Clinio Logo
Clinio

Διαγνωστικό και Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης για τη Στεφανιαία Νόσο

Υπουργείο Υγείας — Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Καρδιαγγειακών Νοσημάτων ·2023 ·Αυτοτελές Τμήμα Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων και Μητρώων Ασθενών
Επίσημο PDF (ΦΕΚ) Διαδραστικό εργαλείο

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Καρδιαγγειακών Νοσημάτων

  • ΠΑΤΣΟΥΡΑΚΟΣ ΦΩΤΙΟΣ (Συντονιστής), Καρδιολόγος, Εκπρόσωπος του Πανελληνίου Ιατρικού Συλλόγου (Π.Ι.Σ.).
  • ΑΝΔΡΙΚΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καρδιολόγος, Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Νοσοκομείο «ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ».
  • ΒΛΑΧΟΠΟΥΛΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ, Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο».
  • ΒΟΥΔΡΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, Συντονιστής Καρδιολογικού Τομέα, Διευθυντής Καρδιολόγος, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο (Ω.Κ.Κ.)
  • ΕΥΦΡΑΙΜΙΔΗΣ ΜΙΧΑΗΛ, Καρδιολόγος, Διευθυντής Εργαστηρίου Ηλεκτροφυσιολογίας & Βηματοδότησης, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
  • ΘΗΡΑΙΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ, Γενικός Ιατρός, Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Γενικός Γραμματέας της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών.
  • ΚΑΝΑΚΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καρδιολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, ΓΝΑ «Αλεξάνδρα», Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας
  • ΚΟΡΩΝΙΩΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καρδιολόγος, Εκπρόσωπος του Πανελληνίου Ιατρικού Συλλόγου (Π.Ι.Σ.)
  • ΚΩΤΣΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, Καθηγητής Παθολογίας, Α.Π.Θ., Γ.Ν.Θ. Παπαγεωργίου
  • ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ, Καθηγητής Παθολογίας, ΕΚΠΑ
  • ΜΗΤΡΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ, Ειδικός Παθολόγος - Διαβητολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Προϊσταμένη Αυτοτελούς Τμήματος Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων και Μητρώων Ασθενών.
  • ΜΠΟΝΙΟΣ ΜΙΧΑΗΛ, Καρδιολόγος, Επιμελητής Β’ Καρδιολογικού Τομέα, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο (Ω.Κ.Κ.).
  • ΠΑΡΙΣΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, Β’ Πανεπιστημιακή Κλινική, Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ»
  • ΠΑΤΣΙΛΙΝΑΚΟΣ ΣΩΤΗΡΙΟΣ, Καρδιολόγος, Διευθυντής Ε.Σ.Υ. Γ.Ν. Νέας Ιωνίας «ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΕΙΟ».
  • ΣΑΡΑΦΙΔΗΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ, Αν. Καθηγητής Νεφρολογίας, Νεφρολογική κλινική, Α.Π.Θ, Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτειο».
  • ΣΚΟΥΜΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καρδιολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ Α’ Πανεπιστημιακής Κλινικής, Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ».
  • ΣΤΕΡΓΙΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Παθολόγος, Καθηγητής Παθολογίας – Αρτηριακής Υπέρτασης, ΕΚΠΑ.
  • ΤΣΙΟΥΦΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, Καρδιολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ, Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»
  • ΦΙΛΙΠΠΑΤΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, ΕΚΠΑ, Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ».
  • ΧΡΥΣΟΧΟΟΥ ΧΡΙΣΤΙΝΑ, Καρδιολόγος, Επιμελήτρια Α’ΕΣΥ, Α’ Πανεπιστημιακή Κλινική Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ».

Γραμματειακή Υποστήριξη: ΤΣΑΠΑΡΙΚΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ

1. Ορισμός

Στεφανιαία νόσος / Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση

Η στεφανιαία νόσος οφείλεται κατά κύριο λόγο στην αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών και εμφανίζεται είτε ως σταθερή στεφανιαία νόσος είτε ως οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Επιδημιολογία σταθερής στεφανιαίας νόσου

Ο επιπολασμός της σταθερής στεφανιαίας νόσου στον Ευρωπαϊκό πληθυσμό αυξάνει με την ηλικία. Είναι ιδιαίτερα σπάνια νόσος σε άτομα ηλικίας 40-50 (<1%) αλλά μπορεί να φτάσει 10-20% σε ασθενείς ηλικίας >70 ετών. Επιπρόσθετα, η επίπτωση της σταθερής στεφανιαίας νόσου αναφέρεται ότι είναι περίπου 0.5%, αλλά τα δεδομένα ποικίλουν μεταξύ πληθυσμών. Σε πρόσφατη τηλεφωνική μελέτη στον Ελληνικό πληθυσμό 3007 ενηλίκων (ηλικίας 47±16, 48.3% άνδρες, 51.7% γυναίκες) ο επιπολασμός ήταν 2.5%.

2. Διαγνωστική προσέγγιση / Αλγόριθμοι

Η χρόνια σταθερή στεφανιαία νόσος εκδηλώνεται κλινικά ως στηθάγχη προσπάθειας αλλά είναι δυνατόν να εμφανισθεί με δύσπνοια προσπάθειας, με διαταραχή του ρυθμού ή ακόμα και χωρίς συμπτώματα στις καθημερινές δραστηριότητες.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας, η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου/εξέτασης για τη διάγνωση της χρόνιας στεφανιαίας νόσου πρέπει να βασίζεται στην πριν την εξέταση πιθανότητα (pre-test probability), η οποία υπολογίζεται από την ηλικία, το φύλο και την τυπικότητα των συμπτωμάτων.

Pre-test probability (Table 13 ESC)

Age Typical M Typical W Atypical M Atypical W Non-anginal M Non-anginal W
30–39 59 28 29 10 18 5
40–49 69 37 38 14 25 8
50–59 77 47 49 20 34 12
60–69 84 58 59 28 44 17
70–79 89 68 69 37 54 24
>80 93 76 78 47 65 32

Διαγνωστικές μέθοδοι

  • Δοκιμασία κοπώσεως (Exercise ECG) — Class I-B ως αρχική εξέταση σε ασθενείς με στηθάγχη και ενδιάμεση PTP (15–65%).
  • Stress imaging — Class I-B ως αρχική επιλογή αν διαθέσιμη τοπική εξειδίκευση.
  • Δυναμικό υπερηχογράφημα (ECHO stress) — προτιμητέα σε ΚΕΑΚ <50% (PTP 66–85%).
  • Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με Tl-201 (Θάλιο) ή Tc-99m (Τεχνήτιο, sestamibi, tetrofosmin).
  • Αξονική στεφανιογραφία (CT coronary angiography) — Class IIa σε χαμηλού-μέσου κινδύνου ασθενείς (PTP 15–50%). Να μην διενεργείται όταν το calcium score είναι >400.
  • Δυναμική μαγνητική τομογραφία καρδιάς με αδενοσίνη + γαδολίνιο.
  • Σε δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας με ΚΕ <50% και ύποπτο πόνο/ισχαιμία → επεμβατική στεφανιογραφία.

3. ICD-10 Κωδικοί

  • I20, I20.0, I20.1, I20.8, I20.9 — Στηθάγχη
  • I21, I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.9 — Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
  • I22, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9 — Υποτροπιάζον έμφραγμα μυοκαρδίου
  • I24, I24.0, I24.8, I24.9 — Οξεία ισχαιμική καρδιοπάθεια
  • I25, I25.0, I25.1, I25.2, I25.3, I25.4, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9 — Χρόνια ισχαιμική καρδιοπάθεια
  • I70, I70.8, I70.9 — Αθηροσκλήρωση
  • Z95 — Παρουσία καρδιαγγειακών εμφυτευμάτων/μοσχευμάτων
  • Στο I24.1 (Σύνδρομο Dressler) μπορεί να συνταγογραφηθεί επιπλέον κορτιζόνη και PPIs.

4. Βασικές Βιοχημικές εξετάσεις

  • Γενική αίματος (3 το έτος)
  • INR (1 το μήνα επί ενδείξεων, συχνότερη μέτρηση επί επιπλοκών ή ασταθούς τιμής)
  • TSH (επί ενδείξεων)
  • Σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, K, Νάτριο (3 το έτος)
  • Τρανσαμινάσες, γGT, αλκαλική φωσφατάση, χοληρυθρίνη, λιπίδια (2 το έτος)
  • Fe, φερριτίνη, ουρικό οξύ (2 το έτος)
  • Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας αρχικά και επί μεταβολής των συμπτωμάτων (μέχρι 5 το έτος)

5. Απεικονιστικές / Δυναμικές δοκιμασίες

  • ΗΚΓ αρχικά και επί μεταβολής των συμπτωμάτων
  • Ακτινογραφία θώρακος (επί ενδείξεων)
  • Υπερηχοκαρδιογράφημα (στην αρχή και μέχρι 2 το έτος). Συχνότερη χρήση επί ενδείξεων (νέο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, επιδείνωση συμπτωμάτων παρά τη φαρμακευτική αγωγή)
  • Δοκιμασία κοπώσεως σε τάπητα (μέχρι 2 το έτος) (πιθανότητα πριν την εξέταση 15-65%)
  • Holter ρυθμού 24-ώρου (μέχρι 2 το έτος με αιτιολόγηση)
  • Δυναμικό υπερηχοκαρδιογράφημα (ECHO stress) (μέχρι 1 το έτος με αιτιολόγηση — δυσχέρεια στην εκτέλεση απλής δοκιμασίας κοπώσεως ή άλλη μη διαγνωστική αναίμακτη τεχνική εκτίμηση ισχαιμίας. Μη διαγνωστικό ΗΚΓ ηρεμίας. Προτιμητέα εξέταση όταν ΚΕΑΚ<50%) (πιθανότητα πριν την εξέταση 66-85%)
  • Δυναμικό σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με Θάλιο ή Τεχνήτιο (μία εξέταση ανά δύο χρόνια - δυσχέρεια στην εκτέλεση απλής δοκιμασίας κοπώσεως - Μη διαγνωστικό ΗΚΓ) (πιθανότητα πριν την εξέταση 66-85%)
  • Αξονική τομογραφία στεφανιαίων αρτηριών (μία εξέταση ανά δύο χρόνια με αιτιολόγηση για αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς χαμηλού προς μέσου κινδύνου και επί δυσχέρειας εκτέλεσης των άλλων τεχνικών) (πιθανότητα πριν την εξέταση 15-50%) — Να μην διενεργείται όταν το calcium score είναι >400.
  • Δυναμική (stress) μαγνητική τομογραφία καρδιάς (μία εξέταση ανά δύο χρόνια με αιτιολόγηση-δυσχέρεια εκτέλεσης όλων των άλλων διαγνωστικών μεθόδων και ιδίως με ΚΕΑΚ<50%)

Για την άμεση διάγνωση και αντιμετώπιση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων απαιτείται η διενέργεια διαδερμικής αγγειογραφίας των στεφανιαίων αρτηριών.

6. Διαγνωστικός Αλγόριθμος Στεφανιαίας Νόσου

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ
├── ΠΡΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ → Ιστορικό, ΗΚΓ ηρεμίας, Βιοδείκτες, Υπερηχογράφημα
│      ↓
│   ΣΤΑΘΕΡΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ → Δοκιμασία κοπώσεως / Δυναμικό υπερηχογράφημα /
│                                Σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου / Δυναμική MRI
│   ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ → Άμεση εισαγωγή / Στεφανιογραφία
└── ΜΕ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
        ├── Έλεγχος ισχαιμίας: δοκιμασία κοπώσεως, ECHO stress, σπινθηρογράφημα, MRI
        └── Έλεγχος καρδ. ανεπάρκειας: βιοδείκτες, υπερηχογράφημα, εργοσπιρομετρία,
            βάδιση 6 λεπτών, 24ωρη ΗΚΓ καταγραφή ρυθμού, MRI
        ↓
       Επί ενδείξεων στεφανιογραφία

7. Αντιμετώπιση στεφανιαίας νόσου / Θεραπευτικός Αλγόριθμος

Η θεραπεία της στεφανιαίας νόσου είναι οπωσδήποτε φαρμακευτική αλλά πιθανώς και επεμβατική (αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών ή/και αορτοστεφανιαία παράκαμψη). Η φαρμακευτική αγωγή τροποποιείται ανάλογα με το είδος της επεμβατικής αντιμετώπισης που έχει γίνει, αλλά και από συνυπάρχοντες παράγοντες.

8. Φαρμακευτική αγωγή

Η φαρμακευτική αγωγή της στεφανιαίας νόσου βασίζεται σε φάρμακα που έχουν στόχο:

  • την παράταση της επιβίωσης,
  • την ανακούφιση των συμπτωμάτων,
  • τη δευτερογενή πρόληψη.

Τα φάρμακα που τροποποιούν τη φυσική ιστορία της νόσου και μειώνουν ανεπιθύμητα μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάματα είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ΑΜΕΑ), οι στατίνες και η ασπιρίνη. Όλες οι υπόλοιπες θεραπείες στοχεύουν στη βελτίωση των συμπτωμάτων.

Η βασική αγωγή είναι η ίδια για όλες τις υποκατηγορίες της στεφανιαίας νόσου. Διαφοροποιήσεις:

  • α) Έκπτωση συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας
  • β) Απαιτείται αντιαιμοπεταλιακή ή/και αντιπηκτική αγωγή
  • γ) Υπάρχει ανθεκτική στηθάγχη

9. Πίνακας 1: Επιλογή αντιαιμοπεταλιακής αγωγής

Σύσταση Class Level
Σε ACS, τικαγρελόρη 180 mg LD, 90 mg b.i.d. πάνω σε ασπιρίνη — ανεξαρτήτως αρχικής στρατηγικής, ακόμη και σε προθεραπεία με κλοπιδογρέλη I B
Σε ACS υπό PCI, πρασουγρέλη 60 mg LD, 10 mg q.d. πάνω σε ασπιρίνη — σε P2Y12-naïve NSTE-ACS ή STEMI I B
Προθεραπεία με P2Y12 αναστολέα σε γνωστή στεφ. ανατομία και απόφαση για PCI ή σε STEMI I A
Σε NSTE-ACS με επεμβατική στρατηγική: τικαγρελόρη ή κλοπιδογρέλη 600 mg/75 mg αν τικαγρελόρη μη επιλογή IIa C
Σε σταθερή CAD: προθεραπεία με κλοπιδογρέλη αν υψηλή πιθανότητα PCI IIb C
Κλοπιδογρέλη 600/75 mg πάνω σε ασπιρίνη σε σταθερή CAD υπό PCI και σε ACS που δεν αντέχουν τικαγρελόρη/πρασουγρέλη — ή με ενδοκρανιακή αιμορραγία ή ένδειξη OAC I A
Κλοπιδογρέλη 300/75 mg σε ασθενείς ≤75 ετών σε STEMI υπό θρομβόλυση I A
Τικαγρελόρη ή πρασουγρέλη αντί κλοπιδογρέλης σε σταθερή CAD υπό PCI (high SYNTAX/πρότερη θρόμβωση stent/πολλαπλά stents) IIb C
Σε NSTE-ACS με άγνωστη στεφ. ανατομία — δεν χορηγείται πρασουγρέλη III B

Η ασπιρίνη είναι πάντα η βασική και απαραίτητη επιλογή στη διπλή αγωγή. Στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα το δεύτερο αντιαιμοπεταλιακό είναι η τικαγρελόρη ή η πρασουγρέλη. Στη σταθερή στεφανιαία νόσο προβάδισμα έχει η κλοπιδογρέλη.

10. Πίνακας 2: Υπολογισμός χρονικής διάρκειας ΔΑΑ — DAPT & PRECISE-DAPT score

PRECISE-DAPT score DAPT score
Time of use Στιγμή PCI Μετά 12 μήνες χωρίς συμβάν
Στρατηγικές Short (3–6 mo) vs Standard/long (12–24 mo) Standard 12 mo vs Long 30 mo
Παράμετροι HB, WBC, Age, CrCl, Prior bleeding Age, smoking, DM, MI presentation, prior PCI/MI, paclitaxel stent, stent <3mm, CHF/LVEF<30%, vein graft
Range 0–100 −2 έως 10
Cut-off ≥25 → Short DAPT, <25 → Standard/long ≥2 → Long, <2 → Standard
Calculator www.precisedaptscore.com www.daptstudy.org

Σε ΟΣΣ που αντιμετωπίζονται συντηρητικά (χωρίς αγγειοπλαστική), η τικαγρελόρη προτιμάται σαν 2ο αντιαιμοπεταλιακό· εναλλακτικά η κλοπιδογρέλη. Η πρασουγρέλη αντενδείκνυται.

11. Πίνακας 3: Διάρκεια ΔΑΑ σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα

Σύσταση Class Level
Σε ACS με stent: DAPT με P2Y12 + ασπιρίνη για 12 μήνες (εκτός υψηλού αιμορραγικού κινδύνου PRECISE-DAPT ≥25) I A
Σε ACS με stent και υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (PRECISE-DAPT ≥25): διακοπή P2Y12 στους 6 μήνες IIa B
Σε ACS με bioresorbable scaffolds: DAPT ≥12 μήνες IIa C
Σε ACS που ανέχονται DAPT χωρίς αιμορραγία: επέκταση >12 μηνών IIb A
Σε MI υψηλού ισχαιμικού κινδύνου που ανέχονται DAPT: τικαγρελόρη 60 mg b.i.d. >12 μηνών έναντι κλοπιδ./πρασουγρ. IIb B

12. Πίνακας 4: Διάρκεια ΔΑΑ σε σταθερή στεφανιαία νόσο

Σύσταση Class Level
Σε σταθερή CAD με stent: DAPT κλοπιδογρέλη + ασπιρίνη για 6 μήνες, ανεξάρτητα τύπου stent I A
DES προτιμώμενη επιλογή ανεξάρτητα της σκοπούμενης διάρκειας DAPT I A
Σε σταθερή CAD με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο (PRECISE-DAPT ≥25): DAPT 3 μήνες IIa B
Σε σταθερή CAD με drug-coated balloon: DAPT 6 μήνες IIa B
Σε σταθερή CAD με bioresorbable scaffolds: DAPT ≥12 μήνες IIa C
Σε σταθερή CAD που ανέχονται DAPT και χαμηλό αιμορραγικό αλλά υψηλό θρομβωτικό κίνδυνο: συνέχιση DAPT με κλοπιδογρέλη >6 και ≤30 μήνες IIb A
Σε σταθερή CAD όπου 3μηνη DAPT προβληματική: DAPT 1 μήνα IIb C

Σε επέκταση πέραν του έτους με ιστορικό ΕΜ και υψηλό αθηροθρομβωτικό κίνδυνο (ηλικία ≥65, ΣΔ υπό αγωγή, 2ο ΕΜ, ενδείξεις πολυαγγειακής ΣΝ, ΧΝΝ μη τελικού σταδίου): προτιμάται τικαγρελόρη 60 mg b.i.d. Η μελέτη PEGASUS-TIMI 54 έδειξε όφελος στα ισχαιμικά συμβάντα. Η δόση 60 mg έχει καλύτερη ασφάλεια.

13. Πίνακας 5: Τρόπος αλλαγής αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου

Acute setting (πάντα reload):

  • Clopidogrel → Prasugrel LD 60 mg 24h μετά την τελευταία δόση κλοπιδ.
  • Clopidogrel → Ticagrelor LD 180 mg 24h μετά την τελευταία δόση κλοπιδ.
  • Prasugrel ↔ Ticagrelor: εναλλαγή με LD (180 mg ή 60 mg) 24h μετά την τελευταία δόση
  • → Clopidogrel: LD 600 mg 24h μετά την τελευταία δόση

Chronic setting:

  • Μετάβαση MD-σε-MD 24h μετά την τελευταία δόση (75 mg, 10 mg ή 90 mg b.i.d. ανάλογα)

14. Πίνακας 6: Στρατηγικές αποφυγής αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά

  • Εκτίμηση ισχαιμικού/αιμορραγικού κινδύνου με CHA₂DS₂-VASc, ABC, HAS-BLED — εστίαση σε τροποποιήσιμους παράγοντες
  • Διατήρηση της τριπλής αγωγής όσο το δυνατόν συντομότερη· η διπλή αγωγή μετά PCI (OAC + κλοπιδογρέλη) να εξετάζεται έναντι της τριπλής
  • Προτίμηση NOACs έναντι VKA
  • Όταν χρησιμοποιείται VKA: στόχος INR στο κατώτερο τμήμα του εύρους, TTR >65–70%
  • Με NOAC: χαμηλότερο εγκεκριμένο σχήμα ή εφαρμογή κριτηρίων συσσώρευσης
  • Κλοπιδογρέλη είναι ο P2Y12 αναστολέας εκλογής
  • Χαμηλή δόση ασπιρίνης (≤100 mg/d)
  • Συστηματική χρήση PPIs

15. Πίνακας 7: Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά

Σύσταση Class Level
Περι-επεμβατικά: ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη σε ασθενείς υπό stent I C
Τριπλή αγωγή (ASA + clop + OAC) για 1 μήνα ανεξάρτητα τύπου stent IIa B
Τριπλή >1 μήνα έως 6 μήνες σε ACS ή υψηλού ισχ. κινδύνου IIa B
Διπλή (clop 75 mg + OAC) εναλλακτικά της 1μηνης τριπλής σε υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο IIa A
Διακοπή αντιαιμοπεταλιακής σε ασθενείς υπό OAC στους 12 μήνες IIa B
VKA + ASA ή/και clop: INR στο κατώτερο εύρος, TTR >65–70% IIa B
NOAC με ASA ή/και clop: χαμηλότερη δόση που έχει εγκεκριμένη ένδειξη σε AF IIa C
Ριβαροξαμπάνη + ASA ή/και clop: 15 mg q.d. αντί 20 mg q.d. IIb B
Τικαγρελόρη ή πρασουγρέλη ΔΕΝ συστήνονται ως μέρος τριπλής αγωγής III C

16. Πίνακας 8: Αλγόριθμος τριπλής/διπλής αγωγής σε ασθενείς υπό OAC με PCI

Χρόνος Ισχαιμικός κίνδυνος (κύριος) Αιμορραγικός κίνδυνος (κύριος)
1 μήνας A+C+O τριπλή A+C+O τριπλή / ή C+O διπλή
1–6 μήνες A+C+O τριπλή C+O ή A+O διπλή
6–12 μήνες C+O ή A+O διπλή C+O ή A+O διπλή
>12 μήνες O μόνο (Class IIa B) O μόνο

(A=Aspirin, C=Clopidogrel, O=Oral anticoagulation)

Όταν χορηγείται τριπλή, η κλοπιδογρέλη προτιμάται έναντι τικαγρελόρης/πρασουγρέλης. Όταν εξαρχής διπλή αγωγή → κλοπιδογρέλη (μελέτη WOEST). Μετά το έτος μόνο αντιπηκτικά. Μελέτες PIONEER-AF PCI, RE-DUAL PCI επιβεβαίωσαν αποτελεσματικότητα διπλής με ριβαροξαμπάνη και νταμπιγκατράνη.

17. Φαρμακευτική θεραπεία για τη συμπτωματική βελτίωση

Α. Θεραπείες πρώτης γραμμής

Α) Βήτα αναστολείς

Βελτιώνουν την ισχαιμία και τα συμπτώματα κυρίως μέσω μείωσης της κατανάλωσης οξυγόνου. Β1-εκλεκτικοί αποκλειστές:

  • Μετοπρολόλη — δόση στόχος 100 mg μία φορά την ημέρα
  • Ατενολόλη — δόση στόχος 100 mg μία φορά την ημέρα ή 50 mg δύο φορές την ημέρα
  • Βισοπρολόλη — δόση στόχος 10 mg μία φορά την ημέρα

Βελτιωμένη ανοχή σε ΧΑΠ/άσθμα. Θεραπεία εκλογής σε στηθάγχη με δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας ή καρδιακή ανεπάρκεια μετά ΕΜ. Ακρογωνιαίος λίθος αντι-ισχαιμικής θεραπείας.

Β) Αναστολείς ασβεστίου

  • Αμλοδιπίνη, Φελοδιπίνη (διυδροπυριδίνες)
  • Νιφεδιπίνη (διυδροπυριδίνη)
  • Διλτιαζέμη, Βεραπαμίλη (μη-διυδροπυριδίνες — μειώνουν καρδιακό ρυθμό και συσπαστικότητα)

Γ) Νιτρώδη βραχείας και μακράς δράσης

Νιτρώδη βραχείας → ανακούφιση συμπτωμάτων (πρώτη γραμμή). Νιτρώδη μακράς → δεύτερη γραμμή.

Ριβαροξαμπάνη 2.5 mg

Συγχορηγούμενη με ασπιρίνη ενδείκνυται για την πρόληψη αθηροθρομβωτικών επεισοδίων σε ενήλικες με ΣΝ ή συμπτωματική ΠΑΝ σε υψηλό κίνδυνο ισχαιμικών επεισοδίων. Δόση: 2.5 mg δύο φορές ημερησίως.

Πίνακας 9 (ESC CCS) — Treatment options for dual antithrombotic therapy in combination with aspirin

Φάρμακο Δόση Ένδειξη Σημειώσεις
Clopidogrel 75 mg o.d. Post-MI που ανέχονται DAPT 1 έτος —
Prasugrel 10 mg o.d. ή 5 mg (αν <60 kg ή >75 ετών) Post-PCI για MI που ανέχονται DAPT 1 έτος Age >75
Rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. Post-MI >1 έτος ή πολυαγγειακή CAD CrCl 15–29 mL/min
Ticagrelor 60 mg b.i.d. Post-MI που ανέχονται DAPT 1 έτος —

Προϋποθέσεις επιλογής ριβαροξαμπάνης 2.5 mg

1) Ασθενείς με ΣΝ σε φλεβοκομβικό ρυθμό υπό ΑΣΟ

  • και ιστορικό υποτροπιάζοντος ΕΜ >1 έτους
  • ή ΠΑΝ

2) Ασθενείς με πολυαγγειακή ΣΝ σε φλεβοκομβικό υπό ΑΣΟ και τουλάχιστον ένας από:

  • ΣΔ υπό αγωγή
  • ΧΝΝ με eGFR 15-59 mL/min/1.73m²
  • Καρδιακή ανεπάρκεια

3) Αποκλεισμοί λόγω αιμορραγικού κινδύνου:

  • Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή
  • Αγωγή εκτός ΑΣΟ (ιδίως ticagrelor/prasugrel)
  • Πρόσφατο ΑΕΕ τελευταίο μήνα
  • Ιστορικό ενδοεγκεφαλικής/ενδοκράνιας αιμορραγίας
  • Πρόσφατη γαστρεντερική αιμορραγία ή αναιμία
  • Άλλη γαστρεντερική παθολογία αυξημένου κινδύνου
  • Ηπατική ανεπάρκεια
  • Αιμορραγική διάθεση ή διαταραχές πηκτικότητας
  • Πολύ μεγάλη ηλικία (>90 έτη) ή σοβαρή ευθραυστότητα
  • Νεφρική ανεπάρκεια με αιμοκάθαρση ή eGFR <15 (Canadian scale >6)

Β. Θεραπείες δεύτερης γραμμής

Στην ανθεκτική στηθάγχη ως 2ο βήμα: ρανολαζίνη ή/και ιβαμπραδίνη.

Α) Ρανολαζίνη

Εκλεκτικός αναστολέας των καθυστερημένων ρευμάτων νατρίου. Δόσεις 750–2000 mg. Συμπεριλαμβάνεται στις οδηγίες αντιμετώπισης κοιλιακών αρρυθμιών της ESC 2022. Προσοχή με QTc-επιμηκύνοντα φάρμακα, σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, σε καρδιακή ανεπάρκεια NYHA III-IV. Αντενδείκνυται σε σύνδρομο Long QT type 3.

Β) Ιβαμπραδίνη

Επιβραδυντής του φλεβοκόμβου. Συστήνεται για μείωση στηθαγχικών επεισοδίων σε ΣΝ + φλεβοκομβικό ρυθμό + καρδιακή συχνότητα >70/λεπτό υπό βέλτιστη αγωγή β-αναστολέα.

ESC 2021 — αλγόριθμος αντι-στηθαγχικής φαρμακευτικής σε CCS με HFrEF

Beta-blockers (Class I) → επιμονή συμπτωμάτων CCS:

  • HR ≥70 + φλεβοκομβικός → Ivabradine (Class IIa)
  • HR <70 ή AF → Trimetazidine / Ranolazine / Nicorandil / Nitrates / Felodipine / Amlodipine (Class IIb)
  • Diltiazem και Verapamil: Class III (αντενδείκνυνται σε HFrEF)

18. Θεραπευτικά Βήματα

Πριν την επιλογή φαρμακευτικής αγωγής, τρία αρχικά ερωτήματα:

  1. Λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας — ΚΕ >40% ή <40%
  2. Πραγματοποίηση αγγειοπλαστικής (PCI) — αν ναι, ημερομηνία τελευταίας
  3. Ένδειξη αντιπηκτικής αγωγής (κολπική μαρμαρυγή, προσθετική βαλβίδα κ.ά.)

Αν ΚΕ <40% → αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας με τα βήματά της.

19. Τελικός Θεραπευτικός Αλγόριθμος (βιβλιογραφική αναφορά 48)

Beta-blockers ή Calcium channel blockers
              ↓
   Resting HR <70/min          Resting HR ≥70/min
              ↓                          ↓
   Ranolazine                  Ivabradine / Ranolazine
   Long-acting nitrates        Long-acting nitrates

Short-acting nitrates ανά ανάγκη. Διλτιαζέμη/βεραπαμίλη αποφεύγονται σε υπέρταση, αντενδείκνυνται σε συστολική δυσλειτουργία LV.

20. Βιβλιογραφία

  1. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur Heart J. 2006; 27: 1341-1381.
  2. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: e44-e164.
  3. National Clinical Guidelines Centre. Stable angina. NICE.
  4. Maddox TM, et al. Angina at 1 year after MI. Arch Intern Med. 2008; 168: 1310-1316.
  5. Leal J, et al. Economic burden of CVD in EU. Eur Heart J. 2006; 27: 1610-1619.
  6. Margolis JR, et al. Framingham Cardiovascular Disease survey. Am J Cardiol. 1976; 37: 61-67.
  7. Kannel WB, Feinleib M. Natural history of angina pectoris in Framingham. Am J Cardiol. 1972; 29: 154-163.
  8. Reunanen A, et al. Incidence of different manifestations of CHD. Acta Med Scand. 1985; 218: 19-26.
  9. Ducimetière P, et al. PRIME Study. Int J Epidemiol. 2001; 30: 1057-1062.
  10. Tunstall-Pedoe H, et al. WHO MONICA project. Lancet. 1999; 353: 1547-1557.
  11. Maniadakis N, et al. Self-reported prevalence of atherothrombosis in Greece. BMC Cardiovasc Disord. 2011; 11: 16.
  12. Perk J, et al. European Guidelines on CVD prevention 2012. Eur Heart J. 2012; 33: 1635-1701.
  13. Andrikopoulos G, et al. RYTHMOS study. Hellenic J Cardiol. 2012; 53: 118-126.
  14. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Trials in heart disease. JAMA. 1988; 260: 2088-2093.
  15. Freemantle N, et al. Beta-blockade post-MI. Prog Cardiovasc Dis. 2002; 44: 243-250.
  16. Carlberg B, et al. Atenolol in hypertension. Lancet. 2004; 364: 1684-1689.
  17. Bangalore S, et al. B-blocker use in stable outpatients with/without CAD. JAMA. 2012; 308: 1340-1349.
  18. Andrikopoulos G, et al. Overweight/obesity in Mediterranean population. Open Cardiovasc Med J. 2012; 6: 141-146.
  19. Andrikopoulos G, et al. HELIOS Study. Hellenic J Cardiol. 2007; 48: 325-334.
  20. Gress TW, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for T2DM (ARIC). N Engl J Med. 2000; 342: 905-912.
  21. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increase in mortality. Circulation. 1995; 92: 1326-1331.
  22. Poole-Wilson PA, et al. ACTION trial. Lancet. 2004; 364: 849-857.
  23. Turnbull F. Effects of blood-pressure-lowering regimens. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.
  24. Psaty BM, et al. Antihypertensive therapies network meta-analysis. JAMA. 2003; 289: 2534-2544.
  25. Staessen JA, et al. Cardiovascular prevention and BP reduction. J Hypertens. 2003; 21: 1055-1076.
  26. Thadani U, Lipicky RJ. Oral nitrates for stable angina. Cardiovasc Drugs Ther. 1994; 8: 611-623.
  27. ISIS-4 Collaborative Group. Lancet. 1995; 345: 669-685.
  28. GISSI-3. Lancet. 1994; 343: 1115-1122.
  29. Andrikopoulos G, et al. TARGET study. Hellenic J Cardiol. 2012; 53: 33-40.
  30. Andrikopoulos G, et al. Ivabradine. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov. 2006; 1: 277-282.
  31. Tardif JC, et al. Ivabradine in chronic stable angina with beta-blocker. Eur Heart J. 2009; 30: 540-548.
  32. Tardif JC, et al. Ivabradine vs atenolol. Eur Heart J. 2005; 26: 2529-2536.
  33. Heusch G, et al. α-adrenergic coronary vasoconstriction. Circulation. 2001; 101: 689-694.
  34. Fox K, et al. BEAUTIFUL. Lancet. 2008; 372: 807-816.
  35. Swedberg K, et al. SHIFT. Lancet. 2010; 376: 875-885.
  36. Soliman D, et al. Ranolazine and Na/Ca exchange. J Pharmacol Exp Ther. 2012; 343: 325-332.
  37. Tzeis S, Andrikopoulos G. Antiarrhythmic properties of ranolazine. Expert Opin Investig Drugs. 2012; 21: 1733-1741.
  38. Rousseau MF, et al. Ranolazine vs atenolol. Am J Cardiol. 2005; 95: 311-316.
  39. Venkataraman R, et al. Ranolazine perfusion imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2009; 2: 1301-1309.
  40. Chaitman BR, et al. Ranolazine monotherapy in severe angina. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 1375-1382.
  41. Chaitman BR, et al. Ranolazine with atenolol/amlodipine/diltiazem. JAMA. 2004; 291: 309-316.
  42. Stone PH, et al. ERICA trial. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 566-575.
  43. Morrow DA, et al. MERLIN-TIMI 36. JAMA. 2007; 297: 1775-1783.
  44. Wilson SR, et al. MERLIN-TIMI 36 chronic angina. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1510-1516.
  45. Morrow DA, et al. Glycometabolic effects of ranolazine. Circulation. 2009; 119: 2032-2039.
  46. Scirica BM, et al. Ranolazine and arrhythmias MERLIN-TIMI 36. Circulation. 2007; 116: 1647-1652.
  47. Montalescot G, et al. 2013 ESC guidelines on stable CAD. Eur Heart J. 2013; 34(38): 2949-3003.
  48. Andrikopoulos G, Parissis J, Filippatos G et al. Medical Management of Stable Angina. Hellenic J Cardiol. 2014; 55: 272-280.
  49. Ibanez B, et al. 2017 ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J. 2018; 39(2): 119-177.
  50. Valgimigli M, et al. 2017 ESC focused update on DAPT in CAD. Eur Heart J. 2018; 39(3): 213-260.
  51. Knuuti J, et al. 2019 ESC chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020; 41(3): 407-477.
  52. Collet JP, et al. 2020 ESC NSTE-ACS. Eur Heart J. 2021; 42(14): 1289-1367.
  53. Storey RF, et al. Ticagrelor 60 vs 90 mg PEGASUS-TIMI 54. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 1145-1154.
  54. Onaca MP, et al. Ticagrelor and time from P2Y12 withdrawal PEGASUS-TIMI 54. Eur Heart J. 2016; 37: 1133-1142.