1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
Sooneral 50 mg/5 ml πόσιμο διάλυμα
2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ
Το δραστικό συστατικό του Sooneral είναι η καλιούχος δικλοφαινάκη. Κάθε 5 ml πόσιμου διαλύματος περιέχoυν 50 mg καλιούχου δικλοφαινάκης.
Έκδοχα με γνωστή δράση:
Κάθε 5 ml πόσιμου διαλύματος περιέχουν 11 mg μεθυλ-παραϋδροξυ-βενζοϊκού νατρίου, 11 mg αιθυλ- παραϋδροξυ-βενζοϊκού νατρίου και 1,5 mg προπυλ-παραϋδροξυ-βενζοϊκού νατρίου.
Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1.
3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ
Πόσιμο διάλυμα Καφέ, διαφανές πόσιμο διάλυμα.
4. ΚΛΙΝΙKΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
4.1. Θεραπευτικές ενδείξεις
Βραχυχρόνια αντιμετώπιση των παρακάτω οξέων καταστάσεων:
1. Κρίσεις ημικρανίας
2. Μετεγχειρητικός πόνος μετά από οδοντιατρική χειρουργική επέμβαση
3. Μετατραυματικός πόνος, φλεγμονή και οίδημα, όπως για παράδειγμα μετά από διαστρέμματα.
4. Επώδυνες ή φλεγμονώδεις γυναικολογικές καταστάσεις όπως πρωτοπαθής δυσμηνόρροια ή
εξαρτηματίτιδα.
5. Ως επιπρόσθετη συμπτωματική θεραπεία φλεγμονωδών λοιμώξεων ωτός, ρινός ή ρινοφάρυγγα (π.χ. ωτίτιδα, φαρυγγοαμυγδαλίτιδα).
6. Οξείες επώδυνες παρα-αρθρικές ρευματικές παθήσεις των μαλακών μορίων των περιφερικών αρθρώσεων και της σπονδυλικής στήλης, όπως περιαρθρίτιδες, τενοντίτιδες, τενοντοπεριοστίτιδες, θυλακίτιδες.
4.2. Δοσολογία και τρόπος χορήγησης
Δοσολογία Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για τη μικρότερη διάρκεια θεραπείας που απαιτείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. παράγραφο 4.4).
Γενικός πληθυσμός-Ενήλικες Η συνιστώμενη αρχική δόση είναι 100-150 mg. Σε ηπιότερες περιπτώσεις, όπως επίσης και σε παιδιά μεγαλύτερα των 14 ετών, 50-100 mg την ημέρα είναι συνήθως αρκετά. Η ημερήσια δοσολογία πρέπει γενικά να χορηγείται διαιρεμένη σε έως και τρεις δόσεις.
Στην πρωτοπαθή δυσμηνόρροια η ημερήσια δόση θα πρέπει να εξατομικεύεται και συνήθως είναι 50- 150 mg. Αρχικά θα πρέπει να χορηγείται δόση 50-100 mg και, αν κριθεί απαραίτητο, να αυξηθεί κατά τη διάρκεια αρκετών καταμήνιων κύκλων μέχρι 200 mg την ημέρα κατά μέγιστο. Η θεραπεία πρέπει
να ξεκινά με την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων και ανάλογα με τη συμπτωματολογία να συνεχίζεται για λίγες ημέρες.
Για την αντιμετώπιση των κρίσεων ημικρανίας αρχική δόση 50 mg πρέπει να λαμβάνεται με τα πρώτα σημεία μιας επερχόμενης κρίσης. Σε περιπτώσεις που η ανακούφιση από τον πόνο δεν είναι επαρκής μέσα σε 2 ώρες, μπορεί να ληφθεί μια ακόμα δόση των 50 mg. Επιπλέον δόσεις των 50 mg μπορεί να ληφθούν σε μεσοδιαστήματα 4-6 ωρών. Να μην γίνεται υπέρβαση της μέγιστης συνολικής ημερήσιας δόσης των 150 mg.
Ειδικοί πληθυσμοί Ηλικιωμένοι ασθενείς (ηλικίας 65 ετών και άνω)
Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης έναρξης σε ηλικιωμένους ασθενείς. Ωστόσο, προσοχή ενδείκνυται για βασικούς ιατρικούς λόγους, ειδικά σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς ή σε αυτούς με χαμηλό σωματικό βάρος (βλ. παράγραφο 4.4).
Ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή σημαντικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Η χρήση του Sooneral δεν συνιστάται γενικά σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή μη ελεγχόμενη υπέρταση.
Εάν απαιτείται, σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, αρρύθμιστη υπέρταση ή σοβαρούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου το Sooneral πρέπει να χρησιμοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή και μόνο σε δόσεις ≤ 100 mg την ημέρα, εάν η θεραπεία συνεχιστεί για περισσότερο από 4 εβδομάδες (βλ.
παράγραφο 4.4).
Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Η χρήση του Sooneral αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3).
Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, επομένως δεν μπορούν να γίνουν συγκεκριμένες συστάσεις για την προσαρμογή της δόσης. Προσοχή συνιστάται στη χορήγηση Sooneral σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.4).
Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια Η χρήση του Sooneral αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3).
Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες σε ασθενείς με επηρεασμένη ηπατική λειτουργία, επομένως δεν μπορούν να γίνουν συγκεκριμένες συστάσεις για την προσαρμογή της δόσης. Προσοχή συνιστάται στη χορήγηση Sooneral σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ηπατική ανεπάρκεια.
Παιδιατρικός πληθυσμός Το Sooneral δεν συνιστάται σε παιδιά κάτω των 14 ετών.
Η χρήση του Sooneral σε κρίσεις ημικρανίας δεν έχει μελετηθεί σε παιδιά.
Τρόπος χορήγησης Το διάλυμα πρέπει να καταπίνεται κατά προτίμηση πριν από τα γεύματα.
4.3. Αντενδείξεις
— Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.
— Ενεργό πεπτικό έλκος, ενεργή γαστρεντερική αιμορραγία ή διάτρηση (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.8).
— Ιστορικό πεπτικού έλκους, γαστρεντερικής αιμορραγίας ή διάτρησης, που σχετίζεται με προηγούμενη θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ).
— Ιστορικό υποτροπιάζοντος πεπτικού έλκους/αιμορραγίας (δύο ή περισσότερα διακριτά επεισόδια αποδεδειγμένου έλκους ή αιμορραγίας).
— Σε ασθενείς που λαμβάνουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή άλλα ΜΣΑΦ.
— Αιματολογικές νόσοι (π.χ. αιμοποιητικές διαταραχές, πορφυρία, αιμορραγική διάθεση)
— Οξείες ισχυρές αιμορραγίες — Αγγειοεγκεφαλική αιμορραγία — Κατά το τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και κατά τη γαλουχία (βλ. παράγραφο 4.6)
— Σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.4).
— Εγκατεστημένη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (κατηγορίας ΙΙ – ΙV κατά NYHA), ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριακή νόσο και/ή νόσο των αγγείων του εγκεφάλου.
— Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, το Sooneral αντενδείκνυται σε ασθενείς στους οποίους η χρήση ακετυλοσαλικυλικού οξέος ή άλλων ΜΣΑΦ μπορεί να προκαλέσει κρίσεις άσθματος, αγγειοοιδήματος, κνίδωσης ή οξείας ρινίτιδας (δηλ. επαγόμενες από ΜΣΑΦ διασταυρούμενες αντιδράσεις) (βλ.
παραγράφους 4.4 και 4.8)
— Παιδιά κάτω των 14 ετών.
4.4. Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας την κατώτατη αποτελεσματική δόση για την πλέον μικρή διάρκεια θεραπείας που είναι αναγκαία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. παράγραφο 4.2 και κινδύνους από το γαστρεντερικό και το καρδιαγγειακό πιο κάτω).
Το συγκεκριμένο φαρμακευτικό προϊόν προορίζεται για βραχυχρόνια χρήση. Σε μακροχρόνια χρήση υψηλών δόσεων αναλγητικών μπορεί να εμφανιστεί κεφαλαλγία.
Όπως συμβαίνει με άλλα ΜΣΑΦ, αλλεργικές αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένων των αναφυλακτικών/αναφυλακτοειδών αντιδράσεων, μπορεί να παρατηρηθούν σε σπάνιες περιπτώσεις με τη χορήγηση δικλοφαινάκης χωρίς προηγούμενη έκθεση στο φάρμακο. Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας ενδέχεται επίσης να εξελιχθούν σε σύνδρομο Κούνη, μια σοβαρή αλλεργική αντίδραση που μπορεί να προκαλέσει έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τα συμπτώματα των εν λόγω αντιδράσεων μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο στον θώρακα που σχετίζεται με αλλεργική αντίδραση στη δικλοφαινάκη.
Γαστρεντερικές επιδράσεις Γαστρεντερική αιμορραγία, εξέλκωση ή διάτρηση, που μπορεί να είναι θανατηφόρα, έχουν αναφερθεί με όλα τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, και μπορεί να εμφανισθούν σε οποιαδήποτε στιγμή της θεραπείας με ή χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα ή προηγούμενο ιστορικό σοβαρών γαστρεντερικών συμβαμάτων. Γενικά έχουν σοβαρότερες επιπτώσεις στους ηλικιωμένους.
Αν εμφανισθεί γαστρεντερική αιμορραγία ή εξέλκωση σε ασθενείς που λαμβάνουν Sooneral, η χορήγησή του θα πρέπει να διακόπτεται.
Όπως με όλα τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, απαιτείται στενή ιατρική παρακολούθηση και ιδιαίτερη προσοχή όταν συνταγογραφείται το Sooneral σε ασθενείς με συμπτώματα γαστρεντερικών διαταραχών ή με ιστορικό που υποδηλώνει γαστρικό ή εντερικό έλκος, αιμορραγία ή διάτρηση (βλ. παράγραφο 4.8). Ο κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας είναι υψηλότερος με τις αυξημένες δόσεις ΜΣΑΦ και σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ειδικά εάν υπήρξε επιπλοκή με αιμορραγία ή διάτρηση. Οι ηλικιωμένοι έχουν αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων
ενεργειών από τα ΜΣΑΦ, ιδιαίτερα γαστρεντερική αιμορραγία και διάτρηση, που μπορεί να είναι θανατηφόρες.
Τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, σχετίζονται ενδεχομένως με αυξημένο κίνδυνο διαρροής γαστρεντερικής αναστόμωσης. Σε περίπτωση χορήγησης δικλοφαινάκης μετά από γαστρεντερική επέμβαση, συνιστάται στενή ιατρική παρακολούθηση και ιδιαίτερη προσοχή.
Για να μειωθεί ο κίνδυνος της τοξικότητας από το γαστρεντερικό σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ειδικά εάν εμπλέκεται αιμορραγία ή διάτρηση, και σε ηλικιωμένους, η θεραπεία πρέπει να ξεκινά και να διατηρείται στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.
Θεραπεία συνδυασμού με προστατευτικούς παράγοντες (π.χ. αναστολείς της αντλίας πρωτονίων ή μισοπροστόλη) θα πρέπει να ληφθεί υπόψη σε αυτούς τους ασθενείς και επίσης για τους ασθενείς στους οποίους απαιτείται ταυτόχρονη χρήση φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος ή άλλων προϊόντων που πιθανόν να αυξάνουν τον κίνδυνο από το γαστρεντερικό.
Οι ασθενείς με ιστορικό τοξικότητας από το γαστρεντερικό, ειδικά οι ηλικιωμένοι, πρέπει να αναφέρουν οποιαδήποτε ασυνήθιστα συμπτώματα στο υπογάστριο (ειδικά αιμορραγία από το γαστρεντερικό).
Προσοχή απαιτείται σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα φάρμακα που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εξέλκωσης ή αιμορραγίας, όπως τα συστηματικά κορτικοστεροειδή, τα αντιθρομβωτικά, οι αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες ή οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (βλ.
παράγραφο 4.5).
Στενή παρακολούθηση και προσοχή απαιτείται σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn, λόγω του ότι η κατάστασή τους μπορεί να παροξυνθεί.
Δερματικές αντιδράσεις Σοβαρές δερματικές αντιδράσεις (κάποιες από τις οποίες μπορεί να είναι θανατηφόρες), που περιλαμβάνουν την αποφολιδωτική δερματίτιδα, το σύνδρομο Stevens-Johnson και την τοξική επιδερμική νεκρόλυση, έχουν πολύ σπάνια αναφερθεί με τη χρήση ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της καλιούχου δικλοφαινάκης (βλ. παράγραφο 4.8). Οι ασθενείς φαίνεται να είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο στην αρχή της αγωγής και η έναρξη της αντίδρασης εμφανίζεται στη πλειονότητα των περιπτώσεων κατά τον πρώτο μήνα της αγωγής. Το Sooneral θα πρέπει να διακόπτεται με την πρώτη εμφάνιση δερματικού εξανθήματος, αλλοιώσεων του ρινικού βλεννογόνου ή άλλων σημείων υπερευαισθησίας.
Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, αλλεργικές αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένων των αναφυλακτικών/αναφυλακτοειδών αντιδράσεων, μπορεί επίσης να εμφανισθούν σε σπάνιες περιπτώσεις με τη δικλοφαινάκη χωρίς προηγούμενη έκθεση στο φάρμακο.
Ηπατικές επιδράσεις Η χρήση του Sooneral συνιστάται μόνο για θεραπεία μικρής διάρκειας. Εάν παρ’ όλα αυτά το Sooneral χρησιμοποιείται για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, συνιστάται αιματολογικός έλεγχος όπως και με άλλα ΜΣΑΦ.
Στενή ιατρική παρακολούθηση απαιτείται όταν συνταγογραφείται Sooneral σε ασθενείς με επιβαρυμένη ηπατική λειτουργία, λόγω του ότι η κατάστασή τους μπορεί να επιδεινωθεί.
Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, οι τιμές ενός ή περισσοτέρων ηπατικών ενζύμων μπορεί να αυξηθούν. Κατά τη διάρκεια παρατεταμένης θεραπείας με Sooneral, τακτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας ενδείκνυται ως μέτρο προφύλαξης. Εάν οι
δοκιμασίες της μη φυσιολογικής ηπατικής λειτουργίας εμμένουν ή επιδεινωθούν, εάν ηπατικά σημεία ή συμπτώματα σχετικά με την ηπατική νόσο αναπτυχθούν ή άλλες εκδηλώσεις εμφανισθούν (π.χ.
ηωσινοφιλία, εξάνθημα), το Sooneral θα πρέπει να διακοπεί. Ηπατίτιδα μπορεί να εμφανισθεί με τη χρήση της δικλοφαινάκης χωρίς πρόδρομα συμπτώματα.
Επιδράσεις στους νεφρούς Η συχνή λήψη αναλγητικών μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη βλάβη των νεφρών με κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς αν χρειαστεί θα πρέπει να ενημερώνονται αναλόγως.
Λόγω του ότι έχει αναφερθεί κατακράτηση υγρών και οίδημα που σχετίζονται με θεραπεία με ΜΣΑΦ, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με επιβάρυνση της καρδιακής ή νεφρικής λειτουργίας, ιστορικό υπέρτασης, ηλικιωμένους, σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα θεραπεία με διουρητικά ή φαρμακευτικά προϊόντα που επηρεάζουν σημαντικά τη νεφρική λειτουργία και σε εκείνους τους ασθενείς που έχουν απώλεια υγρών από οποιαδήποτε αιτία, π.χ. πριν ή μετά από ένα μείζον χειρουργείο (βλ. παράγραφο 4.3). Ο έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας συνιστάται ως μέτρο προφύλαξης όταν χρησιμοποιείται η δικλοφαινάκη σε αυτές τις περιπτώσεις. Η διακοπή της θεραπείας συνήθως ακολουθείται από ανάνηψη στο στάδιο πριν τη θεραπευτική αγωγή.
Καρδιαγγειακές και αγγειοεγκεφαλικές επιδράσεις Σε ασθενείς με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβάντων (π.χ.
υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, κάπνισμα), θα πρέπει να χορηγείται δικλοφαινάκη μετά από προσεκτική εκτίμηση. Επειδή οι καρδιαγγειακοί κίνδυνοι της δικλοφαινάκης ενδέχεται να αυξάνονται με τη δοσολογία και τη διάρκεια της έκθεσης, θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική ημερήσια δόση για το συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα. Η ανάγκη του ασθενούς για συμπτωματική ανακούφιση και η ανταπόκρισή του στη θεραπεία, θα πρέπει να επαναξιολογούνται περιοδικά.
Κλινική μελέτη και επιδημιολογικά στοιχεία επανειλημμένα υποδεικνύουν έναν αυξημένο κίνδυνο αρτηριακών θρομβωτικών περιστατικών (για παράδειγμα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σε συσχέτιση με τη χρήση δικλοφαινάκης, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις (150 mg ημερησίως) και για μεγάλο χρονικό διάστημα (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4).
Ασθενείς με μη ρυθμισμένη υπέρταση και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με δικλοφαινάκη μετά από προσεκτική θεώρηση της κατάστασής τους.
Απαιτείται η σωστή παρακολούθηση και η παροχή συμβουλών σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης ή/και με ελαφρά έως μέτρια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς έχει αναφερθεί κατακράτηση υγρών και οίδημα σε συνδυασμό με θεραπεία με ΜΣΑΦ.
Σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή σοβαρούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου το Sooneral πρέπει να χρησιμοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή και μόνο σε δόσεις ≤ 100 mg την ημέρα, εάν η θεραπεία διαρκέσει περισσότερο από 4 εβδομάδες.
Παρόμοια θεώρηση θα πρέπει να γίνεται πριν την έναρξη πιο μακρόχρονης θεραπείας σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων (π.χ. υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, κάπνισμα).
Η χρήση του Sooneral συνιστάται μόνο για θεραπεία μικρής διάρκειας. Εάν παρ’ όλα αυτά το Sooneral χρησιμοποιείται για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, συνιστάται αιματολογικός έλεγχος όπως και με άλλα ΜΣΑΦ.
Οι ασθενείς θα πρέπει να παραμένουν σε εγρήγορση για σημεία και συμπτώματα αρτηριοθρομβωτικών συμβαμάτων (π.χ. πόνος στο στήθος, δύσπνοια, αδυναμία, δυσκολία στην ομιλία), τα οποία μπορεί να συμβούν χωρίς προειδοποίηση. Οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται να επισκεφτούν γιατρό άμεσα σε περίπτωση ενός τέτοιου περιστατικού.
Αιματολογικές επιδράσεις Η χρήση του Sooneral συνιστάται μόνο για θεραπεία μικρής διάρκειας. Εάν παρ’ όλα αυτά το Sooneral χρησιμοποιείται για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, συνιστάται αιματολογικός έλεγχος όπως και με άλλα ΜΣΑΦ.
Όπως και άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφαινάκη μπορεί προσωρινά να αναστείλει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων. Ασθενείς με προβλήματα στην αιμόσταση θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά.
Πνευμονολογικές επιδράσεις (Προϋπάρχον άσθμα)
Σε ασθενείς με άσθμα, εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα, οίδημα του ρινικού βλεννογόνου (π.χ. ρινικοί πολύποδες), χρόνιες αναστρέψιμες πνευμονοπάθειες ή χρόνιες λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού (ειδικά εάν σχετίζονται με συμπτώματα αλλεργικής ρινίτιδας), οι αντιδράσεις σε ΜΣΑΦ, όπως παροξύνσεις του άσθματος (δυσανεξία στα αναλγητικά/άσθμα προκαλούμενο από αναλγητικά), οίδημα Quincke ή κνίδωση, είναι πιο συχνές από ό,τι σε άλλους ασθενείς. Για αυτόν τον λόγο απαιτείται ειδική προφύλαξη σε αυτούς τους ασθενείς. Αυτό πρέπει να εφαρμόζεται επίσης και σε ασθενείς που είναι αλλεργικοί σε άλλες ουσίες π.χ. με δερματικές αντιδράσεις, κνησμό ή κνίδωση.
Ηλικιωμένοι ασθενείς Ιδιαίτερη προσοχή συνιστάται για τους ηλικιωμένους ασθενείς. Ιδιαίτερα συνιστάται η χρήση της κατώτατης αποτελεσματικής δόσης σε ηλικιωμένους που είναι εξασθενημένοι ή χαμηλού σωματικού βάρους.
Αλληλεπιδράσεις με άλλα ΜΣΑΦ Η ταυτόχρονη χρήση της δικλοφαινάκης με συστηματικά ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης-2, θα πρέπει να αποφεύγεται, λόγω της πιθανότητας επιπρόσθετων ανεπιθύμητων ενεργειών.
Κάλυψη συμπτωμάτων λοίμωξης Η δικλοφαινάκη, όπως και άλλα ΜΣΑΦ, μπορεί να καλύψει τα σημεία και τα συμπτώματα λοιμώξεων λόγω των φαρμακοδυναμικών ιδιοτήτων της.
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE) και μικτή νόσος του συνδετικού ιστού Σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (SLE) και μικτή νόσο του συνδετικού ιστού είναι δυνατό να αυξηθεί ο κίνδυνος άσηπτης μηνιγγίτιδας (βλ. παράγραφο 4.8).
Έκδοχα με γνωστή δράση To Sooneral περιέχει μεθυλ-παραϋδροξυ-βενζοϊκό νάτριο, αιθυλ-παραϋδροξυ-βενζοϊκό νάτριο και προπυλ-παραϋδροξυ-βενζοϊκό νάτριο, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν αλλεργικές αντιδράσεις (πιθανόν με καθυστέρηση).
Το φάρμακο αυτό περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά ml διαλύματος, είναι αυτό που ονομάζουμε «ελεύθερο νατρίου».
4.5. Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης
Οι ακόλουθες αλληλεπιδράσεις περιλαμβάνουν αυτές που παρατηρήθηκαν με πόσιμο διάλυμα καλιούχου δικλοφαινάκης και/ή άλλες φαρμακοτεχνικές μορφές της δικλοφαινάκης.
Ισχυροί αναστολείς του CYP2C9: Συνιστάται προσοχή όταν συνταγογραφούνται ταυτόχρονα η δικλοφαινάκη με ισχυρούς CYP2C9 αναστολείς (όπως η σουλφινοπυραζόνη και η βορικοναζόλη).
Αυτό θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα μια σημαντική αύξηση στις μέγιστες συγκεντρώσεις πλάσματος και την έκθεση στη δικλοφαινάκη, εξαιτίας της παρεμπόδισης του μεταβολισμού της.
Επαγωγείς του CYP2C9: Συνιστάται προσοχή όταν η δικλοφαινάκη χορηγείται ταυτόχρονα με επαγωγείς του CYP2C9 (όπως η ριφαμπικίνη), καθώς αυτό θα μπορούσε να προκαλέσει σημαντική μείωση της συγκέντρωσης στο πλάσμα και σε έκθεση στη δικλοφαινάκη.
Λίθιο/Διγοξίνη/Φαινυτοΐνη: Εάν χρησιμοποιείται ταυτόχρονα, η δικλοφαινάκη μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις του λιθίου/της διγοξίνης/της φαινυτοΐνης στο πλάσμα του αίματος. Συνιστάται έλεγχος των επιπέδων λιθίου/διγοξίνης/φαινυτοΐνης στο πλάσμα του αίματος.
Διουρητικά και αντιυπερτασικοί παράγοντες: Όπως και άλλα ΜΣΑΦ, η ταυτόχρονη χρήση της δικλοφαινάκης με διουρητικά ή αντιυπερτασικούς παράγοντες (π.χ. β-αποκλειστές, αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ)) μπορεί να μειώσει την αντιυπερτασική τους δράση. Για τον λόγο αυτόν ο συνδυασμός πρέπει να χορηγείται με προσοχή και οι ασθενείς, ειδικά οι ηλικιωμένοι, πρέπει να ελέγχουν τακτικά την αρτηριακή τους πίεση. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι επαρκώς ενυδατωμένοι και προσοχή θα πρέπει να δίδεται στον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη της συγχορηγούμενης αγωγής σε τακτά χρονικά διαστήματα, ειδικά στην περίπτωση των διουρητικών και των α-ΜΕΑ, λόγω του αυξημένου κινδύνου νεφροτοξικότητας.
Κυκλοσπορίνη και τακρόλιμους: Η δικλοφαινάκη, όπως και άλλα ΜΣΑΦ, μπορεί να αυξήσει τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης και του τακρόλιμους, λόγω της δράσης στις προσταγλανδίνες των νεφρών. Για τον λόγο αυτό πρέπει να χορηγείται σε δόσεις χαμηλότερες από αυτές που θα χρησιμοποιούνταν σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους.
Φάρμακα που είναι γνωστό ότι προκαλούν υπερκαλιαιμία: Η ταυτόχρονη θεραπεία με καλιοσυντηρητικά διουρητικά, κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους ή τριμεθοπρίμη μπορεί να σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα καλίου στο αίμα, τα οποία θα πρέπει να ελέγχονται τακτικά.
Αντιβακτηριακοί παράγοντες τύπου κινολόνης: Υπήρξαν μεμονωμένες αναφορές σπασμών που μπορεί να οφείλονται σε ταυτόχρονη χρήση κινολόνων και ΜΣΑΦ.
Άλλα ΜΣΑΦ και κορτικοστεροειδή: Ταυτόχρονη χορήγηση της δικλοφαινάκης με άλλα συστηματικά ΜΣΑΦ ή κορτικοστεροειδή μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα γαστρεντερικών ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παράγραφο 4.4).
Αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες: Συνιστάται προσοχή, καθώς η ταυτόχρονη χορήγηση θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας (βλ. παράγραφο 4.4). Μολονότι οι κλινικές έρευνες δεν φαίνεται να υποδεικνύουν ότι η δικλοφαινάκη επηρεάζει τη δράση των αντιπηκτικών, υπάρχουν
αναφορές αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα δικλοφαινάκη και αντιπηκτικά. Ως εκ τούτου, συνιστάται στενή παρακολούθηση των ασθενών αυτών.
Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης: Ταυτόχρονη χορήγηση συστηματικών ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, και εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας από το γαστρεντερικό (βλ. παράγραφο 4.4).
Αντιδιαβητικά: Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η δικλοφαινάκη μπορεί να χορηγηθεί μαζί με από του στόματος αντιδιαβητικούς παράγοντες χωρίς να επηρεάζει τα κλινικά αποτελέσματά τους. Εντούτοις, υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές τόσο υπογλυκαιμικών όσο και υπεργλυκαιμικών δράσεων που κατέστησαν αναγκαίες αλλαγές στη δοσολογία των αντιδιαβητικών παραγόντων κατά τη διάρκεια αγωγής με δικλοφαινάκη. Για αυτόν τον λόγο συνιστάται έλεγχος των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα ως μέτρο προφύλαξης κατά τη διάρκεια της συγχορηγούμενης αγωγής.
Μεθοτρεξάτη: Η δικλοφαινάκη μπορεί να παρεμποδίσει τη σωληναριακή κάθαρση της μεθοτρεξάτης αυξάνοντας με αυτόν τον τρόπο τα επίπεδά της. Συνιστάται προσοχή όταν τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, χορηγούνται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών πριν ή μετά την αγωγή με μεθοτρεξάτη, επειδή οι συγκεντρώσεις της μεθοτρεξάτης στο αίμα μπορεί να αυξηθούν και να αυξηθεί η τοξικότητα της ουσίας στο αίμα. Η εν λόγω αλληλεπίδραση προκύπτει κατά τη συσσώρευση μεθοτρεξάτης ως αποτέλεσμα της διαταραγμένης νεφρικής λειτουργίας παρουσία ΜΣΑΦ.
Κολεστιπόλη και χολεστυραμίνη: Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να προκαλέσουν καθυστέρηση ή μείωση στην απορρόφηση της δικλοφαινάκης. Για τον λόγο αυτό συνιστάται η χορήγηση δικλοφαινάκης το λιγότερο μια ώρα πριν ή 4 έως 6 ώρες μετά τη χορήγηση κολεστιπόλης ή χολεστυραμίνης.
Καρδιακές Γλυκοσίδες: Συγχορήγηση καρδιακών γλυκοσιδών και ΜΣΑΦ είναι δυνατόν να επιδεινώσει προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια, να μειώσει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης και να αυξήσει τα επίπεδα των γλυκοσιδών στο πλάσμα.
Μιφεπριστόνη: Τα ΜΣΑΦ δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για χρονικό διάστημα 8-12 ημερών μετά τη χορήγηση μιφεπριστόνης, καθώς είναι δυνατόν να μειώσουν τη δράση της.
Προβενεσίδη: Φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν προβενεσίδη μπορούν να καθυστερήσουν την αποβολή της δικλοφαινάκης.
4.6. Γονιμότητα κύηση και γαλουχία
Κύηση Η αναστολή της σύνθεσης προσταγλανδινών μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την εγκυμοσύνη και/ή την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες καταδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο αποβολής, καρδιακών δυσπλασιών και γαστροσχιστίας μετά τη χρήση αναστολέα της σύνθεσης προσταγλανδινών στην αρχή της εγκυμοσύνης. Ο απόλυτος κίνδυνος καρδιακών δυσπλασιών αυξήθηκε από λιγότερο από 1% σε περίπου 1,5%.
Ο κίνδυνος πιστεύεται ότι αυξάνει με τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας.
Σε ζώα, η χορήγηση αναστολέα της σύνθεσης προσταγλανδινών έχει ως αποτέλεσμα την προ- και μετα- εμφυτευτική απώλεια και τον εμβρυϊκό θάνατο.
Επιπρόσθετα, αυξημένη επίπτωση διαφόρων δυσπλασιών, συμπεριλαμβανομένων των καρδιαγγειακών, έχει αναφερθεί σε ζώα στα οποία χορηγήθηκε αναστολέας της σύνθεσης προσταγλανδινών κατά την οργανογενετική περίοδο.
Η δικλοφαινάκη έχει αποδειχθεί ότι διαπερνά τον φραγμό του πλακούντα στους ανθρώπους. Από την 20ή εβδομάδα της κύησης και έπειτα, η χρήση δικλοφαινάκης μπορεί να προκαλέσει ολιγοϋδράμνιο λόγω νεφρικής δυσλειτουργίας του εμβρύου. Αυτό μπορεί να συμβεί λίγο μετά την έναρξη της θεραπείας και είναι συνήθως αναστρέψιμο με τη διακοπή της χορήγησης.
Επιπρόσθετα, έχουν γίνει αναφορές για στένωση του αρτηριακού πόρου, έπειτα από θεραπεία κατά το δεύτερο τρίμηνο, στην πλειονότητα των οποίων υποχώρησε μετά τη διακοπή της θεραπείας. Επομένως, κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η δικλοφαινάκη δεν πρέπει να χορηγείται, εκτός εάν είναι απολύτως απαραίτητο. Αν η δικλοφαινάκη χρησιμοποιείται από γυναίκα που προσπαθεί να συλλάβει ή κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης, η δόση πρέπει να διατηρείται όσο το δυνατόν πιο χαμηλή και η διάρκεια της θεραπείας όσο το δυνατόν πιο σύντομη. Μετά την έκθεση στη δικλοφαινάκη, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο προγεννητικής παρακολούθησης για ολιγοϋδράμνιο και για στένωση αρτηριακού πόρου επί αρκετές ημέρες μετά την 20ή εβδομάδα της κύησης. Η δικλοφαινάκη πρέπει να διακόπτεται εάν διαπιστωθεί ολιγοϋδράμνιο ή στένωση αρτηριακού πόρου.
Κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, όλοι οι αναστολείς της σύνθεσης προσταγλανδινών μπορεί να εκθέσουν το έμβρυο σε:
• καρδιοπνευμονική τοξικότητα (με πρόωρη στένωση/σύγκλειση του αρτηριακού πόρου και πνευμονική υπέρταση)
• νεφρική δυσλειτουργία (βλ. παραπάνω), τη μητέρα και το νεογνό κατά το τέλος της εγκυμοσύνης σε:
• πιθανή παράταση του χρόνου ροής, μια αντισυσσωματική επίδραση που μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και σε πολύ χαμηλές δόσεις
• αναστολή των συσπάσεων της μήτρας με αποτέλεσμα τον καθυστερημένο ή παρατεταμένο τοκετό.
Συνεπώς η δικλοφαινάκη αντενδείκνυται κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης (βλ. παραγράφους 4.3 και 5.3).
Θηλασμός:
Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφαινάκη περνά στο μητρικό γάλα σε μικρές ποσότητες. Η δικλοφαινάκη ανιχνεύθηκε σε χαμηλή συγκέντρωση (100 mg/ml) στο μητρικό γάλα σε μια θηλάζουσα μητέρα που έλαβε ημερησίως 150 mg άλατος δικλοφαινάκης. Η εκτιμώμενη δόση που προσλαμβάνεται από ένα βρέφος που καταναλώνει μητρικό γάλα ισοδυναμεί με 0,03 mg/kg/ημέρα. Συνεπώς, η δικλοφαινάκη δεν θα πρέπει να χορηγείται κατά τη διάρκεια του θηλασμού, ώστε να αποφευχθούν οι ανεπιθύμητες δράσεις στο νεογνό.
Γονιμότητα Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, η χρήση της δικλοφαινάκης μπορεί να επηρεάσει τη γονιμότητα στις γυναίκες και δεν συνιστάται σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Σε γυναίκες που παρουσιάζουν δυσκολίες στη σύλληψη ή που ελέγχονται για υπογονιμότητα, η διακοπή της δικλοφαινάκης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.
Δεν υπάρχουν δεδομένα για τον άνθρωπο σχετικά με την επίδραση της δικλοφαινάκης στην ανδρική γονιμότητα.
Η δικλοφαινάκη που χορηγήθηκε σε αρσενικούς και θηλυκούς αρουραίους δεν επηρέασε τη γονιμότητα (βλ. παράγραφο 5.3).
4.7. Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων
Οι ασθενείς που παρουσιάζουν διαταραχές της οράσεως, ίλιγγο, ζάλη, υπνηλία και άλλες διαταραχές από το ΚΝΣ, ενώ λαμβάνουν δικλοφαινάκη, δεν θα πρέπει να οδηγούν ή να χειρίζονται μηχανήματα.
4.8. Ανεπιθύμητες ενέργειες
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από κλινικές μελέτες, αυθόρμητες αναφορές ή βιβλιογραφικές αναφορές (βλ. Πίνακα) κατατάσσονται σύμφωνα με τη συνθήκη οργανικού συστήματος MedDRA. Εντός κάθε κατηγορίας οργανικού συστήματος, οι ανεπιθύμητες ενέργειες κατατάσσονται με σειρά συχνότητας με τις συχνότερες πρώτες. Σε κάθε ομάδα συχνότητας, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάζονται με σειρά φθίνουσας σοβαρότητας. Επιπρόσθετα, οι ανεπιθύμητες ενέργειες κατηγοριοποιούνται ανά συχνότητα με βάση την παρακάτω συνθήκη (CIOMS III): πολύ συχνές (>1/10), συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100), σπάνιες (≥ 1/10.000 έως < 1/1.000), πολύ σπάνιες (< 1/10.000), μη γνωστής συχνότητας (δεν μπορεί να εκτιμηθεί από τα διαθέσιμα δεδομένα).
Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί για τη δικλοφαινάκη, είτε σε βραχεία είτε σε μακροχρόνια χρήση.
Πίνακας Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος Πολύ σπάνιες: Θρομβοκυτταροπενία, λευκοπενία, αναιμία (συμπεριλαμβανομένης αιμολυτικής και απλαστικής αναιμίας), ακοκκιοκυτταραιμία Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Σπάνιες: Υπερευαισθησία, αναφυλακτικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις (συμπεριλαμβανομένης υπότασης και συγκοπής)
Πολύ σπάνιες: Αγγειοοίδημα (συμπεριλαμβανομένου οιδήματος του προσώπου)
Ψυχιατρικές διαταραχές Πολύ σπάνιες: Αποπροσανατολισμός, κατάθλιψη, αϋπνία, εφιάλτες, ευερεθιστότητα, ψυχωσική διαταραχή Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Κεφαλαλγία, ζάλη Σπάνιες: Υπνηλία Πολύ σπάνιες: Παραισθησία, επηρεασμένη μνήμη, σπασμοί, ανησυχία, τρόμος, άσηπτη μηνιγγίτιδα, δυσγευσία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Μη γνωστής Σύγχυση, ψευδαισθήσεις, διαταραχές αίσθησης, αίσθημα συχνότητας: κακουχίας Οφθαλμικές διαταραχές Πολύ σπάνιες: Οπτική διαταραχή, θολή όραση, διπλωπία Μη γνωστής Οπτική νευρίτιδα συχνότητας:
Διαταραχές του ωτός και του λαβυρίνθου Συχνές: Ίλιγγος Πολύ σπάνιες: Εμβοές, διαταραχή της ακοής Καρδιακές διαταραχές Όχι συχνές*: Αίσθημα παλμών, πόνος στο στήθος, καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου Μη γνωστής Σύνδρομο Κούνη συχνότητας:
Αγγειακές διαταραχές Πολύ σπάνιες: Υπέρταση, υπόταση, αγγειίτιδα Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου Σπάνιες: Άσθμα (συμπεριλαμβανομένης δύσπνοιας)
Πολύ σπάνιες: Πνευμονίτιδα Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Συχνές: Ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσπεψία, κοιλιακό άλγος μετεωρισμός, μειωμένη όρεξη
Σπάνιες: Γαστρίτιδα, αιμορραγία από το γαστρεντερικό, αιματέμεση, μέλαινα κένωση, αιμορραγική διάρροια, γαστρεντερικό έλκος (με ή χωρίς αιμορραγία ή διάτρηση)
Πολύ σπάνιες: Κολίτιδα (συμπεριλαμβανομένης αιμορραγικής κολίτιδας και παροξυσμός της ελκώδους κολίτιδας ή της νόσου του Crohn), δυσκοιλιότητα, στοματίτιδα, γλωσσίτιδα, οισοφαγική διαταραχή, διαφραγματική εντερική νόσος, παγκρεατίτιδα Μη γνωστής Ισχαιμική κολίτιδα συχνότητας:
Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων Συχνές: Αύξηση τρανσαμινασών Σπάνιες: Ηπατίτιδα, ίκτερος, ηπατική διαταραχή Πολύ σπάνιες: Κεραυνοβόλος ηπατίτιδα, ηπατική νέκρωση, ηπατική ανεπάρκεια Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Συχνές: Εξάνθημα Σπάνιες: Κνίδωση Πολύ σπάνιες: Πομφολυγώδης δερματίτιδα, έκζεμα, ερύθημα, πολύμορφο ερύθημα, σύνδρομο Stevens-Johnson, τοξική επιδερμική νεκρόλυση (σύνδρομο Lyell’s), αποφολιδωτική δερματίτιδα, αλωπεκία, αντιδράσεις φωτοευαισθησίας, πορφύρα, πορφύρα Henοch-Schönlein, κνησμός Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών Πολύ σπάνιες: Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αιματουρία, πρωτεϊνουρία, νεφρωσικό σύνδρομο, διάμεση νεφρίτιδα των ουροφόρων σωληναρίων, νεφρική θηλοειδής νέκρωση.
Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης Σπάνιες: Οίδημα Διαταραχές συστήματος αναπαραγωγής και μαστού Πολύ σπάνιες Στυτική δυσλειτουργία * Η συχνότητα αντανακλά δεδομένα από μακροχρόνια θεραπεία με υψηλή δόση (150 mg/ημέρα).
Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Αρτηριοθρομβωτικά συμβάματα Κλινική μελέτη και επιδημιολογικά στοιχεία επανειλημμένα υποδεικνύουν έναν αυξημένο κίνδυνο αρτηριακών θρομβωτικών περιστατικών (για παράδειγμα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σε συσχέτιση με τη χρήση δικλοφαινάκης, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις (150 mg ημερησίως) και για μεγάλο χρονικό διάστημα (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4).
Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του:
Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284 GR-15562 Χολαργός, Αθήνα Τηλ.: +30 2132040337 Ιστότοπος: http://www.eof.gr www.kitrinikarta.gr.
4.9. Υπερδοσολογία
Συμπτώματα Δεν υπάρχει ειδική κλινική εικόνα οφειλόμενη σε υπερβολική λήψη δικλοφαινάκης. Η υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, έμετο, αιμορραγία από το γαστρεντερικό, διάρροια, ζάλη, αποπροσανατολισμό, διέγερση, κώμα, υπνηλία, εμβοές ή σπασμούς. Σε περίπτωση σημαντικής δηλητηρίασης από το φάρμακο, οξεία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και ηπατική βλάβη είναι πιθανές.
Θεραπευτικά μέτρα Η διαχείριση της οξείας δηλητηρίασης με τα ΜΣΑΦ αποτελείται κυρίως από υποστηρικτικά μέτρα και συμπτωματική αγωγή που πρέπει να δίδονται σε επιπλοκές όπως υπόταση, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, σπασμούς, γαστρεντερικές διαταραχές και καταστολή του αναπνευστικού.
Ειδικά μέτρα, όπως η εξαναγκασμένη διούρηση, η αιμοδιύλιση και η αιμοδιήθηση, είναι πιθανόν χωρίς αποτέλεσμα στην απομάκρυνση ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, λόγω της υψηλής πρωτεϊνικής σύνδεσης και του εκτεταμένου μεταβολισμού.
Η χορήγηση ενεργού άνθρακα σε χρονικό διάστημα μίας ώρας από τη λήψη μπορεί να ληφθεί υπόψη σε περίπτωση κατάποσης μιας δυνητικά τοξικής δόσης. Εναλλακτικά, σε ενηλίκους η γαστρική κένωση (π.χ. έμετος ή πλύση στομάχου) μπορεί να ληφθεί υπόψη σε χρονικό διάστημα μιας ώρας μετά την κατάποση μιας δυνητικά απειλητικής για τη ζωή δόσης.
Οι συχνοί ή παρατεταμένοι σπασμοί πρέπει να αντιμετωπίζονται με ενδοφλέβια χορήγηση διαζεπάμης.
5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ
5.1. Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αντιφλεγμονώδη και αντιρρευματικά προϊόντα, μη στεροειδή, παράγωγα του οξικού οξέος και σχετικών ουσιών, κωδικός ATC: M01AB05.
Μηχανισμός δράσης Το Sooneral περιέχει το μετά καλίου άλας της δικλοφαινάκης, μίας μη στεροειδούς δραστικής ουσίας, παραγώγου του φαινυλοξικού οξέος, με έντονες αντιρρευματικές, αντιφλεγμονώδεις και αναλγητικές ιδιότητες.
Το Sooneral έχει γρήγορη έναρξη δράσης και για τον λόγο αυτό είναι ιδιαίτερα κατάλληλο για τη θεραπεία οξέων οδυνηρών και φλεγμονωδών καταστάσεων.
Η παρεμπόδιση της βιοσύνθεσης των προσταγλανδινών η οποία έχει επιδειχθεί σε πειράματα θεωρείται θεμελιώδης για τον μηχανισμό δράσης της. Οι προσταγλανδίνες παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόκληση φλεγμονής και πόνου.
Η καλιούχος δικλοφαινάκη in vitro δεν καταστέλλει τη βιοσύνθεση πρωτεογλυκανών στους χόνδρους των αρθρώσεων σε συγκεντρώσεις ισοδύναμες με αυτές που επιτυγχάνονται στους ανθρώπους.
Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες Το Sooneral ασκεί ταχείας έναρξης αναλγητική δράση και για αυτό είναι κατάλληλο για την αντιμετώπιση οξέων επεισοδίων πόνου και φλεγμονής. Στις κρίσεις ημικρανίας το Sooneral έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό στην ανακούφιση από τον πονοκέφαλο και τη βελτίωση των συνοδών συμπτωμάτων ναυτίας και εμέτου.
5.2. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες
Απορρόφηση Η δικλοφαινάκη απορροφάται ταχέως και πλήρως μετά την από του στόματος χορήγηση καλιούχου δικλοφαινάκης.
Η λήψη με τροφή δεν αναμένεται να επηρεάσει τη συνολική ποσότητα δικλοφαινάκης που απορροφάται, αλλά η έναρξη της δράσης μπορεί να καθυστερήσει ελαφρά.
Καθώς περίπου η μισή ποσότητα δικλοφαινάκης μεταβολίζεται κατά την πρώτη διέλευση από το ήπαρ (φαινόμενο πρώτης διόδου), η περιοχή κάτω από την καμπύλη μετά την από του στόματος χορήγηση είναι περίπου η μισή από αυτή που επιτυγχάνεται μετά από μια ισοδύναμη παρεντερική δόση.
Η φαρμακοκινητική συμπεριφορά δεν μεταβάλλεται μετά από επαναλαμβανόμενη χορήγηση. Δεν παρουσιάζεται συσσώρευση, αν τηρηθούν τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των δόσεων.
Κατανομή Το 99,7% της δικλοφαινάκης δεσμεύεται σε πρωτεΐνες του ορού, κυρίως στη λευκωματίνη. Ο φαινόμενος όγκος κατανομής υπολογίζεται σε 0,12 έως 0,17 L/kg.
Η δικλοφαινάκη εισέρχεται στο αρθρικό υγρό, όπου οι μέγιστες συγκεντρώσεις μετρώνται 2 έως 4 ώρες αφότου έχουν επιτευχθεί οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα. Ο φαινόμενος χρόνος ημίσειας ζωής για την απέκκριση από το αρθρικό υγρό είναι 3 έως 6 ώρες. Δύο ώρες μετά την επίτευξη μέγιστων συγκεντρώσεων στο πλάσμα οι συγκεντρώσεις της δραστικής ουσίας είναι ήδη υψηλότερες στο αρθρικό υγρό από ότι στο πλάσμα και παραμένουν υψηλότερες για έως 12 ώρες.
Βιομετασχηματισμός Ο βιομετασχηματισμός της δικλοφαινάκης γίνεται εν μέρει με γλυκουρονιδίωση του ακέραιου μορίου, αλλά κυρίως με μονή ή πολλαπλή υδροξυλίωση και μεθοξυλίωση, που έχει ως αποτέλεσμα αρκετούς φαινολικούς μεταβολίτες (3'-υδροξυ-, 4'-υδροξυ-, 5-υδροξυ-, 4',5-διυδροξυ- και 3'-υδροξυ-4'-μεθοξυ- δικλοφαινάκη), οι περισσότεροι από τους οποίους υπόκεινται σε σύζευξη με γλυκουρονίδια. Δύο από αυτούς τους φαινολικούς μεταβολίτες είναι βιολογικά δραστικοί, αλλά σε πολύ μικρότερη έκταση από τη δικλοφαινάκη.
Αποβολή Η συνολική συστηματική κάθαρση της δικλοφαινάκης από το πλάσμα είναι 263 ± 56 mL/min (μέση τιμή ± SD). Ο τελικός χρόνος ημίσειας ζωής στο πλάσμα είναι 1 έως 2 ώρες. Τέσσερις από τους μεταβολίτες, συμπεριλαμβανομένων και των δύο ενεργών, έχουν επίσης σύντομο χρόνο ημίσειας ζωής στο πλάσμα, από 1 έως 3 ώρες. Ένας μεταβολίτης, η 3’-υδροξυ-4’-μεθοξυ-δικλοφαινάκη έχει πολύ μακρύτερο χρόνο ημίσειας ζωής, αλλά είναι ανενεργός.
Περίπου το 60% της χορηγούμενης δόσης απεκκρίνεται στα ούρα ως συζευγμένο γλυκουρονίδιο του ακέραιου μορίου και ως μεταβολίτες, οι περισσότεροι από τους οποίους μετατρέπονται επίσης σε συζευγμένα γλυκουρονίδια. Λιγότερο από 1% απεκκρίνεται ως αμετάβλητη δραστική ουσία. Το υπόλοιπο της δόσης απεκκρίνεται ως μεταβολίτες μέσω της χολής στα κόπρανα.
Γραμμικότητα/μη γραμμικότητα Η απορροφούμενη ποσότητα είναι γραμμικά σχετιζόμενη με το μέγεθος της δόσης.
Ειδικοί πληθυσμοί Ηλικιωμένοι: Δεν έχουν παρατηρηθεί εξαρτώμενες από την ηλικία διαφορές στην απορρόφηση, τον βιομετασχηματισμό ή την αποβολή του φαρμάκου.
Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια: Σε ασθενείς που υποφέρουν από νεφρική ανεπάρκεια, η εφαρμογή του συνήθους δοσολογικού σχήματος δεν συνεπάγεται συσσώρευση της δραστικής ουσίας, όπως φαίνεται από τη φαρμακοκινητική εφάπαξ δόσης. Σε κάθαρση κρεατινίνης ≤ 10 mL/min, τα υπολογιζόμενα επίπεδα πλάσματος των υδροξυλιωμένων μεταβολιτών σε σταθερή κατάσταση είναι περίπου 4 φορές υψηλότερα από αυτά των υγιών ατόμων. Οι μεταβολίτες τελικά απεκκρίθηκαν μέσω της χολής.
Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια: Σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα ή μη αντιρροπούμενη κίρρωση, η κινητική και ο βιομετασχηματισμός της δικλοφαινάκης είναι ο ίδιος με αυτόν των ασθενών χωρίς ηπατική νόσο.
5.3. Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια
Προκλινικά δεδομένα από μελέτες οξείας και επαναλαμβανόμενης τοξικότητας, όπως και από μελέτες γονιδιοτοξικότητας, μεταλλαξιογόνου δράσης και καρκινογόνου δράσης δεν έδειξαν ιδιαίτερο κίνδυνο για τους ανθρώπους στις προτεινόμενες θεραπευτικές δόσεις.
Μελέτες αναπαραγωγής και ανάπτυξης σε ζώα έδειξαν ότι η χορήγηση δικλοφαινάκης κατά τη διάρκεια της οργανογένεσης δεν προκάλεσε τερατογένεση παρά την πρόκληση τοξικότητας στη μητέρα και το έμβρυο σε ποντίκια σε από του στόματος δόσεις έως 20 mg/kg/ημέρα [0,41 φορές η μέγιστη συνιστώμενη ανθρώπινη δόση (MRHD) της δικλοφαινάκης (200 mg/ημέρα) με βάση τη σύγκριση της επιφάνειας σώματος (BSA)] και σε αρουραίους και κουνέλια σε από του στόματος δόσεις έως και 10 mg/kg/ημέρα (0,41 και 0,81 φορές, αντίστοιχα, η MRHD με βάση τη σύγκριση BSA).
Σε μια μελέτη στην οποία σε έγκυους αρουραίους χορηγήθηκαν από το στόμα 2 ή 4 mg/kg δικλοφαινάκης (0,08 και 0,16 φορές η MRHD με βάση τη σύγκριση BSA) από την Ημέρα 15 της κύησης έως την Ημέρα 21 της γαλουχίας, σημειώθηκε σημαντική μητρική θνησιμότητα (που προκλήθηκε από γαστρεντερικό έλκος και περιτονίτιδα). Αυτές οι τοξικές για τη μητέρα δόσεις συσχετίστηκαν με δυστοκία, παρατεταμένη κύηση, καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης και μειωμένη εμβρυϊκή επιβίωση.
Η χορήγηση ΜΣΑΦ (συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης) ανέστειλε την ωορρηξία στο κουνέλι και την εμφύτευση και τη δημιουργία του πλακούντα στον αρουραίο και οδήγησε σε πρόωρη σύγκλειση του εμβρυϊκού αρτηριακού πόρου στον αρουραίο.
Η δικλοφαινάκη που χορηγήθηκε σε αρσενικούς και θηλυκούς αρουραίους σε δόση 4 mg/kg/ημέρα (περίπου 0,16 φορές η MRHD με βάση τη σύγκριση BSA) δεν επηρέασε τη γονιμότητα.
6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
6.1. Κατάλογος εκδόχων
Μαννιτόλη Ξυλιτόλη Ποβιδόνη Νατριούχος σακχαρίνη Γεύση old English toffee Καραμελόχρωμα Μεθυλ-παραϋδροξυ-βενζοϊκό νάτριο Αιθυλ-παραϋδροξυ-βενζοϊκό νάτριο Προπυλ-παραϋδροξυ-βενζοϊκό νάτριο Όξινο ανθρακικό κάλιο Σουκραλόζη Κεκαθαρμένο ύδωρ Υδροχλωρικό οξύ/υδροξείδιο του νατρίου.
6.2. Ασυμβατότητες
Δεν εφαρμόζεται.
6.3. Διάρκεια ζωής
36 μήνες 6 μήνες μετά το πρώτο άνοιγμα του περιέκτη
6.4. Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος
Φυλάσσετε σε θερμοκρασία μικρότερη ή ίση των 25°C.
Φυλάσσετε στην αρχική συσκευασία.
Το φάρμακο αυτό πρέπει να φυλάσσεται σε μέρη που δεν το βλέπουν και δεν το φτάνουν τα παιδιά.
6.5. Φύση και συστατικά του περιέκτη
Το πόσιμο διάλυμα Sooneral κυκλοφορεί σε καραμελόχρωμες γυάλινες φιάλες των 100 ml και 150 ml με πλαστικό, δοσομετρικό καπάκι.
Κάθε φιάλη περιέχει 100 ml ή 150 ml διαφανούς, καφέ πόσιμου διαλύματος.
Κάθε 5 ml πόσιμου διαλύματος περιέχουν 50 mg καλιούχου δικλοφαινάκης.
Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.
6.6. Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης
Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.
7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
Nassington Ltd, Ιπποκράτους 3Α, Ακρόπολη, 2006 Λευκωσία, Κύπρος
8. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
88209/15/07-03-2018
9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ
Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 07 Μαρτίου 2018
10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ
30/06/2025