Αναστολείς Αντλίας Πρωτονίων (PPIs) — Θεραπευτικό Πρωτόκολλο

Υπουργείο Υγείας — Επιστημονική Ομάδα Γαστρεντερολογικών Παθήσεων · ΦΕΚ 505/ΥΟΔΔ/13.10.2017 · Απρίλιος 2018

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Πρωτόκολλο συνταγογράφησης Αναστολέων Αντλίας Πρωτονίων (PPIs) σε ενήλικες για 5 ενδείξεις: Γαστροπροστασία, Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ), Δυσπεψία, Εκρίζωση Ελικοβακτηριδίου του Πυλωρού, Πεπτικό Έλκος.

Πεδίο εφαρμογής

Ενήλικες

Ηλικία

≥ 18 ετών

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

T88.7 Γαστροπροστασία (επιπλοκή ΜΣΑΦ ή άλλης φαρμακευτικής αγωγής) K20 Οισοφαγίτιδα K21 Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) K22 Άλλες παθήσεις οισοφάγου K23 Παθήσεις οισοφάγου σε νοσήματα ταξινομημένα αλλού K25 Γαστρικό έλκος K26 Δωδεκαδακτυλικό έλκος K27 Πεπτικό έλκος, μη καθορισμένη εντόπιση K28 Γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος K29 Γαστρίτιδα και δωδεκαδακτυλίτιδα K30 Δυσπεψία K31 Άλλα νοσήματα στομάχου και δωδεκαδακτύλου

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου / Επιλογής Αγωγής

→ Gastroprotection Ηλικία > 65 ετών
→ Gastroprotection Κλοπιδογρέλη + 1 από: ΜΣΑΦ, αντιπηκτικά, κορτικοστεροειδή, ασπιρίνη
→ Gastroprotection Συγχορήγηση 2+ από: ΜΣΑΦ, αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακά (ασπιρίνη/κλοπιδογρέλη), κορτικοστεροειδή
→ Duodenal-Ulcer Δωδεκαδακτυλικό έλκος ενδοσκοπικά επιβεβαιωμένο
→ Dyspepsia-Endoscopy Δυσπεψία ηλικία > 45 ή ανησυχητικά συμπτώματα ή αποτυχία 2μήνου εμπειρικής
→ Dyspepsia-Empirical Δυσπεψία ηλικία < 45 χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα
→ Gastric-Ulcer Γαστρικό έλκος ενδοσκοπικά επιβεβαιωμένο
→ GERD-Endoscopy ΓΟΠΝ + alarm symptoms (δυσφαγία, αιμορραγία, σιδηροπενική αναιμία, απώλεια βάρους)
→ GERD ΓΟΠΝ — τυπικά συμπτώματα (οπισθοστερνικός καύσος, αναγωγές)
→ Gastroprotection Ιστορικό αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού ή έλκους ± επιπλοκές
→ HP-Eradication Θετικό test ελικοβακτηριδίου πυλωρού (urea breath test, κόπρανα, αίμα)
→ HP-Eradication-Penicillin-Allergy Αλλεργία στην πενικιλλίνη
→ Gastroprotection Κορτικοστεροειδή + 1 από: ΜΣΑΦ, αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακά

ΦΑΡΜΑΚΑ

Διαθέσιμες Κατηγορίες Φαρμάκων

Ανταγωνιστές Η₂ υποδοχέων

Αντιβιοτικά εκρίζωσης ελικοβακτηριδίου

Αναστολείς Αντλίας Πρωτονίων (PPIs)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

10 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ Gastroprotection

Γαστροπροστασία

ICD-10 T88.7 — Πρόληψη επιπλοκών ανωτέρου πεπτικού από ΜΣΑΦ/αντιαιμοπεταλιακά/κορτικοστεροειδή

— 20 mg × 1 · Ταυτίζεται με τη διάρκεια χορήγησης του φαρμακευτικού παράγοντα

PPIs κάθε σκευάσματος εξίσου αποτελεσματικά
— 20–40 mg × 1 · Όσο διαρκεί η αγωγή με ΜΣΑΦ/αντιαιμοπεταλιακά
— 30 mg × 1 · Όσο διαρκεί η αγωγή
— 20–40 mg × 1 · Όσο διαρκεί η αγωγή
— 20 mg × 1 · Όσο διαρκεί η αγωγή

ΒΗΜΑ GERD

Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ) — Εμπειρική Θεραπεία

ICD-10 K20/K21 — τυπικά συμπτώματα ΓΟΠΝ χωρίς προηγούμενη γαστροσκόπηση

— 20 mg × 1, 30–60 λεπτά πριν το πρώτο γεύμα · 8 εβδομάδες αρχικά

Πλήρης ύφεση συμπτωμάτων: ERD 70–80%, NERD 50–60%
— 40 mg × 1 · 8 εβδομάδες
— 30 mg × 1 · 8 εβδομάδες
— 40 mg × 1 · 8 εβδομάδες
— 20 mg × 1 · 8 εβδομάδες

ΒΗΜΑ GERD-Endoscopy

ΓΟΠΝ + Alarm Symptoms — Παραπομπή για Ενδοσκόπηση

Δυσφαγία / αιμορραγία / σιδηροπενική αναιμία / απώλεια βάρους / screening high-risk

Παραπομπή σε Γαστρεντερολόγο για ενδοσκόπηση — — · —

Συστήνεται διενέργεια γαστροσκόπησης πριν εμπειρική θεραπεία

ΒΗΜΑ Dyspepsia-Empirical

Δυσπεψία — Εμπειρική Θεραπεία (< 45 ετών χωρίς alarm)

ICD-10 K30/K29 — Ηλικία < 45, χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα

— Standard δόση · Έως 2 μήνες

Συνταγογράφηση χωρίς διερεύνηση
Test αναπνοής για H. pylori — αν θετικό: εκρίζωση — — · —

1η γραμμή σε ηλικία < 45 χωρίς alarm
Παραπομπή σε γαστρεντερολόγο αν: μη ανταπόκριση σε εκρίζωση — — · —

ΒΗΜΑ Dyspepsia-Endoscopy

Δυσπεψία — Διενέργεια γαστροσκόπησης

Ηλικία > 45 ή ανησυχητικά συμπτώματα ή αποτυχία 2μήνου εμπειρικής

Παραπομπή σε γαστρεντερολόγο για γαστροσκόπηση — — · —
— Standard PPI · Όσο κρίνει αναγκαίο ο γαστρεντερολόγος

Απαιτείται γνωμάτευση γαστρεντερολόγου

ΒΗΜΑ Dyspepsia-Refractory

Λειτουργική δυσπεψία ανθεκτική στην αγωγή

Λειτουργική δυσπεψία που δεν ανταποκρίνεται σε PPI/H₂

— Χαμηλές δόσεις · Συνεχής

Π.χ. Αμιτριπτυλίνη

ΒΗΜΑ HP-Eradication

Εκρίζωση Ελικοβακτηριδίου του Πυλωρού — 1ης γραμμής

ICD-10 K25–K30 με θετικό H. pylori

+ + + — PPI × 2 + Amoxicillin 1000 mg × 2 + Clarithromycin 500 mg × 2 + Metronidazole 500 mg × 2 · 10 ή 14 ημέρες

1ης γραμμής στην Ελλάδα
+ + + — Πρώτες 7 ημέρες: PPI × 2 + Amoxicillin 1000 mg × 2. Επόμενες 7 ημέρες: PPI × 2 + Amoxicillin 1000 mg × 2 + Clarithromycin 500 mg × 2 + Metronidazole 500 mg × 2 · 14 ημέρες

1ης γραμμής στην Ελλάδα
+ + — PPI × 2 + Amoxicillin 1000 mg × 2 + Levofloxacin 500 mg × 1 (ή Moxifloxacin 400 mg × 1) · 10–14 ημέρες

Κινολόνες ΜΟΝΟ ως 2ης γραμμής

ΒΗΜΑ HP-Eradication-Penicillin-Allergy

Εκρίζωση H. pylori — Αλλεργία στην πενικιλλίνη

H. pylori θετικός + αλλεργία στην πενικιλλίνη

+ — PPI × 2 + Levofloxacin 500 mg × 1 (ή Moxifloxacin 400 mg × 1) · 10–14 ημέρες

Συνιστάται καλλιέργεια + test ευαισθησίας

ΒΗΜΑ Duodenal-Ulcer

Δωδεκαδακτυλικό Έλκος

ICD-10 K26 — Ενδοσκοπικά επιβεβαιωμένο

— Standard δόση × 1/ημέρα · 1 μήνας

Παράλληλη εκρίζωση H. pylori εφόσον υπάρχει

ΒΗΜΑ Gastric-Ulcer

Γαστρικό Έλκος

ICD-10 K25 — Ενδοσκοπικά επιβεβαιωμένο

— Standard δόση × 1/ημέρα · 3 μήνες

Παράλληλη εκρίζωση H. pylori εφόσον υπάρχει. Επανάληψη αν διαπιστωθεί έλκος ξανά ενδοσκοπικά

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Κινολόνες (Levofloxacin/Moxifloxacin) ως 1ης γραμμής σχήμα εκρίζωσης H. pylori (μόνο 2η γραμμή)
⚠Συνταγογράφηση PPI σε λάθος δόση ή για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από ότι χρειάζονται
⚠PPI χωρίς ένδειξη — συχνή υπερσυνταγογράφηση

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●PPI 30–60 λεπτά πριν το πρώτο γεύμα της ημέρας.
●Αλλαγές τρόπου ζωής σε ΓΟΠΝ: απώλεια βάρους, αποφυγή γευμάτων πριν την κατάκλιση, ανύψωση κεφαλής κρεβατιού, διακοπή καπνίσματος και αλκοόλ.
●Στην εκρίζωση H. pylori — ολοκληρώστε όλη τη διάρκεια του σχήματος (συμμόρφωση κρίσιμη).
●Test αναπνοής για επιβεβαίωση εκρίζωσης 4 εβδομάδες μετά το τέλος της αγωγής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

7 αναφορές

Hunt R, et al. World Gastroenterology Organization global guidelines: GERD. J Clin Gastroenterol 2017;51(6):467-478.
Freedberg DE, et al. The Risks and Benefits of Long-term Use of PPIs. Gastroenterology 2017;152(4):706-715.
Moayyedi PM, et al. ACG and CAG clinical guideline. Management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2017;112(7):988-1013.
Pinto-Sanchez MI, et al. PPIs for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2017;11:CD011194.
Malfertheiner P, et al. Management of helicobacter pylori infection — Maastricht IV/Florence consensus report. Gut 2012;61(5):646-64.
Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus on PPIs and thienopyridines. Am J Gastroenterol 2010;105(12):2533-49.
Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet 2017;390:613-624.

Ομάδα Εργασίας:

· Βιάζης Νικόλαος (Συντονιστής), Γαστρεντερολόγος, Ευαγγελισμός
· Ζωγράφος Κωνσταντίνος, Γαστρεντερολόγος, Ιατρικό Κέντρο
· Κασαπίδης Παναγιώτης, Γαστρεντερολόγος, Κεντρική Κλινική Αθηνών
· Μαργαρίτης Βασίλειος, Γαστρεντερολόγος, Γ.Ν. Πατρών
· Μιχόπουλος Σπυρίδων, Γαστρεντερολόγος, Αλεξάνδρα
· Μάντζαρης Γεράσιμος, Γαστρεντερολόγος, Ευαγγελισμός
· Μπάμιας Γεώργιος, Καθηγητής Γαστρεντερολογίας ΕΚΠΑ — Σωτηρία