VOLTAREN — Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος

1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Voltaren 75 mg/3 ml ενέσιμο διάλυμα

2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ

Κάθε φύσιγγα 3 ml του ενέσιμου διαλύματος Voltaren περιέχει 75 mg νατριούχου δικλοφαινάκης.

Έκδοχα με γνωστή δράση: μεταδιθειώδες νάτριο, βενζυλική αλκοόλη, προπυλενογλυκόλη.

Κάθε φύσιγγα των 3 ml του ενέσιμου διαλύματος Voltaren περιέχει 2 mg μεταδιθειώδους νατρίου, 120 mg βενζυλικής αλκοόλης και 600 mg προπυλενογλυκόλης.

Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1.

3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚH ΜΟΡΦH

Ενέσιμο διάλυμα Άχρωμο έως υποκίτρινο διαυγές διάλυμα με pH 7,8-8,0.

4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις

Το ενέσιμο διάλυμα ενδείκνυται για αρχική θεραπεία. Χορηγείται για τη συμπτωματική αντιμετώπιση των εξής:

• Χρόνιες φλεγμονώδεις αρθροπάθειες (ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα κλπ.)

• Εκφυλιστικές αρθροπάθειες των περιφερικών αρθρώσεων και της σπονδυλικής στήλης

• Οξέα επεισόδια αρθρίτιδας εξ εναποθέσεως κρυστάλλων (ουρικού μονονατρίου, πυροφωσφορικού ασβεστίου, φωσφορικού ασβεστίου, οξαλικού ασβεστίου)

• Επώδυνα εξωαρθρικά μυοσκελετικά σύνδρομα (περιαρθρίτιδα, τενοντίτιδα, τραυματικές κακώσεις)

• Σοβαρές κρίσεις ημικρανίας

• Κολικός ουρητήρων

• Μετεγχειρητικός πόνος (ενδονοσοκομειακή ενδοφλέβια χορήγηση)

4.2. Δοσολογία και τρόπος χορήγησης

Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν χορηγείται για βραχυχρόνια χρήση, εκτός εάν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις.

Δοσολογία Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για τη μικρότερη διάρκεια θεραπείας που απαιτείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. παράγραφο 4.4).

Γενικός πληθυσμός-Ενήλικες Η δοσολογία εξατομικεύεται και εξαρτάται από την πάθηση, την κατάσταση και την ανταπόκριση του ασθενούς. Η συνήθης δόση έναρξης της θεραπείας είναι 75 mg έως 150 mg ημερησίως σε διαιρεμένες δόσεις.

Για σοβαρές κρίσεις ημικρανίας το ενέσιμο διάλυμα Voltaren χορηγείται ενδομυϊκά με αρχική χορήγηση 75 mg χορηγούμενα το συντομότερο δυνατό, ακολουθούμενα από υπόθετα την ίδια μέρα, εάν χρειασθεί. Να μη γίνεται υπέρβαση της μέγιστης συνολικής ημερήσιας δόσης των 150 mg. Για την αντιμετώπιση λιγότερο σοβαρών κρίσεων ημικρανίας χορηγούνται άλλες μορφές.

Για τον κολικό του ουρητήρα συνιστάται η χρήση του ενέσιμου διαλύματος Voltaren ενδομυϊκά σε δόσεις έως 150 mg.

Η διάρκεια χρήσεως των ενέσεων δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 2 ημέρες. Σε περίπτωση που χρειάζεται μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας μπορούν να χρησιμοποιηθούν δισκία ή υπόθετα.

Ειδικά για τον μετεγχειρητικό πόνο το ενέσιμο διάλυμα Voltaren χορηγείται με ενδοφλέβια στάγδην έγχυση σε δόση 75 mg (αραιωμένη σύμφωνα με τις οδηγίες της παραγράφου 6.6) σε διάρκεια 1-2 ωρών μόνον ενδονοσοκομειακά. Να μη γίνεται υπέρβαση της μέγιστης συνολικής ημερήσιας δόσης των 150 mg και της μέγιστης διάρκειας χορήγησης των 2 ημερών. Το ενέσιμο διάλυμα Voltaren δεν πρέπει να χορηγείται ως ταχεία ενδοφλέβια ένεση (bolus injection).

Ειδικοί πληθυσμοί Ηλικιωμένοι ασθενείς (ηλικίας 65 ετών και άνω)

Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης έναρξης σε ηλικιωμένους ασθενείς, ωστόσο συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με τις μικρότερες δόσεις και η συνέχιση με τη μικρότερη αποτελεσματική δόση. Γενικά συνιστάται προσοχή για βασικούς ιατρικούς λόγους, ειδικά σε ευπαθείς ηλικιωμένους ασθενείς ή σε αυτούς με χαμηλό σωματικό βάρος (βλ. παράγραφο 4.4).

Ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή σημαντικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Η χρήση του Voltaren δεν συνιστάται γενικά σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή μη ελεγχόμενη υπέρταση.

Εάν απαιτείται, σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, αρρύθμιστη υπέρταση ή σοβαρούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου το Voltaren πρέπει να χρησιμοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή και μόνο σε δόσεις ≤ 100 mg την ημέρα, εάν η θεραπεία συνεχιστεί για περισσότερο (βλ. παράγραφο 4.4).

Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Η χρήση του Voltaren αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3).

Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, επομένως δεν μπορούν να γίνουν συγκεκριμένες συστάσεις για την προσαρμογή της δόσης. Προσοχή συνιστάται στη χορήγηση Voltaren σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια. Συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με τις μικρότερες δόσεις και η συνέχιση με τη μικρότερη αποτελεσματική δόση (βλ.

παράγραφο 4.4).

Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια Η χρήση του Voltaren αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3).

Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες σε ασθενείς με επηρεασμένη ηπατική λειτουργία, επομένως δεν μπορούν να γίνουν συγκεκριμένες συστάσεις για την προσαρμογή της δόσης. Προσοχή συνιστάται στη χορήγηση Voltaren σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ηπατική ανεπάρκεια. Συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με τις μικρότερες δόσεις και η συνέχιση με τη μικρότερη αποτελεσματική δόση Παιδιατρικός πληθυσμός Αντενδείκνυται η χρήση του Voltaren σε παιδιά και εφήβους κάτω των 18 ετών.

Τρόπος χορήγησης Οι ακόλουθες οδηγίες ενδομυϊκής ενέσιμης χορήγησης θα πρέπει να ακολουθούνται με σκοπό την αποφυγή της καταστροφής νευρικού ή άλλου τύπου ιστού στο σημείο της ένεσης (γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε μυϊκή αδυναμία, μυϊκή παράλυση, υπαισθησία και embolia cutis medicamentosa (σύνδρομο Nicolau)).

Το προϊόν χορηγείται ενδομυϊκά, εκτός από την περίπτωση του μετεγχειρητικού πόνου, όπου χορηγείται ενδοφλέβια στο νοσοκομείο.

Η ενδομυϊκή χορήγηση γίνεται βαθιά ενδογλουτιαία στο άνω έξω τεταρτημόριο.

Κάθε φύσιγγα είναι για μια μόνον χρήση. Το ενέσιμο διάλυμα πρέπει να χρησιμοποιείται αμέσως μετά το άνοιγμα της φύσιγγας. Το περιεχόμενο που δεν χρησιμοποιείται θα πρέπει να απορρίπτεται.

Για οδηγίες σχετικά με την αραίωση του ενέσιμου διαλύματος πριν από τη χορήγηση με ενδοφλέβια στάγδην έγχυση, βλ. παράγραφο 6.6.

4.3. Αντενδείξεις

• Υπερευαισθησία στη δικλοφαινάκη, το μεταδιθειώδες νάτριο (ή σε άλλα θειώδη άλατα) ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

• Ενεργό πεπτικό έλκος, ενεργή γαστρεντερική αιμορραγία ή διάτρηση (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.8).

• Ιστορικό πεπτικού έλκους, γαστρεντερικής αιμορραγίας ή διάτρησης, που σχετίζεται με προηγούμενη θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ).

• Ιστορικό υποτροπιάζοντος πεπτικού έλκους/αιμορραγίας (δύο ή περισσότερα διακριτά επεισόδια αποδεδειγμένου έλκους ή αιμορραγίας).

• Ασθενείς που λαμβάνουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή άλλα ΜΣΑΦ.

• Αιματολογικές νόσοι (π.χ. αιμοποιητικές διαταραχές, πορφυρία, αιμορραγική διάθεση).

• Οξείες ισχυρές αιμορραγίες.

• Αγγειοεγκεφαλική αιμορραγία.

• Τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και γαλουχία (βλ. παράγραφο 4.6).

• Σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.4).

• Εγκατεστημένη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (κατηγορίας II-IV κατά ΝΥΗΑ), ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριακή νόσος ή/και νόσος των αγγείων του εγκεφάλου (βλ.

παράγραφο 4.4).

• Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, το Voltaren αντενδείκνυται σε ασθενείς στους οποίους η χρήση ακετυλοσαλικυλικού οξέος ή άλλων ΜΣΑΦ μπορεί να προκαλέσει κρίσεις άσθματος, αγγειοοιδήματος, κνίδωσης ή οξείας ρινίτιδας (δηλ. επαγόμενες από ΜΣΑΦ διασταυρούμενες αντιδράσεις) (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.8).

• Παιδιά και έφηβοι κάτω των 18 ετών.

Αντενδείξεις ειδικά για τη χορήγηση με ενδοφλέβια στάγδην έγχυση

• Υπερευαισθησία στο μεταδιθειώδες νάτριο

• Ασθενείς με ιστορικό άσθματος

• Σύγχρονη χορήγηση με αντιπηκτικά (συμπεριλαμβανομένης της χαμηλής δόσης ηπαρίνης)

• Ασθενείς με αγγειακή εγκεφαλική αιμορραγία

• Μέτρια έως σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης > 160 μmol/L)

• Υποογκαιμία ή αφυδάτωση οποιασδήποτε αιτιολογίας

• Υπερυδάτωση

• Πνευμονικό και εγκεφαλικό οίδημα

• Μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια

4.4. Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση

Γενικά Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας την κατώτατη αποτελεσματική δόση για την πλέον μικρή διάρκεια θεραπείας την αναγκαία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. παράγραφο 4.2 και κινδύνους από το γαστρεντερικό και το καρδιαγγειακό πιο κάτω).

Όπως συμβαίνει με άλλα ΜΣΑΦ, αλλεργικές αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένων των αναφυλακτικών/αναφυλακτοειδών αντιδράσεων, μπορεί να παρατηρηθούν σε σπάνιες περιπτώσεις με τη χορήγηση δικλοφαινάκης χωρίς προηγούμενη έκθεση στο φάρμακο. Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας ενδέχεται επίσης να εξελιχθούν σε σύνδρομο Κούνη, μια σοβαρή αλλεργική αντίδραση που μπορεί να προκαλέσει έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τα συμπτώματα των εν λόγω αντιδράσεων μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο στον θώρακα που σχετίζεται με αλλεργική αντίδραση στη δικλοφαινάκη.

Οι οδηγίες για την ενδομυϊκή ένεση πρέπει να ακολουθούνται αυστηρά προκειμένου να αποφεύγονται ανεπιθύμητες ενέργειες στο σημείο της ένεσης, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε μυϊκή αδυναμία, μυϊκή παράλυση, υπαισθησία, embolia cutis medicamentosa (σύνδρομο Nicolau) και νέκρωση στο σημείο της ένεσης.

Το ενέσιμο διάλυμα Voltaren δεν πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως ως bolus ένεση.

Κεφαλαλγία επαγόμενη από αναλγητικά Η ενέσιμη δικλοφαινάκη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται πάνω από 2 ημέρες. Επισημαίνεται επιπλέον ότι σε μακροχρόνια χρήση υψηλών δόσεων αναλγητικών μπορεί να εμφανιστεί κεφαλαλγία, η οποία δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με αυξημένη δόση του φαρμάκου. Οι ασθενείς, αν χρειαστεί, θα πρέπει να ενημερώνονται αναλόγως.

Γαστρεντερικές επιδράσεις Γαστρεντερική αιμορραγία, εξέλκωση ή διάτρηση, που μπορεί να είναι θανατηφόρες, έχουν αναφερθεί με όλα τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, και μπορεί να εμφανισθούν σε οποιαδήποτε στιγμή της θεραπείας με ή χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα ή προηγούμενο ιστορικό σοβαρών γαστρεντερικών συμβαμάτων. Γενικά έχουν σοβαρότερες επιπτώσεις στους ηλικιωμένους. Αν εμφανισθεί γαστρεντερική αιμορραγία ή εξέλκωση σε ασθενείς που λαμβάνουν Voltaren, η χορήγησή του θα πρέπει να διακόπτεται.

Όπως με όλα τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, απαιτείται στενή ιατρική παρακολούθηση και ιδιαίτερη προσοχή όταν συνταγογραφείται το Voltaren σε ασθενείς με συμπτώματα γαστρεντερικών διαταραχών ή με ιστορικό που υποδηλώνει γαστρικό ή εντερικό έλκος, αιμορραγία ή διάτρηση (βλ. παράγραφο 4.8). Ο κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας είναι υψηλότερος με τις αυξημένες δόσεις ΜΣΑΦ και σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ειδικά εάν υπήρξε επιπλοκή με αιμορραγία ή διάτρηση. Οι ηλικιωμένοι έχουν αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών από τα ΜΣΑΦ, ιδιαίτερα γαστρεντερική αιμορραγία και διάτρηση που μπορεί να είναι θανατηφόρες.

Τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, σχετίζονται ενδεχομένως με αυξημένο κίνδυνο διαρροής γαστρεντερικής αναστόμωσης. Σε περίπτωση χορήγησης δικλοφαινάκης μετά από γαστρεντερική επέμβαση, συνιστάται στενή ιατρική παρακολούθηση και ιδιαίτερη προσοχή.

Για να μειωθεί ο κίνδυνος της τοξικότητας από το γαστρεντερικό σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ειδικά εάν εμπλέκεται αιμορραγία ή διάτρηση, και σε ηλικιωμένους, η θεραπεία πρέπει να ξεκινά και να διατηρείται στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.

Θεραπεία συνδυασμού με προστατευτικούς παράγοντες (π.χ. αναστολείς της αντλίας πρωτονίων ή μισοπροστόλη) θα πρέπει να ληφθεί υπόψη σε αυτούς τους ασθενείς και επίσης για τους ασθενείς στους οποίους απαιτείται ταυτόχρονη χρήση φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος ή άλλων προϊόντων που πιθανόν να αυξάνουν τον κίνδυνο από το γαστρεντερικό.

Οι ασθενείς με ιστορικό τοξικότητας από το γαστρεντερικό, ειδικά οι ηλικιωμένοι, πρέπει να αναφέρουν οποιαδήποτε ασυνήθιστα συμπτώματα στο υπογάστριο (ειδικά αιμορραγία από το γαστρεντερικό).

Προσοχή απαιτείται σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα φάρμακα που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εξέλκωσης ή αιμορραγίας, όπως τα συστηματικά κορτικοστεροειδή, τα αντιθρομβωτικά, οι αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες ή οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (βλ.

παράγραφο 4.5).

Στενή παρακολούθηση και προσοχή απαιτείται σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn, λόγω του ότι η κατάστασή τους μπορεί να παροξυνθεί.

Δερματικές αντιδράσεις Σοβαρές δερματικές αντιδράσεις (κάποιες από τις οποίες μπορεί να είναι θανατηφόρες), που περιλαμβάνουν αποφολιδωτική δερματίτιδα, σύνδρομο Stevens-Johnson και τοξική επιδερμική νεκρόλυση, έχουν πολύ σπάνια αναφερθεί με τη χρήση ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης (βλ. παράγραφο 4.8). Οι ασθενείς φαίνεται να είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο στην αρχή της αγωγής. Το Voltaren θα πρέπει να διακόπτεται με την πρώτη εμφάνιση δερματικού εξανθήματος, αλλοιώσεων του ρινικού βλεννογόνου ή άλλων σημείων υπερευαισθησίας.

Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, αλλεργικές αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένων αναφυλακτικών/αναφυλακτοειδών αντιδράσεων, μπορεί επίσης να εμφανισθούν σε σπάνιες περιπτώσεις με τη δικλοφαινάκη, χωρίς προηγούμενη έκθεση στο φάρμακο.

Ηπατικές επιδράσεις Η χρήση του Voltaren συνιστάται μόνο για θεραπεία μικρής διάρκειας. Εάν παρ’ όλα αυτά το Voltaren χρησιμοποιείται για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, συνιστάται αιματολογικός έλεγχος όπως και με άλλα ΜΣΑΦ.

Στενή ιατρική παρακολούθηση απαιτείται, όταν συνταγογραφείται Voltaren σε ασθενείς με επιβαρυμένη ηπατική λειτουργία, λόγω του ότι η κατάστασή τους μπορεί να επιδεινωθεί.

Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, οι τιμές ενός ή περισσοτέρων ηπατικών ενζύμων μπορεί να αυξηθούν. Κατά τη διάρκεια παρατεταμένης θεραπείας με Voltaren, τακτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας ενδείκνυται ως μέτρο προφύλαξης. Εάν οι δοκιμασίες της μη φυσιολογικής ηπατικής λειτουργίας εμμένουν ή επιδεινωθούν, εάν ηπατικά σημεία ή συμπτώματα σχετικά με ηπατική νόσο αναπτυχθούν ή άλλες εκδηλώσεις εμφανισθούν (π.χ. ηωσινοφιλία, εξάνθημα), το Voltaren θα πρέπει να διακοπεί. Ηπατίτιδα μπορεί να εμφανισθεί με τη χρήση της δικλοφαινάκης χωρίς πρόδρομα συμπτώματα.

Επιδράσεις στους νεφρούς Η συχνή λήψη αναλγητικών μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη βλάβη των νεφρών με κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας. Οι ασθενείς αν χρειαστεί θα πρέπει να ενημερώνονται αναλόγως.

Λόγω του ότι έχει αναφερθεί κατακράτηση υγρών και οίδημα που σχετίζονται με θεραπεία με ΜΣΑΦ, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με επιβάρυνση της καρδιακής ή νεφρικής λειτουργίας, ιστορικό υπέρτασης, ηλικιωμένους, ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα θεραπεία με διουρητικά ή φαρμακευτικά προϊόντα που επηρεάζουν σημαντικά τη νεφρική λειτουργία και σε εκείνους τους ασθενείς που έχουν σοβαρά μειωμένο εξωκυτταρικό όγκο από οποιαδήποτε αιτία π.χ. πριν ή μετά από μια μείζονα χειρουργική επέμβαση (βλ. παράγραφο 4.3). Ο έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας συνιστάται ως μέτρο προφύλαξης, όταν χρησιμοποιείται η δικλοφαινάκη σε αυτές τις περιπτώσεις. Η διακοπή της θεραπείας συνήθως ακολουθείται από ανάνηψη στο στάδιο πριν τη θεραπευτική αγωγή.

Καρδιαγγειακές και αγγειοεγκεφαλικές επιδράσεις Σε ασθενείς με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων (π.χ.

υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, κάπνισμα) θα πρέπει να χορηγείται η δικλοφαινάκη μετά από προσεκτική εκτίμηση. Επειδή οι καρδιαγγειακοί κίνδυνοι της δικλοφαινάκης ενδέχεται να αυξάνονται με τη δοσολογία και τη διάρκεια της έκθεσης, θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική ημερήσια δόση για το συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα. Η ανάγκη του ασθενούς για συμπτωματική ανακούφιση και η ανταπόκρισή του στη θεραπεία θα πρέπει να επαναξιολογούνται περιοδικά.

Κλινική μελέτη και επιδημιολογικά στοιχεία επανειλημμένα υποδεικνύουν έναν αυξημένο κίνδυνο αρτηριακών θρομβωτικών περιστατικών (για παράδειγμα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σε συσχέτιση με τη χρήση δικλοφαινάκης, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις (150 mg ημερησίως) και για μεγάλο χρονικό διάστημα (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4).

Ασθενείς με μη ρυθμισμένη υπέρταση και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με δικλοφαινάκη μετά από προσεκτική θεώρηση της κατάστασής τους..

Απαιτείται η σωστή παρακολούθηση και η παροχή συμβουλών σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης και με ελαφρά έως μέτρια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς έχει αναφερθεί κατακράτηση υγρών και οίδημα σε συνδυασμό με θεραπεία με ΜΣΑΦ.

Σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή σοβαρούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου το ενέσιμο Voltaren πρέπει να χρησιμοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή και μόνο σε δόσεις < 100 mg την ημέρα εάν η θεραπεία διαρκέσει περισσότερο.

Οι ασθενείς θα πρέπει να παραμένουν σε εγρήγορση για σημεία και συμπτώματα αρτηριοθρομβωτικών συμβαμάτων (π.χ. πόνο στο στήθος, δύσπνοια, αδυναμία, δυσκολία στην ομιλία), τα οποία μπορεί να συμβούν χωρίς προειδοποίηση. Οι ασθενείς θα πρέπει να καθοδηγούνται να επισκεφτούν γιατρό άμεσα σε περίπτωση ενός τέτοιου περιστατικού.

Αιματολογικές επιδράσεις

Όπως και άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφαινάκη μπορεί προσωρινά να αναστείλει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων. Ασθενείς με προβλήματα στην αιμόσταση θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά.

Πνευμονολογικές επιδράσεις (Προϋπάρχον άσθμα)

Σε ασθενείς με άσθμα, εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα, οίδημα του ρινικού βλεννογόνου (π.χ. ρινικοί πολύποδες), χρόνιες αναστρέψιμες πνευμονοπάθειες ή χρόνιες λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού (ειδικά εάν σχετίζονται με συμπτώματα αλλεργικής ρινίτιδας), οι αντιδράσεις σε ΜΣΑΦ, όπως παροξύνσεις του άσθματος (δυσανεξία στα αναλγητικά/άσθμα προκαλούμενο από αναλγητικά), οίδημα Quincke ή κνίδωση, είναι πιο συχνές από ό,τι σε άλλους ασθενείς. Γι’ αυτόν τον λόγο απαιτείται ειδική προφύλαξη σε αυτούς τους ασθενείς. Αυτό πρέπει να εφαρμόζεται επίσης και σε ασθενείς που είναι αλλεργικοί σε άλλες ουσίες π.χ. με δερματικές αντιδράσεις, κνησμό ή κνίδωση.

Συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή όταν η δικλοφαινάκη χορηγείται παρεντερικά σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα, διότι τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινωθούν.

Αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης Μετά από ενδομυϊκή χορήγηση δικλοφαινάκης έχουν αναφερθεί αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης, συμπεριλαμβανομένης της νέκρωσης στο σημείο της ένεσης και του embolia cutis medicamentosa, γνωστής επίσης ως σύνδρομο Nicolau (ιδίως μετά από ακούσια υποδόρια χορήγηση). Η ενδομυϊκή ένεση της δικλοφαινάκης πρέπει να γίνεται με κατάλληλη βελόνα και τεχνική (βλ. παραγράφους 4.2 και 6.6).

Ηλικιωμένοι ασθενείς Ιδιαίτερη προσοχή συνιστάται για τους ηλικιωμένους ασθενείς. Ιδιαίτερα συνιστάται η χρήση της κατώτατης αποτελεσματικής δόσης σε ηλικιωμένους που είναι εξασθενημένοι ή χαμηλού σωματικού βάρους.

Αλληλεπιδράσεις με άλλα ΜΣΑΦ Η ταυτόχρονη χρήση της δικλοφαινάκης με συστηματικά ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης-2, θα πρέπει να αποφεύγεται, λόγω της πιθανότητας επιπρόσθετων ανεπιθύμητων ενεργειών.

Κάλυψη συμπτωμάτων λοίμωξης Η δικλοφαινάκη, όπως και άλλα ΜΣΑΦ, μπορεί να καλύψει τα σημεία και τα συμπτώματα λοιμώξεων, λόγω των φαρμακοδυναμικών ιδιοτήτων της.

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE) και μικτή νόσος του συνδετικού ιστού Σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και μικτή νόσο του συνδετικού ιστού είναι δυνατό να αυξηθεί ο κίνδυνος άσηπτης μηνιγγίτιδας (βλ. παράγραφο 4.8).

Έκδοχα με γνωστή δράση Το ενέσιμο διάλυμα Voltaren περιέχει μεταδιθειώδες νάτριο, το οποίο μπορεί σπάνια να προκαλέσει σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας και βρογχόσπασμο.

Επίσης, περιέχει και βενζυλική αλκοόλη, η οποία μπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις.

Μεγάλοι όγκοι βενζυλικής αλκοόλης πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή και μόνο όταν είναι απαραίτητο, ειδικά σε εγκύους, θηλάζουσες και ασθενείς με ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία, λόγω κινδύνου συσσώρευσης και τοξικότητας (μεταβολική οξέωση).

Περιέχει και λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά δόση, είναι αυτό που ονομάζουμε «ελεύθερο νατρίου».

4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης

Οι ακόλουθες αλληλεπιδράσεις περιλαμβάνουν αυτές που παρατηρήθηκαν με το ενέσιμο διάλυμα, τα γαστροανθεκτικά δισκία, τα δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης, τα υπόθετα ή/και άλλες φαρμακοτεχνικές μορφές της δικλοφαινάκης.

Ισχυροί αναστολείς του CYP2C9: Συνιστάται προσοχή, όταν συνταγογραφούνται ταυτόχρονα η δικλοφαινάκη με ισχυρούς αναστολείς CYP2C9 (όπως η βορικοναζόλη και η σουλφινοπυραζόνη). Αυτό θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα σημαντική αύξηση στις μέγιστες συγκεντρώσεις πλάσματος και την έκθεση στη δικλοφαινάκη, εξαιτίας της αναστολής του μεταβολισμού της.

Επαγωγείς του CYP2C9: Συνιστάται προσοχή όταν η δικλοφαινάκη χορηγείται ταυτόχρονα με επαγωγείς του CYP2C9 (όπως η ριφαμπικίνη), καθώς αυτό θα μπορούσε να προκαλέσει σημαντική μείωση της συγκέντρωσης στο πλάσμα και σε έκθεση στη δικλοφαινάκη.

Λίθιο/Διγοξίνη/Φαινυτοΐνη: Εάν χρησιμοποιείται ταυτόχρονα, η δικλοφαινάκη μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις του λιθίου/της διγοξίνης/της φαινυτοΐνης στο πλάσμα. Συνιστάται παρακολούθηση των επιπέδων λιθίου/διγοξίνης/φαινυτοΐνης στον ορό.

Διουρητικά και αντιυπερτασικοί παράγοντες: Όπως και άλλα ΜΣΑΦ, η ταυτόχρονη χρήση της δικλοφαινάκης με διουρητικά ή αντιυπερτασικούς παράγοντες (π.χ. β-αποκλειστές, αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (α-ΜΕΑ)) μπορεί να προκαλέσει μείωση στην αντιυπερτασική τους δράση. Για τον λόγο αυτό ο συνδυασμός πρέπει να χορηγείται με προσοχή και οι ασθενείς, ειδικά οι ηλικιωμένοι, πρέπει να ελέγχουν τακτικά την αρτηριακή τους πίεση. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι επαρκώς ενυδατωμένοι και προσοχή θα πρέπει να δίδεται στην παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη της συγχορηγούμενης αγωγής και περιοδικά κατόπιν, ειδικά για τα διουρητικά και τους α-ΜΕΑ, λόγω του αυξημένου κινδύνου νεφροτοξικότητας.

Κυκλοσπορίνη και τακρόλιμους: Η δικλοφαινάκη, όπως και άλλα ΜΣΑΦ, μπορεί να αυξήσει τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης και του τακρόλιμους, λόγω της δράσης στις προσταγλανδίνες των νεφρών. Για τον λόγο αυτό πρέπει να χορηγείται σε δόσεις χαμηλότερες από αυτές που θα χρησιμοποιούνταν σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν κυκλοσπορίνη ή τακρόλιμους.

Φάρμακα που είναι γνωστό ότι προκαλούν υπερκαλιαιμία: Η ταυτόχρονη θεραπεία με δικλοφαινάκη και καλιοσυντηρητικά διουρητικά, κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους ή τριμεθοπρίμη μπορεί να σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα καλίου στον ορό, τα οποία θα πρέπει να ελέγχονται τακτικά.

Αντιβακτηριακά τύπου κινολόνης: Υπήρξαν μεμονωμένες αναφορές σπασμών που μπορεί να οφείλονται σε ταυτόχρονη χρήση κινολόνων και ΜΣΑΦ.

Άλλα ΜΣΑΦ και κορτικοστεροειδή: Ταυτόχρονη χορήγηση της δικλοφαινάκης με άλλα συστηματικά ΜΣΑΦ ή κορτικοστεροειδή μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα γαστρεντερικών ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παράγραφο 4.4).

Αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες: Συνιστάται προσοχή, καθώς η ταυτόχρονη χορήγηση θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας (βλ. παράγραφο 4.4). Μολονότι οι κλινικές έρευνες δεν φαίνεται να υποδεικνύουν ότι η δικλοφαινάκη επηρεάζει τη δράση των αντιπηκτικών, υπάρχουν αναφορές αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα δικλοφαινάκη και αντιπηκτικά. Ως εκ τούτου, συνιστάται στενή παρακολούθηση των ασθενών αυτών.

Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης: Ταυτόχρονη χορήγηση συστηματικών ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, και εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας από το γαστρεντερικό (βλ. παράγραφο 4.4).

Αντιδιαβητικά: Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η δικλοφαινάκη μπορεί να χορηγηθεί μαζί με από του στόματος αντιδιαβητικούς παράγοντες χωρίς να επηρεάζει τα κλινικά αποτελέσματά τους. Εντούτοις, υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές τόσο υπογλυκαιμικών όσο και υπεργλυκαιμικών δράσεων που κατέστησαν αναγκαίες αλλαγές στη δοσολογία των αντιδιαβητικών παραγόντων κατά τη διάρκεια αγωγής με δικλοφαινάκη. Για τον λόγο αυτό συνιστάται έλεγχος των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα ως μέτρο προφύλαξης κατά τη διάρκεια της συγχορηγούμενης αγωγής.

Μεθοτρεξάτη: Η δικλοφαινάκη μπορεί να παρεμποδίσει τη σωληναριακή κάθαρση της μεθοτρεξάτης, αυξάνοντας με αυτόν τον τρόπο τα επίπεδά της. Συνιστάται προσοχή όταν τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, χορηγούνται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών πριν ή μετά την αγωγή με μεθοτρεξάτη, επειδή οι συγκεντρώσεις της μεθοτρεξάτης στο αίμα μπορεί να αυξηθούν και να αυξηθεί η τοξικότητα της ουσίας. Η εν λόγω αλληλεπίδραση προκύπτει κατά τη συσσώρευση μεθοτρεξάτης ως αποτέλεσμα της διαταραγμένης νεφρικής λειτουργίας παρουσία των ΜΣΑΦ.

Καρδιακές γλυκοσίδες: Συγχορήγηση καρδιακών γλυκοσιδών και ΜΣΑΦ είναι δυνατόν να επιδεινώσει προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια, να μειώσει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης και να αυξήσει τα επίπεδα των καρδιακών γλυκοσιδών στο πλάσμα.

Μιφεπριστόνη: Τα ΜΣΑΦ δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για χρονικό διάστημα 8-12 ημερών μετά τη χορήγηση μιφεπριστόνης, καθώς είναι δυνατόν να μειώσουν τη δράση της.

Προβενεσίδη: Φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν προβενεσίδη μπορούν να καθυστερήσουν την αποβολή της δικλοφαινάκης.

4.6 Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία

Κύηση Η αναστολή της σύνθεσης προσταγλανδινών μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την εγκυμοσύνη ή/και την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες καταδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο αποβολής, καρδιακών δυσπλασιών και γαστροσχιστίας μετά τη χρήση αναστολέα της σύνθεσης προσταγλανδινών στην αρχή της εγκυμοσύνης. Ο απόλυτος κίνδυνος καρδιακών δυσπλασιών αυξήθηκε από λιγότερο από 1% σε περίπου 1,5%.

Ο κίνδυνος πιστεύεται ότι αυξάνει με τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας.

Σε ζώα, η χορήγηση αναστολέα της σύνθεσης προσταγλανδινών έχει ως αποτέλεσμα την προ- και μετα-εμφυτευτική απώλεια και τον εμβρυϊκό θάνατο.

Επιπρόσθετα, αυξημένη επίπτωση διαφόρων δυσπλασιών, συμπεριλαμβανομένων των καρδιαγγειακών, έχει αναφερθεί σε ζώα στα οποία χορηγήθηκε αναστολέας της σύνθεσης προσταγλανδινών κατά την οργανογενετική περίοδο.

Η δικλοφαινάκη έχει αποδειχθεί ότι διαπερνά τον φραγμό του πλακούντα στους ανθρώπους. Από την 20ή εβδομάδα της κύησης και έπειτα, η χρήση δικλοφαινάκης μπορεί να προκαλέσει ολιγοϋδράμνιο λόγω νεφρικής δυσλειτουργίας του εμβρύου. Αυτό μπορεί να συμβεί λίγο μετά την έναρξη της θεραπείας και είναι συνήθως αναστρέψιμο με τη διακοπή της χορήγησης.

Επιπρόσθετα, έχουν γίνει αναφορές για στένωση του αρτηριακού πόρου έπειτα από θεραπεία κατά το δεύτερο τρίμηνο, στην πλειονότητα των οποίων υποχώρησε μετά τη διακοπή της θεραπείας.

Επομένως, κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η δικλοφαινάκη δεν πρέπει να χορηγείται, εκτός εάν είναι απολύτως απαραίτητο. Αν η δικλοφαινάκη χρησιμοποιείται από γυναίκα που προσπαθεί να συλλάβει ή κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η δόση πρέπει να διατηρείται όσο το δυνατόν πιο χαμηλή και η διάρκεια της θεραπείας όσο το δυνατόν πιο σύντομη.

Μετά την έκθεση στη δικλοφαινάκη για αρκετές ημέρες από την 20ή εβδομάδα της κύησης και μετά, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο προγεννητικής παρακολούθησης για ολιγοϋδράμνιο και

για στένωση αρτηριακού πόρου. Η δικλοφαινάκη πρέπει να διακόπτεται εάν διαπιστωθεί ολιγοϋδράμνιο ή στένωση αρτηριακού πόρου.

Κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, όλοι οι αναστολείς της σύνθεσης προσταγλανδινών μπορεί να προκαλέσουν:

στο έμβρυο:

• καρδιοπνευμονική τοξικότητα (με πρόωρη στένωση/σύγκλειση του αρτηριακού πόρου και πνευμονική υπέρταση).

• νεφρική δυσλειτουργία (βλ. παραπάνω)

στη μητέρα και στο νεογνό κατά το τέλος της εγκυμοσύνης:

• πιθανή επιμήκυνση του χρόνου ροής (μια αντιπηκτική δράση που μπορεί να παρατηρηθεί ακόμα και σε πολύ μικρές δόσεις)

• αναστολή των συσπάσεων της μήτρας με αποτέλεσμα τον καθυστερημένο ή παρατεταμένο τοκετό.

Συνεπώς, η δικλοφαινάκη αντενδείκνυται κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Θηλασμός Όπως ισχύει και με άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφαινάκη περνά στο μητρικό γάλα σε μικρές ποσότητες. Η δικλοφαινάκη ανιχνεύθηκε σε χαμηλή συγκέντρωση (100 ng/mL) στο μητρικό γάλα σε μία θηλάζουσα μητέρα που έλαβε ημερησίως 150 mg άλατος δικλοφαινάκης. Η εκτιμώμενη δόση που προσλαμβάνεται από ένα βρέφος που καταναλώνει μητρικό γάλα ισοδυναμεί με 0,03 mg/kg/ημέρα.

Συνεπώς, η δικλοφαινάκη δεν θα πρέπει να χορηγείται κατά τη διάρκεια του θηλασμού, ώστε να αποφευχθούν οι ανεπιθύμητες δράσεις στο νεογνό.

Γονιμότητα Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, η χρήση της δικλοφαινάκης μπορεί να επηρεάσει τη γονιμότητα στις γυναίκες και δεν συνιστάται σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Σε γυναίκες που παρουσιάζουν δυσκολίες στη σύλληψη ή που ελέγχονται για υπογονιμότητα, η διακοπή της δικλοφαινάκης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.

Δεν υπάρχουν δεδομένα για τον άνθρωπο σχετικά με την επίδραση της δικλοφαινάκης στην ανδρική γονιμότητα.

Η δικλοφαινάκη που χορηγήθηκε σε αρσενικούς και θηλυκούς αρουραίους δεν επηρέασε τη γονιμότητα (βλ. παράγραφο 5.3).

4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν διαταραχές της οράσεως, ίλιγγο, ζάλη, υπνηλία και άλλες διαταραχές από το ΚΝΣ, ενώ λαμβάνουν δικλοφαινάκη, δεν θα πρέπει να οδηγούν ή να χειρίζονται μηχανήματα.

4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από κλινικές μελέτες, αυθόρμητες αναφορές ή βιβλιογραφικές αναφορές (Πίνακας 1) κατατάσσονται σύμφωνα με τη συνθήκη οργανικού συστήματος MedDRA. Εντός κάθε κατηγορίας οργανικού συστήματος οι ανεπιθύμητες ενέργειες κατατάσσονται με σειρά συχνότητας, με τις συχνότερες πρώτες. Σε κάθε ομάδα συχνότητας οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάζονται με σειρά φθίνουσας σοβαρότητας. Επιπρόσθετα, οι ανεπιθύμητες ενέργειες κατηγοριοποιούνται ανά συχνότητα με βάση την παρακάτω συνθήκη (CIOMS III): πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100), σπάνιες (≥ 1/10.000 έως < 1/1.000), πολύ σπάνιες (< 1/10.000), μη γνωστής συχνότητας (δεν μπορεί να εκτιμηθεί με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα).

Οι παρακάτω ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αυτές που αναφέρθηκαν με Voltaren ενέσιμο διάλυμα/γαστροανθεκτικά δισκία/δισκία παρατεταμένης αποδέσμευσης/υπόθετα ή/και άλλες φαρμακοτεχνικές μορφές δικλοφαινάκης, είτε σε βραχεία είτε σε μακροχρόνια χρήση.

Λοιμώξεις και παρασιτώσεις Πολύ σπάνιες: Απόστημα στη θέση ένεσης Μη γνωστής συχνότητας: Νέκρωση στο σημείο της ένεσης Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος Πολύ σπάνιες: Θρομβοκυτταροπενία, λευκοπενία, αναιμία (συμπεριλαμβανομένης αιμολυτικής και απλαστικής αναιμίας), ακοκκιοκυτταραιμία Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος Σπάνιες: Υπερευαισθησία, αναφυλακτικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις (συμπεριλαμβανομένης υπότασης και συγκοπής)

Πολύ σπάνιες: Αγγειοοίδημα (συμπεριλαμβανομένου οιδήματος του προσώπου)

Ψυχιατρικές διαταραχές Πολύ σπάνιες: Αποπροσανατολισμός, κατάθλιψη, αϋπνία, εφιάλτες, ευερεθιστότητα, ψυχωσική διαταραχή Διαταραχές του νευρικού συστήματος Συχνές: Κεφαλαλγία, ζάλη Σπάνιες: Υπνηλία Πολύ σπάνιες: Παραισθησία, επηρεασμένη μνήμη, σπασμοί, ανησυχία, τρόμος, άσηπτη μηνιγγίτιδα, δυσγευσία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Μη γνωστής συχνότητας:

Σύγχυση, ψευδαισθήσεις, διαταραχές αίσθησης, αίσθημα κακουχίας

Οφθαλμικές διαταραχές Πολύ σπάνιες: Οπτική διαταραχή, θολή όραση, διπλωπία Μη γνωστής συχνότητας: Οπτική νευρίτιδα Διαταραχές του ωτός και του λαβυρίνθου Συχνές: Ίλιγγος Πολύ σπάνιες: Εμβοές, προσωρινές διαταραχές της ακοής Καρδιακές διαταραχές Όχι συχνές*: Αίσθημα παλμών, πόνος στο στήθος, καρδιακή ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου Μη γνωστής συχνότητας: Σύνδρομο Κούνη Αγγειακές διαταραχές Πολύ σπάνιες: Υπέρταση, υπόταση, αγγειίτιδα Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου Σπάνιες: Άσθμα (συμπεριλαμβανομένης δύσπνοιας)

Πολύ σπάνιες: Πνευμονίτιδα Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Συχνές: Ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσπεψία, κοιλιακό άλγος, μετεωρισμός, μειωμένη όρεξη Σπάνιες: Γαστρίτιδα, αιμορραγία από το γαστρεντερικό, αιματέμεση, αιμορραγική διάρροια, μέλαινα κένωση, γαστρεντερικό έλκος (με ή χωρίς αιμορραγία ή διάτρηση)

Πολύ σπάνιες: Κολίτιδα (συμπεριλαμβανομένης αιμορραγικής κολίτιδας και παροξυσμού της ελκώδους κολίτιδας ή της νόσου του Crohn), δυσκοιλιότητα, στοματίτιδα, γλωσσίτιδα, οισοφαγική διαταραχή, διαφραγματική εντερική νόσος, παγκρεατίτιδα Μη γνωστής συχνότητας: Ισχαιμική κολίτιδα Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων Συχνές: Αύξηση τρανσαμινασών Σπάνιες: Ηπατίτιδα, ίκτερος, ηπατική διαταραχή Πολύ σπάνιες: Κεραυνοβόλος ηπατίτιδα, ηπατική νέκρωση, ηπατική ανεπάρκεια Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Συχνές: Εξάνθημα Σπάνιες: Κνίδωση Πολύ σπάνιες: Πομφολυγώδης δερματίτιδα, έκζεμα, ερύθημα, πολύμορφο ερύθημα, σύνδρομο Stevens-Johnson, τοξική επιδερμική νεκρόλυση (σύνδρομο Lyell’s), αποφολιδωτική δερματίτιδα, αλωπεκία, αντιδράσεις φωτοευαισθησίας, πορφυρία, πορφυρία Henοch-Schönlein, κνησμός Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών Πολύ σπάνιες: Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αιματουρία, πρωτεϊνουρία, νεφρωσικό σύνδρομο, διάμεση νεφρίτιδα των ουροφόρων σωληναρίων, νέκρωση νεφρικών θηλών

* Η συχνότητα αντανακλά δεδομένα από μακροχρόνια θεραπεία με υψηλή δόση (150 mg/ημέρα).

Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Αρτηριοθρομβωτικά συμβάματα Κλινική μελέτη και επιδημιολογικά στοιχεία επανειλημμένα υποδεικνύουν έναν αυξημένο κίνδυνο αρτηριακών θρομβωτικών περιστατικών (για παράδειγμα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σε συσχέτιση με τη χρήση δικλοφαινάκης, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις (150 mg ημερησίως) και για μεγάλο χρονικό διάστημα (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4).

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους- κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων.

Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284 GR-15562 Χολαργός, Αθήνα Τηλ.: + 30 21 32040337 Ιστότοπος: http://www.eof.gr, http://www.kitrinikarta.gr

4.9 Υπερδοσολογία

Συμπτώματα Δεν υπάρχει ειδική κλινική εικόνα οφειλόμενη σε υπερβολική λήψη δικλοφαινάκης. Η υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα όπως έμετο, αιμορραγία από το γαστρεντερικό, διάρροια, ζάλη, αποπροσανατολισμό, διέγερση, κώμα, υπνηλία, εμβοές ή σπασμούς. Σε περίπτωση σημαντικής δηλητηρίασης από το φάρμακο, οξεία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και ηπατική βλάβη είναι πιθανές.

Θεραπευτικά μέτρα Η διαχείριση της οξείας δηλητηρίασης με τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, αποτελείται κυρίως από υποστηρικτικά μέτρα και συμπτωματική αγωγή που πρέπει να δίνονται σε επιπλοκές όπως υπόταση, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, σπασμούς, γαστρεντερικές διαταραχές και καταστολή τoυ αναπνευστικού.

Ειδικά μέτρα, όπως η εξαναγκασμένη διούρηση, η αιμοδιύλιση και η αιμοδιήθηση, είναι πιθανόν χωρίς αποτέλεσμα στην απομάκρυνση ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, λόγω της υψηλής πρωτεϊνικής σύνδεσης και του εκτεταμένου μεταβολισμού.

Οι συχνοί ή παρατεταμένοι σπασμοί πρέπει να αντιμετωπίζονται με ενδοφλέβια χορήγηση διαζεπάμης.

5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ

5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αντιφλεγμονώδη και αντιρρευματικά προϊόντα, μη στεροειδή, παράγωγα του οξικού οξέος και σχετικών ουσιών, κωδικός ATC: M01AB05.

Μηχανισμός δράσης Το Voltaren περιέχει νατριούχο δικλοφαινάκη, μία μη στεροειδή δραστική ουσία, παράγωγο του φαινυλοξικού οξέος, με έντονες αντιρρευματικές, αντιφλεγμονώδεις και αναλγητικές ιδιότητες. Η παρεμπόδιση της βιοσύνθεσης των προσταγλανδινών, η οποία έχει αποδειχθεί σε πειράματα, θεωρείται θεμελιώδης για τον μηχανισμό δράσης της. Οι προσταγλανδίνες παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόκληση φλεγμονής και πόνου.

Η νατριούχος δικλοφαινάκη in vitro δεν καταστέλλει τη βιοσύνθεση πρωτεογλυκάνης στους χόνδρους των αρθρώσεων σε συγκεντρώσεις ισοδύναμες με αυτές που επιτυγχάνονται στους ανθρώπους.

5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες

Απορρόφηση Μετά τη χορήγηση 75 mg δικλοφαινάκης με ενδομυϊκή ένεση η απορρόφηση αρχίζει αμέσως και μέσες μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα 2,5 μg/mL (8 μmol/L) επιτυγχάνονται μετά από 20 περίπου λεπτά. Όταν 75 mg δικλοφαινάκης χορηγούνται ως ενδοφλέβια έγχυση σε διάστημα 2 ωρών, οι μέσες μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα είναι περίπου 1,9 μg/mL (5,9 μmol/L).

Συντομότερες εγχύσεις έχουν ως αποτέλεσμα υψηλότερες μέγιστες συγκεντρώσεις, ενώ πιο αργές εγχύσεις δίνουν σταθερές συγκεντρώσεις ανάλογες με τον ρυθμό έγχυσης μετά από 3 έως 4 ώρες.

Αντίθετα, οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα μειώνονται ταχέως μετά την επίτευξη των μέγιστων επιπέδων μετά από ενδομυϊκή ένεση ή χορήγηση γαστροανθεκτικού δισκίου ή υπόθετων.

Η περιοχή κάτω από την καμπύλη συγκέντρωσης-χρόνου (AUC) μετά από ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση είναι περίπου διπλάσια σε μέγεθος από αυτή που ακολουθεί από του στόματος ή του ορθού χορήγηση, διότι περίπου η μισή δραστική ουσία μεταβολίζεται κατά την πρώτη διέλευση από το ήπαρ (φαινόμενο πρώτης διόδου) όταν χορηγείται από το στόμα ή το ορθό.

Η φαρμακοκινητική συμπεριφορά δεν μεταβάλλεται μετά από επανειλημμένη χορήγηση. Δεν παρατηρείται συσσώρευση, αν τηρηθούν τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των δόσεων.

Κατανομή Το 99,7% της δικλοφαινάκης δεσμεύεται σε πρωτεΐνες του ορού (κυρίως στη λευκωματίνη). Ο φαινόμενος όγκος κατανομής υπολογίζεται σε 0,12 έως 0,17 L/kg.

Η δικλοφαινάκη εισέρχεται στο αρθρικό υγρό, όπου οι μέγιστες συγκεντρώσεις μετρώνται 2 έως 4 ώρες αφότου έχουν επιτευχθεί οι μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα. Ο φαινόμενος χρόνος ημίσειας ζωής για την απέκκριση από το αρθρικό υγρό είναι 3 έως 6 ώρες. Δύο ώρες μετά την επίτευξη μέγιστων συγκεντρώσεων στο πλάσμα οι συγκεντρώσεις της δραστικής ουσίας είναι ήδη υψηλότερες στο αρθρικό υγρό από ό,τι στο πλάσμα και παραμένουν υψηλότερες για έως 12 ώρες.

Βιομετασχηματισμός Ο βιομετασχηματισμός της δικλοφαινάκης γίνεται εν μέρει με γλυκουρονιδίωση του ακέραιου μορίου, αλλά κυρίως με μονή ή πολλαπλή υδροξυλίωση και μεθοξυλίωση, που έχει ως αποτέλεσμα αρκετούς φαινολικούς μεταβολίτες (3'-υδροξυ-, 4'-υδροξυ-, 5-υδροξυ-, 4',5-διυροξυ- και 3'-υδροξυ- 4'-μεθοξυ-δικλοφαινάκη), οι περισσότεροι από τους οποίους υπόκεινται σε σύζευξη με γλυκουρονίδια. Δύο από αυτούς τους φαινολικούς μεταβολίτες είναι βιολογικά δραστικοί, αλλά σε πολύ μικρότερη έκταση από τη δικλοφαινάκη.

Αποβολή Η συνολική συστηματική κάθαρση της δικλοφαινάκης από το πλάσμα είναι 263 ± 56 mL/min (μέση τιμή ± SD). Ο τελικός χρόνος ημίσειας ζωής στο πλάσμα είναι 1 έως 2 ώρες. Τέσσερις από τους μεταβολίτες, συμπεριλαμβανομένων και των δύο ενεργών, έχουν επίσης σύντομο χρόνο ημίσειας ζωής στο πλάσμα, από 1 έως 3 ώρες. Ένας μεταβολίτης, η 3'-υδροξυ-4'-μεθοξυ-δικλοφαινάκη, έχει πολύ μακρύτερο χρόνο ημίσειας ζωής, αλλά είναι ανενεργός.

Περίπου το 60% της χορηγούμενης δόσης απεκκρίνεται στα ούρα ως συζευγμένο γλυκουρονίδιο του ακέραιου μορίου και ως μεταβολίτες, οι περισσότεροι από τους οποίους μετατρέπονται επίσης σε συζευγμένα γλυκουρονίδια. Λιγότερο από 1% απεκκρίνεται ως αμετάβλητη δραστική ουσία. Το υπόλοιπο της δόσης απεκκρίνεται ως μεταβολίτες μέσω της χολής στα κόπρανα.

Γραμμικότητα/μη γραμμικότητα Η απορροφούμενη ποσότητα είναι γραμμικά σχετιζόμενη με το μέγεθος της δόσης.

Ειδικοί πληθυσμοί Ηλικιωμένοι ασθενείς: Δεν έχουν παρατηρηθεί εξαρτώμενες από την ηλικία διαφορές στην απορρόφηση, τον βιομετασχηματισμό ή την αποβολή του φαρμάκου. Εντούτοις, σε μερικούς ηλικιωμένους ασθενείς μία 15λεπτη ενδοφλέβια έγχυση είχε ως αποτέλεσμα 50% υψηλότερες συγκεντρώσεις στο πλάσμα από τις αναμενόμενες από τα δεδομένα σε νέους υγιείς εθελοντές.

Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια: Σε ασθενείς που υποφέρουν από νεφρική ανεπάρκεια η εφαρμογή του συνήθους δοσολογικού σχήματος δεν συνεπάγεται συσσώρευση της δραστικής ουσίας από την κινητική μιας δόσης. Σε κάθαρση κρεατινίνης ≤ 10 mL/min, τα υπολογιζόμενα επίπεδα πλάσματος των υδροξυλιωμένων μεταβολιτών σε σταθερή κατάσταση είναι περίπου 4 φορές υψηλότερα από αυτά των υγιών ατόμων. Οι μεταβολίτες τελικά απεκκρίθηκαν μέσω της χολής.

Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια: Σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα ή μη αντιρροπούμενη κίρρωση η κινητική και ο βιομετασχηματισμός της δικλοφαινάκης είναι ο ίδιος με αυτόν των ασθενών χωρίς ηπατική νόσο.

5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια

Προκλινικά δεδομένα από μελέτες οξείας και επαναλαμβανόμενης τοξικότητας, όπως και από μελέτες γονιδιοτοξικότητας, μεταλλαξιογόνου δράσης και καρκινογόνου δράσης δεν έδειξαν ιδιαίτερο κίνδυνο για τους ανθρώπους στις προτεινόμενες θεραπευτικές δόσεις.

Μελέτες αναπαραγωγής και ανάπτυξης σε ζώα έδειξαν ότι η χορήγηση δικλοφαινάκης κατά τη διάρκεια της οργανογένεσης δεν προκάλεσε τερατογένεση παρά την πρόκληση τοξικότητας στη μητέρα και το έμβρυο σε ποντίκια σε από του στόματος δόσεις έως 20 mg/kg/ημέρα [0,41 φορές η μέγιστη συνιστώμενη ανθρώπινη δόση (MRHD) της δικλοφαινάκης (200 mg/ημέρα) με βάση τη σύγκριση της επιφάνειας σώματος (BSA)] και σε αρουραίους και κουνέλια σε από του στόματος δόσεις έως και 10 mg/kg/ημέρα (0,41 και 0,81 φορές, αντίστοιχα, η MRHD με βάση τη σύγκριση BSA).

Σε μια μελέτη στην οποία σε έγκυους αρουραίους χορηγήθηκαν από το στόμα 2 ή 4 mg/kg δικλοφαινάκης (0,08 και 0,16 φορές η MRHD με βάση τη σύγκριση BSA) από την Ημέρα 15 της κύησης έως την Ημέρα 21 της γαλουχίας, σημειώθηκε σημαντική μητρική θνησιμότητα (που προκλήθηκε από γαστρεντερικό έλκος και περιτονίτιδα). Αυτές οι τοξικές για τη μητέρα δόσεις

συσχετίστηκαν με δυστοκία, παρατεταμένη κύηση, καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης και μειωμένη εμβρυϊκή επιβίωση.

Η χορήγηση ΜΣΑΦ (συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης) ανέστειλε την ωορρηξία στο κουνέλι και την εμφύτευση και τη δημιουργία του πλακούντα στον αρουραίο και οδήγησε σε πρόωρη σύγκλειση του εμβρυϊκού αρτηριακού πόρου στον αρουραίο.

Η δικλοφαινάκη που χορηγήθηκε σε αρσενικούς και θηλυκούς αρουραίους σε δόση 4 mg/kg/ημέρα (περίπου 0,16 φορές η MRHD με βάση τη σύγκριση BSA) δεν επηρέασε τη γονιμότητα.

6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

6.1 Κατάλογος εκδόχων

Μαννιτόλη ελεύθερη πυρετογόνων Μεταδιθειώδες νάτριο Βενζυλική αλκοόλη Προπυλενογλυκόλη Ύδωρ για ενέσιμα Υδροξείδιο του νατρίου (έως pH 7,8-8,0).

6.2 Ασυμβατότητες

Κατά κανόνα το ενέσιμο διάλυμα Voltaren δεν θα πρέπει να αναμειγνύεται με άλλα ενέσιμα διαλύματα. Διαλύματα για έγχυση χλωριούχου νατρίου 0,9% ή γλυκόζης 5% χωρίς δικαρβονικό νάτριο ως πρόσθετο ενέχουν τον κίνδυνο υπερκορεσμού που μπορεί να προκαλέσει τη δημιουργία κρυστάλλων ή ιζήματος. Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται άλλα διαλύματα για έγχυση εκτός από τα συνιστώμενα στην παράγραφο 6.6.

6.3 Διάρκεια ζωής

2 χρόνια

6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος

Φυλάσσετε σε θερμοκρασία κάτω των 30 °C.

Φυλάσσετε στη δευτερογενή συσκευασία (κουτί) για προστασία από το φως.

Να φυλάσσεται σε μέρη που δεν το βλέπουν και δεν το φτάνουν τα παιδιά.

6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη

Κουτί με 5 φύσιγγες των 3 mL από άχρωμο γυαλί.

6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός

Οι ακόλουθες οδηγίες πρέπει να ακολουθούνται για να εγχυθεί το Voltaren είτε ενδομυϊκά, με βαθιά ενδογλουτιαία ένεση στο ανώτερο έξω τεταρτημόριο, είτε ενδοφλεβίως, με βραδεία έγχυση μετά από αραίωση. Οι οδηγίες για την ενδομυϊκή ένεση πρέπει να ακολουθούνται προκειμένου να αποφευχθεί η βλάβη ενός νεύρου ή άλλου ιστού στο σημείο της ένεσης.

Κάθε φύσιγγα είναι για μία μόνο χρήση. Το διάλυμα θα πρέπει να χρησιμοποιείται αμέσως μετά το άνοιγμα. Τυχόν μη χρησιμοποιημένο περιεχόμενο θα πρέπει να απορρίπτεται.

Κατάλληλη τεχνική και μήκος της βελόνας (λαμβάνοντας υπόψη το πάχος του γλουτιαίου λίπους του ασθενούς) θα πρέπει να χρησιμοποιείται, ώστε να αποφεύγεται η ακούσια υποδόρια χορήγηση του ενέσιμου Voltaren.

Ανάλογα με την προβλεπόμενη διάρκεια της έγχυσης (βλ. παράγραφο 4.2), αναμειγνύονται 100 έως 500 mL ισοτονικού αλατούχου διαλύματος (διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%) ή διαλύματος γλυκόζης 5% με το περιεχόμενο μίας φύσιγγας Voltaren. Αμφότερα τα διαλύματα θα πρέπει να ρυθμίζονται με ενέσιμο διάλυμα όξινου ανθρακικού νατρίου (0,5 mL του 8,4% ή 1 mL του 4,2% ή έναν αντίστοιχο όγκο μιας διαφορετικής συγκέντρωσης) που λαμβάνονται από περιέκτη που μόλις έχει ανοιχτεί. Πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο διαυγή διαλύματα. Εάν παρατηρηθούν κρύσταλλοι ή καθιζήματα, δεν θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί το διάλυμα έγχυσης.

Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.

Οδηγίες αραίωσης ενέσιμου διαλύματος για ενδοφλέβια στάγδην έγχυση Αμέσως πριν από την έναρξη της ενδοφλέβιας έγχυσης μία φύσιγγα πρέπει να αραιωθεί σε 100-250 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% ή διαλύματος γλυκόζης 5% - και τα δύο διαλύματα πρέπει να ρυθμισθούν με διάλυμα διττανθρακικού νατρίου (0,5 ml 8,4% ή 1 ml 4,2%) λαμβανομένου από περιέκτη που ανοίχθηκε πρόσφατα. Μόνο διαυγή διαλύματα πρέπει να χρησιμοποιούνται.

7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

Novartis (Hellas) Α.Ε.Β.Ε.

12o χλμ. Εθνικής Οδού Αθηνών-Λαμίας 144 51 Μεταμόρφωση Τηλ.: 210 28 11 712

8. ΑΡΙΘΜΟΙ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

8546/6-2-2007

9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ

4-11-1981/06-02-2007

10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ