Η θεραπευτική αντιμετώπιση της υπέρτασης έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητα των εγκεφαλικών αγγειακών επεισοδίων, των στεφανιαίων επεισοδίων, της καρδιακής ανεπάρκειας και της νεφρικής ανεπάρκειας.
Το πρώτο μέλημα του ιατρού είναι να διαχωρίσει την "ιδιοπαθή" από τις "δευτεροπαθείς" υπερτάσεις, μερικές από τις οποίες πιθανώς θα χρειασθούν χειρουργική ή κάποια άλλη ειδική αντιμετώπιση. Στη συνέχεια θα συστηθούν οι γνωστοί υγιεινο-διαιτητικοί κανόνες που αφορούν σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς: μείωση του σωματικού βάρους στους παχυσάρκους, δίαιτα πτωχή σε αλάτι, λίπος, χοληστερίνη και αποφυγή καπνίσματος και υπέρμετρης κατανάλωσης οινοπνεύματος. Συνιστώνται φρούτα και φυτικές τροφές.
Συνιστώνται τα ακόλουθα:
Α) Σε επιταχυμένη (κακοήθη) υπέρταση (με οίδημα θηλής ή αιμορραγίες και εξιδρώματα στο βυθό) ή άλλες καρδιαγγειακές επιπλοκές απαιτείται επίσης άμεση αγωγή.
Β) Αν η συστολική πίεση είναι ? 220 mmHg ή η διαστολική > 120 mmHg, χρειάζεται επίσης άμεση αγωγή
Γ) Αν η αρχική μέτρηση είναι η συστολική 200-219 mmHg ή η διαστολική 110-119 mmHg χρειάζεται επιβεβαίωση σε 1-2 εβδομάδες και τότε αγωγή αν οι παραπάνω τιμές επιμένουν.
Δ) Αν στην αρχική μέτρηση είναι η συστολική 160-199 mmHg ή η διαστολική 100-109 mmHg και ο ασθενής έχει καρδιαγγειακές επιπλοκές, βλάβη οργάνων-στόχων (π.χ. υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, νεφρική βλάβη) ή σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2), χρειάζεται επιβεβαίωση σε 3-4 εβδομάδες και αγωγή αν οι παραπάνω τιμές επιμένουν.
Ε) Αν στην αρχική μέτρηση είναι η συστολική 160-199 mmHg ή η διαστολική 100-109 mmHg αλλά ο ασθενής δεν έχει καρδιαγγειακές επιπλοκές (βλάβη οργάνου - στόχου ή διαβήτη) συνιστάται αλλαγή τρόπου ζωής, επανέλεγχος ανά εβδομάδα αρχικά και αγωγή αν οι παραπάνω τιμές επιμένουν ή επανάληψη των μετρήσεων σε 4-12 εβδομάδες.
Στ) Αν στην αρχική μέτρηση είναι η συστολική 140-159 mmHg ή η διαστολική 90-99 mmHg και ο ασθενής έχει καρδιαγγειακές επιπλοκές, βλάβη οργάνου-στόχου ή διαβήτη, χρειάζεται επιβεβαίωση σε 4-12 εβδομάδες και αγωγή αν οι παραπάνω τιμές επιμένουν.
Ζ) Αν στην αρχική μέτρηση είναι η συστολική 140-159 mmHg ή η διαστολική 90-99 mmHg χωρίς καρδιαγγειακές επιπλοκές, βλάβη οργάνου - στόχου, ή διαβήτη, χρειάζεται αλλαγή τρόπου ζωής και μηνιαίος επανέλεγχος. Αν επιμένει η ήπια υπέρταση, συνιστάται αγωγή αν ο κίνδυνος στεφανιαίας νόσου είναι > 15% στα 10 έτη.
Συνιστάται άριστος στόχος μια συστολική πίεση <140 mmHg και διαστολική <85 mmHg. Ο στόχος σε διαβήτη και νεφροπάθεια είναι χαμηλότερος.
Από τα αντιυπερτασικά φάρμακα οι θειαζίδες σε μικρές δόσεις μειώνουν τα στεφανιαία επεισόδια, την καρδιαγγειακή θνητότητα και τη θνητότητα από όλες τις αιτίες. Μια θειαζίδη μπορεί να είναι το πρώτο φάρμακο για την υπέρταση εκτός αν υπάρχει ειδική ένδειξη για άλλο φάρμακο. Δίδεται χαμηλή δόση (πχ. 25 mg υδροχλωροθειαζίδης), ενώ οι υψηλότερες δόσεις δεν έχουν ισχυρότερη δράση, ενώ αυξάνουν τις μεταβολικές ανεπιθύμητες ενέργειες.
Εναλλακτικά, μπορεί να δοθεί ένας β-αποκλειστής σαν πρώτο φάρμακο, αν δεν υπάρχει αντένδειξη. Η επιλογή αντιυπερτασικού εξαρτάται από τις σχετικές ενδείξεις και αντενδείξεις κάθε αρρώστου. Αν δεν υπάρχει ιδιαίτερος λόγος προτιμάται το φθηνότερο φάρμακο. Γενικά:
Οι θειαζίδες συνιστώνται ιδιαίτερα σε ηλικιωμένοα άτομα. Αντένδειξη είναι η ποδάγρα.
Οι β-αποκλειστές ενδείκνυνται ιδιαίτερα σε έμφραγμα μυοκαρδίου και στηθάγχη. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται το άσθμα και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου συνιστώνται ιδιαίτερα σε καρδιακή ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και σε διαβητική νεφροπάθεια. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται η νεφραγγειακή νόσος και η κύηση.
Οι ανταγωνιστές του ασβεστίου έχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ τους. Οι διυδροπυριδίνες είναι χρήσιμες σε συστολική υπέρταση σε ηλικιωμένους όταν αντενδείκνυνται οι θειαζίδες σε μικρή δόση. Η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη μπορεί να είναι χρήσιμες σε στηθάγχη. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται η καρδιακή ανεπάρκεια και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός.
Οι α-αποκλειστές έχουν πιθανή ένδειξη τον προστατισμό. Αντένδειξη είναι η κυστική ακράτεια.
Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ μπορούν να δοθούν αντί αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου σε ασθενείς που δεν τους ανέχονται λόγω ξηρού βήχα. Αντενδείξεις είναι ίδιες.
Αν το ένα φάρμακο δεν αρκεί, μπορεί να δοθεί συνδυασμός ώσπου να ελεγχθεί η υπέρταση. Αν η κατάσταση δεν είναι επείγουσα, πρέπει να αφήνεται ένα διάστημα ενός μηνός πριν προστεθεί νέο φάρμακο.
Υπέρταση σε ηλικιωμένους. Ο θεραπευτικός ουδός είναι διαστολική πίεση > 90 mmHg ή συστολική > 160 mmHg για 3 ως 6 μήνες. Μια μικρή δόση θειαζίδης είναι το φάρμακο πρώτης εκλογής, με προσθήκη ενός β-αποκλειστή αν χρειάζεται. Ωφέλεια αναμένεται τουλάχιστον ως την ηλικία των 85 ετών.
Μονήρης συστολική υπέρταση. Η μονήρης συστολική υπέρταση (συστολική πίεση > 160 mmHg, διαστολική <90 mmHg) συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και στεφανιαίων συμβαμάτων ιδίως σε άτομα >60 ετών. Μια συστολική πίεση > 160 mmHg για 3-6 μήνες παρά την κατάλληλη μη φαρμακευτική αγωγή πρέπει να μειώνεται σε άτομα > 60 ετών έστω κι αν δεν υπάρχει υψηλή διαστολική πίεση. Μπορεί να δοθεί μια θειαζίδη σε μικρή δόση μόνη ή σε συνδυασμό με ένα β-αποκλειστή. Αν αντενδείκνυται ή δεν μπορεί να γίνει ανεκτή η θειαζίδη συνιστάται μια διυδροπυριδίνη με μακρά δράση. Αν υπάρχει σοβαρή ορθοστατική υπόταση δεν πρέπει να δοθούν φάρμακα που μειώνουν την αρτηριακή πίεση. Η μονήρης υπέρταση σε νεώτερους ασθενείς είναι ασυνήθης, αλλά μπορεί να ενδείκνυται σε συστολική πίεση > 160 mmHg (ή χαμηλότερη αν υπάρχει αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος).
Υπέρταση σε διαβήτη. Η υπέρταση είναι συχνή σε διαβήτη τύπου 2 και η θεραπεία προλαβαίνει τόσο τις μακρο- όσο και τη μικρο-αγγειακές επιπλοκές. Στόχος είναι συστολική πίεση <140 mmHg και διαστολική <80 mmHg. Σε διαβήτη τύπου 2 έχει δειχθεί ότι ωφελούν οι θειαζίδες, β-αποκλειστές, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και οι διυδροπυριδίνες. Η παρουσία υπέρτασης σε διαβήτη τύπου 1 υποδεικνύει την παρουσία διαβητικής νεφροπάθειας. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου έχουν ειδική ένδειξη. Χωρίς νεφροπάθεια στόχος είναι μια συστολική πίεση <140 mmHg και διαστολική <80 mmHg. Αν υπάρχει νεφροπάθεια, ο στόχος είναι συστολική πίεση <130 mmHg και διαστολική <80 mmHg ή ακόμη και πιο χαμηλή αν η πρωτεϊνουρία υπερβαίνει το 1 g στο 24ωρο.
Υπέρταση σε νεφροπάθεια. Ουδός για αντιυπερτασική αγωγή σε ασθενείς με νεφρική βλάβη ή επίμονη πρωτεϊνουρία είναι μια συστολική πίεση > 140 mmHg ή διαστολική > 90 mmHg. Αριστη πίεση είναι <130 mmHg και διαστολική <85 mmHg. Οι θειαζίδες μπορεί να μη δρουν και να χρειασθούν διουρητικά της αγκύλης. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται με τη χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου.
Υπέρταση στην κύηση. Η υψηλή πίεση στην κύηση μπορεί να οφείλεται σε προϋπάρχουσα ιδιοπαθή υπέρταση ή σε προεκλαμψία. Ασφαλής στην κύηση είναι η μεθυλδόπα. Οι β-αποκλειστές είναι αποτελεσματικοί και ασφαλείς στο τρίτο τρίμηνο. Για τον έλεγχο υπερτασικής κρίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδοφλέβια λαβηταλόλη ή ενδοφλέβια υδραλαζίνη.
Επιταχυμένη ή πολύ σοβαρή υπέρταση. Η επιταχυμένη (ή κακοήθης) υπέρταση ή πολύ σοβαρή υπέρταση (π.χ. διαστολική πίεση >140 mmHg) απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση στο νοσοκομείο, αλλά δεν είναι ένδειξη για παρεντερική αντιυπερτασική αγωγή. Κανονικά η αγωγή πρέπει να γίνει από το στόμα με ένα β-αποκλειστή (ατενολόλη ή λαβηταλόλη) ή έναν ανταγωνιστή ασβεστίου μακράς δράσης (π.χ. αμλοδιπίνη ή νιφεδιπίνη βραδείας απορρόφησης). Στο πρώτο 24ωρο η διαστολική πίεση πρέπει να μειωθεί στα 100-110 mmHg. Τις επόμενες 2 ή 3 ημέρες η πίεση πρέπει να φθάσει στα φυσιολογικά επίπεδα με τη χρήση β-αποκλειστή, ανταγωνιστή ασβεστίου, διουρητικών, αγγειοδιασταλτικών ή αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου. Η πολύ ταχεία μείωση της πίεσης μπορεί να ελαττώσει την αιμάτωση οργάνων με συνέπεια εγκεφαλικό επεισόδιο και τύφλωση, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και ισχαιμία του μυοκαρδίου. Η παρεντερική θεραπεία σπάνια είναι αναγκαία. Στις σπάνιες περιπτώσεις που χρειάζεται φάρμακο εκλογής είναι το νιτροπρωσσικό νάτριο.
Υπάρχουν σήμερα αδρά 6 ομάδες φαρμάκων, που μπορούν να δοκιμασθούν διαδοχικά, με βάση τα παραπάνω: διουρητικά (κεφ.
2.2), αποκλειστές των β-υποδοχέων (κεφ.
2.4), ανταγωνιστές του ασβεστίου (κεφ.
2.6.2), αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (κεφ.
2.5.1), ανταγωνιστές υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (κεφ.
2.5.2) και διάφορα άλλα [αγγειοδιασταλτικά (κεφ.
2.5.5), αποκλειστές των α-υποδοχέων (κεφ.
2.5.4), κεντρικώς δρώντα (κεφ.
2.5.3) και αναστολείς των υποδοχέων της σεροτονίνης (κεφ.
2.5.6)]. Για να γίνει ορθολογιστική επιλογή και χρήση των αντιϋπερτασικών φαρμάκων θα πρέπει να είναι γνωστοί οι μηχανισμοί της δράσης τους.