NITROGLICERINA-ACARPIA — Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος

1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

NITROGLICERINA/ACARPIA 5 mg/1.5 ml πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση

2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ

Ένα φιαλίδιο 1,5 ml περιέχει 5 mg νιτρογλυκερίνης (ως τρινιτρική γλυκερίνη).

Έκδοχο(α) με γνωστή δράση:

Ένα φιαλίδιο 1,5 ml περιέχει 0,82 ml αιθανόλης.

Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1

3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ

Πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση.

4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις

Ασταθής στηθάγχη, στηθάγχη Prinzmetal. Οξεία αριστερή κοιλιακή ανεπάρκεια ως επακόλουθο ή μη οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ιδίως με αυξημένη πίεση πλήρωσης.

Οξύ πνευμονικό οίδημα.Υπερτασική κρίση.

4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης

Δοσολογία Ενήλικες Η δοσολογία της ενδοφλέβιας χορήγησης τρινιτρικής γλυκερίνης (νιτρογλυκερίνης)

τιτλοφορείται ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση, καθώς και την ανταπόκριση της αρτηριακής πίεσης. Ως γενική αρχή ο αρχικός ρυθμός ενδοφλέβιας χορήγησης καθορίζεται στα 5 mcg/min, με σταδιακή αύξηση ανάλογα με το επιθυμητό αποτέλεσμα. Η κλινική πρακτική ποικίλει, αν και σε πολλά κέντρα εφαρμόζεται προοδευτική αύξηση κατά 5 mcg/min ανά 3-5 min μέχρι τη δοσολογία των 20 mcg/min, ακολουθούμενη από αύξηση κατά 10-20 mcg/min. Σε περιπτώσεις παρατεταμένης ενδοφλέβιας χορήγησης νιτρογλυκερίνης, μπορεί να καταστεί απαραίτητη η χορήγηση υψηλής δοσολογίας, μέχρι 250 mcg/min.

Ασταθής στηθάγχη, στηθάγχη Prinzmetal Η συνιστώμενη αρχική δόση είναι 10 mcg/min αυξανόμενη κατά 10 mcg/min ανά διαστήματα περίπου 30 λεπτών σύμφωνα με τις ανάγκες του ασθενούς.

Οξεία αριστερή κοιλιακή ανεπάρκεια είτε μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου είτε όχι, ειδικά με υψηλή πίεση πλήρωσης Η συνιστώμενη δόση έναρξης είναι 20-25 mcg/min. Στη συνέχεια η δόση μπορεί να μειωθεί στα 10 mcg/min ή να αυξηθεί κατά 20-25 mcg/min κάθε 15-30 λεπτά μέχρι την επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος.

Οξύ πνευμονικό οίδημα. Υπερτασική κρίση

Στις περιπτώσεις υπερτασικής κρίσης (και σε απουσία οξέος αορτικού συνδρόμου, εκλαμψίας ή φαιοχρωμοκυτώματος) η μείωση της αρτηριακής υπέρτασης διενεργείται σταδιακά και συγκεκριμένα κατά (μέγιστο) 25% την πρώτη ώρα, ακολουθούμενη από μείωση στα επίπεδα του 160/100 mm Hg κατά τις επόμενες 2-6 ώρες και τέλος, ρύθμιση εντός φυσιολογικών ορίων κατά τις ακόλουθες 24-28 ώρες. Στη θεραπεία της υπερτασικής κρίσης, συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση νιτρογλυκερίνης σε αρχική δοσολογία 5 mcg/min, τιτλοποιούμενη μέχρι τη δοσολογία των 20 mcg/min, εάν αυτή παρατηρείται σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή οξύ πνευμονικό οίδημα.

Χρήση σε χειρουργική επέμβαση Για τον έλεγχο της υπέρτασης ή την πρόκληση υπότασης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης συνιστάται εναρκτήρια δόση των 25 mcg/λεπτό. Η δόση αυτή μπορεί να αυξηθεί κατά 25 mcg/λεπτό ανά διαστήματα των 5 λεπτών έως τη σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης. Δόσεις μεταξύ 10–200 mcg/λεπτό συνήθως επαρκούν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ωστόσο σε ορισμένες περιπτώσεις έχουν χρειαστεί δόσεις έως 400 mcg/λεπτό.

Παιδιατρικός πληθυσμός Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του NITROGLICERINA/ACARPIA σε παιδία δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί.

Ηλικιωμένοι Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας στους ηλικιωμένους.

Τρόπος χορήγησης Το NITROGLICERINA/ACARPIA 5 mg/1,5 ml πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση πρέπει να αραιωθεί με τους κατάλληλους διαλύτες όπως, για παράδειγμα, διάλυμα δεξτρόζης 5% ή διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%, πριν από την έγχυση, όπως καθορίζεται στον πίνακα αραίωσης παρακάτω (1 ml αντιστοιχεί σε περίπου 20 σταγόνες μιας κανονικής έγχυσης).

Πίνακας Αραίωσης

Το NITROGLICERINA/ACARPIA 5 mg/1,5 ml πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση πρέπει να αναμειχθεί υπό άσηπτες συνθήκες αμέσως μετά το άνοιγμα.

Οι έτοιμες προσμίξεις πρέπει να χορηγούνται μέσω ενδοφλέβιας έγχυσης (στάγδην) ή με τη βοήθεια μιας αυτόματης συσκευής για τη διασφάλιση σταθερού ρυθμού έγχυσης.

Για πλήρεις λεπτομέρειες, συνιστάται να συμβουλευτείτε τον παρακάτω πίνακα έγχυσης.

Πίνακας Έγχυσης

4.3 Αντενδείξεις

Η νιτρογλυκερίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία, άλλα νιτρικά ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

• Οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια (καταπληξία, κατάρρευση)

• Καρδιογενής καταπληξία (εκτός εάν διατηρείται επαρκής τελοδιαστολική πίεση με κατάλληλα μέτρα)

• Σοβαρή αναιμία

• Βαριάς μορφής εγκεφαλική αιμορραγία

• Τραύμα στο κεφάλι

• Μη διορθωμένη υποογκαιμία και υποτασική καταπληξία

• Αρτηριακή υποξαιμία και στηθάγχη που προκαλούνται από υπερτροφική αποφρακτική καρδιομυοπάθεια

• Συμπιεστική περικαρδίτιδα

• Περικαρδιακός επιπωματισμός

• Τοξικό πνευμονικό οίδημα.

• Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με νιτρικά, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5) (π.χ. σιλδεναφίλη, βαρδεναφίλη, ταδαλαφίλη) επειδή οι αναστολείς PDE5 ενδέχεται να ενισχύσουν τις αγγειοδιασταλτικές επιδράσεις της νιτρογλυκερίνης οδηγώντας σε σοβαρή υπόταση (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.5).

• Παθήσεις που σχετίζονται με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.

• Ανεπάρκεια του μυοκαρδίου λόγω απόφραξης, αορτικής ή μιτροειδούς στένωσης, υπερτροφικής αποφρακτικής καρδιομυοπάθειας ή συμπιεστικής περικαρδίτιδας

• Έμφραγμα δεξιάς κοιλίας ή έμφραγμα κατώτερου τοιχώματος αριστερής κοιλίας με συμμετοχή της δεξιάς κοιλίας.

4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση

Θα πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ή νεφρική νόσο, υποθερμία ή υποθυρεοειδισμό.

Η νιτρογλυκερίνη δεν πρέπει να χορηγείται ως εφάπαξ ένεση (bolus).

Η νιτρογλυκερίνη πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο με ιδιαίτερη προσοχή και υπό ιατρική επιτήρηση σε:

• Χαμηλές πιέσεις πλήρωσης π.χ. οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, μειωμένη λειτουργία της αριστερής κοιλίας (ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας). Η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω των 90 mm Hg πρέπει να αποφεύγεται

• Ορθοστατική δυσλειτουργία

• Γλαύκωμα κλειστής γωνίας Έχει περιγραφεί η ανάπτυξη ανοχής ή διασταυρούμενης ανοχής σε άλλες νιτρώδεις ενώσεις.

Η νιτρογλυκερίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς που είναι γνωστό ότι λαμβάνουν προϊόντα που περιέχουν αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης (π.χ. σιλδεναφίλη, βαρδεναφίλη, ταδαλαφίλη). Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με διάλυμα νιτρογλυκερίνης πρέπει να προειδοποιούνται να μην λάβουν προϊόντα που περιέχουν αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης (π.χ. σιλδεναφίλη, βαρδεναφίλη, ταδαλαφίλη) (βλ.

παραγράφους 4.3 και 4.5).

Υλικά κατασκευασμένα από πολυαιθυλένιο (PE), πολυπροπυλένιο (PP) ή πολυτετραφθοροαιθυλένιο (PTFE) έχει αποδειχθεί ότι είναι κατάλληλα για την έγχυση διαλύματος νιτρογλυκερίνης. Ωστόσο, υλικά έγχυσης κατασκευασμένα από πολυβινυλοχλωρίδιο (PVC) ή πολυουρεθάνη (PU) έχει αποδειχθεί ότι επάγουν την απώλεια δραστικής ουσίας λόγω προσρόφησης. Εάν χρησιμοποιούνται τα εν λόγω υλικά, η δόση θα πρέπει να προσαρμόζεται για να ανταποκρίνεται στις ανάγκες του ασθενούς (βλ. επίσης παράγραφο 6.2).

Υποξαιμία:

Θα πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή σε ασθενείς με αρτηριακή υποξαιμία λόγω σοβαρής αναιμίας (συμπεριλαμβανομένων των μορφών που επάγονται από ανεπάρκεια G6PD), επειδή στους εν λόγω ασθενείς ο βιομετασχηματισμός της νιτρογλυκερίνης είναι μειωμένος.

Παρομοίως, απαιτείται προσοχή στους ασθενείς με υποξαιμία και ανισορροπία αερισµού/αιµάτωσης λόγω πνευμονοπάθειας ή ισχαιμικής καρδιακής ανεπάρκειας.

Οι ασθενείς με στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου ή εγκεφαλική ισχαιμία συχνά υποφέρουν από ανωμαλίες των μικρών αεραγωγών (ιδίως κυψελιδική υποξία).

Κάτω από αυτές τις συνθήκες πραγματοποιείται αγγειοσυστολή εντός του πνεύμονα για τη μετατόπιση της αιμάτωσης από περιοχές με κυψελιδική υποξία σε περιοχές του πνεύμονα με καλύτερο αερισμό (βλ. επίσης παράγραφο 4.8). Ως ισχυρός αγγειοδιαστολέας, η νιτρογλυκερίνη μπορεί να αντιστρέψει αυτή την προστατευτική αγγειοσυστολή και επομένως να προκαλέσει αυξημένη αιμάτωση των περιοχών με ανεπαρκή αερισμό, επιδεινώνοντας την ανισορροπία αερισμού/αιμάτωσης, και περαιτέρω μείωση της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα.

Μεθαιμοσφαιριναιμία Μεθαιμοσφαιριναιμία έχει αναφερθεί μετά από θεραπεία με νιτρογλυκερίνη. Η θεραπεία της μεθαιμοσφαιριναιμίας με κυανό του μεθυλενίου αντενδείκνυται σε ασθενείς με ανεπάρκεια της αφυδρογονάσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης ή ανεπάρκεια της αναγώγασης της μεθαιμοσφαιρίνης (βλ. επίσης παράγραφο 4.9).

4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές

αλληλεπίδρασης Η συγχορήγηση άλλων αγγειοδιαστολέων, ανταγωνιστών ασβεστίου, αναστολέων ΜΕΑ, β- αποκλειστών, διουρητικών, αντιϋπερτασικών, τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών και νευροληπτικών, καθώς και η κατανάλωση αλκοόλ, ενδέχεται να ενισχύσει την υποτασική δράση του σκευάσματος.

Η υποτασική δράση της νιτρογλυκερίνης ενισχύεται εάν χρησιμοποιείται ταυτόχρονα με αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης (π.χ. σιλδεναφίλη, βαρδεναφίλη, ταδαλαφίλη) που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας (βλ. παράγραφο 4.3). Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε απειλητικές για τη ζωή καρδιαγγειακές επιπλοκές. Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με νιτρικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούν αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης (π.χ. σιλδεναφίλη, βαρδεναφίλη, ταδαλαφίλη).

Οι ταυτόχρονες ενδοφλέβιες εγχύσεις ιστικού ενεργοποιητή του πλασµινογόνου (tPA) και νιτρογλυκερίνης ενδέχεται να επιταχύνουν την κάθαρση του tPA από το πλάσμα αυξάνοντας την ηπατική ροή αίματος.

Αναφορές υποδεικνύουν ότι, όταν χορηγούνται ταυτόχρονα, η νιτρογλυκερίνη ενδέχεται να αυξήσει τα επίπεδα στο αίμα της διϋδροεργοταμίνης και τη δράση της. Για το λόγο αυτό απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, επειδή η διϋδροεργοταμίνη ανταγωνίζεται τη δράση της νιτρογλυκερίνης και μπορεί να προκληθεί στεφανιαία αγγειοσυστολή.

Η χρήση ηπαρίνης και διαλύματος νιτρογλυκερίνης μπορεί να προκαλέσει μερική απώλεια δράσης της ηπαρίνης όταν τα δύο φάρμακα χορηγούνται ταυτόχρονα μέσω της ενδοφλέβιας οδού.

Η ταυτόχρονη χορήγηση νιτρογλυκερίνης με ακετυλοσαλικυλικό οξύ ενδέχεται να ενισχύει την υποτασική δράση της νιτρογλυκερίνης.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, εκτός του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, ενδέχεται να μειώσουν τη θεραπευτική ανταπόκριση της νιτρογλυκερίνης.

Η σαπροπτερίνη (τετραϋδροβιοπτερίνη, BH4) αποτελεί συμπαράγοντα για τη συνθετάση του μονοξειδίου του αζώτου. Συνιστάται προσοχή κατά τη συγχορήγηση φαρμάκων που περιέχουν σαπροπτερίνη με όλους τους παράγοντες που προκαλούν αγγειοσυστολή επηρεάζοντας το μεταβολισμό ή τη δράση του μονοξειδίου του αζώτου (NO), συμπεριλαμβανομένων των τυπικών δοτών NO [π.χ. νιτρογλυκερίνη (GTN), δινιτρική ισοσορβίδη (ISDN), ισοσορβίδη 5-μονονιτρική (5-ISMN) και άλλους].

4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία

Κύηση Υπάρχουν ανεπαρκή κλινικά και επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση της νιτρογλυκερίνης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι μελέτες σε ζώα είναι ανεπαρκείς για να προσδιορίσουν τις επιδράσεις της νιτρογλυκερίνης στην κύηση, στην εμβρυϊκή και/ή στην μετά τον τοκετό ανάπτυξη και στη γέννηση (βλ. παράγραφο «Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια»).

Οι πιθανοί κίνδυνοι για τον άνθρωπο είναι άγνωστοι.

Το NITROGLICERINA / ACARPIA πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης, εκτός εάν η κλινική κατάσταση της γυναίκας απαιτεί θεραπεία με νιτρογλυκερίνη.

Θηλασμός Δεν είναι γνωστό εάν η νιτρογλυκερίνη απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα. Δεδομένου ότι αυτό το ενδεχόμενο δεν μπορεί να αποκλειστεί, ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί όταν η νιτρογλυκερίνη χορηγείται σε ασθενή που θηλάζει.

4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων

Καθώς η νιτρογλυκερίνη μπορεί να προκαλέσει ζάλη, οι ασθενείς θα πρέπει να βεβαιωθούν ότι δεν έχουν επιπτώσεις πριν οδηγήσουν ή χειριστούν μηχανήματα. Αυτή η επίπτωση φαίνεται να επιτείνεται με τη χρήση αλκοόλ.

4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες

Οξεία και επίμονη κεφαλαλγία που προκαλείται από εγκεφαλική αγγειοδιαστολή, μπορεί να εμφανιστεί αμέσως μετά τη χορήγηση νιτρογλυκερίνης.

Ίλιγγος, σύγχυση, αδυναμία, αύξηση του καρδιακού ρυθμού και άλλα σημεία υπότασης, όπως ναυτία, έμετος, εφίδρωση, ωχρότητα και λιποθυμία συνήθως σχετίζονται με υπερδοσολογία του φαρμάκου. Η νιτρογλυκερίνη μπορεί σπάνια να προκαλέσει βραδυκαρδία και σημεία υπερβαγοτονίας. Επιπλέον, ερυθρότητα του δέρματος και απολεπιστική δερματίτιδα μπορούν να παρατηρηθούν σε ασθενείς υπό θεραπεία με νιτρικά.

Έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις μεθαιμοσφαιριναιμίας που υποχώρησε ταχέως με τη μείωση της ταχύτητας έγχυσης και τη χορήγηση κυανού του μεθυλενίου.

Ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως εξάψεις, κεφαλαλγία και ορθοστατική υπόταση, μπορεί να αποτελούν ένα όριο, ειδικά στα πρώτα στάδια της θεραπείας, όταν η στηθάγχη είναι σοβαρή ή όταν οι ασθενείς παρουσιάζουν υπερευαισθησία στις δράσεις των νιτρικών. Η κεφαλαλγία συνήθως υποχωρεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Η μεθαιμοσφαιριναιμία έχει συσχετιστεί με παρατεταμένη θεραπεία και υψηλές δόσεις.

Οι συχνότητες εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών καθορίζονται ως ακολούθως: πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως <1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000

έως <1/1.000) ή πολύ σπάνιες (<1/10.000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα).

Κατά τη χορήγηση νιτρογλυκερίνης ενδέχεται να παρατηρηθούν οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες:

Έχουν αναφερθεί υποτασικές ανταποκρίσεις βαριάς μορφής για οργανικά νιτρικά, οι οποίες περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, ανησυχία, ωχρότητα και υπερβολική εφίδρωση.

Κατά τη θεραπεία με νιτρογλυκερίνη, μπορεί να εμφανιστεί παροδική υποξαιμία λόγω μιας σχετικής ανακατανομής της ροής του αίματος σε κυψελιδικές περιοχές με χαμηλό αερισμό.

Ιδίως σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μυοκαρδιακή υποξία.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες

ενέργειες μέσω του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα, τηλ: +302132040380/337, φαξ: +302106549585, ιστότοπος: http://www.eof.gr.

4.9 Υπερδοσολογία

Συμπτώματα υπερδοσολογίας Τα συμπτώματα μπορούν να περιλαμβάνουν τα εξής:

• Πτώση της αρτηριακής πίεσης ≤ 90 mmHg

• Ωχρότητα

• Εφίδρωση

• Αδύναμος παλμός

• Αντανακλαστική ταχυκαρδία

• Κατάρρευση

• Συγκοπή

• Ζάλη θέσης

• Κεφαλαλγία

• Εξασθένιση

• Ζάλη

• Ναυτία

• Έμετος

• Διάρροια

• Μεθαιμοσφαιριναιμία έχει αναφερθεί σε ασθενείς που λάμβαναν άλλα οργανικά νιτρικά.

Κατά το βιομετασχηματισμό της νιτρογλυκερίνης απελευθερώνονται νιτρώδη ιόντα, τα οποία επάγουν μεθαιμοσφαιριναιμία και κυάνωση με επακόλουθη ταχύπνοια, νευρικότητα, απώλεια συνείδησης και καρδιακή ανακοπή. Δεν μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο πρόκλησης αυτής της ανεπιθύμητης ενέργειας από υπερδοσολογία νιτρογλυκερίνης.

• Σε πολύ υψηλές δόσεις η ενδοκρανιακή πίεση ενδέχεται να αυξηθεί. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλικά συμπτώματα.

Αντιμετώπιση της υπερδοσολογίας Γενική διαδικασία:

• Διακοπή χορήγησης του φαρμάκου.

• Γενικές διαδικασίες στην περίπτωση υπότασης σχετιζόμενης με νιτρικά:

- Ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει σε οριζόντια θέση με το κεφάλι χαμηλωμένο και τα κάτω άκρα ανυψωμένα ή, εάν απαιτείται, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν επίδεσμοι συμπίεσης των κάτω άκρων

- Χορήγηση οξυγόνου

- Επέκταση του όγκου πλάσματος

- Για ειδική θεραπεία κατά της καταπληξίας, εισαγάγετε τον ασθενή σε μονάδα εντατικής θεραπείας Ειδική διαδικασία:

• Ανύψωση της αρτηριακής πίεσης εφόσον είναι πολύ χαμηλή

• Αντιμετώπιση της μεθαιμοσφαιριναιμίας:

Αντιμετώπιση με ενδοφλέβια χορήγηση κυανού του μεθυλενίου

- Αρχικά 1 έως 2 mg/kg διαλύματος 1%, χωρίς να υπερβαίνονται τα 4 mg/kg, χορηγούμενο σε διάστημα 5 λεπτών.

- Επαναλάβετε τη δόση σε 60 λεπτά εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση.

- Χορηγήστε οξυγόνο (εφόσον απαιτείται)

- Ξεκινήστε τεχνητό αερισµό

Η αντιμετώπιση της μεθαιμοσφαιριναιμίας με κυανό του μεθυλενίου αντενδείκνυται σε ασθενείς με ανεπάρκεια της αφυδρογονάσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης (G-6-PD) ή ανεπάρκεια της αναγώγασης της μεθαιμοσφαιρίνης (βλ. επίσης παράγραφο 4.4).

Όταν η θεραπεία με κυανό του μεθυλενίου αντενδείκνυται ή δεν είναι αποτελεσματική, συνιστάται αφαιµαξοµετάγγιση ή/και µετάγγιση συµπυκνωµένων ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Μέτρα ανάνηψης:

Σε περίπτωση σημείων αναπνευστικής και κυκλοφορικής ανακοπής, ξεκινήστε αμέσως μέτρα ανάνηψης.

5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ

5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αγγειοδιασταλτικά χρησιμοποιούμενα σε καρδιακές παθήσεις, οργανικά νιτρικά άλατα Κωδικός ATC: C01DA02 Η νιτρογλυκερίνη ασκεί σπασμολυτική δράση στους λείους μυς, ιδίως στο αγγειακό σύστημα.

Η δράση αυτή είναι πιο έντονη στα φλεβικά αγγεία χωρητικότητας σε σχέση με τα αρτηριακά αγγεία. Η κυρίαρχη αύξηση της φλεβικής χωρητικότητας έχει ως αποτέλεσμα την αξιοσημείωτη ελάττωση τόσο της πίεσης πλήρωσης όσο και του όγκου (προφορτίου) της αριστερής κοιλίας. Η μέτρια διάταση των κυψελιδικών αγγείων αντίστασης έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση του μεταφορτίου. Αυτές οι αιμοδυναμικές αλλαγές (μειώσεις) στο προφορτίο και μεταφορτίο έχουν ως αποτέλεσμα τη μείωση των απαιτήσεων του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Επιπλέον, με την άμεση δράση και μέσω της μείωσης της τοιχωματικής τάσης του μυοκαρδίου, η νιτρογλυκερίνη μειώνει επίσης την αντίσταση στη ροή στα στεφανιαία παράπλευρα κανάλια και επιτρέπει την ανακατανομή της ροής του αίματος προς τις ισχαιμικές περιοχές του μυοκαρδίου.

Η χορήγηση νιτρογλυκερίνης μέσω ενδοφλέβιας έγχυσης σε ασθενείς με συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια έχει ως αποτέλεσμα σημαντική βελτίωση στην αιμοδυναμική, μείωση της αυξημένης πίεσης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας και της συστολικής τοιχωματικής τάσης και αύξηση της μειωμένης καρδιακής παροχής. Μειώνει την ανισορροπία που υπάρχει μεταξύ της απαίτησης και της παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο, μειώνοντας συνεπώς την ισχαιμία του μυοκαρδίου και ελέγχοντας τις επαγόμενες από ισχαιμία κοιλιακές αρρυθμίες.

Η νιτρογλυκερίνη προκαλεί χάλαση των λείων μυϊκών κυττάρων σε άλλα όργανα σε κάποιο βαθμό. Σε κυτταρικό και μοριακό επίπεδο, ο μηχανισμός δράσης συνίσταται στη σύνθεση μονοξειδίου του αζώτου και κυκλικής μονοφωσφορικής γουανοσίνης που δρα ως διαμεσολαβητής για τη χάλαση των μυών.

5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες

Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση, η νιτρογλυκερίνη κατανέμεται ευρέως στον οργανισμό με εκτιμώμενο όγκο κατανομής περίπου 200 λίτρων. Δεσμεύεται ισχυρά στα ερυθροκύτταρα και τα αγγειακά τοιχώματα. Η δέσμευση σε πρωτεΐνες του πλάσματος είναι περίπου 60%. Το θεραπευτικό εύρος συγκεντρώσεων στο πλάσμα είναι 0,1 έως 3 ng/ml (έως 5 ng/ml).

Η νιτρογλυκερίνη μεταβολίζεται ταχέως σε δινιτρικό και μονονιτρικό, και μεταβολίζεται περαιτέρω μέσω γλυκουρονιδίωσης στο ήπαρ, επιδεικνύοντας αξιοσημείωτη επίδραση πρώτης διόδου.

Στο πλάσμα πραγματοποιείται αυτόματη υδρόλυση. Ο εκτιμώμενος χρόνος ημίσειας ζωής της νιτρογλυκερίνης στο πλάσμα είναι 1 έως 4 λεπτά. Η ταχεία εξάλειψη από το πλάσμα συνάδει με τις υψηλές τιμές συστηματικής κάθαρσης (έως 3270 λίτρα ανά ώρα). Οι λιγότερο δραστικοί μεταβολίτες που προκύπτουν από το βιομετασχηματισμό μπορούν να ανακτηθούν από τα ούρα εντός 24 ωρών.

5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια

Τα προκλινικά δεδομένα αποκαλύπτουν την απουσία κινδύνων για τον άνθρωπο με βάση τις συμβατικές μελέτες φαρμακολογικής ασφάλειας, τοξικότητας επαναλαμβανόμενων δόσεων, γονοτοξικότητας, ενδεχόμενης καρκινογόνου δράσης, τοξικότητας στην αναπαραγωγική ικανότητα.

Τοξικότητα εφάπαξ δόσης: Το DL της από του στόματος νιτρογλυκερίνης είναι 23 mg/kg στους επιμύες και 10 mg/kg στους μύες.

Τοξικότητα επαναλαμβανόμενων δόσεων: Σε μελέτες χρόνιας τοξικότητας σε αλφιστικούς (albino) επιμύες σε ανάπτυξη, μια δόση των 300 mg/kg χορηγούμενη για 6 μήνες πάνω στο δέρμα δεν οδήγησε σε οποιαδήποτε σημαντική αλλαγή στη σωματική διάπλαση ή στο αιμοποιητικό σύστημα ή άλλες βιολογικές παραμέτρους. Καμία άλλη ιστολογική αλλοίωση δεν βρέθηκε στα όργανα που εξετάστηκαν. Μια δόση των 825 mg/kg που χορηγήθηκε με χρήση της ενδοπεριτοναϊκής οδού σε επιμύες για 33 ημέρες είχε σαν αποτέλεσμα την απώλεια σωματικού βάρους. Σε σκύλους, η νιτρογλυκερίνη που χορηγείται με αργή έγχυση σε δόση 1 mg/h για 5 ώρες για 14 συνεχόμενες ημέρες δεν επέφερε αλλαγές στις βιοχημικές, αιματολογικές παραμέτρους και των ούρων, και ούτε δημιούργησε ιστολογικές μεταβολές στα κύρια όργανα.

Μεταλλαξιογένεση: Εάν και η νιτρογλυκερίνη έχει αποδειχθεί ότι είναι ασθενώς μεταλλαξιογόνα στη δοκιμασία κατά Ames, δεν υπήρξε απόδειξη γονοτοξικότητας σε in vivo ελέγχους (κυρίαρχη θανατηφόρος δοκιμασία) σε αρσενικούς επιμύες που έλαβαν θεραπεία με από του στόματος δόσεις έως 363 mg/kg ή σε κυτταρογενετικές δοκιμές ex vivo στους ιστούς ποντικών και σκύλων.

Καρκινογένεση: Οι επιμύες που έλαβαν αγωγή με πολύ υψηλές δόσεις νιτρογλυκερίνης (363 mg/kg/ημέρα, για τους αρσενικούς επιμύες και 434 mg/kg/ημέρα για τους θηλυκούς επιμύες) για 2 έτη έδειξαν την έναρξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος και όγκους των διάμεσων κυττάρων στους όρχεις. Σε μύες που έλαβαν αγωγή με 1022 mg/kg/ημέρα (αρσενικά) ή 1058 mg/kg/ημέρα (θηλυκά) και τους επιμύες που έλαβαν αγωγή με 31,5 mg/kg/ημέρα (αρσενικοί) ή 1058 mg/kg/ημέρα (θηλυκοί) για την ίδια περίοδο δεν προέκυψαν όγκοι που σχετίζονται με την αγωγή. Η χορήγηση νιτρογλυκερίνης 1058 mg/kg/ημέρα με την τροφή για ολόκληρο τον κύκλο ζωής δεν προκάλεσε καμία αύξηση της συχνότητας εμφάνισης της νεοπλασίας.

Τοξικότητα στην αναπαραγωγική ικανότητα: Δεν έχουν γίνει μελέτες για την τοξικότητα στην αναπαραγωγική ικανότητα και την τερατογένεση με τη χορήγηση νιτρογλυκερίνης χρησιμοποιώντας την υπογλώσσια οδό. Ωστόσο, οι μελέτες για την τερατογένεση που πραγματοποιήθηκαν σε επιμύες και κονίκλους με τοπική νιτρογλυκερίνη, χρησιμοποιώντας δόσεις έως 80 mg/kg/ημέρα και 240 mg/kg/ημέρα, αντίστοιχα, δεν έδειξαν καμία βλάβη στο έμβρυο.

6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

6.1 Κατάλογος εκδόχων

Αιθανόλη, ύδωρ για ενέσιμα

6.2 Ασυμβατότητες

Η νιτρογλυκερίνη είναι συμβατή με διαλύματα για έγχυση που χρησιμοποιούνται υπό κλινικές συνθήκες, όπως για παράδειγμα ισοτονικό διάλυμα φυσιολογικού ορού, 4-30% διάλυμα γλυκόζης, διάλυμα Ringer, διάλυμα που περιέχει πρωτεΐνες. Μέχρι σήμερα δεν έχει παρατηρηθεί ασυμβατότητα με άλλα διαλύματα έγχυσης. Η αραίωση πρέπει να γίνεται μόνο σε γυάλινους περιέκτες για φλεβόκλυση.

Η νιτρογλυκερίνη έχει την τάση να εισχωρεί γρήγορα σε πολλά πλαστικά υλικά. Η αραίωση της ενέσιμης νιτρογλυκερίνης για την παρασκευή του διαλύματος για φλεβική έγχυση πρέπει να γίνει αποκλειστικά σε γυάλινους περιέκτες για φλεβόκλυση. Η νιτρογλυκερίνη που περιέχεται στο τελικό διάλυμα έγχυσης μπορεί να απορροφηθεί από το PVC που χρησιμοποιείται για την κατασκευή κανονικών συσκευών διάχυσης, σε ποσότητες 40-80% του συνόλου, με ποσοστό απορρόφησης που είναι αντιστρόφως ανάλογο προς το ποσοστό έγχυσης. Για το λόγο αυτό, πρέπει να χρησιμοποιούνται σωλήνες πολυαιθυλενίου αφού επιτυγχάνουν πολύ χαμηλότερες απώλειες νιτρογλυκερίνης.

6.3 Διάρκεια ζωής

5 χρόνια

6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος

Το φαρμακευτικό αυτό προϊόν δεν απαιτεί ιδιαίτερες συνθήκες φύλαξης.

6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη

Γυάλινη αμπούλα ουδέτερου κίτρινου χρώματος.

Συσκευασία: Κουτί που περιέχει 10 αμπούλες των 5 mg/1,5 ml.

6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός

Το προϊόν πρέπει πάντα να διαλύεται πριν από την ενδοφλέβια έγχυση. Οι αραιώσεις που χρησιμοποιούνται, που αναφέρονται στην παράγραφο 4.2, πρέπει να γίνονται σε γυάλινους περιέκτες για φλεβόκλυση με χρήση σωλήνων πολυαιθυλενίου.

7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

Acarpia Farmaceutici S.r.l.

Viale Luigi Majno 18 - 20129 Milan, Iταλία Τηλέφωνο: +39 0276008896 Φαξ: +39 0276011668 e-mail: amministrazione@acarpia.it

8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

31152/25-06-2019

9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ

Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 29 Νοεμβρίου 2018 Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης:

10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ