

Το Foster περιέχει μία μικρή ποσότητα αιθανόλης (αλκοόλ), περίπου 9 mg ανά ψεκασμό, που αντιστοιχεί σε 0,25 mg/kg ανά δύο ψεκασμούς. Σε φυσιολογικές δόσεις, η ποσότητα της αιθανόλης είναι αμελητέα και δεν θέτει τους ασθενείς σε κανέναν κίνδυνο.

Οπτική διαταραχή Ενδέχεται να αναφερθεί οπτική διαταραχή με τη συστηματική και τοπική χρήση κορτικοστεροειδών.

Εάν ένας ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα, όπως θολή όραση ή άλλες οπτικές διαταραχές, τότε θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο παραπομπής του ασθενούς σε οφθαλμίατρο για την αξιολόγηση των πιθανών αιτιών που ενδέχεται να περιλαμβάνουν καταρράκτη, γλαύκωμα ή σπάνιες ασθένειες, όπως κεντρική ορώδης χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια (ΚΟΧΑ), τα οποία έχουν αναφερθεί μετά τη χρήση συστηματικών και τοπικών κορτικοστεροειδών.

4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης

Φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις Η διπροπιονική βεκλομεθαζόνη υπόκειται σε έναν εξαιρετικά ταχύ μεταβολισμό μέσω των ενζύμων

εστεράσες.

Η βεκλομεθαζόνη εξαρτάται σε μικρότερο βαθμό από τον μεταβολισμό από το CYP3A συγκριτικά με ορισμένα άλλα κορτικοστεροειδή και γενικά οι αλληλεπιδράσεις δεν είναι πιθανές. Ωστόσο, η πιθανότητα συστηματικών επιδράσεων με την ταυτόχρονη χρήση ισχυρών αναστολέων του CYP3A (π.χ. ριτοναβίρη, κομπισιστάτη) δεν μπορεί να αποκλειστεί και, ως εκ τούτου, με τη χρήση τέτοιων παραγόντων συνιστάται προσοχή και κατάλληλη παρακολούθηση.

Φαρμακοδυναμικές αλληλεπιδράσεις Οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές μπορεί να μειώσουν ή να αναστείλουν τη δράση της φορμοτερόλης.

Συνεπώς θα πρέπει να αποφεύγεται η συγχορήγηση του Foster με β-αδρενεργικούς αποκλειστές (συμπεριλαμβανομένων των οφθαλμικών σταγόνων) εκτός και αν χρειάζεται να χορηγούνται για επιτακτικούς λόγους.

Από την άλλη πλευρά, η συγχορήγηση άλλων β-αδρενεργικών φαρμάκων μπορεί δυνητικά να έχει αθροιστικές επιδράσεις. Συνεπώς απαιτείται προσοχή κατά τη σύγχρονη συνταγογράφηση θεοφυλλίνης ή άλλων β-αδρενεργικών φαρμάκων με φορμοτερόλη.

Η ταυτόχρονη θεραπεία με κινιδίνη, δισοπυραμίδη, προκαϊναμίδη, φαινοθειαζίνες, αντισταμινικά, αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης και τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μπορεί να παρατείνει το διάστημα QTc και να αυξήσει τον κίνδυνο κοιλιακών αρρυθμιών.

Επίπλέον, η L-ντοπαμίνη, η L-θυροξίνη, η ωκυτοκίνη και το οινόπνευμα μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την καρδιακή ανεκτικότητα στα β -συμπαθητικομιμητικά.

Η ταυτόχρονη θεραπεία με αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης, συμπεριλαμβανομένων παραγόντων με παρόμοιες ιδιότητες όπως η φουραζολιδόνη και η προκαρβαζίνη ενδέχεται να επισπεύσει την εμφάνιση υπερτασικών αντιδράσεων.

Υφίσταται ένας αυξημένος κίνδυνος αρρυθμιών σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα αναισθησία με αλογονωμένους υδρογονάνθρακες.

Η ταυτόχρονη θεραπεία με παράγωγα ξανθίνης, στεροειδή ή διουρητικά μπορεί να ενισχύσει μία πιθανή υποκαλιαιμική επίδραση των β -αγωνιστών (βλ. παράγραφο 4.4). Η υποκαλιαιμία μπορεί να αυξήσει την προδιάθεση για την εμφάνιση αρρυθμιών σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με γλυκοσίδες δακτυλίτιδας.

Το Foster περιέχει μία μικρή ποσότητα αιθανόλης. Υπάρχει ένα θεωρητικό ενδεχόμενο αλληλεπίδρασης σε ιδιαιτέρως ευαίσθητους ασθενείς που λαμβάνουν δισουλφιράμη ή μετρονιδαζόλη.

4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία

Γονιμότητα Δεν υπάρχουν δεδομένα σε ανθρώπους. Σε μελέτες πειραματόζωων με αρουραίους, η χρήση διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης σε υψηλές δόσεις σε συνδυασμό, συσχετίσθηκε με μειωμένη γονιμότητα των θηλυκών και εμβρυοτοξικότητα (βλέπε παράγραφο 5.3).

Κύηση Δεν υπάρχει εμπειρία με τη χρήση ή ενδείξεις για την ασφάλεια του προωθητικού HFA-134a στην ανθρώπινη κύηση ή γαλουχία. Ωστόσο, μελέτες της επίδρασης του HFA-134a στην αναπαραγωγική λειτουργία και την εμβρυϊκή ανάπτυξη σε πειραματόζωα δεν έχουν αποκαλύψει καμία κλινικά σχετική ανεπιθύμητη ενέργεια.

Δεν υπάρχουν σχετικά κλινικά δεδομένα για τη χρήση του Foster σε εγκύους γυναίκες. Μελέτες σε πειραματόζωα με τη χρήση του συνδυασμού διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και φορμοτερόλης κατέδειξαν ενδείξεις τοξικότητας στην αναπαραγωγή μετά από υψηλή συστηματική έκθεση (βλ.

παράγραφο 5.3 «Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια»). Εξαιτίας των τοκολυτικών δράσεων των β -συμπαθητικομιμητικών παραγόντων θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή κατά το τελευταίο διάστημα πριν από τον τοκετό. Η χρήση φορμοτερόλης δεν πρέπει να συνιστάται κατά τη διάρκεια

της κύησης και ιδιαίτερα κατά την ολοκλήρωση της κύησης ή κατά τη διάρκεια του τοκετού, εκτός και αν δεν υπάρχει άλλη (ασφαλέστερη) εδραιωμένη εναλλακτική.

Το Foster μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια της κύησης μόνον εάν τα αναμενόμενα οφέλη υπερτερούν των δυνητικών κινδύνων.

Θηλασμός Δεν υπάρχουν σχετικά κλινικά δεδομένα για τη χρήση του Foster κατά τη διάρκεια της γαλουχίας στους ανθρώπους.

Αν και δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα από πειράματα σε ζώα, είναι εύλογο να υποτεθεί ότι η διπροπιονική βεκλομεθαζόνη εκκρίνεται στο γάλα, όπως και τα άλλα κορτικοστεροειδή.

Αν και δεν είναι γνωστό κατά πόσον η φορμοτερόλη περνά στο ανθρώπινο μητρικό γάλα, έχει ανιχνευθεί στο γάλα θηλαζόντων ζώων.

Η χορήγηση του Foster σε γυναίκες που θηλάζουν θα πρέπει να εξετάζεται μόνο εάν τα αναμενόμενα οφέλη υπερτερούν των δυνητικών κινδύνων.

Λαμβάνοντας υπόψη το όφελος του θηλασμού για το παιδί και το όφελος της θεραπείας για τη μητέρα, θα πρέπει να αποφασισθεί αν θα διακοπεί ο θηλασμός ή αν θα διακοπεί/θα αποφευχθεί η θεραπεία με Foster.

4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων

Το Foster δεν είναι πιθανό να έχει οποιαδήποτε επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων.

4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες

Καθώς το Foster περιέχει διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και διυδρική φουμαρική φορμοτερόλη, μπορεί να αναμένεται ο τύπος και η βαρύτητα των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με κάθε μία από αυτές τις ουσίες. Δεν υπάρχει καμία επίπτωση επιπρόσθετων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά τη συγχορήγηση των δύο ουσιών.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν συσχετισθεί με τη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και τη φορμοτερόλη που χορηγούνται είτε ως σταθερός συνδυασμός (Foster) είτε ως μοναδικοί παράγοντες, αναφέρονται πιο κάτω ταξινομημένες ανά κατηγορία οργανικού συστήματος.

Οι συχνότητες ορίζονται ως:

πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως <1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000, <1/1.000) και πολύ σπάνιες (≤1/10.000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν από τα διαθέσιμα δεδομένα).

Συχνές και όχι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες (ΑΕ) προέρχονται από κλινικές μελέτες σε ασθματικούς ασθενείς και σε ασθενείς με ΧΑΠ.

παραρρινοκολπίτιδα, ρινίτιδα, πνευμονία*

*ένα σχετιζόμενο μη σοβαρό περισ τατικό πνευμονίας αναφέρθηκε από ασθενή που λάμβανε αγωγή με Foster 100/6 σε μια βασική κλινική μελέτη σε ασθενείς με ΧΑΠ. Άλλες ανεπιθύμητες αντιδράσεις που παρατηρήθηκαν με το Foster 100/6 σε κλινικές μελέτες σε ΧΑΠ ήταν: ελάττωση της κορτιζόλης του αίματος και κολπική μαρμαρυγή.

Όπως και με άλλες εισπνεόμενες θεραπείες, μπορεί να εμφανιστεί παράδοξος βρογχόσπασμος (βλέπε παράγραφο 4.4 «Ειδικές Προειδοποιήσεις και Προφυλάξεις κατά τη Χρήση»).

Μεταξύ των ανεπιθύμητων ενεργειών που παρατηρήθηκαν, εκείνες που τυπικά συνδέονται με τη φορμοτερόλη είναι:

υποκαλιαιμία, κεφαλαλγία, τρόμος, αίσθημα παλμών, βήχας, μυϊκοί σπασμοί και επιμήκυνση του διαστήματος QTc.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που τυπικά σχετίζονται με τη χορήγηση της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης είναι:

μυκητιασικές λοιμώξεις της στοματικής κοιλότητας, καντιντίαση του στόματος, δυσφωνία και ερεθισμός του λαιμού.

Η δυσφωνία και η καντιντίαση μπορεί να ανακουφιστούν με γαργάρες ή ξέπλυμα του στόματος με νερό ή με βούρτσισμα των δοντιών μετά τη χρήση του προϊόντος. Η συμπτωματική καντιντίαση μπορεί να αντιμετωπιστεί με τοπική αντιμυκητιασική θεραπεία ενώ θα συνεχίζεται η θεραπεία με το Foster.

Οι συστηματικές δράσεις των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (π.χ. διπροπιονική βεκλομεθαζόνη)

μπορεί να εμφανιστούν ιδιαίτερα όταν αυτά χορηγούνται σε υψηλές δόσεις που έχουν συνταγογραφηθεί για παρατεταμένες χρονικές περιόδους. Αυτές οι επιδράσεις μπορεί να περιλαμβάνουν επινεφριδιακή καταστολή, μείωση της οστικής πυκνότητας, καθυστέρηση της ανάπτυξης σε παιδιά και εφήβους, καταρράκτη και γλαύκωμα (βλ. επίσης παράγραφο 4.4).

Αντιδράσεις υπερευαισθησίας συμπεριλαμβανομένων του εξανθήματος, της κνίδωσης, του κνησμού, του ερυθήματος και του οιδήματος των οφθαλμών, του προσώπου, των χειλιών και του φάρυγγα μπορεί επίσης να εμφανιστούν.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να

αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς:

Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284 15562 Χολαργός, Αθήνα Τηλ: 213 2040380/337 Φαξ: 210 6549585 Ιστότοπος: http://www.eof.gr

4.9 Υπερδοσολογία

Εισπνεόμενες δόσεις έως και δώδεκα αθροιστικών ψεκασμών του Foster 100/6 (συνολική ποσότητα διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης 1.200 μικρογραμμάρια, φορμοτερόλης 72 μικρογραμμάρια) έχουν μελετηθεί σε ασθματικούς ασθενείς. Οι αθροιστικές θεραπείες δεν προκάλεσαν παθολογικές επιδράσεις στα ζωτικά σημεία και δεν παρατηρήθηκαν ούτε σοβαρές ούτε σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Υπερβολικές δόσεις φορμοτερόλης ενδέχεται να οδηγήσουν σε επιδράσεις που είναι τυπικές για τους β -αδρενεργικούς αγωνιστές: ναυτία, έμετος, κεφαλαλγία, τρόμος, υπνηλία, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία, κοιλιακές αρρυθμίες, επιμήκυνση του διαστήματος QTc, μεταβολική οξέωση, υποκαλιαιμία, υπεργλυκαιμία.

Σε περίπτωση υπερδοσολογίας με φορμοτερόλη, ενδείκνυται η χορήγηση υποστηρικτικής και συμπτωματικής θεραπείας. Τα σοβαρά περιστατικά θα πρέπει να νοσηλεύονται. Μπορεί να εξεταστεί η χρήση καρδιοεκλεκτικών β-αδρενεργικών αποκλειστών, αλλά μόνο με εξαιρετική προσοχή, καθώς η χρήση φαρμάκων των β-αδρενεργικών αποκλειστών μπορεί να προκαλέσει βρογχόσπασμο. Θα πρέπει να παρακολουθούνται τα επίπεδα καλίου στον ορό.

Η οξεία εισπνοή δόσεων διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης μεγαλύτερων από τις συνιστώμενες μπορεί να οδηγήσει σε παροδική καταστολή της επινεφριδιακής λειτουργίας. Η περίπτωση αυτή δεν απαιτεί επείγουσα δράση καθώς η επινεφριδιακή λειτουργία επανέρχεται εντός ολίγων ημερών, όπως επιβεβαιώνεται από τις μετρήσεις κορτιζόλης στο πλάσμα. Σε αυτούς τους ασθενείς, η θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται με μία δόση επαρκή για τον έλεγχο του άσθματος.

Χρόνια υπερδοσολογία εισπνεόμενης διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης: κίνδυνος επινεφριδιακής καταστολής (βλ. παράγραφο 4.4). Μπορεί να είναι απαραίτητη η παρακολούθηση της επινεφριδιακής επάρκειας. Η θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται με μία δόση επαρκή για τον έλεγχο του άσθματος.

5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ

5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Φάρμακα για τις αποφρακτικές παθήσεις των αεροφόρων οδών, Αδρενεργικά, Εισπνεόμενα.

Κωδικός ATC: R03 AK08.

Μηχανισμός δράσης και φαρμακοδυναμικές επιδράσεις Το Foster περιέχει διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και φορμοτερόλη. Αυτά τα δύο δραστικά συστατικά έχουν διαφορετικούς τρόπους δράσης. Όπως και με άλλους συνδυασμούς εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και β -αγωνιστών, παρατηρούνται αθροιστικές επιδράσεις σε σχέση με τη μείωση των παροξύνσεων του άσθματος.

Διπροπιονική βεκλομεθαζόνη Η διπροπιονική βεκλομεθαζόνη που χορηγείται μέσω εισπνοών στις συνιστώμενες δόσεις επιδεικνύει

γλυκοκορτικοειδική αντιφλεγμονώδη δράση στους πνεύμονες, έχοντας ως αποτέλεσμα τη μείωση των συμπτωμάτων και των παροξύνσεων του άσθματος με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τη συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών.

Φορμοτερόλη Η φορμοτερόλη είναι ένας εκλεκτικός β -αδρενεργικός αγωνιστής που προκαλεί χάλαση των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων σε ασθενείς με αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών. Η βρογχοδιασταλτική επίδραση εμφανίζεται ταχέως, εντός 1-3 λεπτών μετά την εισπνοή και έχει μία διάρκεια 12 ωρών μετά από τη χορήγηση μίας δόσης.

Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του Foster Σε κλινικές μελέτες σε ενήλικες, η προσθήκη φορμοτερόλης στη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη βελτίωσε τα συμπτώματα άσθματος και την πνευμονική λειτουργία και μείωσε τις παροξύνσεις.

Σε μία μελέτη 24 εβδομάδων, η επίδραση του Foster 100/6 HFA στην πνευμονική λειτουργία ήταν τουλάχιστον ισοδύναμη με εκείνη του ελεύθερου συνδυασμού διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και φορμοτερόλης και υπερέβαινε εκείνη της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης ως μονοθεραπεία.

Σε μια πιλοτική μελέτη 12 εβδομάδων εκτιμήθηκε η αποτελεσματικότητα στην πνευμονική λειτουργία του Foster 200/ 6 ΗFΑ, 2 εισπνοές δύο φορές την ημέρα, σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης σε ασθματικούς ασθενείς που δεν ελέγχονται επαρκώς με τη προηγούμενη αγωγή (υψηλή δόση ICS ή μέση δόση συνδυασμών ICS + LABAs).

Η μελέτη κατέδειξε την ανωτερότητα του Foster 200 /6 ΗFΑ έναντι της θεραπείας με διπροπιονική βεκλομεθαζόνη ΗFΑ, όσον αφορά στην μεταβολή της προ της δόσεως μέσης πρωινής μέγιστης εκπνευστικής ροής (PEF) από την αρχική τιμή (προσαρμοσμένη μέση διαφορά 18,53 L).

Σε μια 24 εβδομάδων πιλοτική μελέτη, το προφίλ ασφάλειας του Foster 200/ 6 ΗFΑ, 2 εισπνοές δύο φορές την ημέρα, ήταν συγκρίσιμο με εκείνο του ήδη εγκεκριμένου σταθερού συνδυασμού (φλουτικαζόνη / σαλμετερόλη 500/50, 1 εισπνοή δύο φορές την ημέρα).

Δεν παρατηρήθηκε κλινικά σημαντική επίδραση με Foster 200/6 ΗFΑ στον άξονα υποθαλάμου- υπόφυσης (ΗΡΑ) μετά από 6 μήνες θεραπείας. Η μελέτη κατέδειξε ότι τόσο το Foster 200/6 όσο και ο εγκεκριμένος σταθερός συνδυασμός δεν ήταν ανώτερα της μονοθεραπείας με μη μικροσωματιδιακή διπροπιονική βεκλομεθαζόνη (2.000 μg/ημέρα) στη μεταβολή της προ της δόσεως πρωινής FEV και στο ποσοστό των ημερών χωρίς συμπτώματα άσθματος.

5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες

Η συστηματική έκθεση στις δραστικές ουσίες διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και φορμοτερόλη στον σταθερό συνδυασμό του Foster έχει συγκριθεί με εκείνη στα μεμονωμένα συστατικά.

Σε μία μελέτη φαρμακοκινητικής που διεξήχθη σε υγιή άτομα που έλαβαν θεραπεία με μία εφάπαξ δόση του σταθερού συνδυασμού Foster (4 ψεκασμοί των 100/6 μικρογραμμαρίων) ή μία εφάπαξ διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης CFC (4 ψεκασμοί των 250 μικρογραμμαρίων) και φορμοτερόλης HFA (4 ψεκασμοί των 6 μικρογραμμαρίων), η περιοχή υπό την καμπύλη (area under the curve, AUC) του κύριου δραστικού μεταβολίτη της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης (17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη) και η μέγιστη συγκέντρωσή του στο πλάσμα ήταν αντίστοιχα, 35% και 19% χαμηλότερες με τον σταθερό συνδυασμό σε σύγκριση με το σκεύασμα μη μικρομερών σωματιδίων διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης CFC. Αντίθετα, ο ρυθμός απορρόφησης ήταν πιο γρήγορος (0,5 έναντι 2 ωρών) με τον σταθερό συνδυασμό σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με το σκεύασμα μη μικρομερών σωματιδίων διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης CFC.

Για τη φορμοτερόλη, η μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα ήταν παρόμοια μετά τη χορήγηση του σταθερού ή του αυτοσχέδιου συνδυασμού και η συστηματική έκθεση ήταν ελαφρώς μεγαλύτερη μετά τη χορήγηση του Foster σε σχέση με τον αυτοσχέδιο συνδυασμό.

Δεν υπήρξαν ενδείξεις φαρμακοκινητικών ή φαρμακοδυναμικών (συστηματικών) αλληλεπιδράσεων μεταξύ της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και της φορμοτερόλης.

Μια μελέτη φαρμακοκινητικής που διεξήχθη σε υγιείς εθελοντές με χρήση ενεργού άνθρακα αποκλεισμού κατέδειξε πως η πνευμονική βιοδιαθεσιμότητα της 17-μονοπροπιονικής βεκλομεθαζόνης για τη φαρμακοτεχνική μορφή του Foster 200/6 είναι ανάλογη με τη δόση σε σύγκριση με την περιεκτικότητα 100/6 ως προς την AUC μόνο (η μέση αναλογία της συστηματικής βιοδιαθεσιμότητας μεταξύ της φαρμακοτεχνικής μορφής του Foster 200/6 και της περιεκτικότητας του Foster 100/6 ισοδυναμεί με 91,63 (90% διάστημα εμπιστοσύνης: 83,79, 100,20). Για τη φουμαρική φορμοτερόλη η μέση αναλογία συστηματικής βιοδιαθεσιμότητας μεταξύ της περιεκτικότητας του Foster 200/6 και του Foster 100/6 ισοδυναμεί με 86,15 (90% διάστημα εμπιστοσύνης: 75,94, 97,74).

Σε μια άλλη μελέτη φαρμακοκινητικής που διεξήχθη σε υγιείς εθελοντές χωρίς άνθρακα αποκλεισμού, η συστηματική έκθεση της 17-μονοπροπιονικής βεκλομεθαζόνης στη φαρμακοτεχνική μορφή του Foster 200/6 φάνηκε ανάλογη της δόσης σε σύγκριση με εκείνη της περιεκτικότητας των 100/6 (η μέση αναλογία της συστηματικής βιοδιαθεσιμότητας μεταξύ της φαρμακοτεχνικής μορφής του Foster 200/6 και της περιεκτικότητας του Foster 100/6 ισοδυναμεί με 89,2 (90% διάστημα εμπιστοσύνης: μεταξύ 79,8, 99,7). Η συνολική συστηματική έκθεση της φουμαρικής φορμοτερόλης δεν μεταβλήθηκε (η μέση αναλογία της συστηματικής βιοδιαθεσιμότητας μεταξύ της φαρμακοτεχνικής μορφής του Foster 200/6 και της περιεκτικότητας του Foster 100/6 ισοδυναμεί με 102,2 (με διάστημα εμπιστοσύνης 90%: μεταξύ 90,4, 115,5).

Η χορήγηση του Foster 200/6 με τη χρήση του αεροθαλάμου AeroChamber Plus® αύξησε την εναπόθεση στους πνεύμονες, του ενεργού μεταβολίτη της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης, της 17- μονοπροπιονικής βεκλομεθαζόνης, και της φορμοτερόλης σε υγιείς εθελοντές, κατά 25% και 32% αντίστοιχα, ενώ η συνολική συστηματική έκθεση ελαττώθηκε ελαφρώς για τη 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη (κατά 17%) και για τη φορμοτερόλη (κατά 17%) και αυξήθηκε για την αμετάβλητη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη (κατά 54%).

Διπροπιονική βεκλομεθαζόνη Η διπροπιονική βεκλομεθαζόνη είναι ένα προ-φάρμακο με ασθενή συγγένεια σύνδεσης με τους υποδοχείς των γλυκοκορτικοειδών, το οποίο υδρολύεται από τα ένζυμα εστεράσες σε ένα δραστικό μεταβολίτη, τη 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη, η οποία έχει μία περισσότερο ισχυρή τοπική αντιφλεγμονώδη δραστηριότητα σε σύγκριση με το προ-φάρμακο διπροπιονική βεκλομεθαζόνη.

Απορρόφηση, κατανομή και βιομετασχηματισμός Η εισπνεόμενη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη απορροφάται ταχέως από τους πνεύμονες. Πριν την απορρόφηση υφίσταται εκτεταμένη μετατροπή στον ενεργό μεταβολίτη της, τη μονοπροπιονική-17- βεκλομεθαζόνη, από τα ένζυμα εστεράσες που ανευρίσκονται στους περισσότερους ιστούς. Η συστηματική διαθεσιμότητα του δραστικού μεταβολίτη προέρχεται από τους πνεύμονες (36%) και από τη γαστρεντερική απορρόφηση της δόσης που καταπίνεται. Η βιοδιαθεσιμότητα της δόσης της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης που καταπίνεται είναι αμελητέα, ωστόσο η προ-συστηματική μετατροπή σε 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη έχει ως αποτέλεσμα 41% της δόσης να απορροφάται ως ο δραστικός μεταβολίτης.

Σημειώνεται μία κατά προσέγγιση γραμμική αύξηση της συστηματικής έκθεσης με την αύξηση της εισπνεόμενης δόσης.

Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα μετά την εισπνοή είναι περίπου 2% και 62% της ονομαστικής δόσης για την αμετάβλητη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και τη 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη, αντίστοιχα.

Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση, η διάθεση της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και του δραστικού της μεταβολίτη χαρακτηρίζονται από υψηλή κάθαρση στο πλάσμα (150 και 120 L/h αντίστοιχα), με έναν μικρό όγκο κατανομής σε σταθεροποιημένη κατάσταση για τη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη (20 L)

και μεγαλύτερη κατανομή στους ιστούς για το δραστικό της μεταβολίτη (424 L).

Η σύνδεση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι μετρίως υψηλή.

Αποβολή Η απέκκριση στα κόπρανα αποτελεί την κύρια οδό απέκκρισης της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης, κυρίως με τη μορφή πολικών μεταβολιτών. Η νεφρική απέκκριση της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και των μεταβολιτών της είναι αμελητέα. Οι χρόνοι ημίσειας ζωής της τελικής απέκκρισης είναι 0,5 ώρες και 2,7 ώρες για τη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και τη 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη αντίστοιχα.

Ειδικοί πληθυσμοί Η φαρμακοκινητική της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία δεν έχει μελετηθεί. Εντούτοις, καθώς η διπροπιονική βεκλομεθαζόνη υπόκεινται σε πολύ γρήγορο μεταβολισμό μέσω των ενζύμων εστεράσες που ανευρίσκονται στο εντερικό υγρό, τον ορό, τους πνεύμονες και το ήπαρ, που οδηγεί στη δημιουργία των περισσότερο πολικών προϊόντων 21-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη, 17-μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη και βεκλομεθαζόνη, δεν αναμένεται η ηπατική δυσλειτουργία να τροποποιήσει το φαρμακοκινητικό προφίλ και το προφίλ ασφαλείας της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης.

Καθώς η διπροπιονική βεκλομεθαζόνη ή οι μεταβολίτες της δεν ανιχνεύονται στα ούρα, δεν αναμένεται αύξηση της συστηματικής έκθεσης σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.

Φορμοτερόλη Απορρόφηση και κατανομή Μετά την εισπνοή, η φορμοτερόλη απορροφάται τόσο από τους πνεύμονες όσο και από τη γαστρεντερική οδό. Το κλάσμα μίας εισπνεόμενης δόσης που καταπίνεται μετά από τη χορήγηση με μία δοσιμετρική συσκευή εισπνοής (MDI) μπορεί να ποικίλλει μεταξύ 60% και 90%. Τουλάχιστον 65% του κλάσματος που καταπίνεται, απορροφάται από τη γαστρεντερική οδό. Οι μέγιστες συγκεντρώσεις του αμετάβλητου φαρμάκου στο πλάσμα εμφανίζονται εντός 0,5 έως 1 ώρας μετά από την από του στόματος χορήγηση. Η σύνδεση της φορμοτερόλης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι 61-64% με το 34% να συνδέεται με τη λευκωματίνη. Δεν σημειώθηκε κορεσμός της σύνδεσης εντός του εύρους των συγκεντρώσεων που επετεύχθησαν με τις θεραπευτικές δόσεις. Ο χρόνος ημίσειας ζωής απέκκρισης που προσδιορίζεται μετά την από του στόματος χορήγηση είναι 2-3 ώρες. Η απορρόφηση της φορμοτερόλης είναι γραμμική μετά από εισπνοή 12 έως 96 μg φουμαρικής φορμοτερόλης.

Βιομετασχηματισμός Η φορμοτερόλη μεταβολίζεται σε μεγάλο βαθμό και η κύρια οδός ενέχει την άμεση σύζευξη με τη φαινολική ομάδα υδροξυλίου. Το σύμπλοκο γλυκουρονιδίου-οξέος είναι αδρανές. Η δεύτερη μείζονα οδός ενέχει την Ο-απομεθυλίωση ακολουθούμενη από σύζευξη με τη φαινολική 2΄- υδροξυλο-ομάδα.

Τα ισοένζυμα CYP2D6, CYP2C19 και CYP2C9 του κυτοχρώματος P450 ενέχονται στην Ο- απομεθυλίωση της φορμοτερόλης. Το ήπαρ φαίνεται ότι αποτελεί την κύρια θέση μεταβολισμού. Η φορμοτερόλη δεν αναστέλλει τα ένζυμα του CYP450 σε θεραπευτικά σχετικές συγκεντρώσεις.

Αποβολή Η αθροιστική απέκκριση της φορμοτερόλης στα ούρα μετά από μία εφάπαξ εισπνοή από μία συσκευή εισπνοής ξηράς κόνεως αυξήθηκε γραμμικά στο δοσολογικό εύρος των 12-96 μg. Κατά μέσο όρο, 8% και 25% της δόσης απεκκρίνεται ως αμετάβλητη και ολική φορμοτερόλη, αντίστοιχα. Βάσει των συγκεντρώσεων στο πλάσμα που έχουν μετρηθεί μετά από εισπνοή μίας εφάπαξ δόσης 120 μg από 12 υγιείς συμμετέχοντες, ο μέσος χρόνος ημίσειας ζωής της τελικής απέκκρισης προσδιορίστηκε στις 10 ώρες. Τα (R,R-) και (S,S-) εναντιομερή αντιστοιχούσαν σε περίπου 40% και 60% του αμετάβλητου φαρμάκου που απεκκρίθηκε στα ούρα, αντίστοιχα. Η σχετική αναλογία των δύο εναντιομερών παρέμεινε σταθερή εντός του δοσολογικού εύρους που μελετήθηκε, και δεν υπήρξαν ενδείξεις σχετικής συσσώρευσης ενός εναντιομερούς έναντι του άλλου μετά από επαναλαμβανόμενη χορήγηση.

Μετά από του στόματος χορήγηση (40 έως 80 μg), 6% έως 10% της δόσης ανακτήθηκε στα ούρα ως αμετάβλητο φάρμακο σε υγιή άτομα. Έως και 8% της δόσης ανακτήθηκε ως γλυκουρονίδιο.

Συνολικά το 67% μίας από του στόματος δόσης φορμοτερόλης απεκκρίνεται στα ούρα (κυρίως ως μεταβολίτες) και το υπόλοιπο στα κόπρανα. Η νεφρική κάθαρση της φορμοτερόλης είναι 150 ml/λεπτό.

Ειδικοί πληθυσμοί Ηπατική/Νεφρική δυσλειτουργία: η φαρμακοκινητική της φορμοτερόλης δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία. όμως, καθώς η φορμοτερόλη απεκκρίνεται πρωτίστως μέσω ηπατικού μεταβολισμού, μπορεί να αναμένεται αυξημένη έκθεση στους ασθενείς με σοβαρή ηπατική κίρρωση.

5.3. Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια

Η τοξικότητα που έχει παρατηρηθεί σε μελέτες σε πειραματόζωα με διπροπιονική βεκλομεθαζόνη και φορμοτερόλη, χορηγούμενων σε συνδυασμό ή ξεχωριστά, συνίσταται κυρίως σε επιδράσεις σχετιζόμενες με υπερβολική φαρμακολογική δράση. Σχετίζονται με την ανοσοκατασταλτική δράση της διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης και με τις γνωστές καρδιαγγειακές επιδράσεις της φορμοτερόλης που είναι εμφανείς κυρίως σε σκύλους. Δεν παρατηρήθηκε ούτε αύξηση της τοξικότητας ούτε και εμφάνιση μη αναμενόμενων ευρημάτων με τη χορήγηση του συνδυασμού.

Μελέτες αναπαραγωγής σε επίμυες κατέδειξαν δοσο-εξαρτώμενες επιδράσεις. Ο συνδυασμός σχετίσθηκε με μειωμένη γονιμότητα σε θηλυκά ζώα και εμβρυοτοξικότητα. Υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών σε κυοφορούντα ζώα είναι γνωστό ότι προκαλούν ανωμαλίες στην εμβρυϊκή ανάπτυξη, συμπεριλαμβανομένων της χειλεο-υπερωιοσχιστίας και της καθυστέρησης της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου, και είναι πιθανό ότι οι δράσεις που παρατηρήθηκαν με τον συνδυασμό διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης/φορμοτερόλης οφείλονταν στη διπροπιονική βεκλομεθαζόνη. Αυτές οι δράσεις σημειώθηκαν μόνο με υψηλή συστηματική έκθεση στον δραστικό μεταβολίτη 17- μονοπροπιονική βεκλομεθαζόνη (200 φορές τα αναμενόμενα επίπεδα στο πλάσμα των ασθενών).

Επιπροσθέτως σε μελέτες σε πειραματόζωα, παρατηρήθηκαν αυξημένη διάρκεια κυοφορίας και τοκετού, μία δράση που αποδίδεται στις γνωστές τοκολυτικές δράσεις των β -συμπαθητικομιμητικών.

Αυτές οι επιδράσεις είχαν ήδη επισημανθεί για επίπεδα φορμοτερόλης στο μητρικό πλάσμα κατώτερα από τα επίπεδα που αναμένονταν σε ασθενείς που λαμβάνουν το Foster.

Μελέτες γονοτοξικότητας που διεξήχθησαν με έναν συνδυασμό διπροπιονικής βεκλομεθαζόνης/ φορμοτερόλης δεν υποδηλώνουν μεταλλαξιογόνο δυναμικό. Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες καρκινογένεσης με τον προτεινόμενο συνδυασμό. Ωστόσο, δεδομένα από πειραματόζωα που αναφέρθηκαν για τα μεμονωμένα συστατικά δεν υποδηλώνουν κανέναν δυνητικό κίνδυνο καρκινογένεσης στον άνθρωπο.

Προκλινικά δεδομένα σε σχέση με το ελεύθερο_CFC προωθητικό HFA-134a δεν αποκαλύπτουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον άνθρωπο με βάση τις συμβατικές μελέτες φαρμακολογικής ασφαλείας, τοξικότητας επαναλαμβανόμενων δόσεων, γονοτοξικότητας, ενδεχόμενης καρκινογόνου δράσης και τοξικότητας στην αναπαραγωγή.

6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

6.1 Κατάλογος εκδόχων

Norflurane (HFA-134a)

άνυδρη αιθανόλη υδροχλωρικό οξύ

6.2 Ασυμβατότητες

Δεν εφαρμόζεται.

6.3 Διάρκεια ζωής

21 μήνες.

6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος

Πριν τη διάθεση στον ασθενή:

Φυλάσσετε στο ψυγείο (2-8°C) (για ένα μέγιστο διάστημα 18 μηνών).

Μετά τη διάθεση:

Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 25°C (για ένα μέγιστο διάστημα 3 μηνών).

Το δοχείο περιέχει υγρό υπό πίεση. Να μην εκτίθεται σε θερμοκρασίες υψηλότερες από 50°C. Μην τρυπάτε το δοχείο.

6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη

Το διάλυμα για εισπνοή περιέχεται σε έναν υπό πίεση περιέκτη αλουμινίου, ο οποίος σφραγίζεται με δοσιμετρική βαλβίδα και προσαρμόζεται σε πλαστικό ενεργοποιητή πολυπροπυλενίου ο οποίος είναι εφοδιασμένος με ένα μετρητή αριθμού δόσης (120 ψεκασμούς) ή με δείκτη αριθμού δόσης (180 ψεκασμούς), και επιστόμιο, και φέρει και πλαστικό καπάκι πολυπροπυλενίου.

Κάθε συσκευασία περιέχει:

1 υπό πίεση περιέκτη που παρέχει 120 ψεκασμούς ή 2 υπό πίεση περιέκτες που παρέχουν 120 ψεκασμούς έκαστος ή 1 υπό πίεση περιέκτη που παρέχει 180 ψεκασμούς.

Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.

6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός

Για τα φαρμακεία:

Σημειώστε την ημερομηνία διάθεσης στον ασθενή πάνω στη συσκευασία.

Βεβαιωθείτε ότι υφίσταται ένα χρονικό περιθώριο τουλάχιστον 3 μηνών μεταξύ της ημερομηνίας διάθεσης στον ασθενή και της ημερομηνίας λήξης που είναι τυπωμένη στη συσκευασία.

Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις

7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

CHIESI HELLAS Α.Ε.Β.Ε., Πλ. Γερουλάνου & Ρένου Πόγγη 1, 17455 Άλιμος, Αττικής, Ελλάδα

8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ

10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ