IBUTOMOL — Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος

1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

IBUTOMOL 200 mg + 500 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία

2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ

Κάθε δισκίο περιέχει 200 mg ιβουπροφαίνης και 500 mg παρακεταμόλης.

Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1.

3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ

Επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο.

Λευκά προς υπόλευκα, επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία σχήματος οβάλ, με διαστάσεις 19,7 mm × 9,2 mm.

4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις

Για προσωρινή ανακούφιση από τον ήπιο έως μέτριο πόνο που σχετίζεται με ημικρανία, κεφαλαλγία, οσφυαλγία, πόνο περιόδου, οδοντικό πόνο, ρευματικό και μυϊκό πόνο, πόνο μη σοβαρής αρθρίτιδας, συμπτώματα κρυολογήματος και γρίπης, πονόλαιμο και πυρετό. Το προϊόν αυτό ενδείκνυται ιδιαίτερα για τον πόνο που δεν ανακουφίστηκε όταν χορηγήθηκε μόνο ιβουπροφαίνη ή παρακεταμόλη.

4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης

Δοσολογία Για βραχυχρόνια χρήση μόνο (όχι περισσότερο από 3 ημέρες).

Θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για τη μικρότερη διάρκεια που είναι απαραίτητη για την ανακούφιση από τα συμπτώματα (βλ. παράγραφο 4.4).

Ο ασθενής πρέπει να συμβουλευτεί γιατρό εάν τα συμπτώματά του επιμείνουν ή επιδεινωθούν ή σε περίπτωση που απαιτηθεί χρήση του προϊόντος για περισσότερο από 3 ημέρες.

Αυτό το φάρμακο είναι για βραχυχρόνια χρήση και δεν συνιστάται για χρήση πέραν των 3 ημερών.

Ενήλικες: Ένα δισκίο, το οποίο πρέπει να λαμβάνεται έως και τρεις φορές την ημέρα με νερό.

Το διάστημα μεταξύ των εφάπαξ δόσεων πρέπει να είναι τουλάχιστον έξι ώρες.

Εάν η δόση του ενός δισκίου δεν ελέγξει τα συμπτώματα, τότε μπορεί να ληφθεί η μέγιστη δόση των δύο δισκίων έως και τρεις φορές την ημέρα. Πρέπει να αφήνονται να περάσουν τουλάχιστον έξι ώρες ανάμεσα στις δόσεις.

Μην πάρετε περισσότερα από έξι δισκία (1200 mg ιβουπροφαίνης, 3000 mg παρακεταμόλης)

σε οποιοδήποτε χρονικό διάστημα 24 ωρών.

Για την ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών, συνιστάται οι ασθενείς να λαμβάνουν αυτό το φάρμακο με τροφή.

Ηλικιωμένοι: Δεν απαιτούνται ειδικές τροποποιήσεις της δοσολογίας (βλ. παράγραφο 4.4).

Οι ηλικιωμένοι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης σοβαρών επιπτώσεων από τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Εάν η λήψη ενός μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους φαρμάκου (ΜΣΑΦ) κριθεί απαραίτητη, τότε πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για τη μικρότερη δυνατή χρονική διάρκεια. Ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται τακτικά για γαστρεντερική αιμορραγία κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ΜΣΑΦ.

Παιδιατρικός πληθυσμός Δεν προορίζεται για χρήση από παιδιά και εφήβους κάτω των 18 ετών.

Τρόπος χορήγησης Από στόματος χρήση.

Για την ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών, συνιστάται οι ασθενείς να λαμβάνουν αυτό το φάρμακο με τροφή.

4.3 Αντενδείξεις

Το προϊόν αυτό αντενδείκνυται:

- Σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

- Σε περίπτωση ταυτόχρονης χρήσης με άλλα προϊόντα που περιέχουν παρακεταμόλη - αυξημένος κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παράγραφο 4.5).

- Σε ασθενείς με ιστορικό αντιδράσεων υπερευαισθησίας (π.χ. βρογχόσπασμος, αγγειοοίδημα, άσθμα, ρινίτιδα ή κνίδωση) που σχετίζονται με το ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή άλλα ΜΣΑΦ.

- Σε ασθενείς με ενεργό πεπτικό έλκος ή ενεργή αιμορραγία ή ιστορικό υποτροπιάζοντος πεπτικού έλκους ή υποτροπιάζουσας αιμορραγίας (δύο ή περισσότερα διακριτά επεισόδια αποδεδειγμένης εξέλκωσης ή αιμορραγίας).

- Σε ασθενείς με ιστορικό γαστρεντερικής εξέλκωσης / διάτρησης ή αιμορραγίας ή υφιστάμενη γαστρεντερική εξέλκωση / διάτρηση ή αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένων όσων σχετίζονται με ΜΣΑΦ (βλ. παράγραφο 4.4).

- Σε ασθενείς με διαταραχές πήξης του αίματος.

- Σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια, σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια ή σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια (Κατηγορίας IV κατά NYHA) (βλ. παράγραφο 4.4).

- Σε περίπτωση ταυτόχρονης χρήσης με άλλα προϊόντα που περιέχουν ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων των ειδικών αναστολέων κυκλο-οξυγενάσης-2 (COX-2) και των δόσεων ακετυλοσαλικυλικού οξέος άνω των 75 mg ημερησίως - αυξημένος κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παράγραφο 4.5).

- Κατά τη διάρκεια του τελευταίου τριμήνου της κύησης, λόγω του κινδύνου πρόωρης σύγκλεισης του αρτηριακού πόρου με πιθανότητα πνευμονικής υπέρτασης (βλ.

παράγραφο 4.6)

4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση

Αυτό το φάρμακο είναι για βραχυπρόθεσμη χρήση και δεν συνιστάται για χρήση πέραν των 3 ημερών.

Να μην υπερβαίνεται η συνιστώμενη δόση.

Εάν τα συμπτώματα επιμένουν, απαιτείται συμβουλή ιατρού.

Να φυλάσσεται σε θέση την οποία δεν βλέπουν και δεν προσεγγίζουν τα παιδιά.

Συνιστάται προσοχή στη χορήγηση παρακεταμόλης σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ή σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία. Ο κίνδυνος υπερδοσολογίας παρακεταμόλης είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια επαγόμενη από αλκοόλ χωρίς συμπτώματα κίρρωσης. Να μη λαμβάνεται με οποιοδήποτε άλλο προϊόν που περιέχει παρακεταμόλη. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας πρέπει να ζητηθεί άμεση ιατρική βοήθεια, ακόμη και αν ο ασθενής αισθάνεται καλά, λόγω του κινδύνου όψιμης σοβαρής ηπατικής βλάβης (βλ. παράγραφο 4.9).

Έχουν αναφερθεί περιστατικά μεταβολικής οξέωσης υψηλού χάσματος ανιόντων (HAGMA)

λόγω πυρογλουταμικής οξέωσης σε ασθενείς με σοβαρή ασθένεια όπως νεφρική δυσλειτουργία και σήψη, ή υποσιτισμό και άλλες πηγές ανεπάρκειας γλουταθειόνης (π.χ.

χρόνιος αλκοολισμός) που έλαβαν θεραπεία με παρακεταμόλη σε θεραπευτική δόση για παρατεταμένο χρονικό διάστημα ή συνδυασμό παρακεταμόλης και φλουκλοξακιλλίνης. Εάν υπάρχει υποψία HAGMA λόγω πυρογλουταμικής οξέωσης, συνιστάται άμεση διακοπή της παρακεταμόλης και στενή παρακολούθηση. Η μέτρηση της ουροποιητικής 5-οξοπρολίνης μπορεί να είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό της πυρογλουταμικής οξέωσης ως υποκείμενης αιτίας της HAGMA σε ασθενείς με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για τη μικρότερη διάρκεια θεραπείας που απαιτείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. παράγραφο 4.2, καθώς και παρακάτω για κινδύνους από το γαστρεντερικό και το καρδιαγγειακό σύστημα), καθώς και με τη λήψη της δόσης με τροφή από τους ασθενείς (βλ. παράγραφο 4.2).

Ηλικιωμένοι:

Οι ηλικιωμένοι έχουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών με τα ΜΣΑΦ, ειδικότερα γαστρεντερική αιμορραγία και διάτρηση, που μπορεί να αποβούν θανατηφόρες (βλ. παράγραφο 4.2).

Απαιτείται προσοχή σε ασθενείς με συγκεκριμένες καταστάσεις:

Αναπνευστικές διαταραχές Σε ασθενείς που έχουν ιστορικό ή πάσχουν από βρογχικό άσθμα ή αλλεργική πάθηση, έχει αναφερθεί ότι τα ΜΣΑΦ προκαλούν βρογχόσπασμο.

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και μικτή νόσος του συνδετικού ιστού Σε ασθενή με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και μικτή νόσο του συνδετικού ιστού, ενδεχομένως να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος άσηπτης μηνιγγίτιδας (βλ. παράγραφο 4.8).

Απόκρυψη συμπτωμάτων υποκείμενων λοιμώξεων Το IBUTOMOL μπορεί να αποκρύψει συμπτώματα λοίμωξης, οδηγώντας ενδεχομένως σε καθυστερημένη έναρξη της κατάλληλης αγωγής και, επομένως, επιδεινώνοντας την έκβαση της λοίμωξης. Αυτό έχει παρατηρηθεί σε περιστατικά βακτηριακής πνευμονίας από τη κοινότητα και βακτηριακών επιπλοκών της ανεμευλογιάς. Όταν το IBUTOMOL χορηγείται για την ανακούφιση από τον πυρετό ή τον πόνο σε σχέση με λοίμωξη, συνιστάται η παρακολούθηση της λοίμωξης. Σε μη νοσοκομειακά περιβάλλοντα, ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλευτεί γιατρό, εάν τα συμπτώματα επιμένουν ή επιδεινώνονται.

Καρδιαγγειακές και αγγειοεγκεφαλικές επιδράσεις:

Για τους ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης ή/και ήπιας έως μέτριας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας απαιτείται η κατάλληλη παρακολούθηση και ιατρική συμβουλή, καθώς έχουν αναφερθεί κατακράτηση υγρών, υπέρταση και οίδημα σε σχέση με τη θεραπεία ΜΣΑΦ.

Κλινικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η χρήση ιβουπροφαίνης, ειδικότερα σε υψηλές δόσεις (2400 mg/ημέρα), μπορεί να σχετίζεται με μικρή αύξηση του κινδύνου αρτηριακών θρομβωτικών επεισοδίων (π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο). Συνολικά, οι επιδημιολογικές μελέτες δεν υποδεικνύουν ότι η χαμηλή δόση ιβουπροφαίνης (π.χ. ≤1200 mg/ημέρα) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αρτηριακών θρομβωτικών επεισοδίων.

Οι ασθενείς με μη ελεγχόμενη υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (Κατηγορίας II- III κατά NYHA), εγκατεστημένη ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριοπάθεια ή/και αγγειακή εγκεφαλική νόσο, πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με ιβουπροφαίνη μόνο κατόπιν προσεκτικής αξιολόγησης και οι υψηλές δόσεις (2400 mg/ημέρα) πρέπει να αποφεύγονται.

Παρόμοια προσεκτική αξιολόγηση θα πρέπει να γίνεται πριν από την έναρξη μακροχρόνιας θεραπείας σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια (π.χ. υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, κάπνισμα), ειδικά εάν απαιτούνται υψηλές δόσεις ιβουπροφαίνης (2400 mg/ημέρα).

Καρδιαγγειακές, νεφρικές και ηπατικές διαταραχές:

Η χορήγηση ΜΣΑΦ μπορεί να προκαλέσει δοσοεξαρτώμενη μείωση στη σύνθεση προσταγλανδινών και να προκαλέσει νεφρική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης αυτής της αντίδρασης είναι όσοι έχουν έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, καρδιακή δυσλειτουργία, ηπατική δυσλειτουργία, όσοι λαμβάνουν διουρητικά και οι ηλικιωμένοι. Η νεφρική λειτουργία αυτών των ασθενών πρέπει να παρακολουθείται (βλ. παράγραφο 4.3). Η θεραπεία θα πρέπει να διακόπτεται σε εκείνους τους ασθενείς που αναπτύσσουν σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3).

Συνιστάται μείωση της δόσης σε ασθενείς που παρουσιάζουν σημεία επιδείνωσης της ηπατικής λειτουργίας. Η θεραπεία θα πρέπει να διακόπτεται σε εκείνους τους ασθενείς που αναπτύσσουν σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3).

Επιδράσεις στο γαστρεντερικό Τα ΜΣΑΦ πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό γαστρεντερικής πάθησης (ελκώδη κολίτιδα, νόσο του Crohn), καθώς υπάρχει κίνδυνος παρόξυνσης αυτών των καταστάσεων (βλ. παράγραφο 4.8).

Γαστρεντερική αιμορραγία, εξέλκωση και διάτρηση, που μπορεί να αποβούν θανατηφόρες, έχουν αναφερθεί με όλα τα ΜΣΑΦ οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της θεραπείας, με ή χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα ή προηγούμενο ιστορικό σοβαρών γαστρεντερικών συμβάντων.

Ο κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας, εξέλκωσης ή διάτρησης είναι υψηλότερος όσο μεγαλύτερες είναι οι δόσεις των ΜΣΑΦ, σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ειδικότερα εάν έχουν εμφανιστεί επιπλοκές αιμορραγίας ή διάτρησης (βλ. παράγραφο 4.3), καθώς και στους ηλικιωμένους. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ξεκινούν τη θεραπεία στη χαμηλότερη διαθέσιμη δόση. Η συνδυαστική θεραπεία με προστατευτικούς παράγοντες (π.χ. μισοπροστόλη ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων) πρέπει να εξετάζεται ως ενδεχόμενο για τους ασθενείς αυτούς, όπως επίσης και για τους ασθενείς στους οποίους απαιτείται συγχορήγηση ακετυλοσαλικυλικού οξέος χαμηλής δόσης ή άλλων φαρμάκων που είναι πιθανό να αυξήσουν τον γαστρεντερικό κίνδυνο (βλ. παρακάτω και παράγραφο 4.5).

Οι ασθενείς με ιστορικό γαστρεντερικής τοξικότητας, ειδικότερα οι ηλικιωμένοι, πρέπει να αναφέρουν κάθε ασυνήθιστο κοιλιακό σύμπτωμα (ειδικά τη γαστρεντερική αιμορραγία), κυρίως στα αρχικά στάδια της θεραπείας.

Πρέπει να εφιστάται η προσοχή στους ασθενείς που λαμβάνουν συγχορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές, οι οποίες θα μπορούσαν να αυξήσουν τον κίνδυνο εξέλκωσης ή αιμορραγίας, όπως τα από του στόματος κορτικοστεροειδή, τα αντιπηκτικά, όπως η βαρφαρίνη, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης ή οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες, όπως το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (βλ. παράγραφο 4.5).

Όταν παρουσιαστεί γαστρεντερική αιμορραγία ή εξέλκωση σε ασθενείς που λαμβάνουν προϊόντα, τα οποία περιέχουν ιβουπροφαίνη, η θεραπεία πρέπει να τερματίζεται.

Σοβαρές δερματικές αντιδράσεις Κατά τη θεραπεία με ΜΣΑΦ έχουν αναφερθεί σπάνια σοβαρές δερματικές αντιδράσεις, ενίοτε θανατηφόρες, μεταξύ των οποίων απολεπιστική δερματίτιδα, σύνδρομο Stevens-Johnson και τοξική επιδερμική νεκρόλυση (βλ. παράγραφο 4.8). Οι ασθενείς φαίνεται να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αυτών των αντιδράσεων στα αρχικά στάδια της θεραπείας, ενώ η εμφάνιση της αντίδρασης ξεκινά στην πλειονότητα των περιπτώσεων εντός του πρώτου μήνα της θεραπείας. Έχουν αναφερθεί περιστατικά οξείας γενικευμένης εξανθηματικής φλυκταίνωσης (AGEP) σχετιζόμενα με τη χρήση προϊόντων που περιέχουν ιβουπροφαίνη. Η χρήση του IBUTOMOL πρέπει να διακόπτεται με την πρώτη εμφάνιση ενδείξεων και συμπτωμάτων σοβαρών δερματικών αντιδράσεων όπως δερματικού εξανθήματος, βλαβών στους βλεννογόνους ή οποιασδήποτε άλλης ένδειξης υπερευαισθησίας.

Διαταραχή γυναικείας γονιμότητας:

Υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία ότι φαρμακευτικά προϊόντα που αναστέλλουν τη σύνθεση κυκλο-οξυγενάσης/προσταγλανδινών μπορούν να προκαλέσουν διαταραχή της γονιμότητας στις γυναίκες επηρεάζοντας την ωορρηξία και δεν συνιστώνται σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Αυτό είναι αναστρέψιμο με τη διακοπή της θεραπείας. Σε γυναίκες που αντιμετωπίζουν δυσκολίες σύλληψης ή υποβάλλονται σε εξετάσεις για πιθανή υπογονιμότητα, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο τερματισμού της λήψης του προϊόντος.

4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές

αλληλεπίδρασης Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν δεν θα πρέπει να λαμβάνεται μαζί με άλλα προϊόντα που περιέχουν παρακεταμόλη, ιβουπροφαίνη, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, σαλικυλικά ή με άλλα ΜΣΑΦ, εκτός και εάν δοθεί τέτοια οδηγία από τον γιατρό.

Το προϊόν αυτό (όπως και κάθε άλλο προϊόν που περιέχει παρακεταμόλη) αντενδείκνυται σε συνδυασμό με άλλα προϊόντα που περιέχουν παρακεταμόλη λόγω αυξημένου κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παράγραφο 4.3).

Συνιστάται προσοχή όταν η παρακεταμόλη χρησιμοποιείται ταυτόχρονα με φλουκλοξακιλλίνη, καθώς η ταυτόχρονη πρόσληψη έχει συσχετιστεί με μεταβολική οξέωση υψηλού χάσματος ανιόντων λόγω πυρογλουταμικής οξέωσης, ειδικά σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου (βλ. παράγραφο 4.4).

Το προϊόν αυτό (όπως και κάθε άλλο προϊόν που περιέχει ιβουπροφαίνη και ΜΣΑΦ)

αντενδείκνυται σε συνδυασμό με:

• Ακετυλοσαλικυλικό οξύ, εκτός εάν έχει προταθεί χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος (όχι πάνω από 75 mg ημερησίως), καθώς αυτό μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παράγραφο 4.4). Πειραματικά δεδομένα υποδηλώνουν ότι η ιβουπροφαίνη μπορεί να αναστείλει ανταγωνιστικά την επίδραση της χαμηλής δόσης ακετυλοσαλικυλικού οξέος στη συσσώρευση αιμοπεταλίων, όταν χορηγούνται ταυτόχρονα. Αν και υπάρχουν αβεβαιότητες όσον αφορά στην παρέκταση αυτών των δεδομένων στην κλινική κατάσταση, δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα

μείωσης της καρδιοπροστατευτικής δράσης της χαμηλής δόσης ακετυλοσαλικυλικού οξέος από την τακτική, μακροχρόνια χρήση της ιβουπροφαίνης. Καμία κλινικά σχετική επίδραση δεν θεωρείται πιθανή για περιστασιακή χρήση (βλ. παράγραφο 5.1).

• Άλλα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων κυκλο-οξυγενάσης- 2, καθώς αυξάνουν τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παράγραφο 4.3).

Το προϊόν αυτό (όπως και κάθε άλλο προϊόν που περιέχει παρακεταμόλη) πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε συνδυασμό με:

• Χολεστυραμίνη: Η ταχύτητα απορρόφησης της παρακεταμόλης μειώνεται από τη χολεστυραμίνη. Συνεπώς, η χολεστυραμίνη δεν πρέπει να λαμβάνεται εντός μίας ώρας, εάν απαιτείται μέγιστη αναλγητική δράση.

• Μετοκλοπραμίδη και δομπεριδόνη: Η απορρόφηση της παρακεταμόλης αυξάνεται από τη μετοκλοπραμίδη και τη δομπεριδόνη. Ωστόσο, δεν είναι απαραίτητη η αποφυγή της ταυτόχρονης χρήσης.

• Βαρφαρίνη: Η αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης και άλλων κουμαρινών μπορεί να ενισχυθεί από την παρατεταμένη τακτική χρήση παρακεταμόλης, με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Οι περιστασιακές δόσεις δεν έχουν σημαντική επίδραση.

Το προϊόν αυτό (όπως και κάθε άλλο προϊόν που περιέχει ιβουπροφαίνη και ΜΣΑΦ) πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε συνδυασμό με:

• Αντιπηκτικά: Τα ΜΣΑΦ μπορούν να ενισχύσουν τις επιδράσεις των αντιπηκτικών, δηλ.

της βαρφαρίνης (βλ. παράγραφο 4.4).

• Αντιυπερτασικά (αναστολείς ΜΕΑ και ανταγωνιστές αγγειοτενσίνης ΙΙ) και διουρητικά: Τα ΜΣΑΦ μπορεί να μειώσουν τις επιδράσεις αυτών των φαρμάκων. Σε ορισμένους ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία (π.χ. αφυδατωμένοι ασθενείς ή ηλικιωμένοι ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία), η συγχορήγηση ενός αναστολέα ΜΕΑ ή ανταγωνιστή αγγειοτενσίνης ΙΙ με παράγοντες που αναστέλλουν την κυκλο-οξυγενάση μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένης της πιθανότητας οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία είναι συνήθως αναστρέψιμη. Αυτές οι αλληλεπιδράσεις πρέπει να λαμβάνονται υπόψη σε ασθενείς που λαμβάνουν μια κοξίμπη ταυτόχρονα με αναστολείς ΜΕΑ ή ανταγωνιστές αγγειοτενσίνης ΙΙ. Συνεπώς, ο συνδυασμός αυτός πρέπει να χορηγείται με προσοχή, ειδικά στους ηλικιωμένους. Οι ασθενείς πρέπει να ενυδατώνονται επαρκώς και πρέπει επίσης να επιδεικνύεται προσοχή στην παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη της συγχορηγούμενης θεραπείας και περιστασιακά από εκεί και έπειτα. Τα διουρητικά μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο νεφροτοξικότητας των ΜΣΑΦ.

• Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες και εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs): Αυξημένος κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας (βλ.

παράγραφο 4.4).

• Καρδιακές γλυκοσίδες: Τα ΜΣΑΦ μπορούν να επιδεινώσουν την καρδιακή ανεπάρκεια, να μειώσουν τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR) και να αυξήσουν τα επίπεδα των γλυκοσιδών στο πλάσμα.

• Κυκλοσπορίνη: Αυξημένος κίνδυνος νεφροτοξικότητας.

• Κορτικοστεροειδή: Αυξημένος κίνδυνος γαστρεντερικής εξέλκωσης ή αιμορραγίας (βλ.

παράγραφο 4.4).Λίθιο: Μειωμένη αποβολή του λιθίου.

• Μεθοτρεξάτη: Μειωμένη αποβολή της μεθοτρεξάτης.

• Μιφεπριστόνη: Τα ΜΣΑΦ δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για 8-12 ημέρες μετά τη χορήγηση μιφεπριστόνης, καθώς τα ΜΣΑΦ μπορούν να μειώσουν την επίδραση της μιφεπριστόνης.

• Αντιβιοτικά κινολόνης: Δεδομένα από μελέτες σε πειραματόζωα υποδεικνύουν ότι τα ΜΣΑΦ μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο σπασμών που σχετίζονται με τα αντιβιοτικά κινολόνης. Οι ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ και κινολόνες μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης σπασμών.

• Τακρόλιμους: Πιθανός αυξημένος κίνδυνος νεφροτοξικότητας όταν τα ΜΣΑΦ

χορηγούνται με τακρόλιμους.

• Ζιδοβουδίνη: Αυξημένος κίνδυνος αιματολογικής τοξικότητας όταν τα ΜΣΑΦ χορηγούνται με ζιδοβουδίνη. Υπάρχουν ενδείξεις αυξημένου κινδύνου αιμάρθρων και αιματώματος σε HIV (+) αιμορροφιλικούς ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα θεραπεία με ζιδοβουδίνη και ιβουπροφαίνη.

4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία

Κύηση Δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση του προϊόντος αυτού σε ανθρώπους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Ένας μεγάλος αριθμός δεδομένων από εγκύους δεν υποδεικνύει ούτε δυσμορφική ούτε εμβρυική/νεογνική τοξικότητα. Από επιδημιολογικές μελέτες σχετικά με τη νευροανάπτυξη των παιδιών που έχουν εκτεθεί σε παρακεταμόλη κατά τη διάρκεια της κύησης δεν προκύπτουν αδιαμφισβήτητα δεδομένα. Αν η χρήση της παρακεταμόλης κριθεί κλινικά απαραίτητη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια της κύησης. Ωστόσο, πρέπει να χρησιμοποιείται η μικρότερη αποτελεσματική δόση για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα και με τη μικρότερη δυνατή συχνότητα.

Η αναστολή της σύνθεσης των προσταγλανδινών μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς την εγκυμοσύνη και/ή την εμβρυική ανάπτυξη. Δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο αποβολής και καρδιακής δυσπλασίας και γαστροσχιστίας μετά από τη χρήση ενός αναστολέα σύνθεσης προσταγλανδίνης στην αρχή της εγκυμοσύνης. Ο απόλυτος κίνδυνος για καρδιαγγειακή δυσπλασία αυξήθηκε από λιγότερο από 1% σε περίπου 1,5%. Ο κίνδυνος πιστεύεται ότι αυξάνεται με τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας. Σε ζώα, η χορήγηση ενός αναστολέα σύνθεσης προσταγλανδινών έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί σε αυξημένη απώλεια πριν και μετά την εμφύτευση και εμβρυική θνησιμότητα. Επιπλέον, αυξημένα περιστατικά διαφόρων δυσπλασιών, συμπεριλαμβανομένων καρδιαγγειακών, έχουν αναφερθεί σε ζώα που έλαβαν αναστολέα σύνθεσης προσταγλανδινών κατά τη διάρκεια της οργανογενετικής περιόδου.

Από την 20ή εβδομάδα της εγκυμοσύνης και μετά, η χρήση IBUTOMOL μπορεί να προκαλέσει ολιγοϋδράμνιο ως αποτέλεσμα νεφρικής δυσλειτουργίας του εμβρύου. Αυτό μπορεί να συμβεί λίγο μετά την έναρξη της θεραπείας και είναι συνήθως αναστρέψιμο με τη διακοπή. Επιπλέον, υπήρξαν αναφορές στένωσης του αρτηριακού πόρου μετά από θεραπεία στο δεύτερο τρίμηνο, οι περισσότερες από τις οποίες υποχώρησαν μετά τη διακοπή της θεραπείας. Επομένως, κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, το IBUTOMOL δεν πρέπει να χορηγείται εκτός εάν είναι σαφώς απαραίτητο. Εάν το IBUTOMOL χρησιμοποιείται από γυναίκα που προσπαθεί να συλλάβει ή κατά τη διάρκεια του πρώτου και του δεύτερου τριμήνου της εγκυμοσύνης, η δόση πρέπει να διατηρείται όσο το δυνατόν χαμηλότερη και η διάρκεια της θεραπείας να είναι όσο το δυνατόν συντομότερη. Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο προγεννητικής παρακολούθησης για ολιγοϋδράμνιο και στένωση του αρτηριακού πόρου μετά από έκθεση σε IBUTOMOL για αρκετές ημέρες από την 20ή εβδομάδα της κύησης και μετά. Το IBUTOMOL θα πρέπει να διακόπτεται εάν εντοπιστεί ολιγοϋδράμνιο ή στένωση του αρτηριακού πόρου.

Κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης, όλοι οι αναστολείς της σύνθεσης προσταγλανδινών μπορεί να εκθέσουν το έμβρυο σε:

- καρδιοπνευμονική τοξικότητα (πρόωρη στένωση/σύγκλειση του αρτηριακού πόρου και πνευμονική υπέρταση).

- νεφρική δυσλειτουργία (βλ. παραπάνω).

τη μητέρα και το νεογνό, στο τέλος της εγκυμοσύνης, σε:

- πιθανή παράταση του χρόνου αιμορραγίας, μια αντισυσσωματωτική δράση που μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και σε πολύ χαμηλές δόσεις.

-αναστολή των συσπάσεων της μήτρας με αποτέλεσμα καθυστερημένο ή παρατεταμένο τοκετό.

Συνεπώς, το IBUTOMOL αντενδείκνυται κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης (βλ.

παραγράφους 4.3 και 5.3).

Επομένως, εάν αυτό είναι δυνατό, η χρήση αυτού του προϊόντος πρέπει να αποφεύγεται κατά τους πρώτους έξι μήνες της εγκυμοσύνης και αντενδείκνυται στους τελευταίους τρεις μήνες της εγκυμοσύνης (βλ. παραγράφους 4.3 και 5.3).

Θηλασμός Η ιβουπροφαίνη και οι μεταβολίτες της μπορούν να περάσουν σε πολύ μικρές ποσότητες (0,0008% της μητρικής δόσης) στο μητρικό γάλα. Δεν υπάρχουν γνωστές επιβλαβείς επιδράσεις στα βρέφη.

Η παρακεταμόλη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα, αλλά όχι σε κλινικά σημαντική ποσότητα.

Τα διαθέσιμα δημοσιευμένα δεδομένα δεν δικαιολογούν κάποια αντένδειξη για τη χρήση κατά τη διάρκεια του θηλασμού.

Επομένως, δεν απαιτείται διακοπή του θηλασμού για βραχυχρόνια θεραπεία με τη συνιστώμενη δόση αυτού του προϊόντος.

Γονιμότητα Βλ. παράγραφο 4.4 αναφορικά με τη γυναικεία γονιμότητα.

4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων

Ανεπιθύμητες ενέργειες όπως ζάλη, νωθρότητα, κόπωση και οπτικές διαταραχές, είναι πιθανές μετά τη λήψη ΜΣΑΦ. Οι ασθενείς που εμφανίζουν αυτές τις ανεπιθύμητες ενέργειες δεν πρέπει να οδηγούν ή να χειρίζονται μηχανήματα.

4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες

Οι κλινικές δοκιμές με προϊόντα ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης δεν έχουν δείξει κάποια άλλη ανεπιθύμητη ενέργεια, εκτός από αυτές που αντιστοιχούν στις μονοθεραπείες με ιβουπροφαίνη ή παρακεταμόλη.

Πίνακας ανεπιθύμητων ενεργειών Στον ακόλουθο πίνακα παρατίθενται οι προερχόμενες από δεδομένα φαρμακοεπαγρύπνησης ανεπιθύμητες ενέργειες τις οποίες εμφάνισαν ασθενείς που λάμβαναν μονοθεραπεία με ιβουπροφαίνη ή με παρακεταμόλη μόνο, βραχυχρόνια και μακροχρόνια.

Στον ακόλουθο πίνακα παρουσιάζονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν συσχετιστεί με τη θεραπεία με ιβουπροφαίνη μόνο ή παρακεταμόλη μόνο, ταξινομημένες ανά κατηγορία / οργανικό σύστημα και συχνότητα. Οι συχνότητες ορίζονται ως εξής: πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως <1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000 έως <1/1.000), πολύ σπάνιες (<1/10.000) και μη γνωστής συχνότητας (δεν μπορεί να εκτιμηθεί με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης.

Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών 1Παραδείγματα περιλαμβάνουν ακοκκιοκυτταραιμία, αναιμία, απλαστική αναιμία, αιμολυτική αναιμία, λευκοπενία, ουδετεροπενία, πανκυτταροπενία και θρομβοκυτταροπενία.

Τα πρώτα σημεία είναι πυρετός, πονόλαιμος, επιφανειακά στοματικά έλκη, συμπτώματα τύπου γρίπης, σοβαρή εξάντληση, ανεξήγητη αιμορραγία και μωλωπισμός, και ρινορραγία.

2Έχουν αναφερθεί αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Αυτές μπορεί να αποτελούνται από (α) μη ειδικές αλλεργικές αντιδράσεις και αναφυλαξία, (β) δραστηριότητα της αναπνευστικής οδού, π.χ. άσθμα, επιδεινούμενο άσθμα, βρογχόσπασμος ή δύσπνοια, ή (γ) διάφορες δερματικές αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένων εξανθημάτων διαφόρων τύπων, κνησμού, κνίδωσης, πορφύρας, αγγειοοιδήματος και, πιο σπάνια, αποφολιδωτικών και πομφολυγωδών δερματοπαθειών (συμπεριλαμβανομένης της τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης, του συνδρόμου Stevens-Johnson και του πολύμορφου ερυθήματος).

3Ο μηχανισμός παθογένεσης της φαρμακοεπαγόμενης άσηπτης μηνιγγίτιδας δεν είναι πλήρως κατανοητός. Ωστόσο, τα διαθέσιμα δεδομένα για την άσηπτη μηνιγγίτιδα που σχετίζεται με τα ΜΣΑΦ καταδεικνύουν μια αντίδραση υπερευαισθησίας (λόγω της χρονικής σχέσης με τη λήψη του φαρμάκου και της εξαφάνισης των συμπτωμάτων μετά τον τερματισμό του φαρμάκου). Αξίζει να σημειωθεί ότι έχουν παρατηρηθεί μεμονωμένα περιστατικά άσηπτης μηνιγγίτιδας σε ασθενείς με υπάρχουσες αυτοάνοσες διαταραχές (όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η μικτή νόσος συνδετικού ιστού) κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ιβουπροφαίνη, με συμπτώματα όπως δυσκαμψία του αυχένα, κεφαλαλγία, ναυτία, έμετο, πυρετό ή αποπροσανατολισμό (βλ. παράγραφο 4.4).

4Κλινικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η χρήση ιβουπροφαίνης ειδικότερα σε υψηλές δόσεις (2400 mg/ημέρα), μπορεί να σχετίζεται με μικρή αύξηση του κινδύνου αρτηριακών θρομβωτικών επεισοδίων (για παράδειγμα, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο) (βλ. παράγραφο 4.4).

5Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρούνται συχνότερα είναι γαστρεντερικής φύσης.

6Ορισμένες φορές με θανατηφόρο έκβαση, ειδικότερα στους ηλικιωμένους.

7Βλ. παράγραφο 4.4.

8Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, η παρακεταμόλη μπορεί να προκαλέσει οξεία ηπατική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, ηπατική νέκρωση και ηπατική βλάβη (βλ. παράγραφο 4.9).

9Ειδικά σε περίπτωση μακροχρόνιας χρήσης, σχετίζεται με αυξημένη ουρία ορού και οίδημα.

Περιλαμβάνει επίσης τη θηλοειδή νέκρωση.

10Έχουν διαπιστωθεί περιστατικά μεταβολικής οξέωσης υψηλού χάσματος ανιόντων λόγω πυρογλουταμικής οξέωσης σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου που χρησιμοποιούν παρακεταμόλη (βλ. παράγραφο 4.4). Η πυρογλουταμική οξέωση ενδέχεται να εμφανιστεί ως συνέπεια των χαμηλών επιπέδων γλουταθειόνης στους εν λόγω ασθενείς.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς:

Ελλάδα Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284 GR-15562 Χολαργός, Αθήνα Τηλ: + 30 21 32040337 Ιστότοπος: http://www.eof.gr http://www.kitrinikarta.gr Κύπρος Φαρμακευτικές Υπηρεσίες Υπουργείο Υγείας CY-1475 Λευκωσία Τηλ: +357 22608607 Φαξ: +357 22608669 Ιστότοπος: www.moh.gov.cy/phs

4.9 Υπερδοσολογία

Η ηπατική βλάβη είναι πιθανή σε ενήλικες που έχουν λάβει 10 g (ισοδυναμεί με 20 δισκία)

παρακεταμόλης ή περισσότερο. Η λήψη 5 g (ισοδυναμεί με 10 δισκία) παρακεταμόλης ή περισσότερο μπορεί να οδηγήσει σε ηπατική βλάβη εάν ο ασθενής έχει έναν ή περισσότερους από τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου:

• Λαμβάνει μακροχρόνια θεραπεία με καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτόνη, φαινυτοΐνη, πριμιδόνη, ριφαμπικίνη, υπερικό (St John’s Wort) ή άλλα φάρμακα που επάγουν τα ηπατικά ένζυμα.

• Καταναλώνει τακτικά αλκοόλ σε ποσότητες μεγαλύτερες από τις συνιστώμενες.

• Είναι πιθανό να έχει μειωμένη γλουταθειόνη, π.χ. διατροφικές διαταραχές, κυστική ίνωση, λοίμωξη HIV, ασιτία, καχεξία.

Συμπτώματα Τα συμπτώματα της υπερδοσολογίας παρακεταμόλης κατά τις πρώτες 24 ώρες περιλαμβάνουν ωχρότητα, ναυτία, έμετο, ανορεξία και κοιλιακό πόνο. Η ηπατική βλάβη μπορεί να καταστεί εμφανής 12 με 48 ώρες μετά την κατάποση, με μη φυσιολογικά ευρήματα στις εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας. Ενδεχομένως να παρουσιαστούν διαταραχές στον μεταβολισμό της γλυκόζης και μεταβολική οξέωση. Σε περίπτωση σοβαρής δηλητηρίασης, η ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να εξελιχθεί σε εγκεφαλοπάθεια, αιμορραγία, υπογλυκαιμία, εγκεφαλικό οίδημα και θάνατο. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια με οξεία σωληναριακή νέκρωση, η οποία υποδηλώνεται έντονα από οσφυϊκό πόνο, αιματουρία και πρωτεϊνουρία, μπορεί να αναπτυχθεί ακόμα και χωρίς σοβαρή ηπατική βλάβη. Έχουν αναφερθεί καρδιακές αρρυθμίες και παγκρεατίτιδα.

Διαχείριση Η άμεση θεραπεία είναι ζωτικής σημασίας για τη διαχείριση της υπερδοσολογίας παρακεταμόλης. Παρά την έλλειψη σημαντικών πρώιμων συμπτωμάτων, οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται επειγόντως σε νοσοκομείο για άμεση ιατρική βοήθεια. Τα συμπτώματα μπορεί να περιορίζονται μόνο σε ναυτία ή έμετο και μπορεί να μην είναι ενδεικτικά της σοβαρότητας της υπερδοσολογίας ή του κινδύνου οργανικής βλάβης. Η διαχείριση πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις καθιερωμένες κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας.

Το ενδεχόμενο χορήγησης θεραπείας με ενεργό άνθρακα πρέπει να εξετάζεται εάν η υπερδοσολογία έλαβε χώρα εντός 1 ώρας. Η συγκέντρωση της παρακεταμόλης στο πλάσμα πρέπει να μετράται στις 4 ώρες ή αργότερα μετά την κατάποση (οι προγενέστερες συγκεντρώσεις είναι μη αξιόπιστες).

Η θεραπεία με Ν-ακετυλοκυστεΐνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί έως και 24 ώρες μετά την κατάποση της παρακεταμόλης, ωστόσο, η μέγιστη προστατευτική δράση επιτυγχάνεται έως και 8 ώρες μετά την κατάποση. Η αποτελεσματικότητα του αντιδότου μειώνεται απότομα μετά από αυτό το χρονικό διάστημα.

Εάν χρειαστεί, ο ασθενής πρέπει να λάβει ενδοφλέβια Ν-ακετυλοκυστεΐνη, σύμφωνα με το καθιερωμένο δοσολογικό πρόγραμμα. Εάν ο έμετος δεν είναι πρόβλημα, η από στόματος μεθειονίνη μπορεί να είναι μια κατάλληλη εναλλακτική για απομακρυσμένες περιοχές, εκτός νοσοκομείου.

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία μετά το πέρας 24 ωρών από την κατάποση, πρέπει να αναζητήσουν ιατρική συμβουλή από έναν ειδικό δηλητηριάσεων και να λαμβάνουν θεραπεία σύμφωνα με τις καθιερωμένες κατευθυντήριες γραμμές.

Στα παιδιά, η κατάποση ποσότητας ιβουπροφαίνης άνω των 400 mg/kg μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα. Στους ενήλικες, η δοσοεξαρτώμενη επίδραση είναι λιγότερο σαφής.

Ο χρόνος ημιζωής στην υπερδοσολογία είναι 1,5-3 ώρες.

Συμπτώματα Οι περισσότεροι ασθενείς που έχουν καταναλώσει κλινικά σημαντικές ποσότητες ΜΣΑΦ θα εμφανίσουν απλά ναυτία, έμετο, επιγαστρικό πόνο ή, πιο σπάνια, διάρροια. Η εμφάνιση εμβοών, πονοκεφάλου και γαστρεντερικής αιμορραγίας είναι επίσης πιθανή. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις δηλητηρίασης, παρατηρείται τοξικότητα στο κεντρικό νευρικό σύστημα, η οποία εκδηλώνεται ως νωθρότητα και σε ορισμένες περιπτώσεις ως έξαψη και ως αποπροσανατολισμός ή κώμα. Σε κάποιες περιπτώσεις, οι ασθενείς εμφανίζουν σπασμούς. Σε περίπτωση σοβαρής δηλητηρίασης, υπάρχει πιθανότητα μεταβολικής οξέωσης και παράτασης του χρόνου προθρομβίνης/INR, πιθανώς λόγω παρεμβολής με τις δράσεις των κυκλοφορούντων θρομβωτικών παραγόντων. Σε περίπτωση ταυτόχρονου συμβάντος

αφυδάτωσης, τότε υπάρχει πιθανότητα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και ηπατικής βλάβης. Η παρόξυνση του άσθματος είναι πιθανή στους ασθματικούς.

Διαχείριση Η διαχείριση πρέπει να είναι συμπτωματική και υποστηρικτική, και να περιλαμβάνει τη διασφάλιση ανοικτού αεραγωγού και την παρακολούθηση των καρδιακών και των ζωτικών σημείων μέχρι τη σταθεροποίηση. Εξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης από στόματος ενεργού άνθρακα εάν ο ασθενής παρουσιαστεί εντός 1 ώρας από την κατάποση της δυνητικά τοξικής ποσότητας. Εάν οι σπασμοί είναι συχνοί ή παρατεταμένοι, πρέπει να αντιμετωπίζονται με ενδοφλέβια διαζεπάμη ή λοραζεπάμη. Χορηγήστε βρογχοδιασταλτικά για το άσθμα.

5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ

5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αντιφλεγμονώδη και αντιρευματικά προϊόντα, μη στεροειδή, παράγωγα προπιονικού οξέος, συνδυασμοί ιβουπροφαίνης, κωδικός ATC:

M01AE51 Οι φαρμακολογικές δράσεις της ιβουπροφαίνης και της παρακεταμόλης διαφέρουν ως προς τη θέση και τον μηχανισμό δράσης τους. Αυτοί οι συμπληρωματικοί τρόποι δράσης είναι συνεργιστικοί, κάτι που έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη αντιαλγαισθητική και αντιπυρετική δράση σε σύγκριση με τις μεμονωμένες δραστικές ουσίες.

Η ιβουπροφαίνη είναι ένα ΜΣΑΦ που έχει δείξει την αποτελεσματικότητά του σε κοινά πειραματικά ζωικά μοντέλα φλεγμονής, μέσω αναστολής της σύνθεσης προσταγλανδινών. Οι προσταγλανδίνες ευαισθητοποιούν τις αλγαισθητικές απολήξεις των προσαγωγών νεύρων σε μεσολαβητές, όπως η βραδυκινίνη. Η ιβουπροφαίνη προκαλεί συνεπώς μια αναλγητική δράση μέσω της περιφερικής αναστολής του ισοενζύμου κυκλο-οξυγενάση-2 (COX-2), με επακόλουθη μείωση της ευαισθητοποίησης των απολήξεων των προσαγωγών νεύρων. Η ιβουπροφαίνη έχει επίσης δείξει ότι αναστέλλει την επαγόμενη μετανάστευση λευκοκυττάρων στις φλεγμονώδεις περιοχές. Η ιβουπροφαίνη έχει αξιοσημείωτη δράση εντός του νωτιαίου μυελού, η οποία οφείλεται εν μέρει στην αναστολή του COX. Τα αντιπυρετικά αποτελέσματα της ιβουπροφαίνης προέρχονται από την κεντρική αναστολή των προσταγλανδινών στον υποθάλαμο. Η ιβουπροφαίνη αναστέλλει αναστρέψιμα τη συσσωμάτωση αιμοπεταλίων. Στον άνθρωπο, η ιβουπροφαίνη μειώνει τον φλεγμονώδη πόνο, τα οιδήματα και τον πυρετό.

Πειραματικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι η ιβουπροφαίνη ενδέχεται να αναστέλλει ανταγωνιστικά την επίδραση της χαμηλής δόσης ακετυλοσαλικυλικού οξέος στη συσσώρευση των αιμοπεταλίων, σε περίπτωση συγχορήγησης. Ορισμένες φαρμακοδυναμικές μελέτες έδειξαν ότι, όταν ελήφθη μεμονωμένη δόση ιβουπροφαίνης 400 mg εντός 8 ωρών πριν ή εντός 30 λεπτών μετά από δοσολογία ακετυλοσαλικυλικού οξέος άμεσης αποδέσμευσης (81 mg), παρουσιάστηκε μειωμένη επίδραση του ακετυλοσαλικυλικού οξέος στον σχηματισμό θρομβοξάνης ή στη συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Παρόλο που υπάρχουν αβεβαιότητες όσον αφορά στην παρέκταση αυτών των δεδομένων στην κλινική κατάσταση, , δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα μείωσης της καρδιοπροστατευτικής δράσης της χαμηλής δόσης ακετυλοσαλικυλικού οξέος από την τακτική, μακροχρόνια χρήση της ιβουπροφαίνης. Καμία κλινικά σχετική επίδραση δεν θεωρείται πιθανή με την περιστασιακή χρήση ιβουπροφαίνης (βλ. παράγραφο 4.5).

Ο ακριβής μηχανισμός δράσης της παρακεταμόλης εξακολουθεί να μην είναι απολύτως καθορισμένος. Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις που υποστηρίζουν την υπόθεση της κεντρικής αντιαλγαισθητικής δράσης. Μια σειρά από βιοχημικές μελέτες υποδεικνύουν αναστολή της κεντρικής δραστηριότητας του COX-2. Η παρακεταμόλη δύναται επίσης να

διεγείρει τη δραστηριότητα των καθοδικών μονοπατιών 5-υδροξυτρυπταμίνης (σεροτονίνης), τα οποία αναστέλλουν τη μετάδοση αλγαισθητικών σημάτων στον νωτιαίο μυελό. Υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν ότι η παρακεταμόλη είναι ένας πολύ αδύναμος αναστολέας των περιφερικών ισοενζύμων COX-1 και 2.

Η κλινική αποτελεσματικότητα της ιβουπροφαίνης και της παρακεταμόλης έχει καταδειχθεί στον πόνο που σχετίζεται με την κεφαλαλγία, τον οδοντικό πόνο, τη δυσμηνόρροια και τον πυρετό. Επιπλέον, έχει δειχθεί αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με πόνο και πυρετό που σχετίζονται με κρυολόγημα και γρίπη, καθώς και σε μοντέλα πόνου όπως ο πονόλαιμος, ο μυϊκός πόνος ή ο τραυματισμός μαλακών ιστών και η οσφυαλγία.

Το προϊόν αυτό ενδείκνυται ιδιαίτερα για τον πόνο που δεν ανακουφίστηκε από ιβουπροφαίνη 400 mg ή παρακεταμόλη 1000 mg χορηγούμενες μόνες τους, και για ταχύτερη ανακούφιση από τον πόνο σε σχέση με την ιβουπροφαίνη.

Έχουν διεξαχθεί τυχαιοποιημένες, διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες με τον συνδυασμό, χρησιμοποιώντας ως μοντέλο οξέος πόνου τον μετεγχειρητικό οδοντικό πόνο.

Οι μελέτες δείχνουν ότι:

• Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg παρέχουν αποτελεσματικότερη ανακούφιση από τον πόνο σε σύγκριση με την παρακεταμόλη 1000 mg (p<0,0001) και την ιβουπροφαίνη 400 mg (p< 0,05), η οποία είναι κλινικά και στατιστικά σημαντική.

• Η διάρκεια της αναλγησίας ήταν σημαντικά μεγαλύτερη για τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg (8,4 ώρες) σε σύγκριση με την παρακεταμόλη 500 mg (4 ώρες, p<0,0001) ή 1000 mg (5,2 ώρες, p<0,0001).

• Η συνολική αξιολόγηση της φαρμακευτικής αγωγής της μελέτης από τους συμμετέχοντες έδειξε υψηλά επίπεδα ικανοποίησης, καθώς το 88,0% εξ αυτών βαθμολόγησαν τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg ως «καλά», «πολύ καλά» ή «εξαιρετικά» στην επίτευξη της ανακούφισης από τον πόνο. Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg είχαν σημαντικά καλύτερες επιδόσεις σε σύγκριση με την ιβουπροφαίνη 200 mg, την παρακεταμόλη 500 mg και την παρακεταμόλη 1000 mg (p<0,001 σε όλες τις περιπτώσεις).

• Μία δόση ενός επικαλυμμένου με λεπτό υμένιο δισκίου ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg παρέχει αποτελεσματικότερη ανακούφιση από τον πόνο σε σύγκριση με έναν συνδυασμό παρακεταμόλης 1000 mg/φωσφορικής κωδεΐνης 30 mg (p=0,0001)

και έχει δειχθεί ότι δεν είναι κατώτερη σε σύγκριση με συνδυασμό ιβουπροφαίνης 400 mg/φωσφορικής κωδεΐνης 25,6 mg.

• Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg έχουν ταχεία έναρξη δράσης, με «επιβεβαιωμένη αισθητή ανακούφιση από τον πόνο» που επιτεύχθηκε σε διάμεσο χρονικό διάστημα 15,6 λεπτών (δόση ενός δισκίου)

ή 18,3 λεπτών (δόση 2 δισκίων), το οποίο ήταν ταχύτερο σε σύγκριση με την ιβουπροφαίνη 200 mg (30,1 λεπτά, p<0,001), την ιβουπροφαίνη 400 mg (23,8 λεπτά, p=0,0001) και την παρακεταμόλη 500 mg (23,7 λεπτά, p=0,0001). Η «ουσιαστική ανακούφιση από τον πόνο» για τα δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg επιτεύχθηκε σε διάμεσο χρονικό διάστημα 39,3 λεπτών (δόση ενός δισκίου) ή 44,6 λεπτών (δόση δύο δισκίων), το οποίο ήταν σημαντικά ταχύτερο σε σύγκριση με την ιβουπροφαίνη 200 mg (80,0 λεπτά, p<0,0001), την ιβουπροφαίνη 400 mg (70,5 λεπτά, p=0,0001), την παρακεταμόλη 500 mg (50,4 λεπτά, p=0,001) και την παρακεταμόλη 1000 mg (45,6 λεπτά, p<0,05).

Έχουν διεξαχθεί άλλες τυχαιοποιημένες, διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες με τον συνδυασμό, χρησιμοποιώντας ως μοντέλο οξέος πόνου τον μετεγχειρητικό οδοντικό πόνο. Οι μελέτες δείχνουν ότι:

• Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg παρέχουν αποτελεσματικότερη ανακούφιση από τον πόνο σε σύγκριση με την παρακεταμόλη 1000 mg (p<0,0001) και την ιβουπροφαίνη 400 mg (p<0,05).

• H διάρκεια της αναλγησίας ήταν σημαντικά μεγαλύτερη για τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg (9,1 ώρες) σε σύγκριση με την παρακεταμόλη 500 mg (4 ώρες) ή 1000 mg (5,2 ώρες).

• Η συνολική αξιολόγηση της φαρμακευτικής αγωγής της μελέτης από τους συμμετέχοντες έδειξε υψηλά επίπεδα ικανοποίησης, καθώς το 93,2% εξ αυτών βαθμολόγησαν τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg ως «καλά», «πολύ καλά» ή «εξαιρετικά» στην επίτευξη ανακούφισης από τον πόνο. Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg είχαν σημαντικά καλύτερες επιδόσεις σε σύγκριση με την παρακεταμόλη 500 mg και 1000 mg (p<0,0001).

Έχει διεξαχθεί μια άλλη τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη κλινική μελέτη με τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου στο γόνατο. Η μελέτη έδειξε ότι:

• Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg παρέχουν αποτελεσματικότερη ανακούφιση από τον πόνο σε σύγκριση με την παρακεταμόλη 1000 mg σε βραχυχρόνια (p<0,01) και μακροχρόνια θεραπεία (p<0,01).

• Η συνολική αξιολόγηση των επικαλυμμένων με λεπτό υμένιο δισκίων ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg από τους συμμετέχοντες έδειξε υψηλά επίπεδα ικανοποίησης, καθώς το 60,2% εξ αυτών βαθμολόγησαν το προϊόν ως «καλό»

ή «εξαιρετικό» ως μακροχρόνια θεραπεία για τον πόνο στο γόνατο. Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία 200 mg/500 mg είχαν σημαντικά καλύτερες επιδόσεις σε σύγκριση με την παρακεταμόλη 1000 mg (p<0,001).

• Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg παρέχουν αποτελεσματικότερη ανακούφιση από τον πόνο σε σύγκριση με έναν συνδυασμό παρακεταμόλης 1000 mg/φωσφορικής κωδεΐνης 30 mg (p<0,0001) και έναν συνδυασμό ιβουπροφαίνης 400 mg/φωσφορικής κωδεΐνης 25,6 mg (p=0.0001).

5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες

Απορρόφηση Η ιβουπροφαίνη απορροφάται καλά από τον γαστρεντερικό αυλό και δεσμεύεται σε μεγάλο βαθμό από τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Η ιβουπροφαίνη διαχέεται στο αρθρικό υγρό. Τα επίπεδα ιβουπροφαίνης στο πλάσμα από δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg ανιχνεύονται από τα 5 λεπτά και οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα επιτυγχάνονται εντός 1-2 ωρών μετά την κατάποση με άδειο στομάχι. Στις περιπτώσεις όπου τα δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg ελήφθησαν με τροφή, τα μέγιστα επίπεδα ιβουπροφαίνης στο πλάσμα ήταν χαμηλότερα και καθυστερημένα κατά ένα διάμεσο χρονικό διάστημα 25 λεπτών, αλλά ο συνολικός βαθμός της απορρόφησης ήταν ισοδύναμος.

Βιομετασχηματισμός Η ιβουπροφαίνη μεταβολίζεται στο ήπαρ σε δύο μείζονες μεταβολίτες με κύρια οδό αποβολής μέσω των νεφρών, είτε ως έχει είτε ως μείζονα συζεύγματα, σε συνδυασμό με μια αμελητέα ποσότητα άθικτης ιβουπροφαίνης. Η αποβολή μέσω του νεφρού είναι ταχεία και πλήρης. Ο χρόνος ημιζωής αποβολής είναι περίπου 2 ώρες.

Σε περιορισμένες μελέτες, η ιβουπροφαίνη ανιχνεύεται στο μητρικό γάλα σε πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις.

Δεν παρατηρούνται σημαντικές διαφορές στο φαρμακοκινητικό προφίλ της ιβουπροφαίνης στους ηλικιωμένους.

Η παρακεταμόλη απορροφάται άμεσα από τον γαστρεντερικό αυλό. Η δέσμευση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι αμελητέα στις συνήθεις θεραπευτικές συγκεντρώσεις, ωστόσο αυτό εξαρτάται από τη δόση. Τα επίπεδα παρακεταμόλης στο πλάσμα από δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg ανιχνεύονται από τα 5 λεπτά και οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα επιτυγχάνονται εντός 0,5-0,67 ωρών μετά την κατάποση με άδειο στομάχι. Στις περιπτώσεις όπου τα δισκία ιβουπροφαίνης/παρακεταμόλης 200 mg/500 mg ελήφθησαν με τροφή, τα μέγιστα επίπεδα παρακεταμόλης στο πλάσμα ήταν χαμηλότερα και καθυστερημένα κατά ένα διάμεσο χρονικό διάστημα 55 λεπτών, αλλά ο συνολικός βαθμός της απορρόφησης ήταν ισοδύναμος.

Η παρακεταμόλη μεταβολίζεται στο ήπαρ και απεκκρίνεται στα ούρα κυρίως ως γλυκουρονίδια και θειικά συζεύγματα ενώ το 10% περίπου αντιστοιχεί σε συζεύγματα γλουταθειόνης. Ένα ποσοστό κάτω του 5% απεκκρίνεται ως αμετάβλητη παρακεταμόλη. Ο χρόνος ημιζωής της αποβολής είναι περίπου 3 ώρες.

Ένας ελάσσων υδροξυλιωμένος μεταβολίτης, ο οποίος παράγεται συνήθως σε πολύ μικρές ποσότητες από οξειδάσες μικτής λειτουργίας στο ήπαρ και αποτοξινώνεται μέσω σύζευξης με ηπατική γλουταθειόνη, μπορεί να συσσωρευτεί ακολούθως της υπερδοσολογίας παρακεταμόλης και να προκαλέσει ηπατική βλάβη.

Δεν παρατηρούνται σημαντικές διαφορές στο φαρμακοκινητικό προφίλ της παρακεταμόλης στους ηλικιωμένους.

Η βιοδιαθεσιμότητα και τα φαρμακοκινητικά προφίλ της ιβουπροφαίνης και της παρακεταμόλης που λαμβάνονται με τη μορφή αυτού του προϊόντος δεν τροποποιούνται όταν χορηγούνται σε συνδυασμό ως εφάπαξ ή επαναλαμβανόμενη δόση.

Το προϊόν αυτό μορφοποιείται χρησιμοποιώντας μια τεχνολογία, η οποία απελευθερώνει ταυτόχρονα ιβουπροφαίνη και παρακεταμόλη, έτσι ώστε τα δραστικά συστατικά να προκαλούν συνδυαστική δράση.

5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια

Τα τοξικολογικό προφίλ ασφάλειας της ιβουπροφαίνης και της παρακεταμόλης έχει τεκμηριωθεί σε πειράματα σε ζώα και στους ανθρώπους από την εκτεταμένη κλινική εμπειρία. Δεν υπάρχουν νέα προκλινικά δεδομένα ενδιαφέροντος για τον συνταγογράφο, επιπροσθέτως των ήδη υφιστάμενων δεδομένων που παρουσιάζονται στην παρούσα Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος.

Δεν είναι διαθέσιμες συμβατικές μελέτες για την αξιολόγηση της τοξικότητας στην αναπαραγωγή και την ανάπτυξη με τη χρήση των ισχυόντων αποδεκτών προτύπων.

6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

6.1 Κατάλογος εκδόχων

Πυρήνας δισκίου Άμυλο αραβοσίτου Κροσποβιδόνη (Τύπου A)

Διοξείδιο του πυριτίου, κολλοειδές άνυδρο Ποβιδόνη K-30 Άμυλο, προζελατινοποημένο (αραβοσίτου)

Τάλκης Στεατικό οξύ (50)

Επικάλυψη με λεπτό υμένιο Λευκού χρώματος Opadry II 85F18422 που αποτελείται από:

Πολύ(βινυλική αλκοόλη)

Τάλκης Πολυαιθυλενογλυκόλη 3350 Διοξείδιο του τιτανίου (Ε 171)

6.2 Ασυμβατότητες

Δεν εφαρμόζεται.

6.3 Διάρκεια ζωής

4 χρόνια

6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος

Φυλάσσετε στην αρχική συσκευασία για να προστατεύεται από το φως.

Το φαρμακευτικό αυτό προϊόν δεν απαιτεί ιδιαίτερες συνθήκες φύλαξης.

6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη

Κυψέλες από αλουμίνιο-PVC/PVDC σε κουτιά των 6, 10, 12, 18, 20 & 24 επικαλυμμένων με λεπτό υμένιο δισκίων.

Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.

6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης

Καμία ειδική υποχρέωση για απόρριψη.

7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

WIN MEDICA Α.Ε.

Αγησιλάου 6-8, 15123 Μαρούσι, Αττική Ελλάδα Τηλέφωνο: +30 210 7488821 Φαξ: +30 210 7488827 E-mail: info@winmedica.gr

8. ΑΡΙΘΜΟΙ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

Ελλάδα: 17711/24-02-2023 Κύπρος: 023587

9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ

Ελλάδα:

Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 14/07/2020 Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης:

Κύπρος:

Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 21/01/2022 Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης:

10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ

05/2025