Συνταγογράφηση Αναστολέων Αντλίας Πρωτονίων σε Ενήλικες

Γαστροπροστασία – Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση – Δυσπεψία – Εκρίζωση Ελικοβακτηριδίου του Πυλωρού – Πεπτικό Έλκος

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Γαστρεντερολογικών Παθήσεων

Βιάζης Νικόλαος (Συντονιστής). Γαστρεντερολόγος, Δ/ντής Γαστρ/γικού Τμήματος Γ.Ν.Α. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ»

Ζωγράφος Κωνσταντίνος. Γαστρεντερολόγος, ΙΑΤΡΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ

Κασαπίδης Παναγιώτης. Γαστρεντερολόγος, Δ/ντής Γαστρ/γικής Κλινικής, Κεντρική Κλινική Αθηνών

Μαργαρίτης Βασίλειος. Γαστρεντερολόγος, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ, Γαστρεντερολογικού Τμήματος Γ. Ν. Πατρών

Μιχόπουλος Σπυρίδων. Γαστρεντερολόγος, Συντονιστής Δ/ντής Γαστρ/γικής Κλινικής Γ.Ν.Α. «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ»

Μάντζαρης Γεράσιμος. Γαστρεντερολόγος, Συντονιστής Δ/ντής Γαστρεντερολογικού Τμήματος Γ.Ν.Α «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ -ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ»

Μπάμιας Γεώργιος. Γαστρεντερολόγος, Αναπλ. Καθηγητής, Γ’ Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Συντονισμός Ομάδων Εργασίας – Επιμέλεια Κειμένων

Θηραίος Ελευθέριος. Γενικός Ιατρός, Ε.Σ.Υ., Γενικός Γραμματέας της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών

Μήτρου Παναγιώτα, MD, PhD. Παθολόγος. Συνεργάτης Γενικού Γραμματέα Υπουργείου Υγείας

Ποδηματάς Ιωάννης. Φαρμακοποιός. Ειδικός Σύμβουλος Γενικού Γραμματέα Υπουργείου Υγείας

Γραμματειακή Υποστήριξη

• Κακούτη Φωτεινή
• Λεγάντη Μαρία

1. Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης για Γαστροπροστασία

ICD-10: T88.7

Τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) χρησιμοποιούνται ευρέως για την αντιμετώπιση συμπτωμάτων από το μυοσκελετικό, όμως η χρήση τους σχετίζεται με την εμφάνιση παρενεργειών από το ανώτερο πεπτικό και συγκεκριμένα με τη δημιουργία πεπτικού έλκους, αλλά και την εμφάνιση αιμορραγίας ή ακόμα και διάτρησης ανώτερου πεπτικού. Οι γαστρεντερολόγοι, παθολόγοι, ρευματολόγοι ή άλλοι ιατροί που συνταγογραφούν ΜΣΑΦ θα πρέπει να γνωρίζουν i) ποιοί ασθενείς βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αυτών των παρενεργειών, καθώς και ii) ποιος είναι ο ενδεδειγμένος τρόπος πρόληψης των επιπλοκών αυτών.

Η συνταγογράφηση PPIs ως γαστροπροστασία απαιτείται αν πληρείται μία από τις κάτωθι συνθήκες:

Α) Χορήγηση ΜΣΑΦ ή αντιπηκτικών ή ασπιρίνης και ένα τουλάχιστον εκ των:

• Ηλικία > 65
• Ιστορικό αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού ή έλκους με ή χωρίς επιπλοκές
• Συγχορήγηση με ένα ακόμη εκ των: ΜΣΑΦ, αντιπηκτικών, αντιαιμοπεταλιακών, κορτικοστεροειδών

Β) Χορήγηση κορτικοστεροειδών ή κλοπιδογρέλης και ένα τουλάχιστον εκ των:

• Συγχορήγηση κορτικοστεροειδών με ένα ακόμη εκ των: ΜΣΑΦ, αντιπηκτικών, αντιαιμοπεταλιακών (ασπιρίνης ή κλοπιδογρέλης)
• Συγχορήγηση κλοπιδογρέλης με ένα ακόμη εκ των: ΜΣΑΦ, αντιπηκτικών, κορτικοστεροειδών ή ασπιρίνης
• Ιστορικό έλκους με ή χωρίς επιπλοκές

Η διάρκεια χορήγησης γαστροπροστασίας ταυτίζεται με τη διάρκεια χορήγησης του φαρμακευτικού παράγοντα για τον οποίο χορηγείται η γαστροπροστασία.

2. Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης για τη Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσο (ΓΟΠΝ)

ICD-10: K21, K20

Ορισμός – Διάγνωση ΓΟΠΝ

Η Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) είναι η κατάσταση η οποία αναπτύσσεται όταν η παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου προκαλεί σημαντικά προβλήματα ή/και επιπλοκές.

Περαιτέρω ταξινόμηση της νόσου περιλαμβάνει:

1. Παρουσία συμπτωμάτων χωρίς διαβρώσεις κατά την ενδοσκόπηση (Non-Erosive Reflux Disease - NERD)
2. Συμπτώματα με ταυτόχρονη παρουσία διαβρώσεων (Erosive Reflux Disease - ERD)

Τα συμπτώματα της νόσου χωρίζονται σε τυπικά, άτυπα και εξω-οισοφαγικά:

• Τυπικά: οπισθοστερνικός καύσος, αναγωγές, θωρακικό άλγος
• Άτυπα: ναυτία, ερυγές, πρόωρος κορεσμός
• Εξω-οισοφαγικά: χρόνιος βήχας, άσθμα, χρόνια λαρυγγίτιδα

Η διάγνωση της ΓΟΠΝ βασίζεται στη συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας συμπτωμάτων, ευρημάτων από αντικειμενικές δοκιμασίες (ενδοσκόπηση, pHμετρία) και ανταπόκρισης στην αντιεκκριτική αγωγή. Ο οπισθοστερνικός καύσος και οι αναγωγές αποτελούν τα πιο αξιόπιστα συμπτώματα για μία πιθανή διάγνωση με βάση μόνο το ιστορικό.

Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να γίνει δοκιμή χορήγησης εμπειρικής θεραπείας (αναστολείς αντλίας πρωτονίων, PPIs x 1 για 1-2 μήνες), χωρίς να προηγηθεί γαστροσκόπηση, με την απάντηση στην αγωγή να επιβεβαιώνει την διάγνωση.

Με την ενδοσκόπηση υπάρχει η δυνατότητα εκτίμησης των ευρημάτων του οισοφαγικού βλεννογόνου σε ασθενείς με συμπτώματα που αποδίδονται σε ΓΟΠΝ. Η ειδικότητά της για τη διάγνωση είναι άριστη, ειδικά σε περιπτώσεις διαβρωτικής οισοφαγίτιδας. Η πλειονότητα των ασθενών όμως με τυπικά συμπτώματα δε θα έχουν ευρήματα και γι’αυτό δεν συνιστάται ενδοσκόπηση σε αυτές τις περιπτώσεις.

Εξαίρεση: η παρουσία alarm symptoms (δυσφαγία, αιμορραγία, σιδηροπενική αναιμία, απώλεια βάρους) και για screening ασθενών υψηλού κινδύνου για επιπλοκές.

Η pHμετρία/εμπέδηση επιτρέπει την ανίχνευση παθολογικής έκθεσης του οισοφάγου σε οξίνη ή μη οξίνη παλινδρόμηση και τον προσδιορισμό της συχνότητας των επεισοδίων παλινδρόμησης. Υπάρχει δυνατότητα συσχέτισης των συμπτωμάτων με τα παλινδρομικά επεισόδια μέσω του SI (Symptom Index) και του SAP (Symptom Association Probability), καθώς και εξέτασης τόσο «on therapy» όσο και «off therapy». Η pHμετρία/εμπέδηση συνίσταται πριν την ενδοσκοπική ή χειρουργική παρέμβαση σε ασθενείς χωρίς διαβρώσεις, σε όσους δεν ανταποκρίνονται στην αγωγή με PPIs και επί αμφιβολίας της διάγνωσης της ΓΟΠΝ.

Θεραπεία ΓΟΠΝ

Μέρος της διαχείρισης της ΓΟΠΝ αποτελούν οι συστάσεις για τροποποίηση του τρόπου ζωής/καθημερινότητας:

• Απώλεια βάρους
• Αποφυγή γευμάτων πριν την κατάκλιση
• Ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού
• Διακοπή καπνίσματος και αλκοόλ

Στις φαρμακευτικές επιλογές περιλαμβάνονται τα αντιόξινα, οι ανταγωνιστές των Η₂ υποδοχέων της ισταμίνης (H₂RA), οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs), οι προκινητικοί παράγοντες και ο GABAb αγωνιστής.

Η αγωγή με PPIs επιτυγχάνει μεγαλύτερο και ταχύτερο ρυθμό επούλωσης της οισοφαγίτιδας σε σχέση με H₂RA και Placebo, ταχύτερη ανακούφιση των συμπτωμάτων, καθώς και μειωμένο ποσοστό υποτροπής.

Μεταξύ των διαθέσιμων PPIs (ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, εσομεπραζόλη, παντοπραζόλη, ραμπεπραζόλη) δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές όσον αφορά την αποτελεσματικότητά τους στην αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ.

Θεραπεία εκλογής: χορήγηση PPI μία φορά την ημέρα, 30-60 λεπτά πριν το πρώτο γεύμα, για 8 εβδομάδες.

• ERD: 70-80% των ασθενών θα εμφανίσουν πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων
• NERD: 50-60% θα εμφανίσουν πλήρη ύφεση

Σε ασθενείς με μερική μόνο ανακούφιση, μπορεί να δοκιμαστεί αλλαγή σε διαφορετικό PPI ή αύξηση της δοσολογίας σε δις ημερησίως.

Θεραπεία συντήρησης: απαιτείται σε ασθενείς με επιμονή συμπτωμάτων μετά την διακοπή της αγωγής και σε ασθενείς με επιπλοκές (διαβρωτική οισοφαγίτιδα, οισοφάγος Barrett). Χορηγείται στη χαμηλότερη αποτελεσματική δοσολογία, συμπεριλαμβανομένης διαλείπουσας ή κατ’επίκληση αγωγής ή ακόμα και step down σε H2RA σε ασθενείς με NERD.

3. Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης για τη Δυσπεψία

ICD-10: K30, K29

Ως δυσπεψία ορίζεται η εμφάνιση επιγαστρικού πόνου ή δυσφορίας που εμφανίζεται για τουλάχιστον 1 μήνα. Η δυσπεψία μπορεί να συνδυάζεται με την εμφάνιση επιγαστρικής πληρότητας, ναυτίας, εμέτων ή ακόμα και οπισθοστερνικού καύσου.

Ο όρος λειτουργική δυσπεψία αναφέρεται σε ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα δυσπεψίας, όμως ο ενδοσκοπικός έλεγχος και οι άλλες εξετάσεις έχουν αποκλείσει οργανική παθολογία.

Για την αντιμετώπιση της δυσπεψίας προτείνονται τα ακόλουθα:

• Σε ασθενείς ηλικίας < 45 ετών και χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα (απώλεια βάρους, σιδηροπενική αναιμία, δυσφαγία, αιμορραγία πεπτικού) δεν απαιτείται η διενέργεια ενδοσκόπησης, αλλά αρκεί η εξέταση για ανίχνευση ελικοβακτηριδίου του πυλωρού με τεστ αναπνοής και επί θετικού η χορήγηση θεραπείας εκρίζωσης
• Σε ασθενείς > 45 ετών ή σε εκείνους μικρότερης ηλικίας με ανησυχητικά συμπτώματα απαιτείται η διενέργεια γαστροσκόπησης
• Σε ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία που δεν ανταποκρίνονται στην αγωγή με Η₂ ανταγωνιστές ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων θα πρέπει να χορηγούνται τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

Βήματα Θεραπευτικού Πρωτοκόλλου Συνταγογράφησης (ΘΠΣ)

1η φορά εισαγωγής στο ΘΠΣ:

Σε ασθενείς που εντάσσονται 1η φορά στο ΘΠΣ και εμφανίζουν κλινική συμπτωματολογία δυσπεψίας, δίδεται η δυνατότητα συνταγογράφησης Η₂ ανταγωνιστών ή PPIs χωρίς διερεύνηση για μέγιστο χρονικό διάστημα 2 μηνών.

Μετά το πέρας του 2μήνου:

Α) Ηλικία <45 ετών χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα (απώλεια βάρους, σιδηροπενική αναιμία, δυσφαγία, αιμορραγία πεπτικού):

• Τεστ αναπνοής για H. Pylori (+) → Χορήγηση θεραπείας εκρίζωσης → αν ανταπόκριση: συνέχεια θεραπείας / αν μη ανταπόκριση: παραπομπή σε γαστρεντερολόγο
• Τεστ αναπνοής για H. Pylori (−) → Παραπομπή σε γαστρεντερολόγο

Στις περιπτώσεις που προβλέπεται παραπομπή του ασθενούς σε Γαστρεντερολόγο για ενδοσκοπικό έλεγχο, ο Γαστρεντερολόγος που έχει διενεργήσει γαστροσκόπηση δύναται να συνταγογραφεί Η₂ ανταγωνιστές ή PPIs εάν κρίνει ότι είναι αναγκαίο, αφού:

• Συμπληρώσει στις αρχικές παραμέτρους του πρωτοκόλλου ότι διενεργήθηκε γαστροσκόπηση (ΝΑΙ, ΟΧΙ) και καταχωρήσει την ημερομηνία και το ΑΜΚΑ του ιατρού που διενέργεσε τον έλεγχο
• Εκδώσει γνωμάτευση στην οποία θα αναφέρεται η ημερομηνία του ενδοσκοπικού ελέγχου, το ΑΜΚΑ του ιατρού που διενέργεσε τον έλεγχο, η αναγκαιότητα χορήγησης Η₂ ανταγωνιστών ή PPIs, η δόση και το χρονικό διάστημα

Μετά την πρώτη συνταγογράφηση από γαστρεντερολόγο δίδεται η δυνατότητα σε ιατρούς ειδικότητας Παθολογίας, Γενικής Ιατρικής να επαναλαμβάνουν την αρχική συνταγή.

Β) Ηλικία >45 ετών ή μικρότερης ηλικίας με ανησυχητικά συμπτώματα ή μετά από 2μηνη εμπειρική θεραπεία με Η₂ ανταγωνιστές ή PPIs: συνίσταται παραπομπή σε Γαστρεντερολόγο για διενέργεια ενδοσκοπικού ελέγχου.

4. Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης για την Εκρίζωση του Ελικοβακτηριδίου του Πυλωρού

ICD-10: K25, K26, K27, K28, K29, K30

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (ΕΠ) αποικίζει τον ανθρώπινο γαστρικό βλεννογόνο προκαλώντας χρόνια ενεργό γαστρίτιδα. Είναι καθορισμένο ότι εκτός από χρόνια γαστρίτιδα το ΕΠ μπορεί να προκαλέσει έλκος στομάχου-δωδεκαδάκτυλου, ατροφική γαστρίτιδα, γαστρικό λέμφωμα, γαστρικό καρκίνο. Σχετίζεται επίσης με σιδηροπενική αναιμία και θρομβοπενική πορφύρα. Σε ασθενείς με μακροχρόνια λήψη αντιφλεγμονωδών φαρμάκων αλλά και ασπιρίνης η παρουσία ΕΠ αυξάνει τη συχνότητα ελκών και αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού.

Η παρουσία του ΕΠ εξακριβώνεται με απλές μεθόδους όπου δεν απαιτείται γαστροσκόπηση αλλά και με τη λήψη δείγματος από το στομάχι κατά τη διάρκεια γαστροσκόπησης. Από τις απλές εξετάσεις σημαντική θεωρείται το τεστ αναπνοής (¹³C Urea Breath Test ή τεστ ουρίας). Υπάρχουν επίσης η ανίχνευση του ΕΠ από τα κόπρανα και το αίμα. Μετά την θεραπεία εκρίζωσης η πιο συχνή μέθοδος ελέγχου είναι το τεστ αναπνοής.

Φαρμακευτικά Σχήματα Εκρίζωσης

Τα φαρμακευτικά σχήματα που προτείνονται από την Ελληνική Γαστρεντερολογική Εταιρεία για την εκρίζωση του ΕΠ:

1) Συνεχές τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο (10 ή 14 ημέρες):

• Αναστολέας αντλίας πρωτονίων + Αμοξικιλίνη + Κλαρυθρομυκίνη + Μετρονιδαζόλη — όλα χορηγούμενα ταυτόχρονα

2) Υβριδικό τετραπλό σχήμα χωρίς βισμούθιο (συνολικής διάρκειας 14 ημερών):

• Πρώτες 7 ημέρες: αναστολέας αντλίας πρωτονίων + Αμοξικιλίνη
• Επόμενες 7 ημέρες: αναστολέας αντλίας πρωτονίων + Κλαρυθρομυκίνη + Μετρονιδαζόλη

Δοσολογία αντιβιοτικών:

Ο αναστολέας αντλίας πρωτονίων χορηγείται δις ημερησίως.

Σχήμα 2ης γραμμής (αποτυχία 1ης γραμμής), διάρκεια 10-14 ημέρες:

• Αναστολέας αντλίας πρωτονίων + Αμοξικιλίνη + Λεβοφλοξασίνη ή Μοξιφλοξασίνη

Σημείωση: τα σχήματα με κινολόνες (λεβοφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη) χορηγούνται μόνο σαν 2ης γραμμής θεραπεία και ποτέ ως 1ης γραμμής.

Σε περίπτωση αποτυχίας και της θεραπείας 2ης γραμμής απαιτείται καλλιέργεια του ελικοβακτηριδίου και τεστ ευαισθησίας. Λόγω των πολλών ιδιαιτεροτήτων που παρουσιάζουν συνήθως οι θεραπείες μετά τη 2η γραμμή, προτείνεται η παραπομπή του ασθενούς σε γαστρεντερολόγο.

Αλλεργία στη πενικιλλίνη: σχήμα 1ης γραμμής με βάση τις κινολόνες (λεβοφλοξασίνη-μοξιφλοξασίνη), προηγείται καλλιέργεια και τεστ ευαισθησίας.

Αποτυχία και των δύο σχημάτων ή αλλεργία: μπορεί να χρειαστεί χορήγηση σχημάτων που περιέχουν βισμούθιο (ειδική παραγγελία στον ΙΦΕΤ).

5. Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης για το Πεπτικό Έλκος

ICD-10: K25, K26, K27, K28

• Δωδεκαδακτυλικό έλκος (επιβεβαιωμένο ενδοσκοπικά): χορήγηση PPIs για 1 μήνα + παράλληλα χορήγηση θεραπείας εκρίζωσης για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, εφόσον αυτό υπάρχει
• Γαστρικό έλκος (επιβεβαιωμένο ενδοσκοπικά): χορήγηση PPIs για 3 μήνες + παράλληλα χορήγηση θεραπείας εκρίζωσης, εφόσον ΕΠ υπάρχει
• Η θεραπεία για το πεπτικό έλκος μπορεί να επαναληφθεί εφόσον διαπιστωθεί εκ νέου η παρουσία έλκους ενδοσκοπικά

6. Επιπρόσθετες Διαγνώσεις που θα Επιτρέπουν τη Συνταγογράφηση PPIs

K22, K23, K31

7. Βιβλιογραφία

1. Hunt R, Armstrong D, Katelaris P, Afihene M, Bane A, Bhatia S, Chen MH, Choi MG, Melo AC, Fock KM, Ford A, Hongo M, Khan A, Lazebnik L, Lindberg G, Lizarzabal M, Myint T, Moraes-Filho JP, Salis G, Lin JT, Vaidya R, Abdo A, LeMair A; Review Team: World Gastroenterology Organization global guidelines: GERD global perspective on gastro-esophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol. 2017 Jul;51(6):467-478.

2. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice from the American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2017 Mar;152(4):706-715.

3. Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG clinical guideline. Management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017 Jul;112(7):988-1013.

4. Pinto-Sanchez MI, Yuan Y, Hassan A, Bercik P, Moayyedi P. Proton pump inhibitors for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Nov 21;11:CD011194.

5. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, Gensini GF, Gisbert JP, Graham DY, Rokkas T, El-Omar EM, Kuipers EJ; European Helicobacter Study Group. Management of helicobacter pylori infection-the Maastricth IV/Florence consensus report. Gut. 2012 May;61(5):646-64.

6. Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, Bhatt DL, Bjorkman DJ, Clark CB, Furberg CD, Johnson DA, Kahi CJ, Laine L, Mahaffey KW, Quigley EM, Scheiman J, Sperling LS, Tomaselli GF; ACCF/ACG/AHA. ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines: a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. Am J Gastroenterol. 2010 Dec;105(12):2533-49.

7. Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017 Aug 5;390(10094):613-624.