Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας

Βασιλόπουλος Δημήτριος (Συντονιστής). Ρευματολόγος, Καθηγητής Παθολογίας-Ρευματολογίας, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Διευθυντής Β’ Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής και Υπεύθυνος Μονάδας Κλινικής Ανοσολογίας-Ρευματολογίας, ΓΝΑ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

Καρόκης Δημήτριος. Ρευματολόγος, Πρόεδρος Ελληνικής Ρευματολογικής Εταιρείας και Επαγγελματικής Ένωσης Ρευματολόγων Ελλάδος

Σφηκάκης Πέτρος. Ρευματολόγος, Καθηγητής Παθολογίας-Ρευματολογίας, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Διευθυντής Α’ Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής και Μονάδας Ρευματολογίας, ΓΝΑ «ΛΑΪΚΟ»

Μπούμπας Δημήτριος. Ρευματολόγος, Καθηγητής Παθολογίας-Ρευματολογίας, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Δ’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Μήτρου Παναγιώτα. Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Προϊσταμένη Αυτοτελούς Τμήματος Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων και Μητρώων Ασθενών του Υπουργείου Υγείας

Θηραίος Ελευθέριος. Γενικός/Οικογενειακός Ιατρός, Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Κ.Υ. Βάρης, Προϊστάμενος Γενικής Διεύθυνσης ΟΔΙΠΥ Α.Ε., Γενικός Γραμματέας της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών

Γραμματειακή Υποστήριξη

• Τσαπαρίκου Δήμητρα

1. Ορισμός

Η Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα (ΑΞΣπΑ) διακρίνεται σε:

• Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα (ΑΣ) ή Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα με Ακτινολογικά Ευρήματα: ιερολαγονίτιδα στην απλή ακτινογραφία ιερολαγονίων σταδίου ≥ 2
• Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα χωρίς Ακτινολογικά Ευρήματα (ΑΣχΑΕ): αρνητική απλή ακτινογραφία ιερολαγονίων με παθολογική MRI ή/και αυξημένη CRP

2. Γενικές Αρχές Θεραπευτικής Αγωγής

1. Η θεραπεία γίνεται πάντα από τον ρευματολόγο σε συνεργασία και με τη σύμφωνη γνώμη του καλά ενημερωμένου ασθενούς.
2. Η έναρξη θεραπείας πρέπει να γίνεται άμεσα με τη διάγνωση για τη βέλτιστη αποτελεσματικότητα και την πρόληψη μόνιμων βλαβών.
3. Σε όλους τους ασθενείς συνιστάται τακτική άσκηση και διακοπή καπνίσματος· σε επιλεγμένους ασθενείς πρόγραμμα φυσικοθεραπείας.
4. Η εκτίμηση ενεργότητας γίνεται με τους δείκτες ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) και BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).
5. Στόχοι: κλινική ύφεση ή ανενεργός νόσος (ASDAS < 1,3 ή BASDAI ≤ 4).
6. Αποτελεσματικότητα αγωγής εκτιμάται 3-6 μήνες μετά την έναρξη ή τροποποίηση.
7. Αποφάσεις βασίζονται στην ενεργότητα νόσου, τις προτιμήσεις ασθενούς, παρουσία μόνιμων αρθρικών βλαβών, συννοσηρότητες και ανεπιθύμητες ενέργειες.

3. Θεραπευτικά Βήματα

Βήμα 1

Θεραπεία νόσου ξεκινά με Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) (τουλάχιστον ένα), τα οποία πρέπει να χορηγηθούν:

• α. ≥ 1 μήνα συνολικά στις μέγιστες συνιστώμενες ή ανεκτές δόσεις, ή
• β. < 1 μήνα λόγω δυσανεξίας, τοξικότητας ή αντενδείξεων.

Όλα τα ΜΣΑΦ θεωρούνται εξίσου αποτελεσματικά.

Βήμα 2

Α. Σε ασθενείς με Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα (ΑΣ) ή Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα με Ακτινολογικά Ευρήματα:

Σε δυσανεξία/τοξικότητα/αντενδείξεις ή αποτυχία στα ΜΣΑΦ + Υψηλή ενεργότητα νόσου (ASDAS ≥ 2,1 ή BASDAI ≥ 4) + Σύμφωνη γνώμη ρευματολόγου:

α. 1ο Βιολογικό τροποποιητικό της νόσου αντιρρευματικό φάρμακο (bDMARD)

Anti-TNFs (αλφαβητικά):

• Adalimumab
• Certolizumab Pegol
• Etanercept
• Golimumab
• Infliximab
• ή Αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοειδές

Anti-IL17:

• Bimekizumab
• Ixekizumab
• Secukinumab

ή

β. 1ο Στοχευμένο συνθετικό (ts)DMARD — Αναστολείς Janus Kinase (JAK):

• Tofacitinib
• Upadacitinib

Β. Σε ασθενείς με Αξονική Σπονδυλαρθρίτιδα χωρίς Ακτινολογικά Ευρήματα (ΑΣχΑΕ):

Σε δυσανεξία ή αποτυχία στα ΜΣΑΦ (Βήμα 1) + Υψηλή ενεργότητα νόσου (ASDAS ≥ 2,1 ή BASDAI ≥ 4) + Σύμφωνη γνώμη ρευματολόγου:

α. 1ο bDMARD

Anti-TNFs (αλφαβητικά):

• Adalimumab
• Certolizumab Pegol
• Etanercept
• Golimumab
• ή Αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοειδές

Anti-IL17:

• Bimekizumab
• Ixekizumab
• Secukinumab

ή

β. 1ο tsDMARD — Αναστολείς JAK:

• Upadacitinib

Βήμα 3

Α. Σε ασθενείς με ΑΣ ή Αξονική ΣπΑ με Ακτινολογικά Ευρήματα:

1. Σε δυσανεξία ή αποτυχία (μείωση ASDAS < 1,1 ή BASDAI < 2) του 1ου bDMARD + Υψηλή ενεργότητα νόσου (ASDAS ≥ 2,1 ή BASDAI ≥ 4) + Σύμφωνη γνώμη ρευματολόγου:

Συνιστάται αλλαγή σε:

α. 2ο bDMARD

Anti-TNFs (αλφαβητικά):

• Adalimumab, Certolizumab Pegol, Etanercept, Golimumab, Infliximab
• ή Αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοειδές

Anti-IL17:

• Bimekizumab, Ixekizumab, Secukinumab

ή β. 1ο tsDMARD — Αναστολείς JAK: Tofacitinib, Upadacitinib

2. Σε δυσανεξία ή αποτυχία (μείωση ASDAS < 1,1 ή BASDAI < 2) του 1ου tsDMARD + Υψηλή ενεργότητα νόσου + Σύμφωνη γνώμη ρευματολόγου:

Συνιστάται αλλαγή σε:

1ο bDMARD: Anti-TNFs ή Anti-IL17 (ως ανωτέρω) 2ο tsDMARD: Αναστολείς JAK: Tofacitinib, Upadacitinib

Β. Σε ασθενείς με ΑΣχΑΕ:

Αποτυχία 1ου bDMARD: Αλλαγή σε 2ο bDMARD (Anti-TNFs ή Anti-IL17) ή 1ο tsDMARD (Upadacitinib)

Αποτυχία 1ου tsDMARD: Αλλαγή σε 1ο bDMARD (Anti-TNFs ή Anti-IL17)

4. Ειδικές Παρατηρήσεις

1. Περιφερική αρθρίτιδα: μπορεί να χορηγηθεί στο βήμα 2 (πριν βιολογικά ή tsDMARDs) Σουλφασαλαζίνη (SSZ) ή Μεθοτρεξάτη (MTX).

2. Συμπτωματική ενθεσίτιδα: τοπικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών (έως 2) στο βήμα 2.

3. Εξωαρθρικές εκδηλώσεις από γαστρεντερικό (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα): προτιμούνται μονοκλωνικά anti-TNF αντισώματα ή εγκεκριμένοι αναστολείς JAK (Crohn: Upadacitinib· ελκώδης κολίτιδα: Tofacitinib, Upadacitinib) σε συνεργασία με Γαστρεντερολόγο.

4. Εξωαρθρικές εκδηλώσεις από οφθαλμούς (υποτροπιάζουσα ιριδοκυκλίτιδα): προτιμούνται μονοκλωνικά anti-TNF αντισώματα σε συνεργασία με Οφθαλμίατρο.

5. Ψωρίαση και περιφερική αρθρίτιδα: κατά κρίση ιατρού, ανάλογα με την προεξάρχουσα προσβολή, χρήση πρωτοκόλλου ΑΞΣπΑ ή Ψωριασικής Αρθρίτιδας.

6. Μέτρια έως σημαντική Ψωρίαση: συνεργασία με Δερματολόγο για bDMARDs στις δόσεις που χρησιμοποιούνται στην Ψωρίαση.

7. Αποτυχία βιολογικού φαρμάκου αναφοράς (bDMARD): δεν συνιστάται αλλαγή στο αντίστοιχο βιοομοειδές (και αντιστρόφως).

8. Παρατεταμένη ύφεση (ASDAS < 1,3 για ≥ 6 μήνες): μπορεί να επιχειρηθεί σταδιακή μείωση δόσης ή αύξηση μεσοδιαστήματος χορήγησης bDMARDs ή tsDMARDs.

9. Τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν υποστηρίζουν την πλήρη διακοπή των bDMARDs ή tsDMARDs.

5. Παράρτημα — Δείκτες Ενεργότητας

Πίνακας 1: Δείκτης Ενεργότητας ASDAS

(Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)

Η χαμηλότερη τιμή CRP μπορεί να είναι 2 mg/L

Τύπος ASDAS CRP: ASDAS_CRP = 0,121 × τιμή συνολικού πόνου ΣΣ + 0,110 × τιμή σφαιρικής εκτίμησης ασθενούς + 0,073 × τιμή πόνου οιδήματος περιφερικών αρθρώσεων + 0,058 × τιμή διάρκειας πρωινής δυσκαμψίας + 0,579 × ln(CRP+1)

Τύπος ASDAS ΤΚΕ: ASDAS_ΤΚΕ = 0,113 × τιμή σφαιρικής εκτίμησης ασθενούς + 0,293 × √ΤΚΕ + 0,086 × τιμή πόνου οιδήματος περιφερικών αρθρώσεων + 0,069 × τιμή διάρκειας πρωινής δυσκαμψίας + 0,079 × τιμή συνολικού πόνου ΣΣ

Πίνακας 2: Δείκτης Ενεργότητας BASDAI

(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

Ερωτήσεις (κλίμακα 0–10 για κάθε μία, αφορούν την τελευταία εβδομάδα):

1. Πώς θα περιγράφατε το συνολικό επίπεδο κόπωσης/εξάντλησης;
2. Πώς θα περιγράφατε το συνολικό επίπεδο πόνου στον αυχένα, ράχη ή στα ισχία;
3. Πώς θα περιγράφατε το συνολικό επίπεδο πόνου-οιδήματος στις άλλες αρθρώσεις εκτός αυχένα-ράχης-ισχίων;
4. Πώς θα περιγράφατε το συνολικό επίπεδο δυσφορίας από περιοχές ευαίσθητες στο άγγιγμα ή στην πίεση;
5. Πώς θα περιγράφατε το συνολικό επίπεδο πρωινής δυσκαμψίας από το ξύπνημα;
6. Πόση ώρα διαρκεί η πρωινή δυσκαμψία από το ξύπνημα; (0 ώρα / ½ ώρα / 1 ώρα / 1½ ώρα / 2 ώρες ή περισσότερο)

BASDAI = [1 + 2 + 3 + 4 + ((5+6)/2)] / 5

Πίνακας 3: Κατηγοριοποίηση Ενεργότητας Νόσου (ASDAS)

6. Φαρμακευτικό Οπλοστάσιο — Συνιστώμενες Δόσεις

Πίνακας 4: Βιολογικοί Παράγοντες (bDMARDs)

Α. Anti-TNFs

Τα αντίστοιχα εγκεκριμένα βιοομοειδή χορηγούνται με την ίδια δόση με τα βιολογικά φάρμακα αναφοράς.

Β. Anti-IL17

Πίνακας 5: Στοχευμένοι Συνθετικοί Παράγοντες (tsDMARDs) — Αναστολείς JAK

Πίνακας 6: Συμβατικοί Συνθετικοί Παράγοντες (csDMARDs)

7. Αλγόριθμος Θεραπείας (Σχήμα 1)

Βήμα 1: ΜΣΑΦ (τουλάχιστον 1) × ≥ 1 μήνα

↓ Δυσανεξία/τοξικότητα/αντενδείξεις ή αποτυχία + ASDAS ≥ 2,1 ή BASDAI ≥ 4

Βήμα 2:

• ΑΣ ή ΑΣ με ακτινολογικά: 1ο bDMARD (Anti-TNF ή Anti-IL17) ή 1ο tsDMARD (JAKi: Tofacitinib/Upadacitinib)
• ΑΣχΑΕ: 1ο bDMARD (Anti-TNF ή Anti-IL17) ή 1ο tsDMARD (Upadacitinib μόνο)
• Περιφερική αρθρίτιδα: SSZ ή MTX → αν ανεπαρκές → bDMARD/tsDMARD
• Συμπτωματική ενθεσίτιδα: τοπικές εγχύσεις κορτικοστεροειδών (έως 2)

↓ ≥ 3 μήνες: Αποτυχία (ASDAS < 1,1 ή BASDAI < 2) + ASDAS ≥ 2,1 ή BASDAI ≥ 4

Βήμα 3:

• Αποτυχία 1ου bDMARD → 2ο bDMARD (Anti-TNF ή Anti-IL17) ή 1ο tsDMARD
• Αποτυχία 1ου tsDMARD → 1ο bDMARD ή 2ο tsDMARD
• Παρατεταμένη ύφεση (ASDAS < 1,3, ≥ 6 μήνες): ↓ δόσης ή ↑ μεσοδιαστήματος bDMARDs/tsDMARDs

8. Επιλεγμένη Βιβλιογραφία

1. Σιδηρόπουλος Π. Επικαιροποίηση των συστάσεων της Ελληνικής Ρευματολογικής Εταιρείας για τη χρήση βιολογικών παραγόντων στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και τις σπονδυλαρθρίτιδες (2012). Ελληνική Ρευματολογία 2013;24:76-83.
2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkoc N, Brandt J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68:777-83.
3. Smolen JS, Schöls M, Braun J, Dougados M, FitzGerald O et al. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Ann Rheum Dis 2018;77:3-17.
4. Ward MM, Deodhar A, Akl EA, Lui A, Ermann J, et al. American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis & Rheumatology 2016;68:282-298.
5. Van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, 4 Van den Bosch F et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017;76:978-991.
6. Vassilopoulos D, Aslanidis S., Boumpas D. et al. Updated Greek Rheumatology Society Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. Mediterr J Rheumatol 2020;31(Suppl 1):163-71.
7. Ward MM, Deodhar A, Gensler LS et al. 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis & Rheumatology 2019;71:1599-1613.
8. Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, Ortolan A, Webers C, Baraliakos X, et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82:19-34.