Νόσος Crohn

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Η νόσος του Crohn ανήκει στις Ιδιοπαθείς Φλεγμονώδεις Νόσους του Εντέρου (ΙΦΝΕ). Μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού σωλήνα, από τη στοματική κοιλότητα μέχρι τον πρωκτό. Συχνότερα προσβάλλεται το λεπτό έντερο (30%), το παχύ έντερο (25%) ή και τα δύο (40%). Εξωεντερικές εκδηλώσεις μέχρι 50%. Έντονη συσχέτιση με κάπνισμα — πιο επιθετικές μορφές.

Πεδίο εφαρμογής

Ασθενείς με νόσο Crohn — όλες οι μορφές

Ηλικία

Ενήλικες και παιδιά/έφηβοι

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

K50 Νόσος Crohn (περιφερική εντερίτιδα) K50.0 Νόσος Crohn λεπτού εντέρου K50.1 Νόσος Crohn παχέος εντέρου K50.8 Άλλη νόσος Crohn K50.9 Νόσος Crohn, μη καθορισμένη

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Ταξινόμηση / Κατηγοριοποίηση

Με βάση την ηλικία

A1: < 16 ετών · A2: 17–40 ετών · A3: > 40 ετών

Με βάση την εντόπιση

L1: Τελική ειλεΐτιδα · L2: Κολίτιδα · L3: Ειλεοκολίτιδα · L4: Ανώτερο πεπτικό (L4a/L4b)

Με βάση την κλινική συμπεριφορά

B1: Μη στενωτική/μη διατιπραίνουσα · B2: Στενωτική · B3: Διατιπραίνουσα (συριγγική) · p: Περιεδρική προσβολή

Με βάση τη δραστηριότητα

Ύφεση (πλήρης/βαθεία) ή Έξαρση (Ήπια / Μέτρια / Βαρειά)

ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Αξιολόγηση Βαρύτητας / Κινδύνου

Ήπια έξαρση

Δραστήριος ασθενής, ανέχεται την τροφή, χωρίς εκδηλώσεις συστηματικής φλεγμονής, αφυδάτωσης, έντονο κοιλιακό άλγος, αυξημένη CRP/καλπροτεκτίνη.

Μέτρια έξαρση

Κωλικοειδή κοιλιακά άλγη, διάρροια, διαλείποντα εμετά, απώλεια βάρους, δεν ανταποκρίνεται σε συνήθη φάρμακα, ίσως επώδυνη κοιλιακή μάζα. Αυξημένη CRP/καλπροτεκτίνη, ενδοσκοπικά ενεργός νόσος.

Πλήρης («βαθεία») κλινική ύφεση

Όχι κλινικά συμπτώματα ή δείκτες φλεγμονώδους δραστηριότητας (CRP/καλπροτεκτίνη). Ενδοσκόπηση: φυσιολογικό βλεννογόνο ή ελάχιστες βλάβες.

Βαρειά έξαρση

Καχεκτικός ασθενής, απώλεια βάρους, επιπλοκές (κοιλιακή μάζα, απόστημα, συρίγγια, ειλεός), πολύ αυξημένη CRP/καλπροτεκτίνη, ενεργός νόσος ενδοσκοπικά.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου / Επιλογής Αγωγής

→ Colitis Κολίτιδα (L2)
→ Ileocolitis Ειλεοκολίτιδα (L3)
→ 1-mild Τελική ειλεΐτιδα (L1)
→ UpperGI Ανώτερο πεπτικό (L4)
→ Perianal Περιεδρική προσβολή (p)
→ Severe-Poor-Prognosis Προγνωστικά σημεία δυσμενούς πορείας — διάγνωση < 40, χρήση κορτικοειδών στη διάγνωση, εκτεταμένη νόσος λεπτού εντέρου, εγγύς πεπτικό, μεγάλα/βαθιά έλκη, περιεδρική νόσος, κάπνισμα, ανάγκη πρώιμης ανοσοκαταστολής/βιολογικού
→ Postop Μετεγχειρητική νόσος
→ Step-up Εξάρτηση από κορτικοειδή — υποτροπή όταν δόση πρεδνιζολόνης ≤ 20 mg/ημέρα ή εντός 3 μηνών από τη διακοπή ή > 2 υποτροπές/έτος
→ Biologic Ανθεκτική στα κορτικοειδή — ενεργός νόσος υπό 40 mg/ημέρα πρεδνιζολόνης για 2–4 εβδομάδες
→ Biologic Ανθεκτική σε αζαθειοπρίνη/μεθοτρεξάτη παρά 4–6 μήνες ιδανικής δόσης

ΦΑΡΜΑΚΑ

Διαθέσιμες Κατηγορίες Φαρμάκων

Αντιβιοτικά (σε σηπτικές επιπλοκές & περιεδρική)

Βιολογικές θεραπείες

Ανοσοκατασταλτικά

5-ASA από το στόμα

Κορτικοστεροειδή από το στόμα

5-ASA από το ορθό

Κορτικοστεροειδή από το ορθό

Βιταμίνες & Συμπληρώματα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

9 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ 1-mild

Τελική ειλεΐτιδα — ήπια προσβολή

L1, ήπια έξαρση

— 9 mg/ημέρα (3 mg ×3 ή 9 mg ×1) × 6–8 εβδ → 6 mg × 6–8 εβδ → 3 mg × 1–2 εβδ · Σταδιακή απόσυρση
— ≥ 2.4 g/ημέρα · Συντήρηση μετά ύφεση σε μη-καπνιστές με αμβληχρά συμπτώματα

ΒΗΜΑ 1-moderate

Τελική ειλεΐτιδα — μέτρια προσβολή

L1, μέτρια έξαρση

— 40–60 mg/ημέρα → σταδιακή μείωση 5 mg/εβδομάδα · Σταδιακή απόσυρση
— 32–48 mg/ημέρα → μείωση 4 mg/εβδομάδα · Σταδιακή απόσυρση
— 9 mg/ημέρα × 6–8 εβδ · Σταδιακή απόσυρση

ΒΗΜΑ Severe-No-Poor-Prognosis

Τελική ειλεΐτιδα — βαρεία ΧΩΡΙΣ προγνωστικά σημεία δυσμενούς πορείας

L1 βαρειά νόσος, χωρίς δυσμενή προγνωστικά

— 40–60 mg/ημέρα — σταδιακή διακοπή 5 mg/εβδομάδα · Έως ύφεση
— 2–3 mg/kg/ημέρα · ≥ 4 χρόνια στην ιδανική δόση

Ρύθμιση βάσει TPMT. Αν απουσία TPMT ή IgG-EBV αρνητικό → ΟΧΙ αζαθειοπρίνη
— 1–1.5 mg/kg/ημέρα · Συντήρηση
— 25 mg/εβδομάδα im/sc · Συντήρηση
— 5 mg/kg iv εβδ. 0, 2, 6 → κάθε 8 εβδ. (ή 120 mg sc εβδ. 6, κάθε 2 εβδ.) · Συντήρηση

Σε μη ανταπόκριση/υποτροπή
— 160/80 mg sc εβδ. 0, 2 → 40 mg sc κάθε 2 εβδ. · Συντήρηση
— 300 mg iv εβδ. 0, 2, 6 → κάθε 8 εβδ. (ή 108 mg sc εβδ. 6, κάθε 2 εβδ.) · Συντήρηση
— 260/390/520 mg iv (ανάλογα ΣΒ) → 90 mg sc εβδ. 8, κάθε 12 ή 8 εβδ. · Συντήρηση
— 45 mg/ημέρα × 12 εβδ. → 30 mg/ημέρα × 12 εβδ. → συντήρηση 15 ή 30 mg · Συντήρηση

ΒΗΜΑ Severe-Poor-Prognosis

Τελική ειλεΐτιδα — βαρεία ΜΕ προγνωστικά σημεία δυσμενούς πορείας

L1 βαρειά νόσος, με δυσμενή προγνωστικά → πρώιμη εντατικοποιημένη θεραπεία

+ — Prednisolone 40–60 mg/ημέρα + Azathioprine 2–3 mg/kg/ημέρα · Σταδιακή απόσυρση κορτικοειδών
+ — Prednisolone 40–60 mg + Methotrexate 25 mg/εβδ. sc · Σταδιακή απόσυρση
— 5 mg/kg iv εβδ. 0, 2, 6 → κάθε 8 εβδ. · Συντήρηση

Πρώιμη εντατικοποίηση
— 160/80 mg sc εβδ. 0, 2 → 40 mg sc κάθε 2 εβδ. · Συντήρηση

ΒΗΜΑ Colitis

Θεραπεία κολίτιδας (L2)

Κολίτιδα από νόσο Crohn

— ≥ 3 g/ημέρα · Έναρξη
— ≥ 2.4 g/ημέρα · Έναρξη
— 40–60 mg/ημέρα — μείωση 5 mg/εβδ. · Σταδιακή απόσυρση
— Όπως παραπάνω · Συντήρηση
— Όπως παραπάνω · Συντήρηση

ΒΗΜΑ Ileocolitis

Νόσος με προσβολή λεπτού & παχέος εντέρου (L3)

Ειλεοκολίτιδα

— 40–60 mg/ημέρα → μείωση 5 mg/εβδ. · Έναρξη
— Όπως παραπάνω · Συντήρηση
— Anti-TNFα / Vedolizumab / Ustekinumab / Upadacitinib · Συντήρηση

ΒΗΜΑ UpperGI

Νόσος Crohn στο ανώτερο πεπτικό (L4)

Προσβολή ανώτερου πεπτικού (οισοφάγος έως εγγύς Treitz)

— 1–2 δισκία/ημέρα · Συνεχής
— 40–60 mg/ημέρα → μείωση 5 mg/εβδ. · Σταδιακή απόσυρση εάν δεν αποδώσουν τα PPI
— Όπως παραπάνω · Συντήρηση
— Όπως παραπάνω · Σε μη ανταπόκριση
Διατροφική υποστήριξη — Αποκλειστικά εντερική σίτιση (γαστροστομία/νηστιδοστομία αν απόφραξη) · Όλοι οι ασθενείς

ΒΗΜΑ Perianal

Περιεδρική νόσος Crohn

Περιεδρική προσβολή — απλό συρίγγιο ή σύνθετο

— Τυπική δόση αντιβιοτικού · Έναρξη
— 500 mg × 2 · Έναρξη
— 2–3 mg/kg/ημέρα · Συντήρηση
— 5 mg/kg iv εβδ. 0, 2, 6 → κάθε 8 εβδ. · Συντήρηση — αυξημένες δόσεις σε σύνθετα συρίγγια
— 160/80 → 40 mg sc κάθε 2 εβδ. · Συντήρηση
— 25 mg/εβδ. sc · Συντήρηση

ΒΗΜΑ Postop

Μετεγχειρητική νόσος Crohn

Μετά εντερεκτομή — πρόληψη υποτροπής

Διακοπή καπνίσματος (μη φαρμακευτική παρέμβαση) — — · Δια βίου
— ≥ 2.4 g/ημέρα · Παρακολούθηση 6–12 μ. με ενδοσκόπηση
— 2–3 mg/kg/ημέρα · Συντήρηση
— Όπως παραπάνω · Συντήρηση. Ενδοσκόπηση 6, 12, 24 μ.

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Mesalazine στη μέτρια προσβολή τελικής ειλεΐτιδας — δεν έχει θέση
⚠Azathioprine αν απουσία δραστηριότητας TPMT ή IgG-EBV αρνητικό
⚠Κάπνισμα — απολύτως αναγκαίο να σταματήσει

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Διακοπή καπνίσματος — απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς.
●Συμπληρώματα διατροφής, ενδεχομένως ολική εντερική σίτιση (1ης γραμμής σε παιδιά/εφήβους με ήπια-μέτρια νόσο).
●Β12 σε τελική ειλεΐτιδα ή εκτομή τελικού ειλεού.
●Φυλλικό οξύ με μεθοτρεξάτη και σουλφασαλαζίνη.
●Βιταμίνη D + ασβέστιο για πρόληψη οστεοπόρωσης όσο λαμβάνετε κορτικοστεροειδή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

2 αναφορές

ECCO Guidelines for the Diagnosis and Management of Crohn's Disease.
Παπαθεοδωρίδης Γ. και συν. Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης για τη Νόσο Crohn. ΥΥ 2024.

Ομάδα Εργασίας:

· Παπαθεοδωρίδης Γεώργιος (Συντονιστής), Καθηγητής Γαστρεντερολογίας ΕΚΠΑ, Λαϊκό
· Βιάζης Νικόλαος, Γαστρεντερολόγος, Ευαγγελισμός
· Ελευσινιώτης Ιωάννης, Καθηγητής Παθολογίας, Άγιοι Ανάργυροι
· Ζωγράφος Κωνσταντίνος, Γαστρεντερολόγος, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών
· Μάντζαρης Γεράσιμος, Γαστρεντερολόγος, Ευαγγελισμός
· Μπάμιας Γεώργιος, Καθηγητής Γαστρεντερολογίας, Σωτηρία
· Τριανταφύλλου Κωνσταντίνος, Καθηγητής Γαστρεντερολογίας, Αττικόν