Στυτική Δυσλειτουργία

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

1. Αξιολόγηση Στυτικής Δυσλειτουργίας

Ιστορικό, εξέταση, εργαστηριακός έλεγχος

Σημαντικό: Η ΣΔ είναι δείκτης καρδιαγγειακής νόσου

Σε άνδρες >40 ετών ή με παράγοντες κινδύνου, η ΣΔ μπορεί να προηγείται ΑΕΕ/ΟΕΜ κατά 2-5 έτη. Απαιτείται αξιολόγηση καρδιαγγειακού κινδύνου.

Ιστορικό

Έναρξη, βαρύτητα, νυκτερινές/πρωινές στύσεις
Σχέση (ψυχολογικοί παράγοντες, σύντροφος)
Συννοσηρότητες: ΣΔ, υπέρταση, καρδιαγγειακή νόσος, κατάθλιψη
Φάρμακα και ουσίες (αλκοόλ, κάπνισμα, ναρκωτικά)

Κλινική Εξέταση

ΑΠ, ΔΜΣ / περίμετρος μέσης
Γεννητική εξέταση (Peyronie, φιμώσεις, ορχεϊκός όγκος)
Περιφερικοί σφυγμοί αν υποψία αγγειακής νόσου

Εργαστηριακός Έλεγχος

Υποχρεωτικός

Νηστεία γλυκόζη ή HbA1c
Λιπιδαιμικό προφίλ
Ολική τεστοστερόνη πρωί (επαναλαμβάνεται αν χαμηλή)

Κατά ένδειξη

Προλακτίνη (αν χαμηλή Τ ή υπόνοια αδενώματος)
TSH (αν κλινική υποψία)
LH, FSH (αν υπόνοια υπογοναδισμού)
PSA (αν εξετάζεται θεραπεία Τεστοστερόνης)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

2. Αλγόριθμος Θεραπείας (Βηματική Προσέγγιση)

EAU 2025 — τρία επίπεδα

1

1ης Γραμμής — Τροποποίηση τρόπου ζωής & PDE5i

Απώλεια βάρους, άσκηση, διακοπή καπνίσματος, μείωση αλκοόλ
Βελτιστοποίηση ΑΠ, λιπιδίων, γλυκαιμικού ελέγχου
PDE5 αναστολείς (PDE5i) per os — αν χωρίς αντένδειξη
Έλεγχος φαρμάκων που προκαλούν ΣΔ (βλ. Κάρτα 5)
Ψυχολογική/σεξολογική υποστήριξη αν ψυχογενής παράγοντας

2

2ης Γραμμής — Τοπικές & Μηχανικές Θεραπείες

Ενδοσηραγγώδης αλπροστανδίλη (ICI) — τιτλοποίηση στο ιατρείο
Ενδουρηθρική αλπροστανδίλη (MUSE)
Συσκευή κενού (vacuum erection device)
Συνδυασμοί: PDE5i + ICI ή PDE5i + αλπροστανδίλη (δύσκολες περιπτώσεις, π.χ. σακχαρώδης διαβήτης)

3

3ης Γραμμής — Χειρουργική

Πενιλή προσθετική (malleable ή inflatable) — όταν αποτυγχάνουν οι συντηρητικές επιλογές
Αγγειακή χειρουργική (σπάνια, επιλεγμένοι νέοι ασθενείς)

Υπογοναδισμός

Αν τεστοστερόνη χαμηλή (<12 nmol/L): εξέταση ανδρολόγου/ενδοκρινολόγου. Θεραπεία υποκατάστασης τεστοστερόνης μπορεί να βελτιώσει ανταπόκριση σε PDE5i.

PDE5i

3. PDE5 Αναστολείς — Σύγκριση

Sildenafil · Tadalafil · Vardenafil · Avanafil

Φάρμακο	Έναρξη	Διάρκεια / t½	Τροφή	Σημειώσεις
Sildenafil (Viagra) — G04BE03 25, 50, 100 mg	~30–60 λεπτά Λήψη 1h πριν	4–6h (έως 12h) t½ 3–5h	Λιπαρό φαγητό καθυστερεί ~1h	Περισσότερο μελετημένο. Χαμηλό κόστος (γενόσημα). Παρενέργειες: ερύθρωμα, κεφαλαλγία, ορατές διαταραχές (μπλε απόχρωση).
Tadalafil (Cialis) — G04BE08 5, 10, 20 mg	~20–30 λεπτά ≥30 λεπτά πριν	Έως 24–36h (μέγ. 72h) t½ ~17.5h	Ελάχιστη επίδραση τροφής	"Fin de semana". Ιδανικό για αυτονομία. Εφάπαξ ημερήσιο 5 mg και για ΑΥΠ. Παρενέργεια: μυαλγία, πόνος πλάτης.
Vardenafil (Levitra) — G04BE09 5, 10, 20 mg	~10–30 λεπτά 30–60 λεπτά πριν	5–7h (μέγ. ~12h) t½ 4–5h	Λιπαρό φαγητό καθυστερεί έναρξη	Παρόμοιο με sildenafil. Προσοχή: παρατείνει QTc — αποφύγετε αν παρατεταμένο QTc ή αντιαρρυθμικά κλάσης I/III.
Avanafil (Spedra) — G04BE10 50, 100, 200 mg	~15–30 λεπτά Γρηγορότερη έναρξη	6–12h t½ 5–10h	Λιπαρό φαγητό καθυστερεί Tmax ~75 λεπτά	Υψηλότερη εκλεκτικότητα PDE5. Λιγότερες οπτικές παρενέργειες. Σχεδιασμένο για ταχεία έναρξη. Υψηλότερο κόστος.

Επιλογή PDE5i — Οδηγός

Χαμηλό κόστος, ευελιξία δόσης

→ Sildenafil ή Vardenafil

Μεγάλο παράθυρο, ΑΥΠ, αυτονομία

→ Tadalafil (on-demand ή ημερήσιο 5 mg)

Ταχύτατη έναρξη

→ Avanafil

Σημείωση: Συχνά χρειάζονται 5-8 απόπειρες για πλήρη αξιολόγηση αποτελεσματικότητας. Απαιτείται σεξουαλική διέγερση.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

4. Αντενδείξεις PDE5 Αναστολέων

Απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις

⚠ Απόλυτες Αντενδείξεις

Νιτρώδη (nitrates): GTN, ισοσορβίδη, nicorandil — σοβαρή υπόταση (συνεργιστική αγγειοδιαστολή). Απόλυτη αντένδειξη.
Σοβαρή αρτηριακή υπόταση (ΑΠ <90/50 mmHg)
Πρόσφατο ΟΕΜ ή ΑΕΕ (εντός 3-6 μηνών)
Ασταθής στηθάγχη
Σοβαρή αορτική στένωση / εκροής απόφραξη

Σχετικές Αντενδείξεις / Προσοχή

α-αποκλειστές: κίνδυνος υπότασης — χρήση με τουλάχιστον 6h διαφορά (ειδικά sildenafil/vardenafil). Tadalafil 5 mg ημερήσιο εγκεκριμένο για ΑΥΠ.
Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (μειωμένος μεταβολισμός — μείωση δόσης)
Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (αστιφέρω — μείωση δόσης)
Αμφιβληστροειδοπάθεια pigmentosa (θεωρητικός κίνδυνος)
Vardenafil ειδικά: παρατεταμένο QTc, αντιαρρυθμικά κλάσης I/III — αποφύγετε
CYP3A4 ισχυροί αναστολείς (κετοκοναζόλη, ριτοναβίρη): αυξάνουν επίπεδα PDE5i σημαντικά — μείωση δόσης

ΦΑΡΜΑΚΑ

5. Φάρμακα που Προκαλούν ή Επιδεινώνουν ΣΔ

Ανασκόπηση κατά φαρμακολογική κλάση

Ισχυρή σχέση (τεκμηριωμένη)

5α-Αναγωγάσης αναστολείς (5-ARI)

Φιναστερίδη, δουταστερίδη
Υψηλό φαρμακοεπαγρυπνησιακό σήμα ΣΔ
Μείωση DHT/τεστοστερόνης δραστηριότητα

Αντιανδρογόνα / Ορμονικά

GnRH ανάλογα/ανταγωνιστές (Ca προστάτη)
Βικαλουταμίδη, φλουταμίδη
Σχεδόν πάντα προκαλούν ΣΔ

Αντιυπερτασικά

Θειαζίδες (υδροχλωροθειαζίδη, χλωρθαλιδόνη)
β-αποκλειστές (ειδικά παλαιότεροι, μη-εκλεκτικοί: προπρανολόλη)
ΑΚΕ/ΑΑ2: ουδέτεροι ή ελαφρά ευνοϊκοί

Νευροψυχιατρικά (~40% αναφορών ΣΔ)

SSRI/SNRI (παροξετίνη, σερτραλίνη, βενλαφαξίνη)
Αντιψυχωτικά (αλοπεριδόλη, ρισπεριδόνη)
Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

Πιθανή συσχέτιση

Οπιοειδή (μακροχρόνια) — καταστολή HPG, ↓ τεστοστερόνη
Βενζοδιαζεπίνες, ηρεμιστικά
Αντιεπιληπτικά (γκαμπαπεντίνη, καρβαμαζεπίνη)

Κιμετιδίνη (αντιανδρογόνο αποτέλεσμα)
Σπειρονολακτόνη
Στατίνες (λιγότερο σαφής συσχέτιση)

Κλινική Προσέγγιση

Σε κάθε άνδρα με ΣΔ: λεπτομερής ανασκόπηση φαρμακευτικής αγωγής
Εναλλαγή θειαζίδης/β-αποκλειστή → ΑΚΕ/ΑΑ2 ή αμλοδιπίνη αν εφικτό
Εναλλαγή SSRI ή προσαρμογή δόσης (π.χ. bupropion λιγότερο επηρεάζει)
Συζήτηση κινδύνου/οφέλους πριν έναρξη 5-ARI, ιδίως σε νεότερους

CHECKLIST

6. Τι να Ελέγξετε Πριν Δώσετε PDE5i

Πρακτικό checklist πριν τη συνταγογράφηση

☓

ΝΙΤΡΩΔΗ;

Ελέγξτε για GTN, ισοσορβίδη, nicorandil — ΑΠΟΛΥΤΗ αντένδειξη. Αν ασθενής παίρνει νιτρώδη, ΜΗΝ χορηγήσετε PDE5i.

⚠

α-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ;

Ελέγξτε για ταμσουλοσίνη, δοξαζοσίνη. Χωρίστε τη δόση τουλάχιστον 6 ώρες ή επιλέξτε tadalafil 5 mg ημερήσιο (εγκεκριμένο για ΑΥΠ).

⚠

QTc (VARDENAFIL);

Αν χορηγείτε vardenafil: ελέγξτε QTc, αντιαρρυθμικά κλάσης I/III (αμιοδαρόνη, σοταλόλη, κινιδίνη).

ⓘ

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ;

Princeton IV: αν >40 ετών + πολλαπλοί ΚΑ παράγοντες κινδύνου → αξιολόγηση ασφάλειας σεξουαλικής δραστηριότητας πριν PDE5i.

ⓘ

ΝΕΦΡΙΚΗ/ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝ.;

Σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια: μείωση δόσης, αρχίστε από χαμηλότερη δόση.

√

ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗ & ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΣ;

Αν τεστοστερόνη χαμηλή: αντιμετώπιση υπογοναδισμού βελτιώνει ανταπόκριση PDE5i.

Ενημέρωση Ασθενή

Απαραίτητη σεξουαλική διέγερση — το φάρμακο δεν προκαλεί αυτόματα στύση
Συχνά χρειάζονται 5-8 απόπειρες για πλήρη αξιολόγηση αποτελεσματικότητας
Αποφύγετε λήψη με αλκοόλ (αυξάνει υποτασικό αποτέλεσμα)
Αναφέρατε οποιονδήποτε πόνο στο στήθος ή σοβαρή υπόταση αμέσως
Στο sildenafil/vardenafil: αποφύγετε πλούσιο λιπαρό γεύμα πριν τη λήψη

Αντιβιοτικά

Στυτική Δυσλειτουργία (ΣΔ)