VASCACE-PLUS — Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος

1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Vascace Plus 5 mg/12,5 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία

2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ

Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει:

5,22 mg σιλαζαπρίλης που ισοδυναμεί με 5 mg σιλαζαπρίλης άνυδρης και 12,5 mg υδροχλωροθειαζίδης.

Έκδοχα με γνωστές δράσεις:

Κάθε δισκίο περιέχει 119,18 mg λακτόζης, Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλέπε παράγραφο 6.1.

3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ

Ανοιχτού κόκκινου χρώματος, οβάλ, αμφίκυρτα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία με μία χαραγή στη μία πλευρά και τυπωμένο στην άλλη πλευρά "CIL+" και από κάτω "5 + 12.5".

Το δισκίο μπορεί να διαιρεθεί σε ίσες δόσεις.

4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις

Το Vascace Plus ενδείκνυται για τη θεραπεία της υπέρτασης σε ενήλικες ασθενείς των οποίων η αρτηριακή πίεση δεν ελέγχεται επαρκώς με σιλαζαπρίλη μόνο.

4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης

Δοσολογία Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Όταν απαιτείται ταυτόχρονη διουρητική θεραπεία σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, προτιμάται η χρήση ενός διουρητικού της αγκύλης μαζί με σιλαζαπρίλη, παρά η χρήση ενός διουρητικού της κατηγορίας των θειαζιδών. Συνεπώς, το Vascace Plus δεν συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (βλέπε παράγραφο 4.3).

Ασθενείς με κίρρωση του ήπατος Επειδή μπορεί να εμφανιστεί σημαντική υπόταση σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος που υποβάλλονται σε θεραπεία με τις συνήθεις δόσεις των αναστολέων του ΜΕΑ, απαιτείται προσεκτική τιτλοδότηση της δόσης του κάθε συστατικού ξεχωριστά στην περίπτωση που ασθενείς με κίρρωση του ήπατος χρειαστούν θεραπεία με σιλαζαπρίλη και υδροχλωροθειαζίδη (βλέπε παράγραφο 4.4).

Ηλικιωμένοι Σε κλινικές μελέτες, η αποτελεσματικότητα και η ανοχή της σιλαζαπρίλης και της υδροχλωροθειαζίδης, σε ταυτόχρονη χορήγηση, ήταν παρόμοιες στους ηλικιωμένους και στους νεότερους υπερτασικούς ασθενείς, αν και τα φαρμακοκινητικά δεδομένα δείχνουν ότι η κάθαρση και των δύο συστατικών στους ηλικιωμένους ασθενείς ήταν μειωμένη (βλέπε παράγραφο 5.2).

Παιδιατρικός πληθυσμός Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της σιλαζαπρίλης και της υδροχλωροθειαζίδης σε παιδιά και εφήβους κάτω των 18 ετών δεν έχει τεκμηριωθεί.

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα.

Συνεπώς,δεν μπορεί να γίνει σύσταση για τη δοσολογία.

Τρόπος χορήγησης Η δόση του Vascace Plus είναι ένα δισκίο (5,0 mg σιλαζαπρίλη και 12,5 mg υδροχλωροθειαζίδη)

χορηγούμενο μία φορά την ημέρα.

Καθώς η λήψη τροφής δεν έχει καμία κλινικά σημαντική επίδραση στην απορρόφηση, το Vascace Plus μπορεί να χορηγείται πριν ή μετά το γεύμα. Η δόση πρέπει πάντα να λαμβάνεται περίπου την ίδια ώρα κάθε μέρα. Τα δισκία δεν πρέπει να μασώνται ή να θρυμματίζονται και θα πρέπει πάντοτε να καταπίνονται με νερό.

4.3 Αντενδείξεις

- Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα που παρατίθενται στην παράγραφο 6.1 ή σε άλλους αναστολείς του ΜΕΑ, σε άλλα διουρητικά της κατηγορίας των θειαζιδών, σε φάρμακα προερχόμενα από σουλφοναμίδες.

- Ιστορικό αγγειοοιδήματος που σχετίζεται με προηγούμενη θεραπευτική αγωγή με αναστολέα του ΜΕΑ

- Κληρονομικό ή ιδιοπαθές αγγειοοίδημα

- Σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (GFR < 30 ml/min/1,73 m2) ή ανουρία

- Δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης (βλέπε παραγράφους 4.4 και 4.6).

- Η ταυτόχρονη χρήση του Vascace Plus με προϊόντα που περιέχουν αλισκιρένη αντενδείκνυται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή νεφρική δυσλειτουργία (GFR < 60 ml/min/1,73 m2)

(βλέπε παραγράφους 4.5 και 5.1).

- Ταυτόχρονη χρήση με θεραπεία sacubitril/valsartan. H cilazapril δεν πρέπει να ξεκινά νωρίτερα από 36 ώρες μετά την τελευταία δόση sacubitril/valsartan (βλέπε επίσης παράγραφο 4.4 και 4.5).

4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση

Κύηση Η θεραπεία με αναστολείς του ΜΕΑ δε θα πρέπει να ξεκινάει κατά τη διάρκεια της κύησης. Εκτός και εάν η συνέχιση της θεραπείας με αναστολέα του ΜΕΑ θεωρείται απαραίτητη, οι ασθενείς που προγραμματίζουν εγκυμοσύνη πρέπει να αλλάζουν σε εναλλακτικές αντιυπερτασικές θεραπείες, οι οποίες έχουν τεκμηριωμένο προφίλ ασφαλείας για χρήση στην κύηση. Όταν διαγνωσθεί κύηση, η θεραπεία με αναστολείς του ΜΕΑ πρέπει να διακόπτεται άμεσα, και εάν είναι κατάλληλο, θα πρέπει να ξεκινά εναλλακτική θεραπεία (βλέπε παραγράφους 4.3 και 4.6).

Υπόταση Οι ασθενείς θα πρέπει να ξεκινούν τη θεραπεία με Vascace Plus μόνο εφόσον έχουν σταθεροποιηθεί στην αγωγή με τα μεμονωμένα συστατικά χορηγούμενα στις ίδιες δόσεις όπως στο προϊόν συνδυασμού.

Οι αναστολείς του ΜΕΑ μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή υπόταση, ειδικά κατά την έναρξη της θεραπείας. Υπόταση πρώτης δόσης είναι πιθανότερο να συμβεί σε ασθενείς με ενεργοποιημένο σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, όπως στη νεφραγγειακή υπέρταση ή άλλες αιτίες μειωμένης αιμάτωσης των νεφρών, μειωμένο νάτριο ή μειωμένο όγκο αίματος, ή προηγούμενη θεραπεία με άλλα αγγειοδιασταλτικά. Οι καταστάσεις αυτές μπορεί να συνυπάρχουν, ιδιαίτερα σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.

Η υπόταση πρέπει να θεραπεύεται με τοποθέτηση του ασθενή σε ύπτια θέση και αποκατάσταση του όγκου αίματος. Η σιλαζαπρίλη μπορεί να συνεχιστεί όταν ο όγκος αίματος αποκατασταθεί, όμως πρέπει να χορηγηθεί σε χαμηλότερη δόση ή να διακοπεί εάν η υπόταση επιμένει.

Οι ασθενείς που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο πρέπει να ξεκινούν τη θεραπεία με σιλαζαπρίλη κάτω από ιατρική παρακολούθηση, με χαμηλή αρχική δόση και προσεκτική τιτλοποίηση της δόσης.

Εάν είναι δυνατό η διουρητική αγωγή πρέπει να διακοπεί προσωρινά.

Παρόμοιες προφυλάξεις πρέπει να λαμβάνονται για ασθενείς με στηθάγχη ή αγγειακή εγκεφαλική νόσο, στους οποίους η υπόταση μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία του μυοκαρδίου ή εγκεφαλική ισχαιμία.

Υπάρχουν αποδείξεις ότι η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ ή αλισκιρένης αυξάνει τον κίνδυνο υπότασης, υπερκαλιαιμίας και μειωμένης νεφρικής λειτουργίας (περιλαμβανομένης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας). Ως εκ τούτου, διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RASS) μέσω της συνδυασμένης χρήσης αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ ή αλισκιρένης δεν συνιστάται (βλ. παραγράφους 4.5 και 5.1).

Εάν η θεραπεία διπλού αποκλεισμού θεωρείται απολύτως απαραίτητη, αυτό θα πρέπει να λάβει χώρα μόνο κάτω από την επίβλεψη ειδικού και με συχνή στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, των ηλεκτρολυτών και της αρτηριακής πίεσης.

Οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια.

Νεφρική δυσλειτουργία To Vascace Plus αντενδείκνυται σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/min/1,73 m2. Σε ασθενείς με ήπια νεφρική δυσλειτουργία, η δοσολογία της σιλαζαπρίλης πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με την κάθαρση κρεατινίνης. Η τακτική παρακολούθηση του καλίου και της κρεατινίνης αποτελούν μέρος της συνηθισμένης ιατρικής πρακτικής για τους ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.

Οι αναστολείς του ΜΕΑ έχουν καθιερωμένες νεφροπροστατευτικές δράσεις, όμως μπορούν να προκαλέσουν αναστρέψιμη βλάβη της νεφρικής λειτουργίας σε καταστάσεις μειωμένης νεφρικής αιμάτωσης, εξαιτίας είτε αμφοτερόπλευρης στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, σοβαρής συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, μειωμένου όγκου, υπονατριαιμίας ή υψηλών δόσεων διουρητικών, και σε αυτούς που λαμβάνουν θεραπεία με ΜΣΑΦ. Στα προληπτικά μέτρα συμπεριλαμβάνονται η διακοπή ή προσωρινή αναστολή χορήγησης διουρητικών, η έναρξη της θεραπείας με πολύ χαμηλές δόσεις αναστολέων του ΜΕΑ και η πολύ προσεκτική τιτλοποίηση της δόσης.

Σε ασθενείς με στένωση της νεφρικής αρτηρίας, η ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης- αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης βοηθά στη διατήρηση της νεφρικής αιμάτωσης, καθώς προκαλεί σύσπαση των φυγόκεντρων αρτηριολίων. Έτσι, η αναστολή του σχηματισμού της αγγειοτασίνης ΙΙ, και πιθανώς επίσης μια αύξηση της παραγωγής βραδυκινίνης προκαλεί αγγειοδιαστολή των φυγόκεντρων αρτηριολίων που οδηγεί σε μείωση της πίεσης σπειραματικής διήθησης. Η υπόταση συμβάλλει επιπλέον στη μείωση της νεφρικής αιμάτωσης (βλέπε παράγραφο 4.4 ‘‘Υπόταση’’). Όπως και με άλλους παράγοντες που δρουν στο σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος νεφρικής ανεπάρκειας, συμπεριλαμβανομένης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, όταν οι ασθενείς με στένωση της νεφρικής αρτηρίας υποβάλλονται σε θεραπεία με σιλαζαπρίλη. Ως εκ τούτου, απαιτείται προσοχή στους ασθενείς αυτούς. Εάν εμφανιστεί νεφρική ανεπάρκεια, η θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί.

Υπερευαισθησία/αγγειοοίδημα

Το αγγειοοίδημα έχει συσχετισθεί με αναστολείς του ΜΕΑ με αναφερθείσα συχνότητα εμφάνισης 0,1-0,5%. Το οφειλόμενο σε αναστολείς του ΜΕΑ αγγειοοίδημα μπορεί να παρουσιαστεί ως επαναλαμβανόμενα επεισόδια οιδήματος του προσώπου, που εξαφανίζεται με τη διακοπή της θεραπείας ή ως οξύ στοματοφαρυγγικό οίδημα και απόφραξη των αεραγωγών, που απαιτεί επείγουσα θεραπεία και μπορεί να είναι απειλητικό για τη ζωή. Μια άλλη μορφή είναι το αγγειοοίδημα του εντέρου, που τείνει να εμφανίζεται τις πρώτες 24-48 ώρες της θεραπείας. Ο κίνδυνος αγγειοοιδήματος φαίνεται να είναι μεγαλύτερος σε μαύρους ασθενείς από ότι σε μη-μαύρους ασθενείς. Οι ασθενείς με ιστορικό αγγειοοιδήματος που δεν σχετίζεται με αναστολείς του ΜΕΑ μπορεί να βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο.

Η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ΜΕΑ με sacubitril/valsatran αντενδείκνυται λόγω του αυξημένου κινδύνου αγγειοοίδηματος. Η θεραπεία με sacubitril/valsatran δεν πρέπει να ξεκινά νωρίτερα από 36 ώρες μετά την τελευταία δόση της σιλαζαπρίλης. Η θεραπεία με cilazapril δεν πρέπει να ξεκινά νωρίτερα από 36 ώρες μετά την τελευταία δόση του sacubitril/valsatran (βλ. Παραγράφους 4.3 και 4.5).

Η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων του ΜΕΑ με θεραπεία με racecadotril, αναστολείς του mTOR (π.χ.

sirolimus, everolimus, temsirolimus,) και vildagliptin μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο αγγειοοιδήματος (π.χ. διόγκωση των αεραγωγών ή της γλώσσας, με ή χωρίς αναπνευστική δυσλειτουργία) (βλ. παράγραφο 4.5). Θα πρέπει να δίδεται προσοχή κατά την έναρξη θεραπείας με racecadotril, αναστολέα mTOR (π.χ. sirolimus, everolimus, temsirolimus) και vildagliptin σε ασθενή ο οποίος ήδη λαμβάνει έναν αναστολέα του ΜΕΑ.

Οξεία αναπνευστική τοξικότητα Πολύ σπάνια σοβαρά περιστατικά οξείας αναπνευστικής τοξικότητας, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), έχουν αναφερθεί μετά τη λήψη υδροχλωροθειαζίδης. Το πνευμονικό οίδημα τυπικά εμφανίζεται εντός λεπτών έως ωρών μετά τη λήψη υδροχλωροθειαζίδης. Κατά την έναρξη των συμπτωμάτων περιλαμβάνονται δύσπνοια, πυρετός, πνευμονική αλλοίωση και υπόταση. Εάν πιθανολογείται διάγνωση ARDS, το Vascace Plus θα πρέπει να διακόπτεται και να χορηγείται η κατάλληλη θεραπεία. Η υδροχλωροθειαζίδη δεν θα πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς οι οποίοι είχαν προηγουμένως παρουσιάσει ARDS μετά τη λήψη υδροχλωροθειαζίδης.

Μη μελανωματικός καρκίνος του δέρματος Σε δύο επιδημιολογικές μελέτες οι οποίες διενεργήθηκαν βάσει του Δανικού Εθνικού Μητρώου για τον Καρκίνο παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης μη μελανωματικού καρκίνου του δέρματος (NMSC) [βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (BCC) και καρκίνωμα του πλακώδους επιθηλίου (SCC)] σε περίπτωση έκθεσης σε αυξανόμενη αθροιστική δόση υδροχλωροθειαζίδης. Η φωτοευαισθητοποιός δράση της υδροχλωροθειαζίδης θα μπορούσε να δρα ως πιθανός μηχανισμός για την εμφάνιση μη μελανωματικού καρκίνου του δέρματος.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν υδροχλωροθειαζίδη πρέπει να ενημερώνονται για τον κίνδυνο μη μελανωματικού καρκίνου του δέρματος και να λαμβάνουν συστάσεις ώστε να ελέγχουν το δέρμα τους για τυχόν νέες βλάβες και να αναφέρουν άμεσα οποιεσδήποτε ύποπτες δερματικές βλάβες. Στους ασθενείς πρέπει να συνιστάται η λήψη πιθανών προληπτικών μέτρων όπως περιορισμένη έκθεση στην ηλιακή και στην υπεριώδη ακτινοβολία και, σε περίπτωση έκθεσης, η χρήση κατάλληλης προστασίας για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του δέρματος. Οι ύποπτες δερματικές βλάβες πρέπει να υποβάλλονται άμεσα σε εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της ιστολογικής εξέτασης βιοψίας. Σε ασθενείς που έχουν εμφανίσει μη μελανωματικό καρκίνο του δέρματος στο παρελθόν θα πρέπει ενδεχομένως να επανεξεταστεί η χρήση της υδροχλωροθειαζίδης (βλ. επίσης παράγραφο 4.8).

Αναφυλαξία Αιμοκάθαρση Έχει παρουσιαστεί αναφυλαξία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση με μεμβράνες υψηλής ροής (π.χ. ΑΝ69), οι οποίοι λάμβαναν ταυτόχρονα αναστολείς του ΜΕΑ. Συνιστάται προσοχή σε

αυτούς τους ασθενείς ώστε να χρησιμοποιείται διαφορετικός τύπος μεμβράνης αιμοκάθαρσης ή διαφορετική κατηγορία αντιυπερτασικού παράγοντα.

Αφαίρεση λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας (LDL)

Ασθενείς που λάμβαναν αναστολείς του ΜΕΑ κατά τη διάρκεια αφαίρεσης λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητα με θειική δεξτράνη εμφάνισαν απειλητική για τη ζωή αναφυλαξία. Αυτό μπορεί να αποφευχθεί με προσωρινή διακοπή της αγωγής με τον αναστολέα του ΜΕΑ πριν από κάθε αφαίρεση.

Απευαισθητοποίηση Σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολέα του ΜΕΑ κατά τη διάρκεια αγωγής απευαισθητοποίησης με τοξίνη υμενόπτερων μπορούν να εμφανισθούν αναφυλακτικές αντιδράσεις. Η σιλαζαπρίλη πρέπει να διακοπεί πριν από την έναρξη της θεραπείας απευαισθητοποίησης και δε θα πρέπει να αντικαθίσταται από β-αναστολέα.

Ηπατικές διαταραχές Έχουν αναφερθεί μεμονωμένα περιστατικά διαταραχών της ηπατικής λειτουργίας όπως αυξημένες τιμές δοκιμασιών του ήπατος (τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση, γάμμα-GT) και χολοστατική ηπατίτιδα με ή χωρίς νέκρωση σε ασθενείς που λάμβαναν σιλαζαπρίλη. Οι ασθενείς που εμφανίζουν ίκτερο ή σημαντικές αυξήσεις των ηπατικών ενζύμων πρέπει να διακόπτουν την αγωγή με Vascace Plus και να λαμβάνουν κατάλληλη ιατρική παρακολούθηση.

Σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος (αλλά χωρίς ασκίτη) που χρειάζονται αντιυπερτασική θεραπεία, η σιλαζαπρίλη πρέπει να ξεκινάει με χαμηλή δόση και με μεγάλη προσοχή γιατί μπορεί να εμφανιστεί σοβαρή υπόταση (βλέπε παράγραφο 4.2). Σε ασθενείς με ασκίτη, η χορήγηση σιλαζαπρίλης δε συνιστάται.

Η χρήση των θειαζιδών σε ασθενείς με κίρρωση μπορεί να επιταχύνει την ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η οποία προκύπτει λόγω των μικρών αλλαγών του ισοζυγίου των υγρών και των ηλεκτρολυτών.

Αιματολογικές διαταραχές Θρομβοπενία, ουδετεροπενία και ακοκκιοκυτταραιμία έχουν συσχετισθεί τόσο με θειαζίδες όσο και με αναστολείς του ΜΕΑ. Η ακοκκιοκυτταραιμία έχει ιδιαίτερα αναφερθεί σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή αγγειακή νόσο του κολλαγόνου και σε αυτούς που υποβάλλονται σε ανοσοκατασταλτική αγωγή. Σε αυτούς τους ασθενείς συνιστάται περιοδική παρακολούθηση του αριθμού των λευκοκυττάρων. Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία έχει αναφερθεί με θειαζίδες.

Kάλιο ορού Οι ηλεκτρολύτες και η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθούνται σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν Vascace Plus.

Οι αναστολείς του ΜΕΑ μπορούν να προκαλέσουν υπερκαλιαιμία καθώς αναστέλλουν την έκκρισητης αλδοστερόνης. Η επίδραση αυτή δεν είναι συνήθως σημαντική σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Εντούτοις, σε ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία και/ή σε ασθενείς που λαμβάνουν συμπληρώματα καλίου (συμπεριλαμβανομένων των υποκατάστατων άλατος), καλιοσυντηρητικά διουρητικά, τριμεθοπρίμη ή κο-τριμοξαζόλη επίσης γνωστή ως τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη και ιδιαίτερα ανταγωνιστές αλδοστερόνης ή αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, μπορεί να παρουσιαστεί υπερκαλιαιμία. Τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς του ΜΕΑ, και το κάλιο του ορού και η νεφρική λειτουργία πρέπει να παρακολουθούνται (βλ. παράγραφο 4.5).

Οι θειαζίδες αυξάνουν την απέκκριση καλίου και μπορούν να προκαλέσουν υποκαλιαιμία.

Υποκαλιαιμία μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε ασθενείς που λαμβάνουν Vascace Plus, αν και σε μικρότερο βαθμό, από αυτήν που παρατηρήθηκε σε ασθενείς που ελάμβαναν μονοθεραπεία με θειαζίδες. Οι θειαζίδες μπορούν επίσης να προκαλέσουν υπονατριαιμία και αφυδάτωση. Ο κίνδυνος

της υπονατριαιμίας είναι μεγαλύτερος στις γυναίκες, στους ασθενείς με υποκαλιαιμία ή χαμηλή πρόσληψη σε νάτριο / διαλυτή ουσία καθώς και στους ηλικιωμένους. Οι θειαζίδες μπορεί να μειώσουν την απέκκριση ασβεστίου στα ούρα και να προκαλέσουν αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στον ορό, και θα πρέπει να διακόπτονται πριν από την πραγματοποίηση εξετάσεων για τη λειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων.

Διαβήτης Η χορήγηση αναστολέων του ΜΕΑ σε ασθενείς με διαβήτη μπορεί να ενισχύσει την υπογλυκαιμική δράση στο αίμα των χορηγούμενων από το στόμα υπογλυκαιμικών παραγόντων ή της ινσουλίνης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. Οι θειαζίδες μπορούν να αντικρούσουν την υπογλυκαιμική δράση στο αίμα των χορηγούμενων από το στόμα υπογλυκαιμικών παραγόντων ή της ινσουλίνης και μπορούν να επιταχύνουντον διαβήτη σε ασθενείς με κίνδυνο. Τα επίπεδα γλυκόζης πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά κατά τη διάρκεια της έναρξης της θεραπείας με καθένα από τα συστατικά του Vascace Plus.

Άλλες μεταβολικές διαταραχές Οι θειαζίδες μπορεί να αυξήσουν τα επίπεδα ουρικού οξέος του ορού και μπορεί να επιταχύνουν την οξεία ουρική αρθρίτιδα. Συνεπώς, το Vascace Plus θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας.

Το Vascace Plus θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με πορφυρία.

Χειρουργική επέμβαση/ Αναισθησία Οι αναισθητικοί παράγοντες που μειώνουν την αρτηριακή πίεση μπορούν να προκαλέσουν υπόταση σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς του ΜΕΑ. Η υπόταση σε αυτή την κατάσταση μπορεί να διορθωθεί με αύξηση του όγκου αίματος.

Αποκόλληση του χοριοειδούς, οξεία εμφάνιση μυωπίας και δευτερογενούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας:

Η σουλφοναμίδη ή τα παράγωγα της σουλφοναμίδης όπως η υδροχλωροθειαζίδη μπορεί να προκαλέσουν μια ιδιοσυγκρασιακού τύπου αντίδραση η οποία οδηγεί σε αποκόλληση του χοριοειδούς με βλάβη του οπτικού πεδίου, παροδική μυωπία και οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν οξεία έναρξη της μειωμένης οπτικής οξύτητας ή οφθαλμικού πόνου και τυπικά συμβαίνει μέσα σε ώρες έως εβδομάδες από την έναρξη του φαρμάκου. Οξύ γλαύκωμα κλειστής γωνίας μη υποβληθέν σε θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη απώλεια της όρασης. Η πρωτογενής θεραπεία είναι να διακοπεί η λήψη του φαρμάκου το ταχύτερο δυνατόν. Ίσως χρειαστεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο της ιατρικής ή χειρουργικής θεραπείας σύντομα, εάν η ενδοφθάλμια πίεση παραμένει ανεξέλεγκτη. Παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη οξέος γλαυκώματος κλειστής γωνίας μπορεί να περιλαμβάνει ένα ιστορικό αλλεργίας σε σουλφοναμίδη ή πενικιλίνη (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.8).

Αορτική στένωση / Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Οι αναστολείς του ΜΕΑ πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με αποφρακτικές καρδιακές διαταραχές (π.χ. με στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, αορτική στένωση, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια), καθώς η καρδιακή παροχή δε μπορεί να αυξηθεί για να αντισταθμίσει την συστηματική αγγειοδιαστολή και υπάρχει κίνδυνος σοβαρής υπότασης.

Το Vascace Plus περιέχει λακτόζη Ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, ολική έλλειψη λακτάσης ή δυσαπορρόφησης γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να παίρνουν αυτό το φαρμακευτικό προϊόν.

Το Vascace Plus περιέχει νάτριο Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg ανά δισκίο), είναι αυτό που ονομάζουμε «ελεύθερο νατρίου».

Εθνικότητα Οι αναστολείς του ΜΕΑ είναι λιγότερο αποτελεσματικοί, στη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε μαύρους ασθενείς. Αυτοί οι ασθενείς βρίσκονται επίσης σε υψηλότερο κίνδυνο για αγγειοοίδημα.

4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης

Αλληλεπιδράσεις κυρίως σχετιζόμενες με τη σιλαζαπρίλη Φάρμακα που αυξάνουν τον κίνδυνο αγγειοοιδήματος Η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ΜΕΑ με sacubtril/valsatran αντενδείκνυται, καθώς αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης αγγειοοιδήματος (βλέπε παράγραφο 4.3 και 4.4).

Η ταυτόχρονη χρήση αναστολέων ΜΕΑ με racecadotril, αναστολείς mTOR (π.χ. sirolimus, everolimus, temsirolimus) και vildagliptin μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο για αγγειοοίδημα (βλ. παράγραφο 4.4).

Τα δεδομένα από κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι ο διπλός αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS) μέσω της συνδυασμένης χρήσης αναστολέων ΜΕΑ, αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ ή αλισκιρένης συσχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα ανεπιθυμήτων συμβάντων όπως η υπόταση, η υπερκαλιαιμία και η μειωμένη νεφρική λειτουργία (περιλαμβανομένης της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας) σε σύγκριση με τη χρήση ενός μόνου παράγοντα που δρα στο σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS) (βλ. παραγράφους 4.3, 4.4 και 5.1).

Εάν η θεραπεία διπλού αποκλεισμού των αναστολέων ΜΕΑ με αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ θεωρείται απολύτως απαραίτητη, αυτό θα πρέπει να λάβει χώρα μόνο κάτω από την επίβλεψη ειδικού και με συχνή στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, των ηλεκτρολυτών και της αρτηριακής πίεσης (βλέπε παράγραφο 4.4).

Ο συνδυασμός των αναστολέων ΜΕΑ με αλισκιρένη αντενδείκνυται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή νεφρική δυσλειτουργία (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) και δε συνιστάται σε άλλους ασθενείς (βλέπε παραγράφους 4.3 και 4.4).

Λίθιο Αναστρέψιμες αυξήσεις στις συγκεντρώσεις λιθίου στον ορό και στην τοξικότητα έχουν αναφερθεί κατά τη συγχορήγηση λιθίου με αναστολείς του ΜΕΑ. Η ταυτόχρονη χρήση θειαζιδικών διουρητικών μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο τοξικότητας του λιθίου και να ενισχύσει τον ήδη αυξημένο κίνδυνο τοξικότητας του λιθίου με αναστολείς του ΜΕΑ.

Η χρήση της σιλαζαπρίλης με λίθιο δεν συνιστάται, αλλά εάν ο συνδυασμός αποδειχθεί αναγκαίος, θα πρέπει να πραγματοποιείται προσεκτική παρακολούθηση των επιπέδων λιθίου στον ορό.

Άλλοι αντιυπερτασικοί παράγοντες Μια πρόσθετη επίδραση μπορεί να παρατηρηθεί όταν το Vascace Plus χορηγείται σε συνδυασμό με άλλους αντιυπερτασικούς παράγοντες.

Καλιοσυντηρητικά διουρητικά, συμπληρώματα καλίου ή υποκατάστατα άλατος περιέχοντα κάλιο Αν και τα επίπεδα καλίου του ορού συνήθως παραμένουν εντός των φυσιολογικών ορίων, υπερκαλιαιμία μπορεί να εμφανισθεί σε μερικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με σιλαζαπρίλη. Καλιοσυντηρητικά διουρητικά (π.χ. σπιρονολακτόνη, τριαμτερένη, ή αμιλορίδη), συμπληρώματα καλίου ή υποκατάστατα άλατος περιέχοντα κάλιο μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική αύξηση του καλίου του ορού. Προσοχή πρέπει επίσης να δίδεται όταν η cilazapril συγχορηγείται με

άλλους παράγοντες οι οποίοι αυξάνουν το κάλιο του ορού, όπως τριμεθοπρίμη και κο-τριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη) καθώς η τριμεθοπρίμη είναι γνωστό ότι ενεργεί ως καλιοσυντηρητικό διουρητικό όπως η αμιλορίδη. Ως εκ τούτου, ο συνδυασμός της σιλαζαπρίλης με τα προαναφερθέντα φάρμακα δεν συνιστάται. Εάν η συγχορήγηση ενδείκνυται θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή και με συχνή παρακολούθηση του καλίου του ορού.

Κυκλοσπορίνη Υπερκαλιαιμία μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια ταυτόχρονης χρήσης αναστολέων ΜΕΑ με κυκλοσπορίνη. Συνιστάται η παρακολούθηση του καλίου του ορού.

Ηπαρίνη Υπερκαλιαιμία μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια ταυτόχρονης χρήσης αναστολέων ΜΕΑ με ηπαρίνη. Συνιστάται η παρακολούθηση του καλίου του ορού.

Διουρητικά (θειαζίδη ή διουρητικά της αγκύλης)

Προηγούμενη θεραπεία με υψηλές δόσεις διουρητικών μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του όγκου και σε κίνδυνο για υπόταση κατά την έναρξη της θεραπείας με σιλαζαπρίλη (βλέπε παράγραφο 4.4). Οι υποτασικές επιδράσεις μπορεί να μειωθούν με διακοπή του διουρητικού, με αύξηση του όγκου ή πρόσληψη άλατος ή με έναρξη της θεραπείας με χαμηλή δόση σιλαζαπρίλης.

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά/αντιψυχωσικά/αναισθητικά/ναρκωτικά Ταυτόχρονη χρήση ορισμένων αναισθητικών φαρμακευτικών προϊόντων, τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών και αντιψυχωσικών με αναστολείς του ΜΕΑ μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω μείωση της αρτηριακής πίεσης (βλέπε παράγραφο 4.4).

Μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φαρμακευτικά προϊόντα (ΜΣΑΦ) συμπεριλαμβανομένης της ασπιρίνης ≥ 3 g/ημερησίως Όταν οι αναστολείς του ΜΕΑ χορηγούνται ταυτόχρονα με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (δηλ. ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε αντιφλεγμονώδη δοσολογικά σχήματα, αναστολείς COX-2 και μη εκλεκτικούς NSAIDs), εξασθένηση της αντιυπερτασικής δράσης μπορεί να συμβεί. Η ταυτόχρονη χρήση των αναστολέων ΜΕΑ και των ΜΣΑΦ μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, συμπεριλαμβανομένης της ενδεχόμενης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, και αύξηση του καλίου του ορού, ειδικά σε ασθενείς με εξασθενημένη προϋπάρχουσα νεφρική λειτουργία. Ο συνδυασμός θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους. Οι ασθενείς πρέπει να ενυδατώνονται επαρκώς και προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη της ταυτόχρονης θεραπείας, και στη συνέχεια περιοδικά.

Συμπαθητικομιμητικά Τα συμπαθητικομιμητικά μπορεί να μειώσουν την αντιυπερτασική δράση των αναστολέων του ΜΕΑ.

Αντιδιαβητικά Οι επιδημιολογικές μελέτες υπέδειξαν ότι η ταυτόχρονη χορήγηση των αναστολέων του ΜΕΑ και αντιδιαβητικών φαρμάκων (ινσουλίνες, από του στόματος υπογλυκαιμικοί παράγοντες) μπορεί να προκαλέσουν αυξημένη υπογλυκαιμική δράση με κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Το φαινόμενο αυτό εμφανίστηκε να είναι πιθανότερο να συμβεί κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων της συνδυασμένης θεραπείας και σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.

Χρυσός Νιτριτοειδείς αντιδράσεις (συμπτώματα περιλαμβάνουν έξαψη, ναυτία, έμετοι και υπόταση) έχουν αναφερθεί σπάνια σε ασθενείς υπό θεραπεία με ενέσιμο χρυσό (θειομηλικό νάτριο) και ταυτόχρονη θεραπεία με αναστολείς του ΜΕΑ.

Λοιπά

Δεν παρατηρήθηκαν κλινικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις όταν η σιλαζαπρίλη και η διγοξίνη, τα νιτρώδη, τα κουμαρινικά αντιπηκτικά και οι αναστολείς των H υποδοχέων χορηγήθηκαν ταυτόχρονα.

Αλληλεπιδράσεις κυρίως σχετιζόμενες με την υδροχλωροθειαζίδη Διγοξίνη Εφόσον η προκαλούμενη από τις θειαζίδες υποκαλιαιμία μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Vascace Plus, η οποία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αρρυθμίας σχετιζόμενης με τη θεραπεία με διγοξίνη, συνίσταται η παρακολούθηση των επιπέδων του καλίου στο πλάσμα.

Φαρμακευτικά προϊόντα που επάγουν κοιλιακή ταχυκαρδία δίκην ριπιδίου Εξαιτίας του κινδύνου της υποκαλιαιμίας, η υδροχλωροθειαζίδη θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή όταν ο ασθενής υποβάλλεται σε ταυτόχρονη θεραπεία με φαρμακευτικά προϊόντα τα οποία επάγουν την κοιλιακή ταχυκαρδία δίκην ριπιδίου όπως:

• Αντιαρρυθμικά κατηγορίας Ια (π.χ.κινιδίνη, υδροκινιδίνη, δισοπυραμίδη)

• Αντιαρρυθμικά κατηγορίας ΙΙΙ (π.χ. αμιωδαρόνη, σοταλόλη, δεφετιλίδη, ιβουτιλίδη)

• Μερικά αντιψυχωσικά (π.χ. θειοριδαζίνη, χλωροπρομαζίνη, τριφλουοροπεραζίνη, σουλπιρίδη, τιαπρίδη, αλοπεριδόλη, δροπεριδόλη)

• Άλλα φαρμακευτικά προϊόντα (π.χ. μπεπριδίλη, σισαπρίδη, διφαιμανίλη, αλοφαντρίνη, κετανσερίνη, πενταμιδίνη, τερφεναδίνη)

Μη εκπολωτικά μυοχαλαρωτικά Τα μη εκπολωτικά μυοχαλαρωτικά δεν πρέπει να χορηγούνται ταυτόχρονα, εξαιτίας της πιθανής εντατικοποίησης και παράτασης της μυϊκής χαλαρωτικής επίδρασης.

Άλατα ασβεστίου και βιταμίνη D Ταυτόχρονη χορήγηση υδροχλωροθειαζίδης με βιταμίνη D ή με άλατα ασβεστίου μπορεί να ενισχύσει την αύξηση του ασβεστίου στον ορό.

Χολεστυραμίνη/χολεστιπόλη Η χολεστυραμίνη και η χολεστιπόλη μειώνουν την απορρόφηση της υδροχλωροθειαζίδης.

Αντιχολινεργικά Ταυτόχρονη χρήση αντιχολινεργικών (π.χ. ατροπίνη, βιπεριδένη) μπορεί να αυξήσει τη βιοδιαθεσιμότητα της υδροχλωροθειαζίδης λόγω της μειωμένης γαστρεντερικής κινητικότητας και της μειωμένης γαστρικής εκκένωσης.

Αμαντιδίνη Ταυτόχρονη χορήγηση αμαντιδίνης και υδροχλωροθειαζίδης μπορεί να αυξήσει τις πιθανές δυσμενείς επιπτώσεις της αμαντιδίνης.

Κυτταροτοξικά φάρμακα (π.χ. μεθοτρεξάτη, κυκλοφωσφαμίδη)

Η ταυτόχρονη χορήγηση υδροχλωροθειαζίδης και κυτταροτοξικών φαρμάκων μπορεί να μειώσει την απέκκριση των κυτταροτοξικών φαρμάκων και, κατά συνέπεια, να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης μυελοκαταστολής.

Σκιαγραφικό υλικό που περιέχει ιώδιο Σε περίπτωση αφυδάτωσης προκαλούμενης από την υδροχλωροθειαζίδη, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος οξείας νεφρικής δυσλειτουργίας, ιδιαίτερα όταν χορηγούνται μεγαλύτερες δόσεις ιωδίου το οποίο περιέχεται στο σκιαγραφικό υλικό.

Κυκλοσπορίνη Ταυτόχρονη χορήγηση κυκλοσπορίνης και υδροχλωροθειαζίδης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ανάπτυξης υπερουριχαιμίας και επιπλοκές που προσομοιάζουν με ουρική αρθρίτιδα.

4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία

Κύηση Σιλαζαπρίλη Η χρήση των αναστολέων ΜΕΑ όπως η σιλαζαπρίλη δεν συνιστάται κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (βλέπε παράγραφο 4.4). Η χρήση των αναστολέων ΜΕΑ όπως η σιλαζαπρίλη αντενδείκνυται κατά το δεύτερο και το τρίτο τρίμηνο της κύησης (βλέπε παραγράφους 4.3 και 4.4).

Επιδημιολογικά στοιχεία σχετικά με τον κίνδυνο τερατογένεσης μετά την έκθεση σε αναστολείς του ΜΕΑ κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης δεν είναι καταληκτικά. Ωστόσο, μία μικρή αύξηση στον κίνδυνο δεν μπορεί να αποκλεισθεί. Εκτός και εάν η συνέχιση της θεραπείας θεωρείται απαραίτητη, οι ασθενείς που προγραμματίζουν εγκυμοσύνη πρέπει να αλλάζουν σε εναλλακτική αντιυπερτασική θεραπεία, η οποία έχει τεκμηριωμένο προφίλ ασφαλείας για χρήση στην κύηση. Όταν διαγνωσθεί κύηση, η θεραπεία με αναστολείς του ΜΕΑ πρέπει να διακόπτεται άμεσα, και εάν είναι κατάλληλο, θα πρέπει να ξεκινά εναλλακτική θεραπεία.

Η έκθεση σε θεραπεία με αναστολείς του ΜΕΑ κατά τη διάρκεια του δευτέρου και τρίτου τριμήνου είναι γνωστό ότι επιφέρει εμβρυοτοξικότητα στον άνθρωπο (μειωμένη νεφρική λειτουργία, ολιγοϋδράμνιο, καθυστέρηση οστεοποίησης του κρανίου) και νεογνική τοξικότητα (νεφρική ανεπάρκεια, υπόταση, υπερκαλαιμία). Εάν η έκθεση σε αναστολείς του ΜΕΑ έχει συμβεί από το δεύτερο τρίμηνο της κύησης, συνιστάται να γίνεται υπερηχογραφικός έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας και του κρανίου. Βρέφη των οποίων οι μητέρες έχουν λάβει αναστολείς του ΜΕΑ θα πρέπει να παρακολουθηθούν προσεκτικά για υπόταση (βλέπε παραγράφους 4.3 και 4.4).

Υδροχλωροθειαζίδη Υπάρχει περιορισμένη εμπειρία με την υδροχλωροθειαζίδη κατά τη διάρκεια της κύησης, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου. Οι μελέτες στα ζώα δεν είναι επαρκείς.

Η υδροχλωροθειζίδη διέρχεται το φραγμό του πλακούντα. Βάσει του φαρμακολογικού μηχανισμού δράσης της υδροχλωροθειαζίδης, η χρήση της κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου μπορεί να επηρεάσει την εμβρυο-πλακουντική αιμάτωση και μπορεί να προκαλέσει εμβρυικές και νεογνικές επιδράσεις όπως ίκτερο, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και θρομβοπενία.

Η υδροχλωροθειαζίδη δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για οίδημα κύησης, υπέρταση κύησης ή προ- εκλαμψία, εξαιτίας του κινδύνου μειωμένου όγκου πλάσματος και υποαιμάτωσης του πλακούντα, χωρίς ευεργετική επίδραση στην πορεία της νόσου.

Η υδροχλωροθειαζίδη δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης σε έγκυες γυναίκες εκτός από τις σπάνιες περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει άλλη θεραπεία που να μπορεί να χρησιμοποιηθεί.

Γαλουχία Σιλαζαπρίλη:

Καθώς δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με τη χρήση του Vascace Plus κατά τη διάρκεια της γαλουχίας, το προϊόν δεν συνιστάται και εναλλακτικές θεραπείες με καλύτερα τεκμηριωμένο προφίλ ασφαλείας κατά τη διάρκεια της γαλουχίας είναι προτιμότερες, ειδικά όταν πρόκειται για ένα νεογέννητο ή για ένα πρόωρο βρέφος.

Υδροχλωροθειαζίδη Η υδροχλωροθειαζίδη απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα σε μικρές ποσότητες. Οι θειαζίδες σε υψηλές δόσεις προκαλώντας έντονη διούρηση μπορούν να αναστείλουν την παραγωγή γάλακτος. Η χρήση του Vascace Plus κατά τη διάρκεια της γαλουχίας δε συνιστάται. Εάν το Vascace Plus

χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της γαλουχίας, οι δόσεις πρέπει να διατηρηθούν όσο το δυνατόν χαμηλότερες.

Γονιμότητα Προκλινικές μελέτες αναφορικά με την επίδραση στην γονιμότητα δεν έχουν διεξαχθεί με το σταθερό συνδυασμό της σιλαζαπρίλης με την υδροχλωροθειαζίδη.

4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών

Κατά την οδήγηση και το χειρισμό μηχανών θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι περιστασιακά μπορεί να παρουσιαστούν ζάλη και κόπωση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Vascace Plus. (βλέπε παραγράφους 4.4 και 4.8).

4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες

α) Σύνοψη της εικόνας ασφάλειας Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που αποδίδονται στο φάρμακο σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς του ΜΕΑ είναι ο βήχας, τα δερματικά εξανθήματα και η νεφρική δυσλειτουργία. Ο βήχας είναι πιο συνηθισμένος στις γυναίκες και σε μη-καπνιστές. Όταν ο ασθενής μπορεί να ανεχθεί τον βήχα, μπορεί να είναι λογική η συνέχιση της θεραπείας. Σε κάποιες περιπτώσεις, η μείωση της δόσης μπορεί να βοηθήσει. Σχετιζόμενες με τη θεραπεία ανεπιθύμητες ενέργειες τόσο σοβαρές ώστε να επιβάλλουν διακοπή της θεραπείας συμβαίνουν σε ποσοστό μικρότερο του 5% των ασθενών που λαμβάνουν μονοθεραπεία με αναστολείς του ΜΕΑ.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που αποδίδονται στο φάρμακο σε ασθενείς που λαμβάνουν μονοθεραπεία με θειαζίδες είναι η ζάλη. Μερικές βιοχημικές και μεταβολικές ανωμαλίες σχετιζόμενες με τα διουρητικά της κατηγορίας των θειαζιδών φαίνεται να εξασθενούν με τη συγχορήγηση με τη σιλαζαπρίλη. Σχετιζόμενες με τη θεραπεία ανεπιθύμητες ενέργειες τόσο σοβαρές ώστε να επιβάλλουν διακοπή της θεραπείας συμβαίνουν σε ποσοστό περίπου 0,1% των ασθενών που λαμβάνουν μονοθεραπεία με θειαζίδες.

Ο συνολικός κίνδυνος των ανεπιθύμητων ενεργειών λόγω της θεραπείας με Vascace Plus είναι παρόμοιος με αυτόν που παρατηρείται σε ασθενείς που λαμβάνουν μονοθεραπεία με σιλαζαπρίλη.

β) Κατάλογος ανεπιθύμητων ενεργειών σε μορφή πίνακα Ο ακόλουθος κατάλογος ανεπιθύμητων ενεργειών έχει προέλθει από κλινικές μελέτες και δεδομένα μετά την κυκλοφορία, και περιλαμβάνει ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με σιλαζαπρίλη και/ή άλλους αναστολείς του ΜΕΑ μόνο, υδροχλωροθειαζίδη και/ή άλλα διουρητικά του τύπου των θειαζιδών, και σε αυτούς που λαμβάνουν τη θεραπεία συνδυασμού. Οι εκτιμήσεις της συχνότητας βασίζονται στο ποσοστό των ασθενών που ανέφερε κάθε ανεπιθύμητη ενέργεια κατά τη διάρκεια των κλινικών δοκιμών με Vascace Plus, οι οποίες περιελάμβαναν ένα συνολικό συνδυασμένο πληθυσμό 1.097 ασθενών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που δεν παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια των κλινικών δοκιμών με Vascace Plus αλλά αναφέρθηκαν σε σχέση με άλλους αναστολείς του ΜΕΑ ή διουρητικών της κατηγορίας των θειαζιδών ή προέκυψαν από αναφορές μετά την κυκλοφορία κατηγοριοποιούνται ως ‘όχι συχνές’(< 1/100) εάν η συχνότητα τους δεν είναι ακριβώς γνωστή. Στην κατηγορία ‘όχι συχνές’ έχουν ενσωματωθεί και οι κατηγορίες ‘σπάνιες’(≥ 1/10.000 έως < 1/1.000) και ‘πολύ σπάνιες’(< 1/10.000) που μπορεί να χρησιμοποιούνται σε ορισμένες ΠΧΠ άλλων προϊόντων.

Οι κατηγορίες συχνότητας είναι οι ακόλουθες:

Πολύ συχνές ≥ 1/10 Συχνές ≥ 1/100 και 1 < 1/10 Όχι συχνές < 1/100

Σπάνιες 1/10.000 έως <1/1.000 Πολύ σπάνιες < 1/10.000 Μη γνωστές δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα Ανεπιθύμητες ενέργειες σιλαζαπρίλης Διαταραχές του αίματος και του λεμφικού συστήματος Ουδετεροπενία, ακοκκιοκυτταραιμία, θρομβοπενία, αναιμία Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Αγγειοοίδημα (μπορεί να περιλαμβάνει πρόσωπο, χείλη, γλώσσα, λάρυγγα ή γαστρεντερικό σωλήνα)

(βλέπε παράγραφο 4.4), αναφυλαξία (βλέπε παράγραφο 4.4), σύνδρομο προσομοιάζον του ερυθηματώδους λύκου (τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν αγγειίτιδα, μυαλγία, αρθραλγία/αρθρίτιδα, θετική δοκιμασία για αντιπυρηνικά αντισώματα, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης των ερυθροκυττάρων, ηωσινοφιλία και λευκοκυττάρωση)

Διαταραχές του νευρικού συστήματος Κεφαλαλγία Δυσγευσία, εγκεφαλική ισχαιμία, παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική νευροπάθεια Καρδιακές διαταραχές Μυοκαρδιακή ισχαιμία, στηθάγχη, ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αρρυθμία Αγγειακές διαταραχές Ζάλη Υπόταση, ορθοστατική υπόταση (βλέπε παράγραφο 4.4). Τα συμπτώματα της υπότασης μπορεί να περιλαμβάνουν συγκοπή, αδυναμία, ζάλη και οπτικές διαταραχές.

Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου Βήχας Δύσπνοια, βρογχόσπασμος, ρινίτιδα, διάμεσος πνευμονική νόσος, βρογχίτιδα, ιγμορίτιδα Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Ναυτία

Ξηροστομία, αφθώδης στοματίτιδα, μειωμένη όρεξη, διάρροια, έμετος, γλωσσίτιδα, παγκρεατίτιδα Διαταραχές του ήπατος και της χολής Μη φυσιολογικές δοκιμασίες της ηπατικής λειτουργίας (που συμπεριλαμβάνουν τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση, γάμμα GT), χολοστατική ηπατίτιδα με ή χωρίς νέκρωση Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Εξάνθημα, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, δερματίτιδα τύπου ψωρίασης, ψωρίαση (επιδείνωση), επίπεδο λειχήνα, αποφολιδωτική δερματίτιδα, κνίδωση, πολύμορφο ερύθημα, σύνδρομο Stevens- Johnson, τοξική επιδερμική νεκρόλυση, πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, πέμφιγα, σάρκωμα Kaposi, αγγειίτιδα/πορφύρα, αντιδράσεις φωτοευαισθησίας, αλωπεκία, ονυχόλυση.

Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Μυϊκές κράμπες , μυαλγία, αρθραλγία Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών Νεφρική δυσλειτουργία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια (βλέπε παράγραφο 4.4), αυξημένη κρεατινίνη αίματος, αυξημένη ουρία αίματος, υπερκαλιαιμία, υπονατριαιμία, πρωτεϊνουρία, νεφρωσικό σύνδρομο, νεφρίτιδα.

Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού Σεξουαλική δυσλειτουργία, γυναικομαστία Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της θέσης χορήγησης Κόπωση Υπερβολική εφίδρωση, εξάψεις, εξασθένηση, διαταραχές του ύπνου Ανεπιθύμητες ενέργειες υδροχλωροθειαζίδης Διαταραχές του αίματος και του λεμφικού συστήματος Θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία, ανεπάρκεια μυελού των οστών, ουδετεροπενία Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Υπερευαισθησία (αγγειοοίδημα, αναφυλαξία), σύνδρομο προσομοιάζον στο λύκο.

Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, υποχλωραιμία, υπομαγνησιαιμία, υπερασβεστιαιμία, υπασβεστιουρία, υποογκαιμία / αφυδάτωση, μεταβολική αλκάλωση, υπεργλυκαιμία, υπερουριχαιμία, ουρική αρθρίτιδα, υπερχοληστερολαιμία (αυξημένη ολική, LDL και VLDL χοληστερόλη), υπερτριγλυκεριδαιμία.

Ψυχιατρικές Διαταραχές Διαταραχή του ύπνου, κατάθλιψη Διαταραχές του νευρικού συστήματος Ζάλη Συγχυτική κατάσταση Οφθαλμικές διαταραχές Μειωμένη δακρύρροια, διαταραχή της όρασης, ξανθοψία Μη γνωστές Οξεία μυωπία, οξύ γλαυκωμα κλειστής γωνίας, αποκόλληση χοριοειδούς Καρδιακές διαταραχές Αρρυθμία Αγγειακές διαταραχές Υπόταση Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου Διάμεσος πνευμονική νόσος, οξύ πνευμονικό οίδημα Πολύ σπάνιες Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) (βλ. παράγραφο 4. 4)

Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Ναυτία Ξηροστομία, σιελαδενίτιδα, μειωμένη όρεξη, παγκρεατίτιδα Διαταραχές του ήπατος και της χολής

Χολοστατικός ίκτερος Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Εξάνθημα, φωτοευαισθησία, ψευδοπορφυρία, δερματική αγγειίτιδα Νεοπλάσματα καλοήθη, κακοήθη και μη καθορισμένα (περιλαμβάνονται κύστεις και πολύποδες)

Μη γνωστές Μη μελανωματικός καρκίνος του δέρματος (βασικοκυτταρικό καρκίνωμα και καρκίνωμα του πλακώδους επιθηλίου)

Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού Μυϊκές κράμπες Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών Διάμεση νεφρίτιδα, νεφρική ανεπάρκεια Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού Σεξουαλική δυσλειτουργία Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της θέσης χορήγησης Κόπωση γ) Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Υπόταση και ορθοστατική υπόταση μπορεί να παρουσιαστούν κατά την έναρξη της θεραπείας ή κατά την αύξηση της δόσης, ιδιαίτερα σε ασθενείς που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο (βλέπε παράγραφο 4.4).

Η νεφρική δυσλειτουργία και η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι πιθανότερες σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, στένωση της νεφρικής αρτηρίας, προ-υπάρχουσες νεφρικές δυσλειτουργίες ή μειωμένο όγκο (βλέπε παράγραφο 4.4).

Τα περιστατικά εγκεφαλικής ισχαιμίας, παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου και ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου που αναφέρονται σπάνια σε σχέση με αναστολείς του ΜΕΑ μπορεί να σχετίζονται με υπόταση σε ασθενείς με υποκείμενη εγκεφαλική αγγειακή νόσο. Ομοίως, η ισχαιμία του μυοκαρδίου μπορεί να σχετίζεται με υπόταση σε ασθενείς με υποκείμενη ισχαιμική καρδιακή νόσο.

Η υποκαλιαιμία μπορεί να συμβεί σε ασθενείς που λαμβάνουν Vascace Plus, αν και λιγότερο συχνά από ότι σε ασθενείς που λαμβάνουν μονοθεραπεία με θειαζίδη.

Ο κίνδυνος της υπονατριαιμίας είναι μεγαλύτερος σε γυναίκες, ασθενείς με υποκαλιαιμία, ή χαμηλή πρόσληψη σε νάτριο / διαλυτή ουσία και στους ηλικιωμένους.

Οι ηλεκτρολύτες και η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθούνται σε όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν Vascace Plus.

Η κεφαλαλγία είναι μία συχνά αναφερθείσα ανεπιθύμητη ενέργεια, μολονότι η συχνότητα εμφάνισης της κεφαλαλγίας είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς που λάμβαναν εικονικό φάρμακο σε σχέση με εκείνους που λάμβαναν σιλαζαπρίλη και υδροχλωροθειαζίδη.

Μη μελανωματικός καρκίνος του δέρματος: Βάσει των διαθέσιμων δεδομένων από επιδημιολογικές μελέτες έχει παρατηρηθεί συσχέτιση μεταξύ υδροχλωροθειαζίδης και μη μελανωματικού καρκίνου του δέρματος εξαρτώμενη από αθροιστική δόση υδροχλωροθειαζίδης (βλ. επίσης παραγράφους 4.4 και 5.1).

Η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών που αποδίδονται στη σιλαζαπρίλη και συμβαίνουν σε ασθενείς που λαμβάνουν τη θεραπεία συνδυασμού (σιλαζαπρίλη + υδροχλωροθειαζίδη), μπορεί να διαφέρει από αυτή που παρατηρείται στους ασθενείς που λαμβάνουν μονοθεραπεία με σιλαζαπρίλη.

Στους λόγους μπορεί να περιλαμβάνονται (i) οι διαφοροποιήσεις μεταξύ των πληθυσμών στόχου οι οποίοι υποβάλλονται σε θεραπεία με Vascace Plus και Vascace, (ii) οι διαφοροποιήσεις στη δόση της σιλαζαπρίλης και (iii) οι ειδικές επιδράσεις της θεραπείας συνδυασμού.

δ) Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες (βλ.

λεπτομέρειες παρακάτω).

Ελλάδα Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284 GR-15562 Χολαργός, Αθήνα Τηλ: + 30 21 32040380/337 Φαξ: + 30 21 06549585 Ιστότοπος: http://www.eof.gr

4.9 Υπερδοσολογία

Περιορισμένα δεδομένα είναι διαθέσιμα για την υπερδοσολογία στους ανθρώπους.

Συμτώματα Τα συμπτώματα που σχετίζονται με την υπερδοσολογία με αναστολείς του ΜΕΑ μπορεί να περιλαμβάνουν υπόταση, κυκλοφορική καταπληξία, διαταραχές των ηλεκτρολυτών, νεφρική ανεπάρκεια, υπεραερισμό, ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, βραδυκαρδία, ζάλη, άγχος και βήχα.

Σε ασθενείς με προδιάθεση (π.χ. υπερπλασία προστάτη) η υπερδοσολογία της υδροχλωροθειαζίδης μπορεί να προκαλέσει οξεία κατακράτηση ούρων.

Διαχείριση Η συνιστώμενη θεραπεία για την υπερδοσολογία του Vascace Plus είναι ενδοφλέβια έγχυση διαλύματος χλωριούχου νατρίου 9 mg/ml (0,9%). Εάν εμφανισθεί υπόταση, ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί σε θέση αντιμετώπισης της καταπληξίας. Εάν είναι διαθέσιμη, θα πρέπει να εξετασθεί η θεραπεία με έγχυση αγγειοτασίνης ΙΙ και /ή ενδοφλέβιες κατεχολαμίνες.

Η θεραπεία με βηματοδότη ενδείκνυται για τη αντιμετώπιση της ανθεκτικής σε θεραπεία βραδυκαρδίας. Τα ζωτικά σημεία, οι ηλεκτρολύτες ορού και οι συγκεντρώσεις κρεατινίνης πρέπει να παρακολουθούνται συνεχώς.

Εφόσον ενδείκνυται, η σιλαζαπριλάτη, η δραστική μορφή της σιλαζαπρίλης, μπορεί να απομακρυνθεί από τη γενική κυκλοφορία με αιμοκάθαρση (βλέπε παράγραφο 4.4).

5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ

5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αντιυπερτασικό, αναστολέας του ΜΕΑ και διουρητικό, κωδικός ATC: C09ΒA08 Μηχανισμός δράσης Το Vascace Plus είναι ένας συνδυασμός της σιλαζαπρίλης και της υδροχλωροθειαζίδης. Οι αντιυπερτασικές επιδράσεις της σιλαζαπρίλης και της υδροχλωροθειαζίδης στο συνδυασμό είναι αθροιστικές και οδηγούν σε υψηλότερο ποσοστό υπερτασικών ασθενών που ανταποκρίνονται ικανοποιητικά όπως επίσης και σε μεγαλύτερη μείωση στην πίεση του αίματος σε σχέση με αυτό που επιτυγχάνονταν με τη χορήγηση καθενός φαρμάκου μεμονωμένα.

Η σιλαζαπρίλη μετατρέπεται στον ενεργό της μεταβολίτη, την σιλαζαπριλάτη, έναν ειδικό μακράς δράσης αναστολέα του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτασίνης (ACE), που καταστέλλει το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης και επομένως τη μετατροπή της ανενεργού αγγειοτασίνης I σε αγγειοτασίνη II, η οποία είναι ένας ισχυρός παράγοντας αγγειοσύσπασης . Στις συνιστώμενες δόσεις, η επίδραση της σιλαζαπρίλης σε υπερτασικούς ασθενείς διατηρείται μέχρι και 24 ώρες.

Η υδροχλωροθειαζίδη είναι ένα θειαζιδικό διουρητικό που λειτουργεί ως παράγοντας αποβολής υγρών και ελάττωσης της αρτηριακής πίεσης μέσω αναστολής ουσιών, η οποία αυξάνει την σωληναριακή εκ νέου απορρόφηση του νατρίου στο φλοιώδες αραιωμένο τμήμα. Αυξάνει την ουρική έκκριση του νατρίου και του χλωρίου και, σε μικρότερο βαθμό, την απέκκριση του καλίου και του μαγνησίου, αυξάνοντας έτσι τη διούρηση και ασκώντας την αντιυπερτασική επίδραση. Η χρήση αυτού του παράγοντα αυξάνει τη δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος και την έκκριση της αλδοστερόνης με αποτέλεσμα μείωση του καλίου του ορού.

Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια Μελέτες που πραγματοποιήθηκαν με Vascace Plus έδειξαν ότι ο συνδυασμός της σιλαζαπρίλης και της υδροχλωροθειαζίδης χορηγούμενος μία φορά την ημέρα σε διάφορες δόσεις μειώνει τη συστολική και διαστολική πίεση του αίματος σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο 24 ώρες μετά τη λήψη της δόσης, σε βαθμό που είναι και στατιστικά και κλινικά σημαντικός. Ο συνδυασμός σε διάφορες δόσεις έχει ως αποτέλεσμα μείωση της πίεσης του αίματος μεγαλύτερη από τα δύο συστατικά χορηγούμενα μεμονωμένα. Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε μονοθεραπεία σιλαζαπρίλης 5 mg, η προσθήκη της υδροχλωροθειαζίδης σε χαμηλή δόση 12,5 mg μία φορά την ημέρα βελτιώνει σημαντικά την ανταπόκριση στη θεραπεία. Ο συνδυασμός είναι αποτελεσματικός ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο και την εθνικότητα.

Δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες (η ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) και η VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) έχουν εξετάσει τη χρήση του συνδυασμού ενός αναστολέα ΜΕΑ με έναν αποκλειστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης II.

Η ONTARGET ήταν μία μελέτη που διεξήχθη σε ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής ή εγκεφαλικής αγγειακής νόσου ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 συνοδευόμενο από ένδειξη βλάβης

τελικού οργάνου. Η VA NEPHRON-D ήταν μία μελέτη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και διαβητική νεφροπάθεια.

Αυτές οι μελέτες δεν έχουν δείξει σημαντική ωφέλιμη επίδραση στις νεφρικές και/ή στις καρδιαγγειακές εκβάσεις και τη θνησιμότητα, ενώ παρατηρήθηκε ένας αυξημένος κίνδυνος υπερκαλιαιμίας, οξείας νεφρικής βλάβης και/ή υπότασης σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία.

Δεδομένων των παρόμοιων φαρμακοδυναμικών ιδιοτήτων, αυτά τα αποτελέσματα είναι επίσης σχετικά για άλλους αναστολείς ΜΕΑ και αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ.

Ως εκ τούτου οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αποκλειστές των υποδοχεών αγγειοτενσίνης ΙΙ δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια.

Η ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) ήταν μία μελέτη σχεδιασμένη να ελέγξει το όφελος της προσθήκης αλισκιρένης σε μία πρότυπη θεραπεία με έναν αναστολέα ΜΕΑ ή έναν αποκλειστή υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, καρδιαγγειακή νόσο ή και τα δύο.

Η μελέτη διεκόπη πρόωρα λόγω ενός αυξημένου κινδύνου ανεπιθύμητων εκβάσεων. Ο καρδιαγγειακός θάνατος και το εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν και τα δύο αριθμητικά συχνότερα στην ομάδα της αλισκιρένης από ότι στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου και τα ανεπιθύμητα συμβάντα και τα σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα ενδιαφέροντος (υπερκαλιαιμία, υπόταση και νεφρική δυσλειτουργία) αναφέρθηκαν συχνότερα στην ομάδα της αλισκιρένης από ότι στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου.

Μη μελανωματικός καρκίνος του δέρματος: Βάσει των διαθέσιμων δεδομένων από επιδημιολογικές μελέτες, παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ της υδροχλωροθειαζίδης και του μη μελανωματικού καρκίνου του δέρματος εξαρτώμενη από αθροιστική δόση υδροχλωροθειαζίδης . Διενεργήθηκε μελέτη σε πληθυσμό όπου περιλαμβάνονται 71.533 ασθενείς με βασικοκυτταρικό καρκίνωμα και 8.629 ασθενείς με καρκίνωμα του πλακώδους επιθηλίου έναντι πληθυσμού μαρτύρων όπου περιλαμβάνονται 1.430.833 και 172.462 υποκείμενα, αντίστοιχα. Η χρήση υψηλής δόσης υδροχλωροθειαζίδης (≥50,000 mg αθροιστικά) συσχετίστηκε με προσαρμοσμένη αναλογία πιθανοτήτων 1,29 (95% ΔΕ: 1,23-1,35) για το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα και 3,98 (95% ΔΕ: 3,68- 4,31) για το καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου. Τόσο για το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα όσο και για το καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου παρατηρήθηκε σαφής σχέση αθροιστικής δόσης-απόκρισης. Στο πλαίσιο άλλης μελέτης καταδείχθηκε πιθανή συσχέτιση μεταξύ του καρκίνου των χειλιών (καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου) και της έκθεσης στην υδροχλωροθειαζίδη: 633 περιστατικά καρκίνου των χειλιών συγκρίθηκαν με 63.067 μάρτυρες, με τη χρήση στρατηγικής δειγματοληψίας στην ομάδα ατόμων σε κίνδυνο. Καταδείχθηκε σχέση αθροιστικής δόσης-απόκρισης με προσαρμοσμένη αναλογία πιθανοτήτων 2,1 (95% ΔΕ: 1,7-2,6) που αυξανόταν σε 3,9 (3,0-4,9) στην περίπτωση υψηλής δόσης (~25,000 mg) και με αναλογία πιθανοτήτων 7,7 (5,7-10,5) για την υψηλότερη αθροιστική δόση (~100.000 mg) (βλ. επίσης παράγραφο 4.4).

5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες

Απορρόφηση Η σιλαζαπρίλη απορροφάται αποτελεσματικά μετά την από του στόματος χορήγηση του Vascace Plus και μετατρέπεται ταχέως στη δραστική της μορφή σιλαζαπριλάτη, μετά από την υδρόλυση του εστέρα.

Η βιοδιαθεσιμότητα της σιλαζαπριλάτης μετά από την από του στόματος χορήγηση σιλαζαπρίλης, προσεγγίζει το 60% με βάση τις μετρήσεις των επιπέδων στα ούρα. Οι μέγιστες συγκεντρώσεις της σιλαζαπριλάτης στο πλάσμα επιτυγχάνονται σταθερά εντός 2 ωρών.

Η υδροχλωροθειαζίδη απορροφάται ταχέως μετά την από του στόματος χορήγηση του Vascace Plus. Οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα επιτυγχάνονται εντός 2 ωρών μετά από τη χορήγηση. Η βιοδιαθεσιμότητα της υδροχλωροθειαζίδης μετά την από του στόματος χορήγηση είναι περίπου 65%, με βάση την ανάκτηση στα ούρα.

Οι τιμές AUC αυξάνουν αναλογικά για τη σιλαζαπριλάτη και την υδροχλωροθειαζίδη με την αύξηση των δόσεων της σιλαζαπρίλης και της υδροχλωροθειαζίδης στο συνδυασμένο δοσολογικό σχήμα. Οι

φαρμακοκινητικές παράμετροι της σιλαζαπριλάτης δε μεταβάλλονται με την παρουσία αυξημένων δόσεων της υδροχλωροθειαζίδης. Η ταυτόχρονη χορήγηση της σιλαζαπρίλης με υδροχλωροθειαζίδη δεν έχει καμμία επίδραση στη βιοδιαθεσιμότητα της σιλαζαπριλάτης, της σιλαζαπρίλης ή της υδροχλωροθειαζίδης. Η χορήγηση της σιλαζαπρίλης και της υδροχλωροθειαζίδης παρουσία τροφής καθυστερεί το T της σιλαζαπριλάτης κατά 1,5 ώρες και μειώνει το Cmax κατά 24% . Καθυστερεί max το T της υδροχλωροθειαζίδης κατά 1,4 ώρες και μειώνει το Cmax κατά 14% χωρίς να έχει καμμία max επίδραση στη συνολική βιοδιαθεσιμότητα και των δύο μορίων όπως προσδιορίζεται από την τιμή της AUC Αυτό υποδεικνύει ότι, υπάρχει επίδραση στο ρυθμό αλλά όχι στην έκταση απορρόφησης 0 -24.

και των δύο φαρμάκων.

Κατανομή Για τη σιλαζαπριλάτη, ο όγκος κατανομής έχει διαπιστωθεί ότι είναι περίπου 0,5 - 0,7 l / kg. Η δεσμευτική ικανότητα της πρωτεΐνης του πλάσματος είναι περίπου 25% έως 30%.

Η υδροχλωροθειαζίδη συνδέεται κατά 65% με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Ο σχετικός όγκος κατανομής έχει διαπιστωθεί ότι είναι 0,5 έως 1,1 l / kg.

Απέκκριση Η σιλαζαπριλάτη αποβάλλεται αναλλοίωτη από τα νεφρά, με αποτελεσματικό χρόνο ημιζωής 9 ώρες.

Η υδροχλωροθειαζίδη αποβάλλεται, σε μεγάλο βαθμό, αναλλοίωτη από τους νεφρούς με χρόνο ημιζωής 7 έως 11 ώρες.

Φαρμακοκινητική σε ειδικούς πληθυσμούς Νεφρική δυσλειτουργία Σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία παρατηρήθηκαν υψηλότερες συγκεντρώσεις σιλαζαπριλάτης στο πλάσμα από ότι σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, αφού η κάθαρση του φαρμάκου μειώνεται όταν η κάθαρση κρεατινίνης είναι χαμηλότερη. Δεν υπάρχει απέκκριση σε ασθενείς με ολική νεφρική ανεπάρκεια, η αιμοκάθαρση όμως ελαττώνει τις συγκεντρώσεις και της σιλαζαπρίλης και της σιλαζαπριλάτης, σε περιορισμένη έκταση.

Η νεφρική απέκκριση της υδροχλωροθειαζίδης μειώνεται σε ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία. Η νεφρική κάθαρση της κρεατινίνης είναι αναλογικά σχετιζόμενη με τη κάθαρση της κρεατινίνης. Αυτό καταλήγει σε αυξημένες συγκεντρώσεις υδροχλωροθειαζίδης στο πλάσμα, η οποία μειώνεται πιο αργά από ότι σε ανθρώπους με φυσιολογική νεφρική λειτουργία.

Ηλικιωμένοι Σε ηλικιωμένους ασθενείς των οποίων η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική για την ηλικία τους, οι συγκεντρώσεις της σιλαζαπριλάτης στο πλάσμα μπορεί να είναι μέχρι και 40% υψηλότερες και η κάθαρση 20% χαμηλότερη από ότι σε νεότερους ασθενείς.

Περιορισμένα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η συστημική κάθαρση της υδροχλωροθειαζίδης είναι μειωμένη τόσο σε υγιείς όσο και σε ηλικιωμένους υπερτασικούς ασθενείς σε σύγκριση με νέους υγιείς εθελοντές.

Ηπατική δυσλειτουργία Σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος έχουν παρατηρηθεί αυξημένες συγκεντρώσεις στο πλάσμα και μειωμένη κάθαρση από το πλάσμα και τους νεφρούς.

Η ηπατική ασθένεια δεν επηρεάζει σημαντικά τη φαρμακοκινητική της υδροχλωροθειαζίδης.

5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια

Τοξικότητα Η οξεία τοξικότητα της από του στόματος σιλαζαπρίλης είναι χαμηλή. Η μέση θανατηφόρος δόση σε αρουραίους, ποντίκια και πιθήκους cynomolgus ήταν υψηλότερη από 2000 mg/kg σωματικού βάρους.

Η οξεία τοξικότητα της από του στόματος σιλαζαπρίλης σε ποντικούς δεν ενισχύθηκε από το συνδυασμό με την υδροχλωροθειαζίδη.

Όπως και με άλλους αναστολείς ΜΕΑ, ο νεφρός ήταν ο πρωταρχικός στόχος της συστηματικής τοξικότητας σε μελέτες υποχρόνιας και χρόνιας τοξικότητας με σιλαζαπρίλη μόνο. Τα ευρήματα περιλαμβάνουν αυξημένη ουρία του πλάσματος και τιμές κρεατινίνης καθώς και πάχυνση των σπειραματικών αρτηριολίων, περιστασιακά σχετιζόμενη με υπερπλασία των παρασπειραματικών κυττάρων. Οι αλλαγές αυτές έχουν δειχθεί ότι είναι αναστρέψιμες και είναι συνέπεια της υπερβολικής φαρμακοδυναμικής δραστηριότητας της σιλαζαπρίλης και εμφανίζονται μόνο σε υψηλά πολλαπλάσια των θεραπευτικών δόσεων του ανθρώπου. Μελέτες υποχρόνιας και χρόνιας τοξικότητας με υδροχλωροθειαζίδη σε αρουραίους και σκύλους δεν έδειξαν αξιοσημείωτα ευρήματα εκτός από αλλαγές στο ισοζύγιο των ηλεκτρολυτών (υποκαλιαιμία). Μελέτες συνδυασμού με σιλαζαπρίλη και υδροχλωροθειαζίδη προκάλεσαν παρόμοια ευρήματα, όπως παρατηρήθηκαν με σιλαζαπρίλη μόνο. Οι κύριες επιδράσεις του συνδυασμού ήταν η εξασθένιση της απώλειας καλίου που προκαλείται από τη θειαζίδη και μειωμένες κινητικές δραστηριότητες σε υψηλές δόσεις στους πιθήκους.

Καρκινογένεση Δεν υπάρχουν ενδείξεις καρκινογένεσης της σιλαζαπρίλης και δεν υπάρχουν σχετικά ευρήματα με υδροχλωροθειαζίδη σε ποντικούς και αρουραίους. Δεν διεξήχθησαν δοκιμές καρκινογένεσης με το συνδυασμό.

Μεταλλαξιογένεση Η σιλαζαπρίλη δεν έδειξε καμία μεταλλαξιογόνο ή γονοτοξική επίδραση σε διάφορες δοκιμασίες μεταλλαξιογένεσης που πραγματοποιήθηκαν in vitro και in vivo. Ο συνδυασμός της σιλαζαπρίλης και της υδροχλωροθειαζίδης δεν προκάλεσε κανένα σχετικό σημείο μεταλλαξιογόνου δυναμικού για την περίπτωση της θεραπευτικής αγωγής.

Διαταραχή της γονιμότητας Μελέτες σχετικά με τις επιπτώσεις στην περι-και μεταγεννητική απόδοση και στη γονιμότητα δεν έχουν διεξαχθεί με το συνδυασμό.

Τερατογένεση Η σιλαζαπρίλη δεν προκάλεσε τερατογένεση σε αρουραίους και πιθήκους cynomolgus. Όπως και με άλλους αναστολείς ΜΕΑ, σημεία εμβρυοτοξικότητας παρατηρήθηκαν σε αρουραίους. Τα κύρια ευρήματα ήταν αυξημένη προεμφυτευτική απώλεια και λιγότερα βιώσιμα έμβρυα. Αυτά συνέβησαν μόνο στα 50 mg / kg, που αντιστοιχούν σε υψηλά πολλαπλάσια των θεραπευτικών δόσεων του ανθρώπου. Μια ελαφρώς υψηλότερη συχνότητα των πυελικών διαστολών παρατηρήθηκε σε αρουραίους σε δόση 5 mg/kg / ημέρα. Η σιλαζαπρίλη δεν είχε καμία επίδραση στην ανδρική ή γυναικεία γονιμότητα σε αρουραίους. Δεν υπήρξε καμία ένδειξη τερατογένεσης με το συνδυασμό της σιλαζαπρίλης και της υδροχλωροθειαζίδης σε αρουραίους και ποντίκια.

6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

6.1 Κατάλογος εκδόχων

Πυρήνας δισκίου lactose monohydrate; maize starch; sodium stearyl fumarate; hypromellose 3 cP; talc Επικάλυψη hypromellose 6 cP; talc; titanium dioxide (E171); iron oxide red (E172)

6.2 Ασυμβατότητες

Δεν εφαρμόζεται

6.3 Διάρκεια ζωής

3 χρόνια.

6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος

Να μην φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 25οC.

6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη

Συσκευασίες που εγκρίθηκαν κατά την αμοιβαία διαδικασία: ALU/ALU blisters τα οποία περιέχουν 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98 επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία.

Πορτοκαλί γυάλινες φιάλες που περιέχουν 28, 100 επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία.

Συσκευασίες που κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά: ALU/ALU blisters τα οποία περιέχουν 28 επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία.

6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης

Κάθε μη χρησιμοποιηθέν προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορριφθεί σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.

7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

Υπεύθυνος αδείας κυκλοφορίας CHEPLAPHARM Arzneimittel GmbH Ziegelhof 24 17489 Greifswald Γερμανία

8. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

Αριθμός αδείας κυκλοφορίας: 6026/21-01-2019

9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ

Ημερομηνία της πρώτης άδειας κυκλοφορίας: 20.03.95 Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης: 31.05.2011

10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ

Φεβρουάριος 2022 Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία για το παρόν φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμα στον δικτυακό τόπο του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκου.