Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Η Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα (ΑΞΣπΑ) διακρίνεται σε Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα (ΑΣ) — αξονική ΣπΑ με ακτινολογικά ευρήματα (ιερολαγονίτιδα σταδίου ≥ 2 στην απλή ακτινογραφία) — και σε Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα χωρίς Ακτινολογικά Ευρήματα (ΑΣχΑΕ): αρνητική ακτινογραφία ιερολαγονίων με παθολογική MRI ή/και αυξημένη CRP.

Πεδίο εφαρμογής

Εξωτερικοί ασθενείς με αξονική σπονδυλαρθρίτιδα — διαχείριση από ρευματολόγο

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

M45 Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα M46.8 Άλλη καθορισμένη φλεγμονώδης σπονδυλοπάθεια M46.9 Φλεγμονώδης σπονδυλοπάθεια, μη καθορισμένη M46.1 Ιερολαγονίτιδα, μη ταξινομημένη αλλού

ΕΛΕΓΧΟΣ

Διαγνωστική Προσέγγιση

Έναρξη θεραπείας άμεσα με τη διάγνωση — βέλτιστη αποτελεσματικότητα & πρόληψη μόνιμων βλαβών.
Εκτίμηση ενεργότητας με τους δείκτες ASDAS και BASDAI.
Στόχος: κλινική ύφεση ή ανενεργός νόσος (ASDAS < 1,3 ή BASDAI ≤ 4).
Επανεκτίμηση αποτελεσματικότητας 3-6 μήνες μετά την έναρξη ή τροποποίηση της αγωγής.
Σε όλους τους ασθενείς: τακτική άσκηση & διακοπή καπνίσματος· σε επιλεγμένους πρόγραμμα φυσικοθεραπείας.

ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Αξιολόγηση Βαρύτητας / Κινδύνου

ASDAS — Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score

Τύπος	Περιγραφή
< 1,3	Ανενεργός νόσος — στόχος θεραπείας
1,3 – 2,1	Χαμηλή ενεργότητα νόσου
2,1 – 3,5	Υψηλή ενεργότητα νόσου
> 3,5	Πολύ υψηλή ενεργότητα νόσου

Παράμετροι: πόνος ΣΣ, πόνος/οίδημα περιφερικών αρθρώσεων, διάρκεια πρωινής δυσκαμψίας, σφαιρική εκτίμηση ασθενούς, CRP (ελάχιστη τιμή 2 mg/L) ή ΤΚΕ.

BASDAI — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

6 ερωτήσεις (κλίμακα 0-10) για κόπωση, πόνο ΣΣ, πόνο περιφερικών αρθρώσεων, ευαισθησία στην πίεση, βαρύτητα & διάρκεια πρωινής δυσκαμψίας.

BASDAI = [Ε1 + Ε2 + Ε3 + Ε4 + ((Ε5+Ε6)/2)] / 5. BASDAI ≥ 4 → υψηλή ενεργότητα νόσου.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου / Επιλογής Αγωγής

→ 3 Δυσανεξία ή αποτυχία 1ου bDMARD (μείωση ASDAS < 1,1 ή BASDAI < 2) + υψηλή ενεργότητα
→ 2 Εξωαρθρικές εκδηλώσεις από γαστρεντερικό (Crohn / ελκώδης κολίτιδα) — προτιμώνται μονοκλωνικά anti-TNF ή εγκεκριμένοι JAKi
→ 2 Δυσανεξία/τοξικότητα/αντένδειξη ή αποτυχία ≥ 1 ΜΣΑΦ (≥ 1 μήνα στη μέγιστη δόση) + υψηλή ενεργότητα (ASDAS ≥ 2,1 ή BASDAI ≥ 4)
→ 2 Συνυπάρχουσα περιφερική αρθρίτιδα — εξετάστε SSZ ή MTX στο Βήμα 2
→ 3 Δυσανεξία ή αποτυχία 1ου tsDMARD (JAKi) + υψηλή ενεργότητα
→ 2 Υποτροπιάζουσα ιριδοκυκλίτιδα — προτιμώνται μονοκλωνικά anti-TNF αντισώματα

ΦΑΡΜΑΚΑ

Διαθέσιμες Κατηγορίες Φαρμάκων

bDMARDs — Anti-IL17

bDMARDs — Anti-TNF (ή αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοειδές)

csDMARDs — για συνυπάρχουσα περιφερική αρθρίτιδα

tsDMARDs — Αναστολείς JAK

ΜΣΑΦ — Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (Βήμα 1, όλα εξίσου αποτελεσματικά)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

4 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ 1

ΒΗΜΑ 1 — Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ)

•Διαγνωσμένη ΑΞΣπΑ — έναρξη θεραπείας

ΜΣΑΦ — τουλάχιστον ένα — ≥ 1 μήνα στις μέγιστες συνιστώμενες/ανεκτές δόσεις (ή < 1 μήνα επί δυσανεξίας/τοξικότητας/αντενδείξεων) · Συνεχής/συμπτωματική

Όλα τα ΜΣΑΦ θεωρούνται εξίσου αποτελεσματικά.

ΒΗΜΑ 2Α

ΒΗΜΑ 2 — ΑΣ / Αξονική ΣπΑ με ακτινολογικά ευρήματα

•Δυσανεξία/τοξικότητα/αντένδειξη ή αποτυχία στα ΜΣΑΦ
•Υψηλή ενεργότητα νόσου (ASDAS ≥ 2,1 ή BASDAI ≥ 4) + σύμφωνη γνώμη ρευματολόγου

+ + + + — Adalimumab 40 mg SC/2 εβδ. · Etanercept 50 mg SC/εβδ. · Golimumab 50 mg SC/μήνα (100 mg αν > 100 kg) · Infliximab 5 mg/kg IV εβδ. 0/2/6 → /6-8 εβδ. · Certolizumab φόρτιση 400 mg εβδ. 0/2/4 → 200 mg/2 εβδ. · Συνεχής
+ + — Bimekizumab 160 mg SC/4 εβδ. · Ixekizumab 160 mg SC εβδ. 0 → 80 mg/4 εβδ. · Secukinumab 150 mg SC εβδ. 0-4 → /4 εβδ. (έως 300 mg κατά ανταπόκριση) · Συνεχής
+ — Tofacitinib 5 mg PO × 2 (ή 11 mg PR.TAB × 1) · Upadacitinib 15 mg PO × 1 · Συνεχής
+ — SSZ 2-3 g/ημέρα PO · MTX 7,5-25 mg/εβδ. PO ή SC + φυλλικό 5 mg/εβδ. · Συνεχής
Συμπτωματική ενθεσίτιδα: τοπικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών (έως 2) — Τοπικά · Κατ' επίκληση

ΒΗΜΑ 2Β

ΒΗΜΑ 2 — Αξονική ΣπΑ χωρίς ακτινολογικά ευρήματα (ΑΣχΑΕ)

•Δυσανεξία ή αποτυχία στα ΜΣΑΦ (Βήμα 1)
•Υψηλή ενεργότητα νόσου (ASDAS ≥ 2,1 ή BASDAI ≥ 4) + σύμφωνη γνώμη ρευματολόγου

+ + + — Όπως στην ΑΣ — η ένδειξη Infliximab αφορά την ΑΣ · Συνεχής
+ + — Όπως στην ΑΣ · Συνεχής
— 15 mg PO × 1 · Συνεχής

ΒΗΜΑ 3

ΒΗΜΑ 3 — Αποτυχία 1ου bDMARD ή 1ου tsDMARD

•Δυσανεξία ή αποτυχία (μείωση ASDAS < 1,1 ή BASDAI < 2) του 1ου bDMARD/tsDMARD
•Υψηλή ενεργότητα νόσου (ASDAS ≥ 2,1 ή BASDAI ≥ 4) + σύμφωνη γνώμη ρευματολόγου

Αποτυχία 1ου bDMARD → 2ο bDMARD (Anti-TNF ή Anti-IL17) — Επιλογή διαφορετικού παράγοντα — στην ΑΣχΑΕ χωρίς Infliximab · Συνεχής
Αποτυχία 1ου bDMARD → 1ο tsDMARD (JAKi) — ΑΣ: Tofacitinib ή Upadacitinib · ΑΣχΑΕ: Upadacitinib · Συνεχής
Αποτυχία 1ου tsDMARD → 1ο bDMARD (Anti-TNF ή Anti-IL17) — — · Συνεχής
Αποτυχία 1ου tsDMARD → 2ο tsDMARD (JAKi) — ΑΣ μόνο: Tofacitinib ή Upadacitinib · Συνεχής

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Αλλαγή σε αντίστοιχο βιοομοειδές μετά αποτυχία του βιολογικού φαρμάκου αναφοράς (και αντιστρόφως).
⚠Πλήρης διακοπή bDMARDs/tsDMARDs — δεν υποστηρίζεται από τα δεδομένα.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Παρακολούθηση

Επανεκτίμηση ASDAS/BASDAI 3-6 μήνες μετά την έναρξη ή τροποποίηση της αγωγής.
Σε παρατεταμένη ύφεση (ASDAS < 1,3 για ≥ 6 μήνες): σταδιακή μείωση δόσης ή αύξηση μεσοδιαστήματος bDMARDs/tsDMARDs.
Τα δεδομένα δεν υποστηρίζουν την πλήρη διακοπή των bDMARDs ή tsDMARDs.

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Η θεραπεία γίνεται από ρευματολόγο σε συνεργασία με τον καλά ενημερωμένο ασθενή.
●Τακτική άσκηση και διακοπή καπνίσματος σε όλους τους ασθενείς.
●Σε εξωαρθρικές εκδηλώσεις (γαστρεντερικό, οφθαλμοί, ψωρίαση) — συνεργασία με την αντίστοιχη ειδικότητα.
●Σε ψωρίαση & περιφερική αρθρίτιδα — επιλογή πρωτοκόλλου ΑΞΣπΑ ή Ψωριασικής Αρθρίτιδας ανάλογα με την προεξάρχουσα προσβολή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

5 αναφορές

Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023;82:19-34.
Van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017;76:978-991.
Ward MM, Deodhar A, Gensler LS et al. 2019 Update of the ACR/SAA/SPARTAN Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2019;71:1599-1613.
Smolen JS, Schöls M, Braun J et al. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis to target: 2017 update. Ann Rheum Dis 2018;77:3-17.
Vassilopoulos D, Aslanidis S, Boumpas D et al. Updated Greek Rheumatology Society Guidelines. Mediterr J Rheumatol 2020;31(Suppl 1):163-71.

Ομάδα Εργασίας:

· Βασιλόπουλος Δημήτριος (Συντονιστής), Ρευματολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ — ΓΝΑ Ιπποκράτειο
· Καρόκης Δημήτριος, Ρευματολόγος, Πρόεδρος Ελληνικής Ρευματολογικής Εταιρείας
· Σφηκάκης Πέτρος, Ρευματολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ — ΓΝΑ Λαϊκό
· Μπούμπας Δημήτριος, Ρευματολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ — ΠΓΝ Αττικόν