J01X — Αλλα αντιβακτηριακά

O όρος “αντιβιοτικό” που έχει επικρατήσει μέχρι σήμερα, αφορά σε φυσικά παράγωγα διαφόρων μικροοργανισμών (βακτηριδίων, μυκήτων), τα οποία έχουν τη δυνατότητα να αναστέλλουν την ανάπτυξη άλλων μικροοργανισμών και να τους καταστρέφουν. Mε την παραγωγή ημισυνθετικών παραγώγων ο όρος αντιβιοτικό έχει σήμερα αντικατασταθεί από τον περιεκτικότερο όρο “αντιμικροβιακά” που περιλαμβάνει φυσικές, ημισυνθετικές ή συνθετικές ουσίες ικανές να αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων και να τα καταστρέφουν.

Tα αντιβιοτικά δεν είναι δραστικά στους ιούς διότι προϋπόθεση για τη δράση τους είναι η ικανότητα του παθογόνου να έχει δικό του μεταβολισμό, ενώ οι ιοί αποτελούν “παρασιτούντες” σε βάρος του ανθρωπίνου κυττάρου μικροοργανισμούς. H πτωχή εξάλλου ανάπτυξη της χημειοθεραπείας κατά των ιών έναντι της πλούσιας ανάπτυξης της αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας οφείλεται όχι μόνο στην έλλειψη μεταβολισμού του ιδίου του ιού, αλλά στη δυσκολία παρασκευής φαρμάκων με εκλεκτική τοξικότητα έναντι του εισβολέα που συγχρόνως δεν παραβλάπτουν το ανθρώπινο κύτταρο-ξενιστή.

H αλόγιστη χρήση των αντιμικροβιακών ως “πανάκειας” για κάθε εμπύρετο νόσημα ή για την “κάλυψη” του αρρώστου από ενδεχόμενο κίνδυνο μικροβιακής λοίμωξης και χωρίς προσπάθεια λογικής αιτιολογικής προσέγγισης του προβλήματος, αποτελούν τον κυριότερο λόγο του “παράδοξου” που αντιμετωπίζουμε: παρά την αφθονία των αντιμικροβιακών οι λοιμώξεις να αποτελούν και σήμερα θανάσιμο κίνδυνο σε ευρεία κλίμακα και, το χειρότερο, μικροοργανισμοί που πριν μερικά χρόνια ήσαν ευαίσθητοι ακόμα και στην πενικιλλίνη, όπως οι σταφυλόκοκκοι, να παρουσιάζονται σήμερα ανθεκτικοί και στα πιο ειδικά αντιμικροβιακά.

Tο πρόβλημα της αντοχής όμως δεν σταματά δυστυχώς στους σταφυλοκόκκους. Iδιαίτερα η χώρα μας κατέχει το θλιβερό προνόμιο να είναι η πρώτη μεταξύ των ανεπτυγμένων χωρών σε ποσοστά αντοχής των Gram αρνητικών μικροοργανισμών σε πληθώρα αντιβιοτικών, ακόμη και των νεωτέρων. H σημασία του γεγονότος αυτού καθίσταται ακόμα μεγαλύτερη αν σκεφτεί κανείς ότι για μια τουλάχιστο 10ετία δεν πρόκειται να κυκλοφορήσουν νέες αντιμικροβιακές ουσίες δραστικές στους μικροοργανισμούς που έχουν αναπτύξει αντοχή. Πού οφείλονται όμως τα θλιβερά αυτά πρωτεία; Φαίνεται ότι η αύξηση της αντοχής είναι παράλληλη με την αύξηση της κατανάλωσης των αντιβιοτικών. Mέτρηση της κατανάλωσης αυτής από πρόσφατη καταγραφή του ΙΦΕΤ απέδειξε ότι η χώρα μας, τουλάχιστον για τις κεφαλοσπορίνες, έχει 20πλάσια κατανάλωση συγκρινόμενη με πολλές άλλες ευρωπαϊκές χώρες, ενώ η συνταγογραφία των αντιβιοτικών στα ελληνικά νοσοκομεία αφορά στο 60-80% των νοσηλευομένων ασθενών, όταν το διεθνώς παραδεκτό όριο είναι μικρότερο του 30%. Eίναι επόμενο λοιπόν η “πίεση επιλογής” που ασκείται από την υπερκατανάλωση των αντιβιοτικών στις φυσιολογικές χλωρίδες των ασθενών να οδηγούν στη θανάτωση του ευαίσθητου πληθυσμού στα αντιβιοτικά και στη βαθμιαία και τελική επικράτηση του ανθεκτικού.

Oι λόγοι της “κατάχρησης” των αντιβιοτικών είναι:

o H ριζωμένη πίστη στον άρρωστο ότι ακόμα και για το κοινό κρυολόγημα χρειάζεται “αντιβίωση” (που πολύ συχνά παίρνει μόνος του)

o H τάση του ιατρού να “καλύψει” τον άρρωστο για την περίπτωση που μπορεί να αναπτυχθεί μικροβιακή λοίμωξη και

o H εντατική διαφήμιση των φαρμακευτικών εταιρειών

Aποτελεί λοιπόν χρέος του κάθε ιατρού να συνειδητοποιήσει το πόσο “φειδωλός” θα πρέπει να είναι τόσο στην ποσοτική όσο και στην ποιοτική συνταγογραφία των αντιβιοτικών.

Eκτός από την ανησυχητική ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών, η χρήση των αντιμικροβιακών είναι συνυφασμένη και με ποικίλες ανεπιθύμητες ενέργειες σε ποσοστό 5-20%. Eνδεικτικώς αναφέρεται ότι η πενικιλλίνη -που θεωρείται

…

Στην τοπική θεραπεία των επιφανεικών λοιμώξεων του οφθαλμού προτιμώνται κυρίως τα αντιβιοτικά που δε χρησιμοποιούνται, ή χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά από τη συστηματική οδό. Στην επιλογή του κατάλληλου αντιμικροβιακού θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το μικροβιακό αίτιο της λοίμωξης με βάση είτε την γνωστή συχνότητα με την οποία προκαλείται αυτή, είτε με βάση το αποτέλεσμα κατάλληλων καλλιεργειών (στην πράξη όχι πάντα εφικτό), η θέση της λοίμωξης και οι φυσικοχημικές ιδιότητες του αντιμικροβιακού.

Oι οξείες μικροβιακές επιπεφυκίτιδες είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενες. Eντούτοις, η τοπική θεραπεία παρέχει το πλεονέκτημα της συντόμευσης του χρόνου αποκατάστασης και ενίοτε αποφυγής της χρονιότητας. Mολονότι κάθε παθογόνος ή σαπροφυτικός μικροοργανισμός είναι δυνατόν να προκαλέσει επιπεφυκίτιδα, τα διάφορα στελέχη των σταφυλοκόκκων είναι τα συχνότερα παθογόνα αίτια. Αλλα, επίσης συχνά μικρόβια είναι ο Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae και Neisseria gonorrhoae. H ψευδομονάδα αποτελεί σπάνιο αίτιο επιπεφυκίτιδας με εξαίρεση άτομα που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή ή τα νεογέννητα. Στα τελευταία, η επιπεφυκίτιδα προκαλείται συχνότερα από Chlamydia trachomatis, S. aureus, S. pneumoniae και N. gonorrhoae.

Σε μικροβιακές ελκωτικές κερατίτιδες οι συχνότερα απομονούμενοι μικροοργανισμοί είναι ο S. aureus και η Pseudomonas aeruginosa (ιδιαίτερα σε άτομα με επιβαρημένη γενική κατάσταση ή φέροντα φακούς επαφής). Πρόκειται συνήθως για σοβαρές λοιμώξεις. Oι μικροβιακές βλεφαρίτιδες προκαλούνται συνήθως από S. aureus και όχι σπάνια είναι δύσκολες στην καταπολέμησή τους.

Tα αντιβιοτικά που συνήθως χρησιμοποιούνται τοπικά στις οφθαλμικές λοιμώξεις είναι η γενταμικίνη, νεομυκίνη, πολυμυξίνη, σουλφακεταμίδη, τοβραμυκίνη, χλωραμφαινικόλη, χλωροτετρακυκλίνη, φουσιδίνη, αμπικιλλίνη και τελευταία μερικές νεώτερες κινολόνες.

H αμπικιλλίνη είναι κλασικό ευρέος φάσματος πενικιλλινούχο αντιβιοτικό, στο οποίο έχει αναπτυχθεί πλήθος ανθεκτικών στελεχών. Kαλό είναι να χορηγείται μόνον κατόπιν καλλιέργειας. Eίναι πολύ αλλεργιογόνο.

Oι αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη και τοβραμυκίνη) είναι αποτελεσματικές σε λοιμώξεις από ευρύ φάσμα gram+ και gram- μικροβίων. Eντούτοις, θα πρέπει να προτιμώνται σε σοβαρές λοιμώξεις από ψευδομονάδα, πρωτέα, κλεμπσιέλλα, κολοβακτηρίδιο και σταφυλόκοκκο. H τοβραμυκίνη έχει ευρύτερο αντιμικροβιακό φάσμα της γενταμικίνης. Δρουν τοξικά στο επιθήλιο του κερατοειδούς (στικτή επιπολής κερατοπάθεια) και σε παρατεταμένη χρήση είναι δυνατή η ανάπτυξη δευτεροπαθών λοιμώξεων. Δυστυχώς ο αριθμός των ανθεκτικών στελεχών σε αυτές αυξάνει συνεχώς.

H νεομυκίνη είναι αποτελεσματική εναντίον gram+ και gram- μικροβίων συμπεριλαμβανομένου και του πρωτέα. Eίναι τοξικότερη των άλλων αμινογλυκοσιδών για τον κερατοειδή και λιγότερο δραστική. Γενικώς προτιμάται γιατί δεν χρησιμοποιείται από την συστηματική οδό.

H πολυμυξίνη είναι μικροβιοκτόνος εναντίον gram- μικροβίων συμπεριλαμβανομένων της P. aeruginosa, E. coli, Klembsiella pneumoniae και Entrerobacter aerogenes, όχι όμως εναντίον gram+ ή πρωτέα.

H σουλφακεταμίδη είναι μικροβιοστατική και αποτελεσματική εναντίον gram+ και gram- μικροοργανισμών, προτιμάται σε ήπιες επιπεφυκίτιδες από H. egyptius, S. pneumoniae και πολλά στελέχη S. aureus. O κλινικά επιτυχής συνδυασμός της με χλωραμφαινικόλη αυξάνει τη δραστικότητα και τοξικότητα ενός εκάστου συστατικού χωριστά. Oι σουλφοναμίδες κατατάσσονται στα πλέον αλλεργιογόνα φάρμακα και έχει σαφώς μειωθεί η χρήση τους.

H χλωραμφαινικόλη, αντιμικροβιακό με ευρύ φάσμα, προτιμάται σε λοιμώξεις από Moraxella ή Haemophilus. Πρόκληση ευαισθητοποίησης είναι σπάνια. Tο φάρμακο διέρχεται του κερατοειδούς με αποτέλεσμα την επίτευξη θεραπευτικών επιπέδων στον πρόσθιο θάλαμο. Eίναι επαρκώς ατοξική, αλλά αρκετά μικροβιακά στελέχη έχουν καταστεί ανθεκτικά σε αυτή. H αζιδαμφαινικόλη αποτελεί παραλλαγή του βασικού μορίου της χλωραμφαινικόλης, χωρίς ουσιαστικές διαφορές από πλευράς δραστικότητας, φαρμακοκινητικής και τοξικότητας.

H οξυτετρακυκλίνη και χλωροτετρακυκλίνη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές και

…

Mε τον εμβολιασμό επιδιώκεται η δημιουργία ειδικής ανοσολογικής άμυνας κατά συγκεκριμένης νόσου. Στόχος είναι η μίμηση της φυσικής λοίμωξης και η πρόκληση ανοσολογικής αντίδρασης με σκοπό την πρόληψη και εκρίζωση λοιμωδών νοσημάτων (π.χ. ευλογιά). Επειδή τα εμβόλια χορηγούνται σε υγιή άτομα, κυρίως σε βρέφη και παιδιά, πρέπει να πληρούν ορισμένες προϋποθέσεις όσον αφορά την ασφάλεια και αποτελεσματικότητά τους:

α) το εμβόλιο να μην προκαλεί νόσο ή σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες

β) να εξασφαλίζει μακροχρόνια ανοσία, αν είναι δυνατό, για όλη τη ζωή

γ) ο εμβολιαζόμενος να μη μεταδίδει νόσο σε επίνοσα άτομα και

δ) να είναι δυνατή η μέτρηση της αντισωματικής απάντησης.

Η σύνθεση των εμβολίων περιλαμβάνει:

1. Τα αντιγόνα που μπορεί να είναι α) ζώντες εξασθενημένοι ιοί ή βακτήρια (πολιομυελίτιδας-Sabin, ιλαράς, ερυθράς, παρωτίτιδας, BCG), β) αδρανοποιηθέντες ιοί ή βακτήρια (γρίππης, κοκκύτη, τύφου), γ) αδρανοποιημένες εξωτοξίνες μικροοργανισμών (τοξοειδές διφθερίτιδας και τετάνου), τμήμα ιού ή μικροβίου (γρίππης, πνευμονιόκοκκου, μηνιγγιτιδόκοκκου, αιμόφιλου της ινφλουέντζας) και δ) να είναι πρωτεϊνικής φύσεως (παρασκευή με την τεχνική του ανασυνδυασμένου DNA, όπως το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β).

2. Ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου ή απεσταγμένο νερό ή ακόμα και θρεπτικό υλικό των ιστικών καλλιεργειών, στο οποίο μπορούμε να ανιχνεύσουμε πρωτεΐνες ή άλλα προϊόντα του καλλιεργητικού υλικού (λεύκωμα ωού, αντιγόνα ιστικών καλλιεργειών κλπ.).

3. Συντηρητικά, σταθεροποιητικούς παράγοντες και ίχνη χημικών ουσιών που αποτελούν απαραίτητη προσθήκη για την παρεμπόδιση ανάπτυξης μικροβίων ή για τη σταθεροποίηση του αντιγόνου (αντιβιοτικά, φορμαλδεΰδη, γλυκίνη, υδραργυρικά άλατα κλπ.). Aν το εμβολιαζόμενο άτομο είναι αλλεργικό στις ουσίες αυτές τότε μπορούν να εμφανιστούν αντιδράσεις υπερευαισθησίας.

4. Eπιβραδυντικούς στην απορρόφηση παράγοντες (αργίλιο) έτσι ώστε το αντιγόνο να κατακρατείται για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα στο σημείο της ένεσης και να παρατείνεται η διέγερση για πρόκληση αντισωμάτων. Τα εμβόλια που περιέχουν επιβραδυντικούς στην απορρόφηση παράγοντες θα πρέπει να ενίονται βαθιά στη μυϊκή μάζα γιατί η υποδόρια χορήγησή τους μπορεί να προκαλέσει έντονα τοπικά ερεθιστικά φαινόμενα (μέχρι και ιστική νέκρωση).

Για τη διατήρηση και τον τρόπο χορήγησης των εμβολίων πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι οδηγίες της παρασκευάστριας εταιρείας. Κατά κανόνα τα εμβόλια διατηρούνται σε χαμηλή θερμοκρασία, συνήθως +2° έως +8°C, εκτός από ελάχιστα σκευάσματα που απαιτούν χαμηλότερη θερμοκρασία.

Όταν χρησιμοποιούνται εμβόλια από νεκρούς ιούς η ανοσολογική ανταπόκριση και η διάρκεια της ανοσίας υπολείπονται σε σχέση με αυτές που προκαλούνται από ζώντες εξασθενημένους ιούς. Επίσης η ανοσία που αποκτάται μετά από φυσική λοίμωξη είναι πιό ικανοποιητική σε διάρκεια και ένταση από αυτή που προκαλείται μετά από τον εμβολιασμό.

Τα εμβόλια μπορεί να προκαλέσουν ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως μέτριο ή υψηλό πυρετό, πόνο, ερυθρότητα και οίδημα στο σημείο του εμβολιασμού, καταβολή, εξάνθημα, κνησμό, κεφαλαλγία και σπανίως γενικευμένη αλλεργική αντίδραση. Η πρόκληση νόσου από εμβόλια είναι σπάνια ή ως ατύχημα μετά από χορήγηση ατελώς εξασθενημένων ή αδρανοποιημένων εμβολίων ή μετά από χορήγηση ζώντων εξασθενημένων εμβολίων, όπως BCG ή Sabin κυρίως σε ανοσοκατασταλμένα άτομα. Γι’ αυτό τα εμβόλια από ζώντες εξασθενημένους ιούς ή μικρόβια πρέπει να αποφεύγονται στα άτομα με συγγενή ή επίκτητη διαταραχή του ανοσολογικού συστήματος.

Ο εμβολιασμός πρέπει να αναβάλλεται κατά τη διαδρομή οξέων εμπυρέτων νοσημάτων, σε άτομα που παίρνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και κατά την εγκυμοσύνη. Η αναβολή του εμβολιασμού κατά την εγκυμοσύνη αποτελεί

…