Νόσος Crohn

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Γαστρεντερολογικών Νοσημάτων

Παπαθεοδωρίδης Γεώργιος (Συντονιστής). Γαστρεντερολόγος, Καθηγητής, Διευθυντής Πανεπιστημιακής Γαστρεντερολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»

Βιάζης Νικόλαος. Γαστρεντερολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Γαστρεντερολογικού Τμήματος, Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός -Πολυκλινική»

Ελευσινιώτης Ιωάννης. Παθολόγος, Καθηγητής, Διευθυντής Πανεπιστημιακής Παθολογικής Κλινικής, Γενικό Ογκολογικό Νοσοκομείο Κηφισιάς «Οι Άγιοι Ανάργυροι»

Ζωγράφος Κωνσταντίνος. Γαστρεντερολόγος, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Μάντζαρης Γεράσιμος. Γαστρεντερολόγος, Συντονιστής Διευθυντής Γαστρεντερολογικού Τμήματος, Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός -Πολυκλινική»

Μπάμιας Γεώργιος. Γαστρεντερολόγος, Καθηγητής, Γ’ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, Γ.Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία»

Τριανταφύλλου Κωνσταντίνος. Γαστρεντερολόγος, Καθηγητής, Β’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γ.Ν. «Αττικόν»

Θηραίος Ελευθέριος. Γενικός/Οικογενειακός Ιατρός, Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Κ.Υ. Βάρης, Προϊστάμενος Γενικής Διεύθυνσης ΟΔΙΠΥ Α.Ε., Πρόεδρος της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών

Μήτρου Παναγιώτα. Ειδικός Παθολόγος - Διαβητολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Προϊσταμένη Αυτοτελούς Τμήματος Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων και Μητρώων Ασθενών

Γραμματειακή Υποστήριξη: Τσαπαρίκου Δήμητρα

1. Ορισμός – Επιδημιολογία – Αιτιοπαθογένεια

Η νόσος του Crohn, που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1932 από τον Αμερικανό γαστρεντερολόγο Burrill Bernard Crohn, ανήκει στην κατηγορία των νοσημάτων που ονομάζονται Ιδιοπαθείς Φλεγμονώδεις Νόσοι του Εντέρου (ΙΦΝΕ) και μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού σωλήνα, από την στοματική κοιλότητα μέχρι και τον πρωκτό.

Συχνότερες εντοπίσεις:

• Λεπτό έντερο: 30%
• Παχύ έντερο: 25%
• Και τα δύο: 40%

Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν και προσβολή εξωεντερικών οργάνων («εξωεντερικές εκδηλώσεις») σε ποσοστό μέχρι και 50%.

Επιδημιολογία:

• Άνδρες και γυναίκες προσβάλλονται εξίσου συχνά
• Κυρίως νεαρή ηλικία (εφηβεία, 20-30 έτη) και δεύτερη κορύφωση στα 50-70 έτη
• ΗΠΑ: 400.000–600.000 ασθενείς
• Βόρεια Ευρώπη: 27-48/100.000 πληθυσμό
• Ελλάδα (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου Κρήτης): ~30/100.000

Αιτιοπαθογένεια: Η αιτιολογία δεν είναι γνωστή. Τρέχουσα υπόθεση: αλληλεπίδραση εξωγενών (περιβαλλοντικών) παραγόντων με την εντερική χλωρίδα σε άτομα με πρόσφορο εντερικό μικροβίωμα και γενετικό υπόστρωμα. Εμπίπτει στο φάσμα των αυτοανόσων νοσημάτων. Σημαντικότερος περιβαλλοντικός παράγοντας: το κάπνισμα (συνδέεται με πιο επιθετικές μορφές και επιπλοκές — απαραίτητη η διακοπή).

2. Κωδικοί ICD-10

• K50 Νόσος Crohn [περιοχική εντερίτιδα]
• K50.0 Νόσος Crohn του λεπτού εντέρου
• K50.1 Νόσος Crohn του παχέος εντέρου
• K50.8 Άλλες μορφές νόσου Crohn
• K50.9 Νόσος Crohn, μη καθορισμένη

3. Κλινική Εικόνα – Διάγνωση

Συμπτώματα: διάρροια, αίμα στις κενώσεις, πυρετός, έμετος, πόνος στην κοιλιά, απώλεια βάρους, αναιμία. Εξωεντερικές εκδηλώσεις από δέρμα, αρθρώσεις, μάτια.

Διάγνωση: δεν υπάρχει παθογνωμονική εξέταση. Τίθεται με συνδυασμό:

• Ιστορικού και αντικειμενικής εξέτασης
• Αιματολογικών και ορολογικών δεικτών (CRP, καλπροτεκτίνη κοπράνων)
• Απεικονιστικών εξετάσεων
• Ενδοσκόπησης (σχεδόν αποκλειστικά κολονοσκόπηση)
• Ιστολογικής εξέτασης βιοψιών από τις προσβεβλημένες περιοχές

Οι εξετάσεις αποσκοπούν στη διάγνωση, εκτίμηση έκτασης, δραστηριότητας, βαρύτητας και ενδεχομένως πρόγνωσης της νόσου.

4. Ταξινομήσεις

Κατά Μόντρεαλ (τροποποιημένη στο Παρίσι)

Με βάση την ηλικία κατά τη διάγνωση:

• <16 ετών (A1)
• 17-40 ετών (A2)

• 40 ετών (A3)

Με βάση την εντόπιση:

• Τελική ειλεΐτιδα (L1)
• Κολίτιδα (L2)
• Ειλεοκολίτιδα (L3)
• Ανώτερο πεπτικό (L4):
  • L4a: Προσβολή εγγύς ανώτερου πεπτικού (οισοφάγος μέχρι εγγύς συνδέσμου Treitz)
  • L4b: Προσβολή περιφερικά του συνδέσμου Treitz μέχρι το εγγύς 1/3 του ειλεού
  • Η εντόπιση L4 μπορεί να συνυπάρχει με τις L1–L3

Με βάση την κλινική συμπεριφορά:

• Μη στενωτική – μη διαπιτραίνουσα (B1)
• Στενωτική (B2)
• Διαπιτραίνουσα (συριγγική) (B3)
• Προσβολή της περιεδρικής περιοχής (p)

Με βάση τη δραστηριότητα της νόσου:

• Πλήρης («βαθειά») κλινική ύφεση: ο ασθενής δεν έχει κλινικά συμπτώματα ή δείκτες φλεγμονώδους δραστηριότητας (γενική αίματος, CRP, καλπροτεκτίνη κοπράνων) και η ενδοσκόπηση αναδεικνύει φυσιολογικό βλεννογόνο ή ελάχιστες βλάβες

• Έξαρση (οξεία νόσος):

  • Ήπια: Δραστήριος ασθενής, ανέχεται την τροφή και δεν έχει εκδηλώσεις συστηματικής φλεγμονής, αφυδάτωση, έντονο κοιλιακό άλγος, αυξημένη CRP ή καλπροτεκτίνη
  • Μέτρια: Κωλικοειδή κοιλιακά άλγη, διάρροια, διαλείποντα επεισόδια εμέτων, απώλεια βάρους, δεν ανταποκρίνεται σε συνήθη φάρμακα, ίσως έχει επώδυνη κοιλιακή μάζα, αυξημένη CRP και καλπροτεκτίνη, ενδοσκοπικά ενεργός νόσος
  • Βαρεία: Καχεκτικός ασθενής, απώλεια βάρους, συνήθως με επιπλοκές (κοιλιακή μάζα, απόστημα, συρίγγια, ειλεός), πολύ αυξημένη CRP και καλπροτεκτίνη, ενδοσκοπικά ενεργός νόσος (με ή χωρίς απόφραξη)

5. Φαρμακευτικό Οπλοστάσιο

(Φαρμακευτικό οπλοστάσιο που διατίθεται στην Ελληνική αγορά)

5-Αμινοσαλικυλικό οξύ (5-ASA) από το στόμα

• Σουλφασαλαζίνη
• Μεσαλαζίνη

5-Αμινοσαλικυλικό οξύ (5-ASA) από το ορθό

• Υποκλυσμοί
• Υπόθετα (0.5 g και 1 g)

Αντιβιοτικά

• Μετρονιδαζόλη
• Σιπροφλοξασίνη

Βιταμίνες και Συμπληρωματικά Ιχνοστοιχεία

• Βιταμίνη B12, φυλικό οξύ, βιταμίνη D, σίδηρος, επιπρόσθετες βιταμίνες και/ή ιχνοστοιχεία (π.χ. μαγνήσιο) αναλόγως των αναγκών

Συμπληρώματα Διατροφής

Τεχνητή Εντερική και Παρεντερική Σίτιση

Κορτικοστεροειδή από το Στόμα

• Πρεδνιζολόνη, μεθυλ-πρεδνιζολόνη
• Βουδεζονίδη

Κορτικοστεροειδή από το Ορθό

• Αφρός υδροκορτιζόνης ή βουδεζονίδης

Ανοσοκατασταλτικά

• Αζαθειοπρίνη
• Μερκαπτοπουρίνη
• Μεθοτρεξάτη
• Τακρόλιμους

Προηγμένες Θεραπείες

(εμφανίζονται αναλόγως με τη χρονολογική διαθεσιμότητά τους στην Ελλάδα)

• Αντι-TNFα παράγοντες: Infliximab, Adalimumab
• Αντι-ιντεγκρίνες: Vedolizumab
• Αναστολείς ιντερλευκίνης 12/23: Ustekinumab
• Αναστολείς JAK κινασών: Upadacitinib
• Αναστολείς ιντερλευκίνης 23p19: Risankizumab

6. Θεραπευτικές Παρεμβάσεις

Η νόσος Crohn δεν θεραπεύεται, όμως είναι δυνατή η επίτευξη και διατήρηση της ύφεσης στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών. Θεραπευτικές παρεμβάσεις:

1. Διακοπή καπνίσματος
2. Αντιβιοτικά, εφόσον υπάρχουν σηπτικές επιπλοκές και σε περιεδρική νόσο
3. Υποστηρικτική θεραπεία με εντερική σίτιση σε υπολειπόμενη θρέψη αν δεν υπάρχει εντερική απόφραξη
4. Σε παιδιά και εφήβους, η ολική εντερική σίτιση είναι θεραπεία 1ης γραμμής σε ήπιας και μέτριας βαρύτητας νόσο
5. Βιταμίνη Β12, σε τελική ειλεΐτιδα ή εκτομή του τελικού ειλεού
6. Φυλλικό οξύ, συγχορηγείται με μεθοτρεξάτη και σουλφασαλαζίνη
7. Σίδηρος ενδοφλέβια, αναλόγως των αναγκών
8. Βιταμίνη D και ασβέστιο για πρόληψη της οστεοπόρωσης, εφόσον χορηγούνται κορτικοστεροειδή
9. Δεσμευτικά χολικών αλάτων (χολεστυραμίνη), σε εκτομή ή λειτουργική ανεπάρκεια τελικού ειλεού για θεραπεία της διάρροιας από χολικά άλατα

Προγνωστικά Σημεία Δυσμενούς Πορείας

Σε όλους τους ασθενείς να αναγνωρίζονται (αν υπάρχουν) τα παρακάτω για πρωιμότερη έναρξη επιθετικής θεραπείας (ταχεία εντατικοποιημένη θεραπεία):

1. Διάγνωση <40 ετών
2. Ανάγκη για λήψη κορτικοστεροειδών στη διάγνωση
3. Εκτεταμένη νόσος στο λεπτό έντερο
4. Προσβολή του εγγύς πεπτικού σωλήνα
5. Παρουσία μεγάλων, βαθέων ελκών
6. Περιεδρική νόσος
7. Κάπνισμα
8. Ανάγκη για πρώιμη χορήγηση κλασικών ανοσοκατασταλτικών ή/και προηγμένης θεραπείας

Ορισμοί Εξάρτησης ή Ανθεκτικότητας στη Θεραπεία

Θεραπεία με κορτικοστεροειδή:

• Εξαρτημένη από κορτικοειδή νόσος: Υποτροπή όταν η δόση πρεδνιζολόνης μειωθεί σε ≤20 mg/ημέρα ή/και εντός 3 μηνών από τη διακοπή (ή βουδεζονίδης) ή συχνές υποτροπές (>2/έτος)
• Ανθεκτική στα κορτικοστεροειδή νόσος: Ενεργός νόσος που δεν ανταποκρίνεται σε δόση 40 mg/ημέρα πρεδνιζολόνης (ή ισοδύναμο) για διάστημα 2-4 εβδομάδων

Θεραπεία με θειοπουρίνες και μεθοτρεξάτη: Ενεργός νόσος παρά τη θεραπεία για τουλάχιστον 4-6 μήνες με ιδανική δόση αζαθειοπρίνης (max 3 mg/kg/ημέρα) ή μερκαπτοπουρίνης (max 1.5 mg/kg/ημέρα) ή μεθοτρεξάτης (25 mg/εβδομάδα im/sc) ή υποτροπή νόσου παρά τη συνεχή χορήγηση θεραπείας στην ιδανική δόση

Δοσολογία Προηγμένων Θεραπειών

Infliximab:

• Α: 5 mg/kg iv τις εβδομάδες 0, 2 & 6 και έπειτα κάθε 8 εβδομάδες
• Β: 5 mg/kg iv τις εβδομάδες 0, 2 και ίσως 6 και έπειτα 120 mg sc 4 εβδομάδες αργότερα και κάθε 2 εβδομάδες στη συνέχεια

Adalimumab: 160/80 mg sc τις εβδομάδες 0 & 2 και έπειτα 40 mg sc κάθε 2 εβδομάδες

Vedolizumab:

• Α: 300 mg iv τις εβδομάδες 0, 2 & 6 και έπειτα κάθε 8 εβδομάδες
• Β: 300 mg iv τις εβδομάδες 0 & 2 και έπειτα 108 mg sc την εβδομάδα 6 και κάθε 2 εβδομάδες στη συνέχεια

Ustekinumab: 260/390/520 mg iv αρχικά ανάλογα με το σωματικό βάρος και έπειτα 90 mg sc την εβδομάδα 8 και κάθε 12 ή 8 εβδομάδες στη συνέχεια

Upadacitinib: 45 mg/ημέρα για 12 εβδομάδες και θεραπεία με 30 mg/ημέρα για άλλες 12 εβδομάδες

Risankizumab: 600 mg iv στις εβδ. 0, 4, 8 και 2 δόσεις θεραπείας συντήρησης (360 mg sc την εβδ. 12 και 20). Ένδειξη: ενεργός νόσος (απουσία θεραπευτικού οφέλους) την 24η εβδ. μετά από θεραπεία εφόδου.

7. Θεραπεία με Βάση την Εντόπιση και τη Βαρύτητα

Θεραπεία Τελικής Ειλεΐτιδας — Ήπια Προσβολή

1. Βουδεζονίδη σε δόση 9 mg/ημέρα (3 mg x3 ή 9 mg x1) για 6-8 εβδομάδες, μετά 6 mg/ημέρα για 6-8 εβδομάδες και 3 mg/ημέρα για 1-2 εβδομάδες
2. Εάν δεν ανταποκριθεί, χορηγείται θεραπεία μέτριας βαρύτητας νόσου
3. Εάν επέλθει ύφεση (κλινική, ορολογική, ενδοσκοπική) σε ασθενείς (μη καπνιστές) με αμβλυχρά συμπτώματα, θεραπεία συντήρησης με 5-ASA
4. Μερικοί ασθενείς με ήπια νόσο δεν χρειάζονται θεραπεία συντήρησης, εφόσον η στενή επιτήρηση με δείκτες φλεγμονής και ενδοσκοπική/απεικονιστική μέθοδος τεκμηριώνει ότι η νόσος δεν επιδεινώνεται διαχρονικά
5. Σε εξαρτημένη από κορτικοειδή νόσο, προστίθεται αζαθειοπρίνη per os ή μερκαπτοπουρίνη ή μεθοτρεξάτη στις δόσεις που προαναφέρθηκαν. Η δόση των θειοπουρινών ιδανικά ρυθμίζεται βάσει της δραστηριότητας TPMT και μπορεί να ποικίλλει από 1-3 mg/kg. Ασθενείς με απουσία δραστηριότητας TPMT ή τεκμηριωμένη απουσία παρελθούσης λοίμωξης με EBV (IgG-EBV αρνητικό) συνίσταται να μην λαμβάνουν θεραπεία με αζαθειοπρίνη
6. Η διάρκεια της θεραπείας με θειοπουρίνες είναι τουλάχιστον 4 χρόνια (στην άριστη δόση)
7. Η διάρκεια της θεραπείας συντήρησης με μεθοτρεξάτη (15 mg/εβδομάδα sc) δεν είναι γνωστή

Θεραπεία Τελικής Ειλεΐτιδας — Μέτρια Προσβολή

1. Πρεδνιζολόνη (40-60 mg/ημέρα per os ή ισοδύναμη δόση μεθυλ-πρεδνιζολόνης) σταδιακή μείωση κατά 5 mg (4 mg για μεθυλ-πρεδνιζολόνη)/εβδομάδα ή βουδεζονίδη σε δόση 9 mg/ημέρα (3 mg x3 ή 9 mg x1) για 6-8 εβδομάδες, μετά 6 mg/ημέρα για 6-8 εβδομάδες και 3 mg/ημέρα για 1-2 εβδομάδες
2. Θεραπεία με μεσαλαζίνη δεν έχει θέση
3. Σε εξαρτημένη από κορτικοειδή νόσο, ακολουθούνται τα βήματα που ακολουθούνται στην ήπια τελική ειλεΐτιδα
4. Σε μη ανταπόκριση στα κορτικοειδή, χορηγούμε κλασικό ανοσοκατασταλτικό ή προηγμένη θεραπεία (όπως προαναφέρθηκε), με ή χωρίς το ανοσοκατασταλτικό που ενδείκνυται ή μπορεί να ανεχθεί ο ασθενής στην ιδανική δόση και εφόσον αυτό προβλέπεται από την εγκριτική διαδικασία της κάθε προηγμένης θεραπείας

Θεραπεία Τελικής Ειλεΐτιδας — Βαρεία Προσβολή Χωρίς Προγνωστικά Σημεία Δυσμενούς Πορείας

1. Πρεδνιζολόνη (40-60 mg/ημέρα per os ή ισοδύναμη δόση μεθυλ-πρεδνιζολόνης) — σταδιακή διακοπή κατά 5 mg/εβδομάδα
2. Αν απαιτείται, χορηγείται τεχνητή εντερική ή παρεντερική σίτιση
3. Σε ταχεία υποτροπή ή εξάρτηση στη μονοθεραπεία με κορτικοστεροειδή, προστίθεται αζαθειοπρίνη ή μεθοτρεξάτη (στις δόσεις που προαναφέρθηκαν) για διατήρηση ύφεσης
4. Σε μη ανταπόκριση ή ανεπιθύμητες ενέργειες ή ταχεία υποτροπή: προηγμένη θεραπεία (Infliximab 5 mg/kg iv εβδ. 0, 2, 6 και κάθε 8 εβδ. ή sc εναλλακτικά· ή Adalimumab 160/80/40 mg sc· ή Vedolizumab 300 mg iv εβδ. 0, 2, 6 και κάθε 8 εβδ. ή sc εναλλακτικά· ή Ustekinumab iv αρχικά ανά ΣΒ, έπειτα 90 mg sc κάθε 12 ή 8 εβδ.· ή Upadacitinib 45 mg/ημέρα 12 εβδ., στη συνέχεια 15 ή 30 mg/ημέρα· ή risankizumab 600 mg iv εβδ. 0, 4, 8 και 360 mg sc εβδ. 12 και κάθε 8 εβδ.)
5. Σε περιορισμένη σε έκταση (≤25-30 cm) τελική ειλεΐτιδα με συμπτώματα αποφρακτικού τύπου: να συζητηθεί πρώιμη χειρουργική (εάν δυνατόν λαπαροσκοπική) θεραπεία

Θεραπεία Τελικής Ειλεΐτιδας — Βαρεία Προσβολή με Προγνωστικά Σημεία Δυσμενούς Πορείας

1. Πρεδνιζολόνη (40-60 mg/ημέρα per os ή ισοδύναμη δόση μεθυλ-πρεδνιζολόνης) — σταδιακή διακοπή κατά 5 mg/εβδομάδα παράλληλα με αζαθειοπρίνη ή μεθοτρεξάτη (στις προαναφερθείσες δόσεις)
2. Αν απαιτείται, χορηγείται τεχνητή εντερική ή παρεντερική σίτιση
3. Αν ο ασθενής δεν μπει σε ύφεση: προηγμένη θεραπεία (στις δόσεις που προαναφέρθηκαν), με ή χωρίς το κλασικό ανοσοκατασταλτικό
4. Σε περιορισμένη σε έκταση (≤25-30 cm) τελική ειλεΐτιδα με συμπτώματα αποφρακτικού τύπου: πρώιμη χειρουργική (εάν δυνατόν λαπαροσκοπική) θεραπεία

Θεραπεία Κολίτιδας

1. Σε ήπια προσβολή: Σουλφασαλαζίνη (≥3 g/ημέρα) ή μεσαλαζίνη (≥2,4 g/ημέρα)
2. Σε ήπια προς μέτρια προσβολή: Πρεδνιζολόνη (40-60 mg/ημέρα per os ή ισοδύναμη δόση μεθυλ-πρεδνιζολόνης) — σταδιακή διακοπή κατά 5 mg/εβδομάδα
3. Σε νόσο με προγνωστικά σημεία δυσμενούς πορείας ή μη ανταπόκριση (ή ανεπιθύμητες ενέργειες) ή ταχεία υποτροπή: προσθήκη αζαθειοπρίνης (2-3 mg/kg/ημέρα) ή μερκαπτοπουρίνης (1-1,5 mg/kg/ημέρα) ή μεθοτρεξάτης (25 mg/εβδομάδα sc/im)
4. Σε αντενδείξεις χορήγησης ή επί μη ανταπόκριση (ή ανεπιθύμητες ενέργειες) στα κλασικά ανοσοκατασταλτικά: προηγμένη θεραπεία στις προαναφερθείσες δόσεις, με ή χωρίς το κλασικό ανοσοκατασταλτικό

Θεραπεία Νόσου Crohn με Προσβολή Λεπτού και Παχέος Εντέρου

1. Πρεδνιζολόνη (40-60 mg/ημέρα per os ή ισοδύναμη) — σταδιακή διακοπή κατά 5 mg/ημέρα πρεδνιζολόνης (ή 4 mg/ημέρα μεθυλ-πρεδνιζολόνης) κάθε εβδομάδα
2. Επί ανταπόκρισης: θεραπεία συντήρησης με αζαθειοπρίνη ή μερκαπτοπουρίνη ή μεθοτρεξάτη, στις δόσεις που προαναφέρθηκαν
3. Επί μη ανταπόκρισης (ή ανεπιθύμητων ενεργειών): προηγμένη θεραπεία (στις δόσεις που προαναφέρθηκαν), με ή χωρίς το κλασικό ανοσοκατασταλτικό

Θεραπεία Νόσου Crohn στο Λεπτό Έντερο με Προγνωστικά Σημεία Δυσμενούς Πορείας

1. Συνδυασμένη θεραπεία με πρεδνιζολόνη (40-60 mg/ημέρα per os ή ισοδύναμη) και θειοπουρίνες ή μερκαπτοπουρίνη ή μεθοτρεξάτη στις προαναφερθείσες δόσεις. Σταδιακή διακοπή πρεδνιζολόνης, όπως προαναφέρθηκε
2. Ως θεραπεία συντήρησης: αζαθειοπρίνη ή μερκαπτοπουρίνη ή μεθοτρεξάτη (ίδιες δόσεις)
3. Σε μη ανταπόκριση (ή ανεπιθύμητες ενέργειες) ή ταχεία υποτροπή: προηγμένη θεραπεία
4. Πρώιμη χειρουργική (εάν δυνατόν λαπαροσκοπική) θεραπεία πρέπει να συζητηθεί

Θεραπεία Νόσου Crohn στο Ανώτερο Πεπτικό

1. Όλοι οι ασθενείς χρειάζονται θρεπτική υποστήριξη [αποκλειστικά εντερική σίτιση (με γαστροστομία ή νηστιδοστομία, σε οισοφαγική ή γαστρική απόφραξη, αντίστοιχα)]
2. Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (1-2 δισκία ή κάψουλες/ημέρα)
3. Πρεδνιζολόνη (40-60 mg/ημέρα per os ή ισοδύναμη), με σταδιακή διακοπή κατά 5 mg/ημέρα κάθε εβδομάδα, αν δεν αποδώσουν οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων
4. Αν χρειάζεται: προσθήκη θειοπουρίνης ή μεθοτρεξάτης (όπως προηγουμένως)
5. Σε μη ανταπόκριση ή ταχεία υποτροπή: προηγμένη θεραπεία
6. Πρώιμη χειρουργική θεραπεία ή διαστολές στενώσεων, αναλόγως της μορφής της νόσου

Θεραπεία Περιεδρικής Νόσου Crohn

1. Σε απλό περιεδρικό συρίγγιο: χορηγούμε αντιβιοτικά και επί μη ανταπόκρισης προστίθεται προηγμένη θεραπεία στις δόσεις που προαναφέρθηκαν. Εναλλακτικά, προτείνεται χειρουργική θεραπεία
2. Σε σύνθετα περιεδρικά συρίγγια: απαιτείται απεικόνιση με MRI ή US, εξέταση υπό γενική αναισθησία για παροχέτευση αποστημάτων και τοποθέτηση χαλαρών βρόχων (setons) στα συρίγγια, ενδοσκοπικός έλεγχος για επιβεβαίωση ή μη προσβολής του ορθού υπό θεραπεία με αντιβιοτικά. Στη συνέχεια, χορηγείται προηγμένη θεραπεία ίσως μαζί με θειοπουρίνες, εκτός κι αν οι τελευταίες αντενδείκνυνται, οπότε αντικαθίστανται με μεθοτρεξάτη, κυρίως για καταστολή της δημιουργίας αντισωμάτων προς την προηγμένη θεραπεία

Θεραπεία Μετεγχειρητικής Νόσου Crohn

1. Μικρός κίνδυνος για υποτροπή: συνίσταται διακοπή καπνίσματος, όχι θεραπεία ή χορήγηση 5-ASA και παρακολούθηση με ενδοσκόπηση σε 6-12 μήνες. Επί ενδοσκοπικής υποτροπής: χορήγηση αζαθειοπρίνης ή αντι-TNFα. Γυναίκες και ιδίως καπνίστριες ενδείκνυται να λάβουν προφυλακτική θεραπεία με αζαθειοπρίνη
2. Αυξημένος (μεγάλος) κίνδυνος για υποτροπή: συνίσταται διακοπή καπνίσματος και χορήγηση προηγμένης θεραπείας και/ή αζαθειοπρίνης. Συνίσταται ενδοσκόπηση σε 6, 12 και 24 μήνες. Επί ενδοσκοπικής υποτροπής: προσθήκη προηγμένης θεραπείας (αν δεν έχει ήδη χορηγηθεί) ή εντατικοποίηση της δόσης

8. Επιπλέον Οδηγίες για τις Βιολογικές Θεραπείες και τα Ανοσοκατασταλτικά

• Ασθενείς που υποτροπιάζουν παρά τη θεραπεία συντήρησης με infliximab (5 mg/kg iv κάθε 8 εβδομάδες) ή adalimumab (40 mg sc κάθε 2 εβδομάδες): πριν εντατικοποιηθεί η θεραπεία, διερευνάται αν τα συμπτώματα οφείλονται σε μη συμμόρφωση, ανεπιθύμητες ενέργειες ή επιπλοκές (χειρουργικές ή μη) της νόσου

• Σε δευτεροπαθή απώλεια ανταπόκρισης (υποτροπή παρά το σύνηθες δοσολογικό σχήμα συντήρησης): εντατικοποιημένο σχήμα — infliximab (μέγιστη δόση 10 mg/kg iv κάθε 4 εβδομάδες ή 120 mg sc κάθε εβδομάδα) ή adalimumab (40 mg sc κάθε εβδομάδα ή 80 mg sc κάθε 2 εβδομάδες) ή vedolizumab (300 mg iv κάθε 4 εβδομάδες) ή ustekinumab (90 mg sc κάθε 4 εβδομάδες). Εάν ο ασθενής ανταποκριθεί: επιχειρείται επάνοδος στο αρχικό δοσολογικό σχήμα

• Υπάρχει δυνατότητα αλλαγής από χορήγηση iv infliximab ή vedolizumab σε sc infliximab ή vedolizumab, αντίστοιχα, σε οποιαδήποτε φάση θεραπείας συντήρησης

• Ασθενείς που πρωτοθεραπεύονται με συνδυασμό θειοπουρινών και infliximab/adalimumab/vedolizumab/ustekinumab: όταν ολοκληρώσουν τουλάχιστον 6 μήνες συνδυασμένης θεραπείας, μπορούν να συνεχίσουν μόνο με ένα φάρμακο (κατά προτίμηση την προηγμένη θεραπεία), ιδίως νέοι και ηλικιωμένοι. Εάν υποτροπιάσουν: αρχίζουν ξανά θεραπεία με θειοπουρίνες

• Αν οι ασθενείς χρειάζονται συνδυασμένη θεραπεία μετά από 12 μήνες: η δόση αζαθειοπρίνης μπορεί να μειωθεί

• Σε ασθενείς που εμφανίζουν παρενέργειες στην αζαθειοπρίνη: μπορεί να μειωθεί η δόση στο 10-25% της ιδανικής και παράλληλα να προστεθεί αλλοπουρινόλη 100 mg/ημέρα per os με συχνές μετρήσεις λευκών αιμοσφαιρίων

Σημείωση: Τα εντατικοποιημένα δοσολογικά σχήματα χορήγησης προηγμένων θεραπειών απαιτούν έγκριση μέσω του Συστήματος Ηλεκτρονικής Προέγκρισης Φαρμάκων του ΕΟΠΥΥ.