Στεφανιαία Νόσος — Θεραπευτικό Πρωτόκολλο

Υπουργείο Υγείας — Επιστημονική Ομάδα Καρδιαγγειακών Νοσημάτων · Διαγνωστικό & Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης 2023 · 2023

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Η στεφανιαία νόσος οφείλεται κατά κύριο λόγο στην αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών και εμφανίζεται είτε ως σταθερή στεφανιαία νόσος είτε ως οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Πεδίο εφαρμογής

Ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο και χρόνια στεφανιαία σύνδρομα

Ηλικία

Ενήλικες

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

I20 Στηθάγχη I20.0 Ασταθής στηθάγχη I20.1 Στηθάγχη με τεκμηριωμένο σπασμό I20.8 Άλλες μορφές στηθάγχης I20.9 Στηθάγχη, μη καθορισμένη I21 Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου I21.0 Οξύ διατοιχωματικό ΕΜ πρόσθιου τοιχώματος I21.1 Οξύ διατοιχωματικό ΕΜ κατώτερου τοιχώματος I21.2 Οξύ διατοιχωματικό ΕΜ άλλων εντοπίσεων I21.3 Οξύ διατοιχωματικό ΕΜ μη καθορισμένης εντόπισης I21.9 Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, μη καθορισμένο I22 Επανειλημμένο έμφραγμα μυοκαρδίου I22.0 Επανειλημμένο ΕΜ πρόσθιου τοιχώματος I22.1 Επανειλημμένο ΕΜ κατώτερου τοιχώματος I22.8 Επανειλημμένο ΕΜ άλλων εντοπίσεων I22.9 Επανειλημμένο ΕΜ μη καθορισμένο I24 Άλλες οξείες ισχαιμικές νόσοι I24.0 Στεφανιαία θρόμβωση χωρίς ΕΜ I24.1 Σύνδρομο Dressler (επιπλέον κορτιζόνη + PPIs) I24.8 Άλλες μορφές οξείας ισχαιμικής νόσου I24.9 Οξεία ισχαιμική νόσος, μη καθορισμένη I25 Χρόνια ισχαιμική νόσος καρδιάς I25.0 Αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος I25.1 Αθηροσκληρωτική νόσος καρδιάς I25.2 Παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου I25.3 Ανεύρυσμα καρδιάς I25.4 Στεφανιαίο ανεύρυσμα I25.5 Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια I25.6 Ασυμπτωματική ισχαιμία μυοκαρδίου I25.8 Άλλες μορφές χρόνιας ισχαιμικής νόσου I25.9 Χρόνια ισχαιμική νόσος, μη καθορισμένη I70 Αθηροσκλήρωση I70.8 Αθηροσκλήρωση άλλων αρτηριών I70.9 Γενικευμένη/μη καθορισμένη αθηροσκλήρωση Z95 Παρουσία καρδιαγγειακών εμφυτευμάτων (stent/graft)

ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Αξιολόγηση Βαρύτητας / Κινδύνου

Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος

Ανάγκη για διπλή αντιαιμοπεταλιακή
Αγωγή αντιαιμοπεταλιακή εκτός ΑΣΟ
Πρόσφατο ΑΕΕ (τελευταίος μήνας)
Ιστορικό ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας
Πρόσφατη γαστρεντερική αιμορραγία ή αναιμία
Άλλη γαστρεντερική παθολογία αιμορραγίας
Ηπατική ανεπάρκεια
Αιμορραγική διάθεση/διαταραχές πηκτικότητας
Εξαιρετικά μεγάλη ηλικία (> 90 ετών) ή ευθραυστότητα
Νεφρική ανεπάρκεια με αιμοκάθαρση ή eGFR < 15 ml/min/1.73 m²

Υψηλός ισχαιμικός κίνδυνος (CCS)

Διάχυτη πολυαγγειακή Στεφανιαία Νόσος + ≥1 από: ΣΔ, υποτροπιάζον ΕΜ, ΠΑΝ, ΧΝΝ eGFR 15–59

Μέτριος ισχαιμικός κίνδυνος (CCS)

Στεφανιαία Νόσος + ≥1 από: διάχυτες/πολλαπλές βλάβες, ΣΔ, υποτροπιάζον ΕΜ, ΠΑΝ, ΧΝΝ eGFR 15–59, καρδιακή ανεπάρκεια

Pre-test probability για στηθάγχη

Υπολογίζεται από ηλικία, φύλο, τυπικότητα συμπτωμάτων (typical/atypical/non-anginal)

PTP 15–65% → δοκιμασία κοπώσεως. PTP 66–85% → απεικονιστικό stress test. PTP > 85% / ΚΕΑΚ < 50% → στεφανιογραφία

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου / Επιλογής Αγωγής

→ DAPT-12mo Πρόσφατο Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (ACS) — τελευταίος έτος
→ Triple Κολπική Μαρμαρυγή + PCI / stent
→ Dual-CCS Χρόνιο στεφανιαίο σύνδρομο σε φλεβοκομβικό ρυθμό + υψηλός ισχαιμικός κίνδυνος + όχι υψηλός αιμορραγικός
→ DAPT-3mo Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος (PRECISE-DAPT ≥ 25)
→ Anti-anginal-2 HR ≥ 70/min σε φλεβοκομβικό ρυθμό
→ Anti-anginal-2-CCB HR < 70/min ή Κολπική Μαρμαρυγή
→ BB-mandatory ΚΕΑΚ < 40% (μειωμένη συστολική λειτουργία ΑΚ)
→ Anti-anginal-2 Ανθεκτική στηθάγχη παρά πρώτης γραμμής αγωγή
→ DAPT-6mo Σταθερή ΣΝ μετά PCI (stent)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

10 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ Foundation

Βασική θεραπεία στεφανιαίας νόσου (όλοι οι ασθενείς)

Όλοι οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο — δευτερογενής πρόληψη

— 75–100 mg × 1 · Δια βίου
— 40–80 mg × 1 · Δια βίου

Ή υψηλής δραστικότητας στατίνη
— 20–40 mg × 1 · Δια βίου
— 5–10 mg × 1 · Δια βίου

ACE inhibitor — ιδίως σε ΥΤ/ΣΔ/ΚΕΑΚ < 40%
— 5–10 mg × 1 · Δια βίου

ΒΗΜΑ Anti-anginal-1-BB

Συμπτωματική 1ης γραμμής — β-αναστολείς

Σταθερή στηθάγχη — ακρογωνιαίος λίθος της αντι-ισχαιμικής θεραπείας

— 100 mg × 1 (στόχος) · Συνεχής

β1-εκλεκτικός. Πρώτης επιλογής σε ΕΜ + ΚΕΑΚ < 40%
— 100 mg × 1 ή 50 mg × 2 · Συνεχής
— 10 mg × 1 (στόχος) · Συνεχής

β1-εκλεκτικός. Καλύτερη ανοχή σε ΧΑΠ/άσθμα

ΒΗΜΑ Anti-anginal-1-CCB

Συμπτωματική 1ης γραμμής — αναστολείς ασβεστίου

Σταθερή στηθάγχη — εναλλακτικά ή σε συνδυασμό. Σε ΥΤ/βρογχόσπασμο/μη ανοχή β-αναστολέα

— 5–10 mg × 1 · Συνεχής

Διυδροπυριδίνη — δεν μειώνει HR
— 5–10 mg × 1 · Συνεχής
— 30–60 mg × 1 · Συνεχής
— 120–360 mg · Συνεχής

Μη-διυδροπυριδίνη — μειώνει HR. Όχι σε συνδυασμό με β-αναστολέα
— 240–480 mg · Συνεχής

Μη-διυδροπυριδίνη — μειώνει HR. Όχι σε ΚΕΑΚ < 40%

ΒΗΜΑ Anti-anginal-1-Nitrates

Συμπτωματική 1ης γραμμής — νιτρώδη

Στηθάγχη — βραχείας δράσης για ανακούφιση, μακράς δράσης για πρόληψη

— 0.4 mg sublingual κατ' επίκληση · Κατ' επίκληση

Βραχείας δράσης — άμεση ανακούφιση
— 20–40 mg × 2 ή 60 mg × 1 (SR) · Συνεχής

Μακράς δράσης — προληπτικό. Διάλειμμα 8h για αποφυγή ανοχής
— 10–40 mg × 3 · Συνεχής

ΒΗΜΑ Anti-anginal-2

Συμπτωματική 2ης γραμμής — Ρανολαζίνη / Ιβαμπραδίνη

Ανθεκτική στηθάγχη παρά την πρώτης γραμμής αγωγή

— 375 mg × 2 (έναρξη) → 500–750 mg × 2 · Συνεχής

Προτιμητέα σε κολπική μαρμαρυγή. Προσοχή σε QTc/συγχορήγηση QT-παρατείνουσας αγωγής. Προσοχή σε νεφρική/ηπατική ανεπάρκεια
— 5 mg × 2 → 7.5 mg × 2 · Συνεχής

ΜΟΝΟ σε φλεβοκομβικό ρυθμό + HR ≥ 70/min υπό μέγιστη ανεκτή δόση β-αναστολέα. Ένδειξη και σε καρδιακή ανεπάρκεια ΚΕΑΚ < 40%

ΒΗΜΑ DAPT-12mo

Διπλή αντιαιμοπεταλιακή 12 μήνες — Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (ACS) — τα ΟΣΣ θεωρούνται καταστάσεις αυξημένου θρομβωτικού κινδύνου

+ — Aspirin 75–100 mg × 1 + Ticagrelor 90 mg × 2 (loading 180 mg) · 12 μήνες

1ης επιλογής σε ACS (ESC IB)
+ — Aspirin 75–100 mg × 1 + Prasugrel 10 mg × 1 (loading 60 mg) · 12 μήνες

Σε post-PCI ACS. Δόση 5 mg εάν βάρος < 60 kg ή ηλικία > 75. Αντενδείκνυται σε ιστορικό ΑΕΕ/TIA
+ — Aspirin 75–100 mg × 1 + Clopidogrel 75 mg × 1 (loading 600 mg) · 12 μήνες

Όταν αντενδείκνυνται ticagrelor/prasugrel, ή σε STEMI με θρομβόλυση

ΒΗΜΑ DAPT-6mo

Διπλή αντιαιμοπεταλιακή 6 μήνες — Σταθερή ΣΝ post-PCI

Σταθερή στεφανιαία νόσος μετά τοποθέτηση stent (DES)

+ — Aspirin 75–100 mg × 1 + Clopidogrel 75 mg × 1 · 6 μήνες (ESC IA)

Προβάδισμα σε σταθερή ΣΝ

ΒΗΜΑ DAPT-3mo

Διπλή αντιαιμοπεταλιακή 3 μήνες — Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος

Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος (PRECISE-DAPT ≥ 25)

+ — Aspirin 75–100 mg × 1 + Clopidogrel 75 mg × 1 · 3 μήνες (ESC IIaB)

ΒΗΜΑ Triple

Τριπλή θεραπεία — Κολπική Μαρμαρυγή + PCI

Ασθενείς με ένδειξη OAC + PCI / stent (κολπική μαρμαρυγή, μηχανική βαλβίδα)

+ + — Aspirin 75 mg + Clopidogrel 75 mg + Apixaban 5 mg × 2 · 1 μήνας (ESC IIaB) → δυνατή επέκταση 6 μ. αν υψηλός ισχαιμικός κίνδυνος
+ + — Aspirin 75 mg + Clopidogrel 75 mg + Rivaroxaban 15 mg × 1 · 1 μήνας. Στην τριπλή προτιμάται 15 mg έναντι 20 mg
+ + — Aspirin 75 mg + Clopidogrel 75 mg + Dabigatran 110/150 mg × 2 · 1 μήνας
+ — Clopidogrel 75 mg × 1 + Apixaban 5 mg × 2 · Έως 12 μήνες (PIONEER-AF, RE-DUAL — ESC IIaA)

Εναλλακτικά για μείωση αιμορραγικού κινδύνου. ΔΕΝ συνιστάται ticagrelor/prasugrel σε τριπλή

ΒΗΜΑ Dual-CCS

Διπλή αντιθρομβωτική σε Χρόνιο Στεφανιαίο Σύνδρομο (CCS)

CCS σε φλεβοκομβικό ρυθμό + υψηλός ισχαιμικός κίνδυνος + ΧΩΡΙΣ υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο

+ — Aspirin 75–100 mg × 1 + Rivaroxaban 2.5 mg × 2 · Δια βίου σε διατήρηση κινδύνου

COMPASS — συνιστώμενη ένδειξη: Στ. Νόσος σε φλεβοκομβικό ρυθμό + ιστορικό ΕΜ > 1 έτος ή ΠΑΝ ή πολυαγγειακή ΣΝ + επιβαρυντικός παράγοντας (ΣΔ, ΧΝΝ eGFR 15–59, καρδ. ανεπάρκεια)
+ — Aspirin 75–100 mg × 1 + Clopidogrel 75 mg × 1 · Παράταση μετά 12 μ. DAPT

Post-MI — ασθενείς που ανέχτηκαν DAPT 1 έτος
+ — Aspirin 75–100 mg × 1 + Ticagrelor 60 mg × 2 · Παράταση μετά 12 μ. DAPT (PEGASUS-TIMI 54)

Post-MI ηλικία ≥ 65, ΣΔ, 2ο ΕΜ, πολυαγγειακή, ΧΝΝ μη τελικού σταδίου
+ — Aspirin 75–100 mg × 1 + Prasugrel 10 mg × 1 (5 mg εάν > 75 ή < 60 kg) · Παράταση post-MI

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Πρασουγρέλη σε ασθενείς με NSTE-ACS όπου δεν είναι γνωστή η στεφανιαία ανατομία
⚠Πρασουγρέλη σε ιστορικό ΑΕΕ/TIA
⚠Ticagrelor / Prasugrel ως μέρος τριπλής αντιθρομβωτικής (ESC III)
⚠Νιφεδιπίνη βραχείας δράσης (αυξάνει θνητότητα)
⚠Verapamil / Diltiazem σε ΚΕΑΚ < 40% (επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας)
⚠Συνδυασμός β-αναστολέα + Verapamil / Diltiazem (κίνδυνος βραδυκαρδίας/AV block)
⚠Ivabradine σε κολπική μαρμαρυγή
⚠Δοκιμασία κοπώσεως όταν ECG έχει ≥ 0.1 mV ST-depression ή υπό δακτυλίτιδα (ESC III)

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Η αγωγή είναι δια βίου — μην διακόψετε χωρίς συνεννόηση με ιατρό.
●Η νιτρογλυκερίνη υπό τη γλώσσα ανακουφίζει σε στηθαγχικά επεισόδια — αν ο πόνος δεν υποχωρεί σε 5–10 λεπτά καλέστε ασθενοφόρο.
●Διακόψτε άμεσα το κάπνισμα — προσθέτει σημαντικό όφελος επιβίωσης.
●Επανέλεγχος για παρενέργειες αντιαιμοπεταλιακών (αιμορραγία).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

6 αναφορές

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41(3):407-477.
2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (NSTE-ACS). Eur Heart J 2021;42(14):1289-1367.
2017 ESC Guidelines for STEMI. Eur Heart J 2018;39(2):119-177.
2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy (DAPT). Eur Heart J 2018;39(3):213-260.
Andrikopoulos G, Parissis J, Filippatos G et al. Medical Management of Stable Angina. Hellenic J Cardiol 2014;55:272-280.
Storey RF et al. PEGASUS-TIMI 54 — ticagrelor 60 vs 90 mg. J Am Coll Cardiol 2016;67:1145-1154.

Ομάδα Εργασίας:

· Πατσουράκος Φώτιος (Συντονιστής), Καρδιολόγος
· Ανδρικόπουλος Γεώργιος, Καρδιολόγος, Ερρίκος Ντυνάν
· Βλαχόπουλος Χαράλαμπος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ
· Κανακάκης Ιωάννης, Πρόεδρος ΕΚΕ
· Φιλιππάτος Γεράσιμος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ
· Τσιούφης Κωνσταντίνος, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ