ROCUDEM — Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος

1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

ROCUDEM 10 mg/mL Διάλυμα για ένεση/έγχυση

2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ

Κάθε mL διαλύματος περιέχει 10 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου.

5 mL διαλύματος για ένεση/έγχυση περιέχει 50 mg βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Έκδοχο(α) με γνωστή δράση:

Κάθε φύσιγγα/φιαλίδιο περιέχει 8,2 mg ή 0,36 mmol νατρίου.

Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1.

3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ

Διάλυμα για ένεση/έγχυση.

Διαυγές άχρωμο έως ωχροκίτρινο διάλυμα.

pH: 3,8 – 4,2 Οσμωτικότητα: 270 – 310 mOsm/kg

4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις

Το ROCUDEM ενδείκνυται για χρήση σε ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς (από τελειόμηνα νεογνά έως εφήβους [0 έως 18 ετών]), ως συμπληρωματικός παράγοντας στη γενική αναισθησία για τη διευκόλυνση της τραχειακής διασωλήνωσης κατά την εισαγωγή στην κλασική αναισθησία και για την επίτευξη γενικής μυϊκής χαλάρωσης κατά τη διάρκεια χειρουργικών πράξεων. Στους ενήλικες, το ROCUDEM χρησιμοποιείται επίσης για τη διευκόλυνση της τραχειακής διασωλήνωσης κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία και ως συμπληρωματικός παράγοντας, για βραχυπρόθεσμη χρήση, στην εντατική θεραπεία, για τη διευκόλυνση της τραχειακής διασωλήνωσης και του μηχανικού αερισμού.

4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης

Όπως ισχύει και με άλλους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, το ROCUDEM πρέπει να χορηγείται μόνο από έμπειρο ιατρό που είναι εξοικειωμένος με τη δράση και τη χρήση τέτοιων παραγόντων, ή υπό την επίβλεψή του.

Όπως ισχύει και με άλλους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, η δοσολογία του ROCUDEM θα πρέπει να καθορίζεται ξεχωριστά για κάθε ασθενή. Για τον προσδιορισμό της δόσης, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη η χρησιμοποιούμενη μέθοδος αναισθησίας και η αναμενόμενη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η μέθοδος καταστολής και η αναμενόμενη διάρκεια του μηχανικού αερισμού, η πιθανή αλληλεπίδραση με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που χορηγούνται ταυτόχρονα, καθώς και η κατάσταση του ασθενούς.

Συνιστάται η χρήση κατάλληλης τεχνικής νευρομυϊκής παρακολούθησης για τον προσδιορισμό του νευρομυϊκού αποκλεισμού και την ανάκτησης της μυϊκής λειτουργίας.

Τα εισπνεόμενα αναισθητικά ενισχύουν τη δράση του νευρομυϊκού αποκλεισμού του ROCUDEM. Η ενίσχυση αυτή αποκτά κλινική σημασία κατά τη διάρκεια της αναισθησίας μόνο όταν τα εισπνεόμενα αναισθητικά έχουν φτάσει τις συγκεντρώσεις του ιστού που απαιτούνται για την αλληλεπίδραση.

Συνεπώς, κατά τη διάρκεια διαδικασιών που διαρκούν περισσότερο από μια ώρα υπό εισπνεόμενη αναισθησία, θα πρέπει να χορηγούνται χαμηλότερες δόσεις συντήρησης ROCUDEM σε λιγότερο συχνά διαστήματα ή να μειώνεται ο ρυθμός έγχυσης (βλ. παράγραφο 4.5).

Στους ενήλικες, οι ακόλουθες συστάσεις ως προς τη δοσολογία χρησιμεύουν ως γενικές κατευθυντήριες οδηγίες για την τραχειακή διασωλήνωση και τη μυϊκή χαλάρωση σε χειρουργικές πράξεις μικρής ως μεγάλης διάρκειας και για βραχυπρόθεσμη χρήση σε εντατική θεραπεία.

Χειρουργικές πράξεις Τραχειακή διασωλήνωση Η συνήθης δόση διασωλήνωσης κατά την εισαγωγή στην κλασική αναισθησία είναι 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου, μετά την οποία επιτυγχάνονται ικανοποιητικές συνθήκες διασωλήνωσης εντός 60 δευτερολέπτων σε όλους σχεδόν τους ασθενείς. Για τη διευκόλυνση της τραχειακής διασωλήνωσης κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία, συνιστάται 1,0 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου, μετά τη χορήγηση του οποίου επιτυγχάνονται επίσης ικανοποιητικές συνθήκες διασωλήνωσης εντός 60 δευτερολέπτων σε όλους σχεδόν τους ασθενείς. Εάν χρησιμοποιηθεί δοσολογία 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου για ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία, συνιστάται η διασωλήνωση του ασθενούς 90 δευτερόλεπτα μετά τη χορήγηση βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Καισαρική τομή Δοσολογίες 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου δεν έχουν καμία επίδραση στη βαθμολογία Apgar, στον εμβρυϊκό μυϊκό τόνο ή στην καρδιοαναπνευστική προσαρμογή. Έχει αποδειχθεί σε δείγματα αίματος ομφάλιου λώρου ότι μόνο περιορισμένες ποσότητες βρωμιούχου ροκουρόνιου διαπερνούν τον πλακούντα, οι οποίες δεν οδηγούν σε κλινικές ανεπιθύμητες ενέργειες στο νεογνό.

Δοσολογίες 1 mg/kg έχουν διερευνηθεί κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία, αλλά όχι σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καισαρική τομή.

Υψηλότερες δοσολογίες Εάν υπάρχει λόγος επιλογής υψηλότερων δοσολογιών: ασθενείς έλαβαν αρχικές δοσολογίες έως και 2 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου χωρίς να παρατηρηθούν ανεπιθύμητες ενέργειες από το καρδιαγγειακό σύστημα. Η χρήση υψηλότερων δοσολογιών συντομεύει τον χρόνο έναρξης της δράσης και παρατείνει τη διάρκειά της (βλ. παράγραφο 5.1).

Δοσολογία συντήρησης Η συνιστώμενη δοσολογία συντήρησης είναι 0,15 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου. Σε περίπτωση εισπνεόμενης αναισθησίας μακροχρόνιας διάρκειας, η δοσολογία θα πρέπει να μειωθεί σε 0,075 – 0,1 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου. Οι δόσεις συντήρησης είναι προτιμότερο να δίνονται όταν το ύψος της σύσπασης έχει επανέλθει στο 25 % της τιμής αναφοράς, ή όταν υπάρχουν 2 έως 3 αποκρίσεις σε διέγερση τύπου ΤOF (σειρά τεσσάρων απλών διεγέρσεων).

Συνεχής έγχυση Εάν το βρωμιούχο ροκουρόνιο χορηγείται με συνεχή έγχυση, συνιστάται η έναρξη με μία αρχική δόση εφόδου (bolus) 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου. Η χορήγηση με συνεχή έγχυση μπορεί να ξεκινήσει όταν το ύψος της σύσπασης αρχίζει να αποκαθίσταται. Ο ρυθμός έγχυσης θα πρέπει να είναι τέτοιος ώστε η συσπαστική απόκριση να διατηρείται στο 10 % της τιμής αναφοράς και να διατηρούνται 1 έως 2 αποκρίσεις στη διέγερση ΤOF. Στους ενήλικες υπό ενδοφλέβια αναισθησία, αυτό ισοδυναμεί με ρυθμό έγχυσης 0,3 – 0,6 mg/kg/h και για εκείνους υπό εισπνεόμενη αναισθησία με ρυθμό έγχυσης 0,3 – 0,4 mg/kg/h. Συνιστάται συνεχής παρακολούθηση του νευρομυϊκού αποκλεισμού, καθώς η απαιτούμενη ποσότητα ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή και εξαρτάται από τη μέθοδο αναισθησίας που χρησιμοποιείται.

Για νεογνά (0 – 27 ημερών), βρέφη (28 ημερών – 2 μηνών), νήπια (3 – 23 μηνών), παιδιά (2 – 11 ετών)

και εφήβους (12 – 17 ετών), η συνιστώμενη δόση διασωλήνωσης κατά την κλασική αναισθησία και η δοσολογία συντήρησης είναι παρόμοιες με εκείνες των ενήλικων.

Ωστόσο, η διάρκεια της δράσης της εφάπαξ δόσης διασωλήνωσης πρόκειται να είναι μεγαλύτερη στα νεογνά και τα βρέφη από ό,τι στα παιδιά (βλ. παράγραφο 5.1).

Κατά τη συνεχή έγχυση στους παιδιατρικούς ασθενείς, ο ρυθμός έγχυσης, με εξαίρεση τα παιδιά (2 – 11 ετών), είναι ίδιος με των ενηλίκων. Για τα παιδιά ηλικίας 2 – 11 ετών, μπορεί να είναι απαραίτητος υψηλότερος ρυθμός έγχυσης.

Επομένως, η αρχική δοσολογία για τα παιδιά (2 – 11 ετών) είναι ίδια με των ενηλίκων και θα πρέπει ακολούθως να προσαρμόζεται, έτσι ώστε η συσπαστική απόκριση να διατηρείται στο 10 % της τιμής αναφοράς ή 1 έως 2 αποκρίσεις στη διέγερση ΤOF.

Η εμπειρία με το βρωμιούχο ροκουρόνιο κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία σε παιδιατρικούς ασθενείς είναι περιορισμένη. Επομένως, το βρωμιούχο ροκουρόνιο δεν συνιστάται για τη διευκόλυνση των συνθηκών τραχειακής διασωλήνωσης κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία σε παιδιατρικούς ασθενείς.

Η συνήθης δόση διασωλήνωσης σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με ηπατική νόσο και/ή νόσο των χοληφόρων και/ή νεφρική ανεπάρκεια κατά την εισαγωγή στην κλασική αναισθησία είναι 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου. Σε ασθενείς για τους οποίους αναμένεται παρατεταμένη διάρκεια δράσης, θα πρέπει να εξετάζεται δοσολογία 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία. Ανεξάρτητα από την τεχνική αναισθησίας που χρησιμοποιείται, η συνιστώμενη δοσολογία συντήρησης σε αυτούς τους ασθενείς είναι 0,075 – 0,1 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου, και ο συνιστώμενος ρυθμός έγχυσης είναι 0,3 – 0,4 mg/kg/h (βλ. «Συνεχής έγχυση» και επίσης παράγραφο 4.4).

Υπέρβαροι και παχύσαρκοι ασθενείς Σε υπέρβαρους ή παχύσαρκους ασθενείς (οριζόμενοι ως ασθενείς με σωματικό βάρος 30 % ή και περισσότερο από το ιδανικό), οι δόσεις θα πρέπει να μειώνονται και να υπολογίζονται με βάση το ιδανικό σωματικό βάρος.

Βραχυπρόθεσμη χρήση στην εντατική θεραπεία Τραχειακή διασωλήνωση Για την τραχειακή διασωλήνωση, θα πρέπει να ισχύουν οι ίδιες δοσολογικές συστάσεις όπως στις χειρουργικές πράξεις.

Δοσολογία συντήρησης Συνιστάται η χρήση μίας αρχικής δόσης εφόδου (bolus) 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση, μόλις το ύψος της σύσπασης επανέλθει στο 10 %, ή όταν υπάρχουν 1 έως 2 συσπάσεις στη διέγερση ΤOF. Η δοσολογία θα πρέπει πάντοτε να τιτλοποιείται ως προς τη δράση της στον συγκεκριμένο ασθενή. Ο συνιστώμενος αρχικός ρυθμός έγχυσης για την επίτευξη του νευρομυϊκού αποκλεισμού στο 80 – 90 % (1 έως 2 συσπάσεις στη διέγερση ΤOF) σε ενήλικες είναι 0,3

– 0,6 mg/kg/h κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας χορήγησης. Ο ρυθμός έγχυσης θα πρέπει να μειωθεί κατά τη διάρκεια των επόμενων 6 έως 12 ωρών, ανάλογα με την ατομική ανταπόκριση. Κατόπιν, οι οι ατομικές απαιτήσεις δόσης παραμένουν σχετικά σταθερές. Η χρήση του ROCUDEM πρέπει να είναι βραχυπρόθεσμη, ωστόσο, η συνολική διάρκεια δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 7 ημέρες, λόγω έλλειψης επαρκών μακροπρόθεσμων δεδομένων.

Σε κλινικές μελέτες, παρατηρήθηκε μία μεγάλη μεταβλητότητα των ρυθμών έγχυσης. Οι μέσοι ρυθμοί έγχυσης κυμαίνονταν από 0,2 έως 0,5 mg/kg/h, ανάλογα με τη φύση και την έκταση της οργανικής ανεπάρκειας, την ταυτόχρονη φαρμακευτική αγωγή και την κατάσταση του κάθε ασθενούς.

Προκειμένου να ανταποκρίνεται στις ανάγκες του κάθε ασθενούς όσο το δυνατόν περισσότερο, συνιστάται έντονα η παρακολούθηση της νευρομυϊκής μεταβίβασης. Έχει διερευνηθεί η χορήγηση για μέγιστο διάστημα 7 ημερών.

Ειδικοί πληθυσμοί Το ROCUDEM δεν συνιστάται για τη διευκόλυνση του μηχανικού αερισμού σε παιδιατρικούς και ηλικιωμένους ασθενείς, λόγω της έλλειψης δεδομένων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα.

Τρόπος χορήγησης Το ROCUDEM χορηγείται ενδοφλέβια ως ένεση εφόδου (bolus) ή ως συνεχής έγχυση (βλ. παράγραφο 6.6).

4.3 Αντενδείξεις

Υπερευαισθησία στο ροκουρόνιο ή στο ιόν βρωμίου ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση

Καθώς το βρωμιούχο ροκουρόνιο προκαλεί παράλυση των αναπνευστικών μυών, οι ασθενείς που λαμβάνουν αυτόν τον παράγοντα, θα πρέπει να υπάρχει υποστήριξη με μηχανικό αερισμό έως ότου αποκατασταθεί επαρκώς η αυτόματη αναπνοή. Όπως με όλα τα μυοχαλαρωτικά, πρέπει να γίνεται μία πρώτη αξιολόγηση για να διαπιστωθεί εάν αναμένεται να υπάρξουν δυσκολίες κατά τη διασωλήνωση, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται για την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία. Στην περίπτωση δυσκολίας κατά τη διασωλήνωση που μπορεί να οδηγήσει στην κλινική ανάγκη για άμεση αναστροφή του επαγόμενου από το ροκουρόνιο νευρομυϊκού αποκλεισμού, θα πρέπει να εξετάζεται η χρήση της σουγκαμμαντέξης.

Όπως και με άλλους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, έχει αναφερθεί υπολειπόμενη μυοχάλαση με τη χρήση του βρωμιούχου ροκουρόνιου. Προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές προερχόμενες από την υπολειπόμενη μυοχάλαση, συνιστάται να γίνεται αποσωλήνωση μόνο αφού ο ασθενής έχει επανέλθει σε ικανοποιητικό βαθμό από τον νευρομυϊκό αποκλεισμό. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς (65 ετών και άνω) ενδέχεται να βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο υπολειπόμενου νευρομυϊκού αποκλεισμού.

Άλλοι παράγοντες που θα μπορούσαν να προκαλέσουν υπολειπόμενη μυοχάλαση μετά την αποσωλήνωση κατά τη μετεγχειρητική φάση (όπως αλληλεπιδράσεις φαρμάκων ή κατάσταση του ασθενούς) θα πρέπει επίσης να εξετάζονται. Εάν η σουγκαμμαντέξη ή άλλος ανταγωνιστής (π.χ. ένας αναστολέας ακετυλχολινεστεράσης) δεν χρησιμοποιούνται στη συνήθη κλινική πρακτική, θα πρέπει να εξετάζεται η χρήση τους, ειδικά στις περιπτώσεις εκείνες όπου είναι πιο πιθανό να συμβεί υπολειπόμενη μυοχάλαση.

Μετά τη χορήγηση παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού μπορεί να εμφανιστούν αναφυλακτικές αντιδράσεις. Πρέπει πάντα να λαμβάνονται προφυλάξεις για την αντιμετώπιση τέτοιων αντιδράσεων.

Καθώς έχει αναφερθεί διασταυρούμενη αλλεργική αντίδραση-υπερευαισθησία μεταξύ των παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού, πρέπει να επιδεικνύεται εξαιρετική προσοχή, ιδιαίτερα στην περίπτωση προηγούμενων αναφυλακτικών αντιδράσεων με παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού. Δεδομένου ότι είναι γνωστό ότι οι παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού μπορούν να προκαλέσουν την απελευθέρωση ισταμίνης, τόσο τοπικά στη θέση της ένεσης όσο και συστηματικά, η έναρξη του κνησμού και του ερυθήματος στη θέση της ένεσης και/ή οι συστηματικές ισταμινοειδείς (αναφυλακτοειδείς) αντιδράσεις θα πρέπει πάντα να εξετάζονται κατά τη χορήγηση αυτών των φαρμακευτικών προϊόντων. Σε κλινικές μελέτες, παρατηρήθηκε μικρή μόνο αύξηση των μέσων επιπέδων ισταμίνης στο πλάσμα μετά από ταχεία χορήγηση δόσης εφόδου (bolus) 0,3 – 0,9 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Γενικά, έχουν αναφερθεί παρατεταμένη παράλυση και/ή μυϊκή αδυναμία μετά από μακροχρόνια χρήση μυοχαλαρωτικών στην εντατική θεραπεία. Προκειμένου να προληφθεί πιθανή παράταση του νευρομυϊκού αποκλεισμού και/ή υπερδοσολογία, συνιστάται ιδιαιτέρως να παρακολουθείται o

νευρομυϊκός αποκλεισμός κατά τη χρήση μυοχαλαρωτικών. Είναι επίσης σημαντικό να χορηγούνται στους ασθενείς επαρκής αναλγησία και καταστολή κατά τη διάρκεια του νευρομυϊκού αποκλεισμού.

Επιπλέον, οι δοσολογίες θα πρέπει να τιτλοποιούνται ως προς το αποτέλεσμα σε κάθε ασθενή από έμπειρο ιατρό που είναι εξοικειωμένος με τη δράση μυοχαλαρωτικών και τις κατάλληλες τεχνικές νευρομυϊκής παρακολούθησης, ή υπό την επίβλεψή του.

Μυοπάθεια έχει αναφερθεί συχνά μετά από μακροχρόνια χρήση άλλων μη αποπολωτικών παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή στην εντατική θεραπεία. Συνεπώς, το χρονικό διάστημα χρήσης μυοχαλαρωτικών θα πρέπει να περιορίζεται όσο το δυνατόν περισσότερο σε ασθενείς που λαμβάνουν τόσο μυοχαλαρωτικά όσο και κορτικοστεροειδή.

Εάν για τη διασωλήνωση χρησιμοποιείται σουξαμεθόνιο, συνιστάται να μη χορηγείται το βρωμιούχο ροκουρόνιο μέχρι ο ασθενής να ανακάμψει από τον νευρομυϊκό αποκλεισμό που προκλήθηκε από το σουξαμεθόνιο.

Καθώς το βρωμιούχο ροκουρόνιο χρησιμοποιείται πάντα μαζί με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και λόγω του κινδύνου κακοήθους υπερθερμίας κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, ακόμα και απουσία γνωστών εκλυτικών παραγόντων, οι ιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν τα πρώιμα συμπτώματα, την επιβεβαιωτική διάγνωση και τη θεραπεία της κακοήθους υπερθερμίας πριν από την έναρξη της αναισθησίας. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι το βρωμιούχο ροκουρόνιο δεν αποτελεί εκλυτικό παράγοντα της κακοήθους υπερθερμίας. Σπάνιες περιπτώσεις κακοήθους υπερθερμίας με βρωμιούχο ροκουρόνιο έχουν παρατηρηθεί κατά την παρακολούθηση μετά την κυκλοφορία, ωστόσο, η αιτιολογική συσχέτιση δεν έχει αποδειχθεί.

Οι ακόλουθες συνθήκες μπορεί να επηρεάσουν τη φαρμακοκινητική και/ή τη φαρμακοδυναμική του βρωμιούχου ροκουρόνιου:

Ηπατική νόσος και/ή νόσος των χοληφόρων και νεφρική ανεπάρκεια Επειδή το ροκουρόνιο απεκκρίνεται στα ούρα και τη χολή, θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με κλινικά σημαντική ηπατική νόσο και/ή νόσο των χοληφόρων και/ή νεφρική ανεπάρκεια.

Σε αυτές τις ομάδες ασθενών, έχει παρατηρηθεί παράταση της διάρκειας δράσης σε δόσεις 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Παρατεταμένος χρόνος κυκλοφορίας Συνθήκες στις οποίες εμφανίζεται παρατεταμένος χρόνος κυκλοφορίας, όπως καρδιαγγειακές διαταραχές, προχωρημένη ηλικία και δημιουργία οιδήματος σχετιζόμενο με αυξημένο όγκο κατανομής, μπορεί να προκαλέσουν καθυστέρηση της έναρξης της δράσης. Η διάρκεια δράσης μπορεί επίσης να παραταθεί λόγω μειωμένης μειωμένης κάθαρσης του πλάσματος.

Νευρομυϊκές διαταραχές Όπως και άλλοι παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, το βρωμιούχο ροκουρόνιο θα πρέπει να χρησιμοποιείται με εξαιρετική προσοχή σε ασθενείς με νευρομυϊκές διαταραχές ή μετά από πολιομυελίτιδα, καθώς η απόκριση στους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού μπορεί να έχει μεταβληθεί σημαντικά σε αυτές τις περιπτώσεις. Η έκταση και η φύση αυτής της μεταβολής μπορεί να ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό. Σε ασθενείς με μυασθένεια gravis ή μυασθενικό (Eaton-Lambert)

σύνδρομο, χαμηλές δόσεις βρωμιούχου ροκουρόνιου μπορεί να έχουν ισχυρή δράση. Σε αυτές τις καταστάσεις, η δόση του βρωμιούχου ροκουρόνιου θα πρέπει να τιτλοποιείται ως προς την απόκριση.

Υποθερμία Σε χειρουργικές επεμβάσεις υπό συνθήκες υποθερμίας, η δράση νευρομυϊκού αποκλεισμού του βρωμιούχου ροκουρόνιου αυξάνεται και η διάρκειά της παρατείνεται.

Παχυσαρκία Όπως και άλλοι παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, το βρωμιούχο ροκουρόνιο ενδέχεται να επιδείξει παρατεταμένη διάρκεια δράσης και παρατεταμένο χρόνο αυτόματης ανάνηψης σε παχύσαρκους ασθενείς, όταν οι δόσεις υπολογίζονται επί του πραγματικού σωματικού βάρους.

Εγκαύματα Είναι γνωστό ότι οι ασθενείς με εγκαύματα αναπτύσσουν αντοχή στα μη αποπολωτικά μυοχλαρωτικά.

Συνιστάται η δόση να τιτλοποιείται ως προς την επίδραση.

Θεραπεία με άλατα μαγνησίου κατά την τοξαιμία της κύησης Καθώς τα άλατα μαγνησίου ενισχύουν τον νευρομυϊκό αποκλεισμό, η αναστροφή του μετά τη χορήγηση παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού μπορεί να καθυστερήσει ή να είναι ανεπαρκής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με άλατα μαγνησίου για την τοξαιμία της κύησης. Επομένως, η δοσολογία του βρωμιούχου ροκουρόνιου σε αυτές τις ασθενείς θα πρέπει να μειώνεται και να τιτλοποιείται ως προς την συσπαστική απόκριση.

Συνθήκες που μπορεί να αυξήσουν τη δράση του βρωμιούχου ροκουρόνιου Υποκαλιαιμία (π.χ. μετά από σοβαρό έμετο, διάρροια και θεραπεία με διουρητικά), υπερμαγνησιαιμία, υπασβεστιαιμία (μετά από μαζικές μεταγγίσεις), υποπρωτεϊναιμία, αφυδάτωση, οξέωση, υπερκαπνία, καχεξία.

Σοβαρές διαταραχές ισορροπίας των ηλεκτρολυτών, μεταβολές του pΗ αίματος ή αφυδάτωση θα πρέπει επομένως να διορθώνονται, όταν είναι δυνατόν, πριν από τη χορήγηση βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Νάτριο Το φάρμακο αυτό περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά φιαλίδιο/φύσιγγα, είναι αυτό που ονομάζουμε «ελεύθερο νατρίου».

4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης

Έχει αποδειχθεί ότι τα ακόλουθα φαρμακευτικά προϊόντα επηρεάζουν την ένταση και/ή τη διάρκεια της δράσης των μη αποπολωτικών παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού.

Αυξημένη δράση

• τα αλογονωμένα πτητικά αναισθητικά ενισχύουν τον νευρομυϊκό αποκλεισμό του βρωμιούχου ροκουρόνιου. Το αποτέλεσμα γίνεται εμφανές μόνο με τη δόση συντήρησης (βλ. παράγραφο 4.2). Η αναστροφή του αποκλεισμού μπορεί επίσης να ανασταλεί με αναστολείς της ακετυλχολινεστεράσης.

• μετά από διασωλήνωση με χρήση σουξαμεθόνιου (βλ. παράγραφο 4.4).

• η μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών και βρωμιούχου ροκουρόνιου στην εντατική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε παρατεταμένο νευρομυϊκό αποκλεισμό ή μυοπάθεια (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.8).

Άλλα φαρμακευτικά προϊόντα

• αντιβιοτικά: αμινογλυκοσίδες και πολυπεπτιδικά αντιβιοτικά, λινκοσαμίδες και αντιβιοτικά ακυλαμινο-πενικιλλίνης.

• διουρητικά, κινιδίνη και το ισομερές της η κινίνη, άλατα μαγνησίου, παράγοντες αποκλεισμού διαύλων ασβεστίου, άλατα λιθίου, τοπικά αναισθητικά (ενδοφλέβια λιδοκαΐνη και επισκληρίδιος βουπιβακαΐνη) και οξεία χορήγηση φαινυτοΐνης και παραγόντων αποκλεισμού των β- υποδοχέων.

Επανακουραρισμός έχει αναφερθεί μετά από μετεγχειρητική χορήγηση αμινογλυκοσιδών, λινκοσαμίδων, πολυπεπτιδικών αντιβιοτικών, αντιβιοτικών ακυλαμινο-πενικιλλίνης, κινιδίνης, κινίνης και αλάτων μαγνησίου (βλ. παράγραφο 4.4).

Μειωμένη δράση

• προηγούμενη χρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών, φαινυτοΐνης ή καρβαμαζεπίνης.

• αναστολείς πρωτεασών (γαμπεξάτη, ουλιναστατίνη).

Μεταβλητή δράση

• η χορήγηση άλλων μη αποπολωτικών παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού σε συνδυασμό με βρωμιούχο ροκουρόνιο μπορεί να οδηγήσει σε ενίσχυση ή εξασθένηση του νευρομυϊκού αποκλεισμού, ανάλογα με τη σειρά χορήγησης και τον χρησιμοποιούμενο παράγοντα νευρομυϊκού αποκλεισμού.

• το σουξαμεθόνιο, όταν χορηγείται μετά από βρωμιούχο ροκουρόνιο, μπορεί να προκαλέσει ενίσχυση ή εξασθένηση της δράσης νευρομυϊκού αποκλεισμού.

Επίδραση του βρωμιούχου ροκουρόνιου σε άλλα φαρμακευτικά προϊόντα

• το βρωμιούχο ροκουρόνιο, συνδυαζόμενο με λιδοκαΐνη μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτερη έναρξη δράσης της λιδοκαΐνης.

Δεν έχουν διεξαχθεί επίσημες μελέτες αλληλεπίδρασης. Σε παιδιατρικούς ασθενείς, θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη οι προαναφερθείσες αλληλεπιδράσεις για τους ενήλικες, καθώς και οι ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση αυτών των παραγόντων (βλ. παράγραφο 4.4).

4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία

Γονιμότητα Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την επίδραση του βρωμιούχου ροκουρόνιου στη γονιμότητα.

Κύηση Δεν υπάρχουν διαθέσιμα κλινικά δεδομένα για έκθεση κατά την κύηση στο βρωμιούχο ροκουρόνιο. Οι μελέτες σε ζώα δεν υποδεικνύουν άμεσες ή έμμεσες επιβλαβείς δράσεις όσον αφορά στην κύηση, στην εμβρυϊκή ανάπτυξη, στον τοκετό ή στη μεταγεννητική ανάπτυξη. Πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή κατά τη χρήση βρωμιούχου ροκουρονίου σε έγκυες γυναίκες.

Καισαρική τομή Το βρωμιούχο ροκουρόνιο μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέρος της τεχνικής ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καισαρική τομή, με την προϋπόθεση ότι δεν αναμένονται δυσκολίες κατά τη διασωλήνωση και ότι χορηγείται επαρκής δόση αναισθητικού παράγοντα ή μετά από διασωλήνωση διευκολυνόμενη με σουξαμεθόνιο. Το βρωμιούχο ροκουρόνιο, χορηγούμενο σε δόσεις 0,6 mg/kg, έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλές σε επίτοκες γυναίκες που υποβάλλονται σε καισαρική τομή. Το βρωμιούχο ροκουρόνιο δεν επηρεάζει τη βαθμολογία Apgar, τον εμβρυϊκό μυϊκό τόνο ούτε την καρδιοαναπνευστική προσαρμογή. Από δειγματοληψία αίματος ομφάλιου λώρου, είναι εμφανές ότι λαμβάνει χώρα μόνο περιορισμένη μεταφορά βρωμιούχου ροκουρόνιου διαμέσου του πλακούντα, η οποία δεν οδηγεί σε εμφάνιση κλινικών ανεπιθύμητων ενεργειών στο νεογνό.

Σημείωση 1: έχουν διερευνηθεί δόσεις 1,0 mg/kg κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία, αλλά όχι σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καισαρική τομή. Επομένως, συνιστάται μόνο η δόση των 0,6 mg/kg σε αυτή την ομάδα ασθενών.

Σημείωση 2: η αναστροφή του νευρομυϊκού αποκλεισμού που επάγεται από παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού μπορεί να ανασταλεί ή να μην είναι ικανοποιητική σε ασθενείς που λαμβάνουν άλατα μαγνησίου για την τοξαιμία της κύησης επειδή τα άλατα μαγνησίου ενισχύουν τον νευρομυϊκό αποκλεισμό. Επομένως, σε αυτούς τους ασθενείς, η δοσολογία του βρωμιούχου ροκουρόνιου θα πρέπει να μειώνεται και να τιτλοποιείται ως προς τη συσπαστική απόκριση.

Θηλασμός Δεν είναι γνωστό εάν το βρωμιούχο ροκουρόνιο απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα. Άλλα φάρμακα σε αυτή την κατηγορία παρουσιάζουν περιορισμένη απέκκριση στο μητρικό γάλα, καθώς και χαμηλή απορρόφηση από το βρέφος. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει μη σημαντικά επίπεδα βρωμιούχου ροκουρόνιου στο μητρικό γάλα. Το βρωμιούχο ροκουρόνιο θα πρέπει να χορηγείται σε θηλάζουσες μητέρες μόνο όταν ο θεράπων ιατρός αποφασίσει ότι τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων. Μετά τη χορήγηση μίας εφάπαξ δόσης, συνιστάται η αποχή από τον επόμενο θηλασμό για χρονικό διάστημα ίσο με πέντε φορές τον χρόνο ημιζωής της αποβολής του ροκουρόνιου, δηλαδή για περίπου 6 ώρες.

4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων

Καθώς το βρωμιούχο ροκουρόνιο χρησιμοποιείται κατά τη γενική αναισθησία, θα πρέπει να

λαμβάνονται τα συνήθη προληπτικά μέτρα μετά από γενική αναισθησία για περιπατητικούς ασθενείς.

4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες

Οι πιο συχνά εμφανιζόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν άλγος/αντίδραση στη θέση της ένεσης, μεταβολές των ζωτικών σημείων και παρατεταμένο νευρομυϊκό αποκλεισμό. Οι πιο συχνά αναφερόμενες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες κατά την παρακολούθηση μετά την κυκλοφορία είναι οι «αναφυλακτικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις» και τα σχετιζόμενα συμπτώματα. Βλ. επίσης τις επεξηγήσεις κάτω από τον πίνακα.

1 Οι συχνότητες είναι εκτιμήσεις με βάση αναφορές παρακολούθησης μετά την κυκλοφορία και δεδομένα από τη γενική βιβλιογραφία.

2 Δεν μπορούν να ληφθούν ακριβείς συχνότητες από τα δεδομένα παρακολούθησης μετά την κυκλοφορία. Ως εκ τούτου, η αναφερόμενη συχνότητα διαχωρίστηκε σε τρεις αντί των πέντε κατηγοριών.

3 Στο πλαίσιο πιθανής αύξησης της διαπερατότητας ή διακύβευσης της ακεραιότητας του

αιματοεγκεφαλικού φραγμού (Blood Brain Barrier).

4 Μετά από μακροχρόνια χρήση στην εντατική θεραπεία.

Κατηγοριοποιημένες ανεπιθύμητες ενέργειες Aναφυλακτικές αντιδράσεις Αν και πολύ σπάνιες, έχουν αναφερθεί σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις με παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, συμπεριλαμβανομένου του βρωμιούχου ροκουρόνιου. Οι αναφυλακτικές/αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις περιλαμβάνουν συμπτώματα, όπως βρογχόσπασμος, καρδιαγγειακές (π.χ. υπόταση, ταχυκαρδία και κυκλοφορική κατάρρευση/καταπληξία) και δερματικές (π.χ. αγγειοοίδημα, κνίδωση) μεταβολές. Σε κάποιες περιπτώσεις, οι αντιδράσεις αυτές υπήρξαν θανατηφόρες. Λόγω της πιθανής σοβαρότητας αυτών των αντιδράσεων, θα πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη και να τηρούνται οι απαραίτητες προφυλάξεις (βλ. επίσης παράγραφο 4.4).

Απελευθέρωση ισταμίνης και ισταμινοειδείς αντιδράσεις Δεδομένου ότι είναι γνωστό ότι οι παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού μπορούν να προκαλέσουν την απελευθέρωση ισταμίνης, τόσο τοπικά στη θέση της ένεσης όσο και συστηματικά, η έναρξη του κνησμού και του ερυθήματος στη θέση της ένεσης και/ή συστηματικές ισταμινοειδείς (αναφυλακτοειδείς) αντιδράσεις (βλ. επίσης «Αναφυλακτικές αντιδράσεις» πιο πάνω) θα πρέπει πάντα να εξετάζονται κατά τη χορήγηση αυτών των φαρμακευτικών προϊόντων.

Σε κλινικές μελέτες, παρατηρήθηκε μικρή μόνο αύξηση των μέσων επιπέδων ισταμίνης στο πλάσμα μετά από ταχεία χορήγηση δόσης εφόδου (bolus) 0,3 – 0,9 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Παρατεταμένος νευρομυϊκός αποκλεισμός Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της κατηγορίας των παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού αφορά την παράταση της φαρμακολογικής δράσης πέραν της χρονικής περιόδου που απαιτείται. Αυτή μπορεί να ποικίλλει από αδυναμία σκελετικών μυών έως σοβαρή και παρατεταμένη παράλυση σκελετικών μυών που μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική ανεπάρκεια ή άπνοια.

Μυοπάθεια Έχει αναφερθεί μυοπάθεια μετά τη χρήση διάφορων παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή στην εντατική θεραπεία (βλ. επίσης παραγράφους 4.4 και 4.5).

Τοπικές αντιδράσεις στη θέση της ένεσης Κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία, έχει αναφερθεί άλγος στη θέση της ένεσης, ιδίως όταν ο ασθενής δεν έχει ακόμη πλήρως αναισθητοποιηθεί και ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται προποφόλη ως παράγοντας εισαγωγής στην αναισθησία. Σε κλινικές μελέτες, έχει παρατηρηθεί άλγος στη θέση της ένεσης στο 16 % των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία με προποφόλη και σε λιγότερο από το 0,5 % των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία με φαιντανύλη και θειοπεντάλη.

Μια μετα-ανάλυση 11 κλινικών μελετών με βρωμιούχο ροκουρόνιο (έως και 1 mg/kg) σε παιδιατρικούς ασθενείς (n=704) έδειξε ότι εμφανίστηκε ταχυκαρδία ως ανεπιθύμητη ενέργεια με συχνότητα 1,4 %.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς:

Για την Ελλάδα: στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων, Μεσογείων 284 GR-15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 21 32040337, Ιστότοπος: http://www.eof.gr, http://www.kitrinikarta.gr.

Για την Κύπρο: στις Φαρμακευτικές Υπηρεσίες, Υπουργείο Υγείας, CY-1475 Λευκωσία, Τηλ: +357 22608607, Φαξ: + 357 22608669, Ιστότοπος: www.moh.gov.cy/phs.

4.9 Υπερδοσολογία

Σε περίπτωση υπερδοσολογίας και παρατεταμένου νευρομυϊκού αποκλεισμού, ο ασθενής θα πρέπει να συνεχίσει να λαμβάνει μηχανικό αερισμό και καταστολή. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχουν δύο επιλογές για την αναστροφή του νευρομυϊκού αποκλεισμού:

(1) Στους ενήλικες, η σουγκαμμαντέξη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναστροφή έντονου (ολικού)

και εν τω βάθει αποκλεισμού. Η δοσολογία της χορηγούμενης σουγκαμμαντέξης εξαρτάται από την ένταση του νευρομυϊκού αποκλεισμού.

(2) Ένας αναστολέας της ακετυλχολινεστεράσης (π.χ. νεοστιγμίνη, εδροφώνιο, πυριδοστιγμίνη) ή σουγκαμμαντέξη μπορεί να χρησιμοποιηθεί αφού αρχίσει η αυτόματη ανάνηψη και θα πρέπει να χορηγηθεί στη σωστή δοσολογία. Εάν η χορήγηση ενός αναστολέα της ακετυλχολινεστεράσης δεν επιτυγχάνει την αναστροφή της νευρομυϊκής δράσης του βρωμιούχου ροκουρόνιου, ο αερισμός πρέπει να συνεχιστεί μέχρι να αποκατασταθεί η αυτόματη αναπνοή. Η επαναλαμβανόμενη χορήγηση ενός αναστολέα ακετυλχολινεστεράσης μπορεί να είναι επικίνδυνη.

Σε μελέτες σε ζώα, εμφανίστηκε σοβαρά διαταραγμένη καρδιαγγειακή λειτουργία, που οδήγησε τελικά σε καρδιακή ανεπάρκεια, μόνο στη συσσωρευτική δόση 750 x ED (135 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου).

5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ

5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: μυοχαλαρωτικά, περιφερικώς δρώντες παράγοντες, λοιπές ενώσεις του τεταρτοταγούς αμμωνίου, κωδικός ΑΤC: Μ03ΑC09.

Μηχανισμός δράσης Το ROCUDEM (βρωμιούχο ροκουρόνιο) είναι ένας βραχείας έναρξης δράσης, μη αποπολωτικός παράγοντας νευρομυϊκού αποκλεισμού που εμφανίζει όλες τις χαρακτηριστικές φαρμακολογικές ιδιότητες αυτής της κατηγορίας φαρμάκων (τύπου κουραρίου). Αποκλείει ανταγωνιστικά τους χολινεργικούς νικοτινικούς υποδοχείς στην τελική κινητική πλάκα. Τη δράση αυτή ανταγωνίζονται οι αναστολείς της ακετυλχολινεστεράσης, όπως η νεοστιγμίνη, το εδροφώνιο και η πυριδοστιγμίνη.

Φαρμακοδυναμικές επιδράσεις Η ED (δόση που απαιτείται για να παραχθεί καταστολή της συσπαστικής απόκρισης του αντίχειρα κατά 90 %, μετά από διέγερση του ωλενίου νεύρου) σε ενδοφλέβια αναισθησία είναι περίπου 0,3 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου. Η ED στα νεογνά και στα βρέφη είναι χαμηλότερη από ό,τι στους ενήλικες και στα παιδιά (0,25, 0,35 και 0,40 mg/kg, αντίστοιχα).

Η κλινική διάρκεια δράσης (η διάρκεια μεταξύ του χρόνου χορήγησης και της έναρξης της ανάκτησης του ύψους της σύσπασης στο 25 % της τιμής αναφοράς) σε δοσολογία 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου είναι 30 – 40 λεπτά. Η συνολική διάρκεια δράσης (ο χρόνος έως την αυτόματη ανάκτηση του ύψους της σύσπασης στο 90 % της τιμής αναφοράς) είναι 50 λεπτά. Ο μέσος χρόνος της αυτόματης ανάκτησης της συσπαστικής απόκρισης από 25 % σε 75 % της τιμής αναφοράς μετά από χορήγηση δόσης εφόδου (bolus) 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου είναι 14 λεπτά. Σε χαμηλότερες δόσεις των

0,3 – 0,45 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου (1 – 1,5 x ED ), ο χρόνος έναρξης είναι μεταγενέστερος και η διάρκεια της δράσης μικρότερη. Σε υψηλές δόσεις των 2 mg/kg, η διάρκεια της δράσης είναι 110 λεπτά.

Διασωλήνωση κατά την κλασική αναισθησία Εντός 60 δευτερολέπτων μετά την ενδοφλέβια χορήγηση δόσης 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου (2 x ED υπό ενδοφλέβια αναισθησία), μπορούν να επιτευχθούν ικανοποιητικές συνθήκες διασωλήνωσης σε όλους σχεδόν τους ασθενείς, ενώ οι συνθήκες διασωλήνωσης αξιολογούνται ως άριστες στο 80 % των περιπτώσεων. Εντός 2 λεπτών μετά τη χορήγηση αυτής της δόσης, επιτυγχάνεται γενική μυϊκή παράλυση ικανοποιητική για κάθε τύπο επέμβασης. Μετά τη χορήγηση 0,45 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου, επιτυγχάνονται αποδεκτές συνθήκες διασωλήνωσης μετά από 90 δευτερόλεπτα.

Ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία Κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία με προποφόλη ή φαιντανύλη/θειοπεντάλη, επιτυγχάνονται αποδεκτές συνθήκες διασωλήνωσης εντός 60 δευτερολέπτων στο 93 % και στο 96 % των ασθενών, αντίστοιχα, μετά τη χορήγηση δόσης 1,0 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου. Εντός αυτών των ομάδων, οι συνθήκες διασωλήνωσης αξιολογούνται ως άριστες στο 70 % των περιπτώσεων. Η κλινική διάρκεια δράσης με τη δόση αυτή πλησιάζει τη 1 ώρα, χρόνο μετά τον οποίο ο νευρομυϊκός αποκλεισμός μπορεί να αναστραφεί με ασφάλεια. Κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία με προποφόλη και φαιντανύλη/θειοπεντάλη, επιτυγχάνονται αποδεκτές συνθήκες διασωλήνωσης εντός 60 δευτερολέπτων στο 81 % και το 75 % των ασθενών, αντίστοιχα, μετά τη χορήγηση δόσης 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Ο μέσος χρόνος έναρξης δράσης στα βρέφη, στα νήπια και στα παιδιά, με δόση διασωλήνωσης 0,6 mg/kg είναι ελαφρώς μικρότερος από ό,τι στους ενήλικες. Μια σύγκριση μεταξύ παιδιατρικών ηλικιακών ομάδων έδειξε ότι ο μέσος χρόνος έναρξης δράσης στα νεογνά και στους εφήβους (1 λεπτό)

είναι ελαφρώς μεγαλύτερος από ό,τι σε βρέφη, νήπια και παιδιά (0,4, 0,6, και 0,8 λεπτά, αντίστοιχα). Η διάρκεια της δράσης και ο χρόνος ανάνηψης είναι συνήθως μικρότεροι στα παιδιά από ό,τι στα βρέφη και στους ενήλικες. Μια σύγκριση μεταξύ παιδιατρικών ηλικιακών ομάδων έδειξε ότι ο μέσος χρόνος για την επανεμφάνιση του Τ ήταν παρατεταμένος σε νεογνά και βρέφη (56,7 και 60,7 λεπτά, αντίστοιχα) σε σύγκριση με τα νήπια, τα παιδιά και τους εφήβους (45,4, 37,6 και 42,9 λεπτά, αντίστοιχα).

Μέσος (SD) χρόνος έναρξης και κλινική διάρκεια δράσης μετά από αρχική δόση διασωλήνωσης* 0,6 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου κατά τη διάρκεια (συντήρησης) αναισθησίας με σεβοφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου και ισοφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου (παιδιατρικοί ασθενείς)

* Δόση βρωμιούχου ροκουρόνιου χορηγούμενη εντός 5 δευτερολέπτων ** Υπολογιζόμενος από το τέλος της χορήγησης της δόσης διασωλήνωσης βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Η διάρκεια δράσης των δόσεων συντήρησης 0,15 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου μπορεί να είναι κάπως παρατεταμένη υπό αναισθησία με ενφλουράνιο και ισοφλουράνιο σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με ηπατική ή νεφρική νόσο (περίπου 20 λεπτά) σε σύγκριση με ασθενείς υπό ενδοφλέβια αναισθησία (περίπου 13 λεπτά) με καλή λειτουργικότητα των απεκκριτικών οργάνων (βλ. παράγραφο 4.2). Με επαναλαμβανόμενες δόσεις συντήρησης σύμφωνα με τις συστάσεις, δεν παρατηρήθηκε συσσωρευτική δράση (σταδιακή παράταση της διάρκειας δράσης).

Εντατική θεραπεία Μετά από μακροχρόνια συνεχή έγχυση στην εντατική θεραπεία, ο χρόνος αποκατάστασης του λόγου TOF στο 0,7 εξαρτάται από το βάθος του νευρομυϊκού αποκλεισμού στο τέλος της έγχυσης. Μετά από συνεχή έγχυση για 20 ώρες ή περισσότερο, ο διάμεσος χρόνος (εύρος) μεταξύ της επιστροφής του Τ κατά τη διέγερση TOF και της αποκατάστασης του λόγου TOF στο 0,7 είναι περίπου 1,5 (1 – 5) ώρες σε ασθενείς χωρίς πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια και 4 (1 – 25) ώρες σε ασθενείς με πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια.

Καρδιαγγειακή χειρουργική επέμβαση Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε καρδιαγγειακή χειρουργική επέμβαση, οι πιο συχνές καρδιαγγειακές μεταβολές μετά από χορήγηση 0,6–0,9 mg/kg βρωμιούχου ροκουρόνιου κατά την έναρξη του μέγιστου αποκλεισμού είναι μία μικρή και κλινικά μη σημαντική αύξηση του καρδιακού ρυθμού έως 9 % και μία αύξηση της μέσης αρτηριακής πίεσης έως 16 % από τις τιμές αναφοράς.

Ανταγωνισμός της μυοχαλαρωτικής δράσης Η δράση του βρωμιούχου ροκουρόνιου μπορεί να ανταγωνιστεί είτε από την σουγκαμμαντέξη είτε από τους αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης (νεοστιγμίνη, πυριδοστιγμίνη ή εδροφώνιο). Η σουγκαμμαντέξη μπορεί να χορηγηθεί για την συνήθη αναστροφή (σε 1 – 2 μετατετανικές μετρήσεις (ΡΤC) έως την επανεμφάνιση του Τ ) ή για την άμεση αναστροφή (3 λεπτά μετά τη χορήγηση βρωμιούχου ροκουρόνιου). Αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης μπορούν να χορηγηθούν κατά την επανεμφάνιση του Τ ή στα πρώτα κλινικά σημεία ανάνηψης.

5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες

Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση εφάπαξ δόσης εφόδου (bolus) βρωμιούχου ροκουρόνιου, η συγκέντρωση στο πλάσμα εξελίσσεται χρονικά σε τρεις εκθετικές φάσεις. Στους ενήλικες, ο μέσος (95 % διάστημα εμπιστοσύνης) χρόνος ημιζωής της αποβολής είναι 73 (66 – 80) λεπτά, ο (φαινομενικός)

όγκος κατανομής σε συνθήκες σταθερής κατάστασης είναι 203 (193 – 214) mg/kg και η κάθαρση του πλάσματος είναι 3,7 (3,5 – 3,9) mL/kg/min.

Το βρωμιούχο ροκουρόνιο απεκκρίνεται στα ούρα και τη χολή. Η απέκκριση μέσω των ούρων είναι περίπου 40 % εντός 12 – 24 ωρών. Μετά τη χορήγηση μίας ραδιοσημασμένης δόσης βρωμιούχου ροκουρόνιου, η απέκκριση του ραδιοσημασμένου φαρμάκου είναι κατά μέσο όρο 47 % στα ούρα και 43 % στα κόπρανα μετά από 9 ημέρες. Περίπου το 50 % ανακτάται ως αμετάβλητο ροκουρόνιο.

Η φαρμακοκινητική του βρωμιούχου ροκουρόνιου σε παιδιατρικούς ασθενείς (n=146) ηλικίας από 0 έως 17 ετών αξιολογήθηκε με τη χρήση πληθυσμιακή ανάλυση των συγκεντρωτικών φαρμακοκινητικών δεδομένων από δύο κλινικές μελέτες, όπου η έναρξη της αναισθησίας πραγματοποιήθηκε με σεβοφλουράνιο και διατηρήθηκε με ισοφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου. Όλες οι φαρμακοκινητικές παράμετροι βρέθηκαν να είναι γραμμικά ανάλογες με το σωματικό βάρος, όπως καταδείχθηκε μέσω της παρόμοιας κάθαρσης (L/hr/kg). Ο όγκος κατανομής (L/kg) και ο χρόνος ημιζωής της αποβολής (σε ώρες) μειώνονται με την ηλικία (σε έτη). Οι φαρμακοκινητικές παράμετροι τυπικών παιδιατρικών ασθενών σε κάθε ηλικιακή ομάδα συνοψίζονται παρακάτω:

Εκτιμώμενες φαρμακοκινητικές παράμετροι (μέσες [SD]) του βρωμιούχου ροκουρόνιου σε τυπικούς παιδιατρικούς ασθενείς κατά την εισαγωγή στην αναισθησία με σεβοφλουράνιο και υποξείδιο του αζώτου και την αναισθησία συντήρησης με ισοφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου

Σε ελεγχόμενες μελέτες, η κάθαρση πλάσματος σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ήταν μειωμένη, χωρίς, ωστόσο, να φτάσει το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας, στις περισσότερες μελέτες. Σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια, ο μέσος χρόνος ημιζωής της αποβολής ήταν παρατεταμένος κατά 30 λεπτά και η μέση κάθαρση πλάσματος ήταν μειωμένη κατά 1 mL/kg/min. (βλ.

παράγραφο 4.2).

Εντατική θεραπεία Μετά από συνεχή έγχυση επί 20 ώρες ή περισσότερο για τη διευκόλυνση του μηχανικού αερισμού, ο μέσος χρόνος ημιζωής της αποβολής και ο μέσος (φαινομενικός) όγκος κατανομής σε συνθήκες σταθερής κατάστασης αυξάνονται. Σε κλινικές μελέτες, καταδείχθηκε μεγάλη διακύμανση μεταξύ των ασθενών, ανάλογα με τη φύση και την έκταση της (πολλαπλής) οργανικής ανεπάρκειας και την κατάσταση του ασθενούς. Σε ασθενείς με πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια, ο μέσος (± SD) χρόνος ημιζωής της αποβολής είναι 21,5 (± 3,3) ώρες, ο (φαινομενικός) όγκος κατανομής σε συνθήκες σταθερής κατάστασης είναι 1,5 (± 0,8) L/kg και η κάθαρση πλάσματος είναι 2,1 (± 0,8) mL/kg/min.

5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια

Σε μη κλινικές μελέτες, παρατηρήθηκαν επιδράσεις μόνο σε εκθέσεις που θεωρήθηκαν αρκετά υψηλότερες από τη μέγιστη ανθρώπινη έκθεση, γεγονός που υποδεικνύει μικρή σημασία για την κλινική χρήση.

Δεν υπάρχει κατάλληλο ζωικό μοντέλο που να μιμείται τη συνήθως εξαιρετικά σύνθετη κλινική κατάσταση του ασθενούς στη ΜΕΘ. Επομένως, η ασφάλεια του ROCUDEM όταν χρησιμοποιείται για να διευκολύνει τον μηχανικό αερισμό στη ΜΕΘ, βασίζεται κυρίως στα αποτελέσματα που ελήφθησαν από κλινικές μελέτες.

6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

6.1 Κατάλογος εκδόχων

• τριυδρικό οξικό νάτριο

• χλωριούχο νάτριο

• κρυσταλλικό οξικό οξύ

• ύδωρ για ενέσιμα 6.2 Aσυμβατότητες To ROCUDEM είναι φυσικώς ασύμβατο με διαλύματα που περιέχουν τα ακόλουθα φαρμακευτικά

προϊόντα: αμφοτερικίνη, αμοξυκιλλίνη, αζαθειοπρίνη, κεφαζολίνη, κλοξακιλλίνη, δεξαμεθαζόνη, διαζεπάμη, ενοξιμόνη, ερυθρομυκίνη, φαμοτιδίνη, φουροσεμίδη, νατριοηλεκτρική υδροκορτιζόνη, ινσουλίνη, μεθοεξιτάλη, μεθυλπρενδιζολόνη, νατριοηλεκτρική πρενδιζολόνη, θειοπεντάλη, τριμεθοπρίμη και βανκομυκίνη. Επίσης, το ROCUDEM είναι ασύμβατο με το έλαιο σόγιας.

Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν δεν πρέπει να αναμιγνύεται με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα εκτός από αυτά που αναφέρονται στην παράγραφο 6.6.

Εάν το ROCUDEM χορηγείται μέσω της ίδιας γραμμής έγχυσης που χρησιμοποιείται και για άλλα φαρμακευτικά προϊόντα, είναι σημαντικό η γραμμή αυτή να έχει εκπλυθεί επαρκώς (π.χ. με διάλυμα NaCl 0,9 %) μεταξύ της χορήγησης του ROCUDEM και των φαρμακευτικών προϊόντων για τα οποία έχει καταδειχθεί ασυμβατότητα με το ROCUDEM ή για τα οποία η συμβατότητα με το ROCUDEM δεν έχει καταδειχθεί.

6.3 Διάρκεια ζωής

Γυάλινη φύσιγγα: 30 μήνες Γυάλινο φιαλίδιο: 24 μήνες Πλαστική φύσιγγα: 30 μήνες Το ROCUDEM δεν περιέχει συντηρητικά και πρέπει να χρησιμοποιείται αμέσως μετά το άνοιγμα του φιαλιδίου ή της φύσιγγας.

Το αραιωμένο προϊόν (βλ. παράγραφο 6.6) είναι φυσικά και χημικά σταθερό για 72 ώρες στους 28C

– 32°C ή για 72 ώρες στους 2C – 8C. Από μικροβιολογικής άποψης, το προϊόν θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί αμέσως μετά την αραίωση. Εάν δεν χρησιμοποιηθεί αμέσως, οι χρόνοι φύλαξης κατά τη χρήση και οι συνθήκες πριν από τη χρήση αποτελούν ευθύνη του χρήστη και κανονικά δεν πρέπει να υπερβαίνουν τις 24 ώρες στους 2C – 8°C, εκτός εάν η αραίωση έχει λάβει χώρα σε ελεγχόμενες και τεκμηριωμένα άσηπτες συνθήκες.

6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος

Για τις συνθήκες φύλαξης μετά το πρώτο άνοιγμα του φαρμακευτικού προϊόντος, βλ. παράγραφο 6.3.

Φυλάσσετε σε ψυγείο (2ºC – 8ºC).

6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη

Τύπου Ι γυάλινο φιαλίδιο χωρητικότητας > 6 mL (που περιέχει 5 mL διαλύματος) με ελαστικό πώμα εισχώρησης και αλουμινένιο κάλυμμα, με πλαστικό καπάκι.

Τύπου Ι γυάλινη φύσιγγα χωρητικότητας ≥ 5 mL (που περιέχει 5 mL διαλύματος).

Φύσιγγες από πολυπροπυλένιο των 5 mL.

Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν διατίθεται σε χαρτοκιβώτια 10 ή 50 φιαλιδίων και σε χαρτοκιβώτια 10 ή 50 φυσίγγων.

Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.

6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός

Έχουν διεξαχθεί μελέτες συμβατότητας με τα ακόλουθα υγρά έγχυσης: To ROCUDEM σε θεωρητικές συγκεντρώσεις 0,5 mg/mL και 2 mg/mL είναι συμβατό με διάλυμα NaCl 0,9 %, διάλυμα γλυκόζης 5 %, διάλυμα γλυκόζης 5 % σε διάλυμα NaCl 0,9 %, στείρο ύδωρ για ενέσιμα, lactated Ringer και Haemaccel διαλύματα. Η χορήγηση θα πρέπει να αρχίζει αμέσως μετά την ανάμιξη και να ολοκληρώνεται εντός 24 ωρών.

Για μια χρήση μόνο.

Επαναφορά των γυάλινων φιαλιδίων σε θερμοκρασία δωματίου πριν από τη διάτρηση, έτσι ώστε να μειωθεί η πιθανότητα θραύσης.

Τα αχρησιμοποίητα διαλύματα πρέπει να απορρίπτονται.

Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.

7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

Κάτοχος Άδειας Κυκλοφορίας στην Ελλάδα:

DEMO ΑΒΕΕ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ 21ο χλμ Εθν. Οδού Αθηνών-Λαμίας, 14568 Κρυονέρι, Αττικής, Ελλάδα, Τ: +30 210 8161802, F: +30 210 8161587 Κάτοχος Άδειας Κυκλοφορίας στην Κύπρο:

Noridem Enterprises Limited Ευαγόρου & Μακαρίου, Κτίριο Μίτση 3, Γραφείο 115, 1065 Λευκωσία, Κύπρος

8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

Αρ. Άδειας Κυκλοφορίας στην Ελλάδα: 62243/15-06-2020 Αρ. Άδειας Κυκλοφορίας στην Κύπρο: 023361

9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ

Ελλάδα Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 15/06/2020 Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης:

Κύπρος:

Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 16/03/2021 Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης:

10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ

11/05/2024