ZESTORETIC

Μεταμόσχευση νεφρού Καθώς δεν υπάρχει εμπειρία σε ασθενείς με πρόσφατη μεταμόσχευση νεφρού, δε συνιστάται η χορήγηση. Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση H χρήση του συνδυασμού λισινοπρίλης/υδροχλωροθειαζίδης δεν ενδείκνυται σε ασθενείς που χρειάζονται αιμοκάθαρση λόγω νεφρικής ανεπάρκειας. Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ορισμένες διαδικασίες αιμοκάθαρσης (π.χ. με μεμβράνες υψηλής διαπερατότητας AN69 και κατά τη διάρκεια αφαίρεσης χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL) με θειϊκή δεξτράνη) και συγχρόνως λαμβάνουν αναστολέα ΜΕΑ, έχουν αναφερθεί αναφυλακτικές αντιδράσεις. Σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να εξετάζεται η χρήση διαφορετικού τύπου μεμβράνης αιμοκάθαρσης ή διαφορετικής κατηγορίας αντιϋπερτασικού φαρμάκου. Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις που συνδέονται με αφαίρεση χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL) Σε σπάνιες περιπτώσεις, οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ κατά τη διάρκεια αφαίρεσης χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL) με θειική δεξτράνη εμφάνισαν απειλητικές για τη ζωή αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Αυτά τα συμπτώματα μπορούν να αποφευχθούν με την προσωρινή διακοπή της θεραπείας με αναστολείς ΜΕΑ, πριν από κάθε αφαίρεση. Απευαισθητοποίηση Ασθενείς που ελάμβαναν αναστολείς ΜΕΑ κατά τη διάρκεια θεραπείας απευαισθητοποίησης (π.χ. δηλητήριο υμενόπτερων) παρουσίασαν εμμένουσες αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Στους ίδιους ασθενείς, αυτές οι αντιδράσεις αποφεύχθηκαν όταν η θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ διακόπηκε προσωρινά αλλά επανεμφανίστηκαν όταν έγινε επαναπρόκληση από αμέλεια. Φυλή Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης προκαλούν υψηλότερα ποσοστά ανάπτυξης αγγειοοιδήματος σε μαύρους ασθενείς σε σχέση με ασθενείς που δεν ανήκουν στη φυλή των μαύρων. Όπως και οι άλλοι αναστολείς ΜΕΑ, η λισινοπρίλη ίσως να είναι λιγότερο αποτελεσματική στην ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε μαύρους ασθενείς από ότι σε ασθενείς, που δεν ανήκουν στη φυλή των μαύρων πιθανώς λόγω υψηλότερης επίπτωσης χαμηλών τιμών ρενίνης στους υπερτασικούς ασθενείς της φυλής των μαύρων. Βήχας Έχει αναφερθεί βήχας με τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ. Χαρακτηριστικά ο βήχας αυτός είναι μη παραγωγικός, επίμονος και υποχωρεί μετά τη διακοπή της θεραπείας. Ο βήχας που προκαλείται από τους αναστολείς ΜΕΑ πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση του βήχα. Χειρουργική επέμβαση / αναισθησία Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μείζονα χειρουργική επέμβαση ή κατά τη διάρκεια αναισθησίας με φάρμακα που προκαλούν υπόταση, η λισινοπρίλη μπορεί να παρεμποδίσει το σχηματισμό αγγειοτασίνης ΙΙ δευτερογενώς μετά από την αντισταθμιστική απελευθέρωση ρενίνης. Εάν παρουσιαστεί υπόταση και θεωρηθεί ότι οφείλεται σε αυτό το μηχανισμό μπορεί να διορθωθεί με αύξηση του όγκου των υγρών. Διαταραχή του ισοζυγίου ηλεκτρολυτών Όπως με κάθε ασθενή που λαμβάνει θεραπεία με διουρητικά, πρέπει να γίνεται περιοδικός προσδιορισμός των ηλεκτρολυτών στον ορό σε κατάλληλα χρονικά διαστήματα. Οι θειαζίδες συμπεριλαμβανομένης της υδροχλωροθειαζίδης, μπορεί να προκαλέσουν διαταραχή του ισοζυγίου υγρών ή ηλεκτρολυτών (υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, και υποχλωραιμική αλκάλωση). Τα πρόδρομα συμπτώματα της διαταραχής του ισοζυγίου υγρών ή ηλεκτρολυτών είναι ξηροστομία, δίψα, αδυναμία, λήθαργος, καταστολή, μυϊκό άλγος ή κράμπες, μυϊκή κόπωση, υπόταση, ολιγουρία, ταχυκαρδία και γαστρεντερικές διαταραχές όπως ναυτία ή έμετος. Υπονατριαιμία από αραίωση μπορεί να συμβεί σε ασθενείς με οίδημα, σε υψηλές θερμοκρασίες περιβάλλοντος. Η έλλειψη χλωρίου είναι γενικά ήπια και δεν χρειάζεται θεραπεία. Οι θειαζίδες έχουν δείξει ότι αυξάνουν την απέκκριση μαγνησίου από τα ούρα, που μπορεί να οδηγήσει σε υπομαγνησιαιμία. Οι θειαζίδες μπορεί να μειώσουν την απέκκριση ασβεστίου από τα ούρα και μπορεί να προκαλέσουν διαλείπουσα και ελαφριά αύξηση του ασβεστίου του ορού. Εκσεσημασμένη υπερασβεστιαιμία μπορεί να είναι ένδειξη λανθάνοντος υπερπαραθυρεοειδισμού. Η χορήγηση θειαζίδων θα πρέπει να διακόπτεται πριν την διεξαγωγή εξετάσεων σχετικά με τη λειτουργία του παραθυρεοειδούς. Υπερκαλιαιμία Έχουν παρατηρηθεί αυξήσεις του καλίου του ορού σε κάποιους ασθενείς που ελάμβαναν θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ, περιλαμβανομένης της λισινοπρίλης. Στους ασθενείς με κίνδυνο ανάπτυξης υπερκαλιαιμίας περιλαμβάνονται οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη, ή εκείνοι που λαμβάνουν ταυτόχρονα καλιοσυντηρητικά διουρητικά, συμπληρώματα καλίου ή υποκατάστατα άλατος που περιέχουν κάλιο, ή εκείνοι οι ασθενείς που λαμβάνουν άλλα φάρμακα που σχετίζονται με αύξηση του καλίου του ορού (π.χ. ηπαρίνη). Εάν θεωρείται απαραίτητη η ταυτόχρονη χρήση των προαναφερόμενων φαρμάκων, συνιστάται τακτική παρακολούθηση του καλίου του ορού (βλ. παράγραφο 4.5). Διαβητικοί ασθενείς Στους διαβητικούς ασθενείς στους οποίους χορηγείται από του στόματος αντιδιαβητική θεραπεία ή ινσουλίνη, πρέπει να παρακολουθούνται στενά τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα κατά τον πρώτο μήνα της θεραπείας με αναστολέα ΜΕΑ (βλ. παράγραφο 4.5). Λίθιο Ο συνδυασμός αναστολέων ΜΕΑ και λιθίου γενικά δε συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.5). Μεταβολικές και ενδοκρινικές επιδράσεις Στους διαβητικούς ασθενείς, στους οποίους χορηγείται αντιδιαβητική θεραπεία από το στόμα ή ινσουλίνη, πρέπει να υπάρχει εντατικός έλεγχος των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα θεραπείας με αναστολείς ΜΕΑ. Η θεραπεία με θειαζίδες μπορεί να μειώσει την ανοχή στη γλυκόζη. Μπορεί να χρειαστεί αναπροσαρμογή της δοσολογίας των αντιδιαβητικών παραγόντων συμπεριλαμβανομένης της ινσουλίνης. Αυξήσεις των επιπέδων χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων μπορεί να συνδέονται με τη διουρητική θεραπεία με θειαζίδες. H θεραπεία με θειαζίδες μπορεί να επιφέρει υπερουριχαιμία και/ή ουρική αρθρίτιδα σε ορισμένους ασθενείς. Ωστόσο, η λισινοπρίλη μπορεί να αυξήσει το ουρικό οξύ στα ούρα και έτσι μπορεί να μειώσει την υπερουριχαιμική δράση της υδροχλωροθειαζίδης. Δοκιμασία αντι-ντόπινγκ Η υδροχλωροθειαζίδη που περιέχεται σε αυτό το φάρμακο μπορεί να δώσει θετικά αποτελέσματα στις δοκιμασίες αντι-ντόπινγκ. Συμπτωματική υπόταση Συμπτωματική υπόταση μπορεί να εμφανισθεί σπάνια σε ασθενείς με μη επιπλεγμένη υπέρταση, αλλά είναι πιθανότερο να συμβεί εάν ο ασθενής έχει μειωμένο όγκο υγρών, π.χ. μετά από προηγούμενη θεραπεία με διουρητικά, δίαιτα με περιορισμό άλατος, αιμοκάθαρση, διάρροια ή έμετο ή με σοβαρή υπέρταση εξαρτώμενη από τη ρενίνη (βλ. παραγράφους 4.5 και 4.8). Σε αυτούς τους ασθενείς πρέπει να γίνεται τακτικός προσδιορισμός των ηλεκτρολυτών στον ορό, σε κατάλληλα χρονικά διαστήματα. Οι ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο συμπτωματικής υπότασης πρέπει να βρίσκονται κάτω από στενή ιατρική παρακολούθηση κατά την έναρξη της θεραπείας και τη ρύθμιση της δόσης. Iδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται όταν η θεραπεία χορηγείται σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια ή εγκεφαλική αγγειακή νόσο, επειδή μια υπερβολική μείωση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να οδηγήσει σε έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Eάν εμφανισθεί υπόταση, ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί σε ύπτια θέση και, αν κριθεί αναγκαίο, να του χορηγηθεί ενδοφλεβίως έγχυση φυσιολογικού ορού. Ένα παροδικό υποτασικό επεισόδιο δεν αποτελεί αντένδειξη για περαιτέρω χορήγηση. Aφού αποκατασταθεί ο όγκος του αίματος και η αρτηριακή πίεση, είναι δυνατή η επανέναρξη της θεραπείας σε μειωμένη δοσολογία ή με κατάλληλη χορήγηση του κάθε ενός συστατικού μόνου του. Σε μερικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και φυσιολογική ή χαμηλή αρτηριακή πίεση, μπορεί να σημειωθεί περαιτέρω μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης με τη λισινοπρίλη. Η επίδραση αυτή είναι αναμενόμενη και συνήθως δε συνιστά αιτία για διακοπή της θεραπείας. Εάν η υπόταση γίνει συμπτωματική, μπορεί να απαιτηθεί μείωση της δόσης ή διακοπή της αγωγής με λισινοπρίλη- υδροχλωροθειαζίδη. Όπως συμβαίνει και με άλλα αγγειοδιασταλτικά, απαιτείται προσοχή όταν η λισινοπρίλη/υδροχλωροθειαζίδη χορηγείται σε ασθενείς με στένωση αορτής ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Παρότι με τη χρήση θειαζιδικών διουρητικών μπορεί να παρουσιασθεί υποκαλιαιμία, η ταυτόχρονη χρήση λισινοπρίλης μπορεί να ελαττώσει την υποκαλιαιμία που προκαλείται από το διουρητικό. Πρέπει να πραγματοποιούνται τακτικοί έλεγχοι του καλίου του ορού. Η πιθανότητα υποκαλιαιμίας είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, σε ασθενείς στους οποίους εμφανίζεται ταχεία διούρηση, σε ασθενείς με ανεπαρκή λήψη ηλεκτρολυτών από του στόματος και σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονη θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή ACTH (βλ. [Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης]). Όταν ο καιρός είναι πολύ ζεστός, μπορεί να παρουσιασθεί υπονατριαιμία σε οιδηματώδεις ασθενείς. Η ανεπάρκεια χλωρίου είναι γενικά ήπια και δεν απαιτεί θεραπεία. Οι θειαζίδες μπορεί να μειώσουν την απέκκριση ασβεστίου από τα ούρα και να προκαλέσουν μικρή περιοδική αύξηση στα επίπεδα ασβεστίου στον ορό, ακόμη και επί απουσίας γνωστών διαταραχών στον μεταβολισμό ασβεστίου. Η εμφάνιση υπερκαλιαιμίας μπορεί να είναι στοιχείο λανθάνοντος υπερπαραθυρεοειδισμού. Οι θειαζίδες πρέπει να διακόπτονται πριν πραγματοποιηθούν έλεγχοι της παραθυρεοειδικής λειτουργίας. Έχει αποδειχθεί ότι οι θειαζίδες αυξάνουν την νεφρική απέκκριση του μαγνησίου, το οποίο μπορεί να καταλήξει σε υπομαγνησιαιμία. Στένωση αορτικής και μιτροειδούς βαλβίδας / υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Όπως και με τους άλλους αναστολείς ΜΕΑ, η λισινοπρίλη θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας και απόφραξη της εξώθησης της αριστερής κοιλίας όπως αορτική στένωση ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Nεφρική δ υσλειτουργία Oι θειαζίδες δεν είναι ίσως τα κατάλληλα διουρητικά για χορήγηση σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία και είναι μη αποτελεσματικές όταν οι τιμές κάθαρσης της κρεατινίνης είναι 30 ml/min ή λιγότερο (δηλαδή μέτρια ή σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια). Tα δισκία Lisinopril+Hydrochlorothiazide / Generics 20 mg/ 12,5 mg δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης ≤ 80 ml/min) έως ότου η τιτλοποίηση των επί μέρους συστατικών δείξει ότι οι αναγκαίες δόσεις είναι οι ίδιες με αυτές που υπάρχουν στο δισκίο με το συνδυασμό. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η υπόταση έπειτα από την έναρξη της θεραπείας με αναστολείς ΜΕΑ μπορεί να οδηγήσει σε κάποιο βαθμό σε περαιτέρω έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Σε αυτή την περίπτωση, αναφέρθηκε οξεία νεφρική ανεπάρκεια, συνήθως αναστρέψιμη. Mερικοί υπερτασικοί ασθενείς χωρίς εμφανή προϋπάρχουσα νεφρική νόσο, εμφάνισαν μικρή συνήθως και παροδική αύξηση της ουρίας του αίματος και της κρεατινίνης του ορού, όταν η λισινοπρίλη χορηγήθηκε ταυτόχρονα με ένα διουρητικό. Αυτό είναι πιθανότερο να σημειωθεί σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική δυσλειτουργία. Μπορεί να χρειαστεί να γίνει μείωση της δοσολογίας και/ή διακοπή του διουρητικού και/ή της λισινοπρίλης. Σε μερικούς ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας ή με στένωση της αρτηρίας μονήρους νεφρού, που έχουν λάβει αγωγή με αναστολείς ΜΕΑ, έχουν παρατηρηθεί αυξήσεις της ουρίας αίματος και της κρεατινίνης ορού, συνήθως αναστρέψιμες με τη διακοπή της θεραπείας. Αυτό είναι ιδιαίτερα πιθανό σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Εάν συνυπάρχει νεφραγγειακή υπέρταση τότε υπάρχει αυξημένος κίνδυνος σοβαρής υπότασης και νεφρικής ανεπάρκειας. Η θεραπεία τέτοιων ασθενών θα πρέπει να αρχίζει υπό στενή ιατρική παρακολούθηση σε χαμηλή δόση και με προσεκτική ρύθμιση της δόσης. Καθώς η θεραπεία με διουρητικά μπορεί να επηρεάσει τις ανωτέρω καταστάσεις, θα πρέπει να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων θεραπείας με το συνδυασμό λισινοπρίλης/υδροχλωροθειαζίδης. Σε ασθενείς με νεφρικές παθήσεις, οι θειαζίδες μπορεί να επισπεύσουν την εμφάνιση αζωθαιμίας. Σε ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία, μπορεί να παρουσιασθούν αθροιστικές επιδράσεις του φαρμάκου. Εάν αναπτυχθεί επιδεινούμενη νεφρική ανεπάρκεια, η οποία χαρακτηρίζεται από αύξηση του μη πρωτεϊνικού αζώτου, απαιτείται προσεκτική εκτίμηση της θεραπείας και πρέπει να εξεταστεί η διακοπή της θεραπείας με διουρητικά (βλ. παράγραφο 4.4). Προηγούμενη θεραπεία με διουρητικά Η θεραπεία με διουρητικά πρέπει να σταματήσει για 2-3 ημέρες πριν την έναρξη της θεραπείας με λισινοπρίλη-υδροχλωροθειαζίδη. Eάν αυτό δεν είναι δυνατόν, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει μόνο με λισινοπρίλη στη δόση των 5 mg. Ουδετεροπενία/ Ακοκκιοκυτταραιμία Ο σταθερός συνδυασμός λισινοπρίλης και υδροχλωροθειαζίδης πρέπει να διακοπεί εάν διαπιστωθεί ή εάν υπάρχει υποψία για ουδετεροπενία (ουδετερόφιλα λιγότερα από 1000/mm ). Σε ασθενείς που ελάμβαναν αναστολείς ΜΕΑ έχουν αναφερθεί ουδετεροπενία/ ακοκκιοκυτταραιμία, θρομβοκυτταροπενία και αναιμία. Σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και χωρίς άλλους παράγοντες επιπλοκών παρουσιάζεται σπάνια ουδετεροπενία. Η ουδετεροπενία και η ακοκκιοκυτταραιμία είναι αναστρέψιμες μετά τη διακοπή του αναστολέα ΜΕΑ. Η λισινοπρίλη πρέπει να χορηγείται με εξαιρετική προσοχή σε ασθενείς με αγγειοπάθεια από νόσο του κολλαγόνου, σε ασθενείς που βρίσκονται σε ανοσοκατασταλτική θεραπεία, σε θεραπεία με αλλοπουρινόλη ή προκαϊναμίδη, ή με συνδυασμό αυτών των παραγόντων που προκαλούν επιπλοκές, ιδιαίτερα σε περίπτωση προϋπάρχουσας διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας. Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς ανέπτυξαν σοβαρές λοιμώξεις οι οποίες σε λίγες περιπτώσεις δεν αποκρίθηκαν σε εντατική αντιβιοτική θεραπεία. Εάν χρησιμοποιείται λισινοπρίλη σε τέτοιους ασθενείς, συνιστάται περιοδική παρακολούθηση των λευκών αιμοσφαιρίων και πρέπει να δίδονται οδηγίες στους ασθενείς να αναφέρουν οποιοδήποτε σημείο λοίμωξης. Υπερευαισθησία, αγγειοοίδημα Σε ασθενείς που ελάμβαναν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, συμπεριλαμβανομένης της λισινοπρίλης, έχει σπανίως αναφερθεί αγγειοοίδημα προσώπου, άκρων, χειλέων, γλώσσας, γλωττίδας και /ή λάρυγγα. Aυτό μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή της θεραπείας. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, η λισινοπρίλη πρέπει να διακόπτεται αμέσως και ο ασθενής να τίθεται υπό την κατάλληλη θεραπεία και παρακολούθηση έως ότου εξασφαλιστεί η πλήρης εξάλειψη των συμπτωμάτων πριν την απομάκρυνσή του. Ακόμη και σε περιπτώσεις όπου παρουσιάζεται οίδημα μόνο στη γλώσσα, χωρίς αναπνευστική δυσχέρεια, οι ασθενείς μπορεί να χρειάζονται παρακολούθηση μεγαλύτερης διάρκειας καθώς η θεραπεία με αντιϊσταμινικά και κορτικοστεροειδή μπορεί να μην επαρκεί. Πολύ σπάνια έχει αναφερθεί αγγειοοίδημα το οποίο σχετίζεται με οίδημα του λάρυγγα και της γλώσσας το οποίο μπορεί να αποβεί θανατηφόρο. Οι ασθενείς που εμφανίζουν οίδημα της γλώσσας, της γλωττίδας ή του λάρυγγα είναι πιθανό να υποστούν απόφραξη των αεροφόρων οδών, ειδικά εκείνοι με ιστορικό εγχειρήσεων των αεροφόρων οδών. Σ΄ αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να χορηγηθεί αμέσως η κατάλληλη θεραπεία. Αυτή μπορεί να περιλαμβάνει χορήγηση αδρεναλίνης και/ή την συντήρηση μιας ανοικτής αεροφόρου οδού. Ο ασθενής πρέπει να τίθεται υπό στενή ιατρική παρακολούθηση έως ότου εξασφαλιστεί η πλήρης και μόνιμη εξάλειψη των συμπτωμάτων. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης προκαλούν αγγειοοίδημα σε μεγαλύτερα ποσοστά σε μαύρους ασθενείς από ότι σε ασθενείς που δεν ανήκουν στη μαύρη φυλή. Ασθενείς με ιστορικό αγγειοοιδήματος μη συσχετιζόμενο με θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ μπορεί να βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο αγγειοοιδήματος όταν λαμβάνουν έναν αναστολέα ΜΕΑ (βλ. παράγραφο 4.3). Η χορήγηση θειαζιδικών διουρητικών μπορεί να προκαλέσει αντιδράσεις ευαισθησίας σε ασθενείς με ιστορικό ή όχι αλλεργιών ή αλλεργικού άσθματος. Έξαρση ή ενεργοποίηση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου έχει αναφερθεί με χρήση θειαζίδων. Ηπατική νόσος Oι θειαζίδες πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με μειωμένη ηπατική λειτουργία ή προοδευτικά επιδεινούμενη ηπατική νόσο, επειδή μικρές μεταβολές του ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνιση ηπατικού κώματος (βλ. παράγραφο 4.3). Σπάνια, οι αναστολείς ΜΕΑ έχουν συσχετισθεί με ένα σύνδρομο το οποίο ξεκινά με χολοστατικό ίκτερο ή ηπατίτιδα και συνεχίζει με κεραυνοβόλο νέκρωση και (μερικές φορές) θάνατο. Ο μηχανισμός αυτού του συνδρόμου δεν έχει εξακριβωθεί. Ασθενείς που λαμβάνουν λισινοπρίλη-υδροχλωροθειαζίδη και αναπτύσσουν ίκτερο ή σημαντικές αυξήσεις των ηπατικών ενζύμων πρέπει να διακόπτουν το συνδυασμό λισινοπρίλης- υδροχλωροθειαζίδης και να έχουν κατάλληλη ιατρική παρακολούθηση. Κύηση Κατά τη διάρκεια της κύησης δε θα πρέπει να ξεκινά θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ. Αν δεν θεωρηθεί απαραίτητη η συνεχιζόμενη θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ, οι ασθενείς που προγραμματίζουν κύηση θα πρέπει να μεταβαίνουν σε εναλλακτικές αντιυπερτασικές θεραπευτικές αγωγές με τεκμηριωμένη εικόνα ασφαλείας κατά την κύηση. Σε περίπτωση που διαγνωστεί κύηση, η θεραπεία με τους αναστολείς ΜΕΑ θα πρέπει να διακόπτεται άμεσα και εάν ενδείκνυται, θα πρέπει να ξεκινά κάποια εναλλακτική θεραπεία (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.6).