Ρευματοειδής Αρθρίτιδα

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι η συχνότερη χρόνια αυτοάνοση φλεγμονώδης αρθρίτιδα στον ελληνικό πληθυσμό· χωρίς έγκαιρη και αποτελεσματική θεραπεία οδηγεί σε μόνιμες αρθρικές & εξαρθρικές βλάβες, αναπηρία και μειωμένη ποιότητα ζωής & επιβίωση.

Πεδίο εφαρμογής

Εξωτερικοί ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα — διαχείριση από ρευματολόγο

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

M05 Ορο-θετική ρευματοειδής αρθρίτιδα M05.8 Άλλη ορο-θετική ρευματοειδής αρθρίτιδα M06 Άλλη ρευματοειδής αρθρίτιδα M06.0 Ορο-αρνητική ρευματοειδής αρθρίτιδα M06.9 Ρευματοειδής αρθρίτιδα, μη καθορισμένη

ΕΛΕΓΧΟΣ

Διαγνωστική Προσέγγιση

Έναρξη θεραπείας άμεσα με τη διάγνωση — βέλτιστη αποτελεσματικότητα & πρόληψη μόνιμων βλαβών.
Εκτίμηση ενεργότητας με τον δείκτη DAS28-ΤΚΕ (0-9,4).
Στόχος: ύφεση (DAS28-ΤΚΕ < 2,6) ή χαμηλή ενεργότητα (DAS28-ΤΚΕ < 3,2).
Παρακολούθηση κάθε 1-3 μήνες (μέτρια/υψηλή ενεργότητα) ή 3-6 μήνες (χαμηλή ενεργότητα/ύφεση).
Επανεκτίμηση αποτελεσματικότητας 3-6 μήνες μετά την έναρξη ή τροποποίηση — αλλαγή/διακοπή αν DAS28-ΤΚΕ > 3,2.

ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Αξιολόγηση Βαρύτητας / Κινδύνου

DAS28-ΤΚΕ — Disease Activity Score 28 αρθρώσεων

Τύπος	Περιγραφή
0 – 2,6	Ύφεση — στόχος θεραπείας
2,6 – 3,2	Χαμηλή ενεργότητα
3,2 – 5,1	Μέτρια ενεργότητα
5,1 – 9,4	Υψηλή ενεργότητα

Παράμετροι: αριθμός ευαίσθητων αρθρώσεων (0-28), αριθμός διογκωμένων αρθρώσεων (0-28), ΤΚΕ (mm/h), συνολική γνώμη ασθενούς (0-100).

Ορισμός πλήρους ύφεσης (ACR/EULAR)

Ευαίσθητες αρθρώσεις ≤ 1 ΚΑΙ διογκωμένες ≤ 1 ΚΑΙ CRP ≤ 1 mg/dL ΚΑΙ συνολική γνώμη ασθενούς ≤ 1 — ή SDAI ≤ 3,3 / CDAI ≤ 2,8.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου / Επιλογής Αγωγής

→ 3 Αποτυχία 1ου bDMARD
→ 2 Αποτυχία μονοθεραπείας με 1ο csDMARD μετά 3-6 μήνες (DAS28-ΤΚΕ > 3,2)
→ 3 Αποτυχία ≥ 2 ή συνδυασμού csDMARDs
→ 2 Αντένδειξη / δυσανεξία / τοξικότητα όλων των csDMARDs
→ 3 Αποτυχία 1ου αναστολέα JAK
→ 2 Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες: RF ή anti-CCP θετικά, DAS28-ΤΚΕ > 5,1, διαβρώσεις αρθρώσεων άκρων χειρών/ποδών

ΦΑΡΜΑΚΑ

Διαθέσιμες Κατηγορίες Φαρμάκων

bDMARDs — Anti-TNF (ή αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοειδές)

csDMARDs — Συμβατικά συνθετικά (Βήμα 1)

Γλυκοκορτικοειδή — βραχεία χρήση (έως 6 μήνες) στην έναρξη ή σε εξάρσεις

tsDMARDs — Αναστολείς JAK

bDMARDs — Μη anti-TNF

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

3 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ 1

ΒΗΜΑ 1 — Αρχική αγωγή με csDMARD ως μονοθεραπεία

•Διαγνωσμένη ΡΑ — έναρξη θεραπείας

— MTX 15-25 mg/εβδομάδα PO ή SC (> 15 mg προτιμάται SC) + φυλλικό 5 mg/εβδ. PO · Συνεχής

1η επιλογή — σταδιακή αύξηση δόσης έως 20-25 mg/εβδ.
— 20 mg/ημέρα PO · Συνεχής

2η επιλογή — σε αντένδειξη/δυσανεξία/τοξικότητα MTX.
— Έως 3 g/ημέρα PO · Συνεχής

Σε αντένδειξη/δυσανεξία MTX & LEF.
— 400 mg/ημέρα PO · Συνεχής

Σε αντένδειξη/δυσανεξία MTX & LEF.
— ≤ 7,5 mg/ημέρα · Έως 6 μήνες

Στην έναρξη ή σε εξάρσεις — βραχεία χρήση.
Επί αντένδειξης/πρώιμης τοξικότητας csDMARDs → μονοθεραπεία με 1ο bDMARD ή 1ο αναστολέα JAK — Βλ. Βήμα 2 · Συνεχής

ΒΗΜΑ 2

ΒΗΜΑ 2 — Αποτυχία 1ου csDMARD ή αδυναμία χορήγησης csDMARDs

•Αποτυχία μονοθεραπείας με csDMARD (DAS28-ΤΚΕ > 3,2 στους 3-6 μήνες)
•Ή αδυναμία χορήγησης csDMARDs

Χωρίς δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες (RF/anti-CCP −, DAS28 3,2-5,1, χωρίς διαβρώσεις): 2ο csDMARD ή συνδυασμός csDMARDs — MTX / LEF / SSZ / HCQ · Συνεχής
+ + + + — Adalimumab 40 mg SC/2 εβδ. · Etanercept 50 mg SC/εβδ. · Golimumab 50 mg SC/μήνα · Infliximab 3 mg/kg IV εβδ. 0/2/6 → /8 εβδ. · Certolizumab φόρτιση 400 mg εβδ. 0/2/4 → 200 mg/2 εβδ. · Συνεχής
+ + + — Abatacept 125 mg SC/εβδ. ή IV κατά βάρος/4 εβδ. · Tocilizumab 162 mg SC/εβδ. ή 8 mg/kg IV/4 εβδ. · Anakinra 100 mg SC/ημέρα · Συνεχής

⚠ Rituximab μόνο σε ιστορικό λεμφοϋπερπλαστικής/απομυελινωτικής νόσου ή νεοπλασίας συμπαγούς οργάνου. Το Anakinra υστερεί σε αποτελεσματικότητα.
+ + + — Baricitinib 4 mg PO/ημέρα (2 mg σε ειδικές ομάδες) · Filgotinib 200 mg PO/ημέρα · Tofacitinib 5 mg PO × 2 · Upadacitinib 15 mg PO/ημέρα · Συνεχής
Αδυναμία χορήγησης csDMARDs → μονοθεραπεία με 1ο bDMARD ή 1ο αναστολέα JAK — Περισσότερα δεδομένα αποτελεσματικότητας για αναστολείς IL-6 & JAK · Συνεχής

ΒΗΜΑ 3

ΒΗΜΑ 3 — Αποτυχία bDMARD / αναστολέα JAK / ≥ 2 csDMARDs

•Αποτυχία ≥ 2 ή συνδυασμού csDMARDs, ή αποτυχία 1ου bDMARD, ή αποτυχία 1ου αναστολέα JAK

Αποτυχία ≥ 2 csDMARDs → csDMARD + 1ο bDMARD ή 1ο αναστολέα JAK — — · Συνεχής
Αποτυχία 1ου bDMARD → 2ο bDMARD (Anti-TNF ή μη anti-TNF) — Rituximab μετά αποτυχία anti-TNF · Συνεχής
Αποτυχία 1ου bDMARD → 1ος αναστολέας JAK — Baricitinib / Filgotinib / Tofacitinib / Upadacitinib · Συνεχής
Αποτυχία 1ου αναστολέα JAK → 1ο bDMARD — Anti-TNF ή μη anti-TNF · Συνεχής
Αποτυχία 1ου αναστολέα JAK → 2ος αναστολέας JAK — Εναλλακτικός JAKi · Συνεχής

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Αλλαγή σε αντίστοιχο βιοομοειδές μετά αποτυχία του βιολογικού φαρμάκου αναφοράς (και αντιστρόφως).
⚠Rituximab εκτός των ειδικών ενδείξεων (ιστορικό λεμφοϋπερπλαστικής/απομυελινωτικής νόσου ή νεοπλασίας συμπαγούς οργάνου / αποτυχία anti-TNF).
⚠Παρατεταμένη χρήση γλυκοκορτικοειδών — περιορισμός σε ≤ 7,5 mg/ημέρα για έως 6 μήνες.
⚠Διακοπή bDMARDs/αναστολέων JAK — δεν υποστηρίζεται από τα δεδομένα.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Παρακολούθηση

Επανεκτίμηση DAS28-ΤΚΕ κάθε 1-3 μήνες (ενεργή νόσος) ή 3-6 μήνες (χαμηλή ενεργότητα/ύφεση).
Σε παρατεταμένη πλήρη ύφεση: csDMARD μονοθεραπεία → σταδιακή μείωση δόσης (διακοπή μόνο εξαιρετικά)· συνδυασμός csDMARD+bDMARD/JAKi → μείωση δόσης ή αύξηση μεσοδιαστήματος.
Τα δεδομένα δεν υποστηρίζουν τη διακοπή των bDMARDs ή αναστολέων JAK.

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Η θεραπεία γίνεται από ρευματολόγο σε συνεργασία με τον καλά ενημερωμένο ασθενή.
●Άμεση έναρξη αγωγής με τη διάγνωση — η καθυστέρηση οδηγεί σε μόνιμες βλάβες.
●Σε δόσεις MTX > 15 mg/εβδ. προτιμάται η υποδόρια χορήγηση· πάντα με φυλλικό οξύ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

5 αναφορές

Smolen JS, Landewé R, Bergstra SA et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological DMARDs: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023;82:3-18.
Fraenkel L, Bathon JM, England BR et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol 2021;73:1108-23.
Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020;79:685-99.
Felson DT, Smolen JS, Wells G et al. ACR/EULAR provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis 2011;70:404-13.
Vassilopoulos D, Aslanidis S, Boumpas D et al. Updated Greek Rheumatology Society Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. Mediterr J Rheumatol 2020;31(Suppl 1):163-71.

Ομάδα Εργασίας:

· Βασιλόπουλος Δημήτριος (Συντονιστής), Ρευματολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ — ΓΝΑ Ιπποκράτειο
· Καρόκης Δημήτριος, Ρευματολόγος, Πρόεδρος Ελληνικής Ρευματολογικής Εταιρείας
· Σφηκάκης Πέτρος, Ρευματολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ — ΓΝΑ Λαϊκό
· Μπούμπας Δημήτριος, Ρευματολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ — ΠΓΝ Αττικόν