Οξεία Ρινοκολπίτιδα

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Λοιμώξεων

Φανουργιάκης Παναγιώτης (Συντονιστής). Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Δ/ντής ΕΣΥ Γ.Ν.Α. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

Παπαδόπουλος Αντώνης. Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Πέππας Θεόδωρος. Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος. Διευθυντής Γ Παθολογικού Τμήματος και Διαβητολογικού Κέντρου Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας Πειραιά. Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Ελέγχου Λοιμώξεων

Σαμάρκος Μιχαήλ. Παθολόγος, Επ. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «ΛΑΪΚΟ»

Συντονισμός Ομάδων Εργασίας – Επιμέλεια Κειμένων

Θηραίος Ελευθέριος. Γενικός Ιατρός, Ε.Σ.Υ., Γενικός Γραμματέας της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών

Μήτρου Παναγιώτα, MD, PhD. Παθολόγος. Συνεργάτης Γενικού Γραμματέα Υπουργείου Υγείας

Ποδηματάς Ιωάννης. Φαρμακοποιός. Ειδικός Σύμβουλος Γενικού Γραμματέα Υπουργείου Υγείας

Γραμματειακή Υποστήριξη

• Κακούτη Φωτεινή
• Λεγάντη Μαρία

1. Ορισμός

Η ρινοκολπίτιδα είναι φλεγμονή του βλεννογόνου της μύτης και των παραρρίνιων κόλπων. Η οξεία ρινοκολπίτιδα (ΟΡΚ) διαρκεί λιγότερο από 4 εβδομάδες. Είναι πολύ συχνή, ιδιαίτερα κατά τους χειμερινούς μήνες, και συνήθως οφείλεται σε ιούς (90-98% των περιπτώσεων). Η οξεία βακτηριακή ρινοκολπίτιδα (ΟΒΡΚ) αντιστοιχεί μόνο στο 2-10% των περιπτώσεων.

Τα κύρια βακτήρια που προκαλούν ΟΒΡΚ είναι:

• Streptococcus pneumoniae (~30%)
• Haemophilus influenzae (~30%)
• Staphylococcus aureus (~3%)
• Αναερόβια βακτήρια (λιγότερο συχνά)

2. Στόχοι του Πρωτοκόλλου

Το παρόν Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης (ΘΠΣ) αφορά:

• Ασθενείς ηλικίας >16 ετών με κλινική εικόνα οξείας βακτηριακής ρινοκολπίτιδας
• Αντιμετώπιση ως εξωτερικοί ασθενείς στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

3. Κωδικοί ICD-10

• J01 Οξεία ρινοκολπίτιδα
• J01.0 Οξεία ρινοκολπίτιδα του ανώτερου γναθιαίου κόλπου
• J01.1 Οξεία ρινοκολπίτιδα του μετωπιαίου κόλπου
• J01.2 Οξεία ρινοκολπίτιδα του ηθμοειδούς κόλπου
• J01.3 Οξεία ρινοκολπίτιδα του σφηνοειδούς κόλπου
• J01.4 Οξεία παγκολπίτιδα
• J01.8 Άλλη οξεία ρινοκολπίτιδα
• J01.9 Οξεία ρινοκολπίτιδα μη καθορισμένη

4. Συνθήκες Εισαγωγής

Για ένταξη στο πρωτόκολλο απαιτούνται και τα δύο από τα παρακάτω:

1. Πυώδης ρινική έκκριση (μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη) για διάστημα <4 εβδομάδων
2. Ρινική συμφόρηση/απόφραξη

Και τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω (κριτήρια ΟΒΡΚ):

• Συμπτώματα ≥10 ημερών χωρίς βελτίωση (ή με επιδείνωση μετά από αρχική βελτίωση)
• Απότομη έναρξη με πυρετό ≥39°C συνοδευόμενη από πυώδη ρινική έκκριση ή/και πόνο στο πρόσωπο για 3-4 συνεχείς ημέρες
• Double sickening: αρχική βελτίωση ακολουθούμενη από επιδείνωση των συμπτωμάτων

5. Εξαιρέσεις

Εξαιρούνται από το παρόν πρωτόκολλο:

• Χρόνια ρινοκολπίτιδα (J31.x, J32.x) — διάρκεια >12 εβδομάδες
• Ασθενείς <16 ετών
• Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς (αντιμετωπίζονται διαφορετικά)
• Νοσοκομειακή οξεία ρινοκολπίτιδα

6. Αξιολόγηση Κινδύνου — Ενδείξεις Άμεσης Παραπομπής

Οι παρακάτω καταστάσεις απαιτούν άμεση παραπομπή σε νοσοκομείο:

• Σοβαρά συμπτώματα: έντονος πυρετός, επιδείνωση παρά τη θεραπεία
• Σημεία επιπλοκών:
  • Περιοφθαλμικό/οφθαλμικό οίδημα ή ερυθρότητα (ενδοκογχική φλεγμονή)
  • Κεφαλαλγία στο μετωπιαίο κόλπο (ενδοκράνια επιπλοκή)
  • Αυχενική δυσκαμψία (μηνιγγισμός)
  • Νευρολογικά σημεία
  • Επώδυνη διόγκωση περιτονθιακής χώρας

Ένδειξη αξονικής τομογραφίας (CT) παραρρινίων κόλπων:

• Υποψία επιπλοκών (ενδοκογχικές, ενδοκράνιες)
• Ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία (Step 2 αποτυχία)
• Ανοσοκατεστάλμένοι ασθενείς

Δεν συνιστάται ρινικό επίχρισμα/καλλιέργεια για διάγνωση ΟΒΡΚ (δεν αντανακλά βακτηριακή χλωρίδα κόλπων).

7. Παράγοντες Αντοχής στα Αντιβιοτικά

Οι παρακάτω παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο λοίμωξης από ανθεκτικά βακτήρια:

• Ηλικία >65 ετών
• Παιδιά που φοιτούν σε παιδικό σταθμό (παράγοντας κινδύνου για γονείς)
• Χρήση αντιβιοτικών κατά τον προηγούμενο μήνα
• Νοσηλεία κατά τις τελευταίες 5 ημέρες
• Χρόνια νοσήματα (ΧΑΠ, διαβήτης, νεφρική/ηπατική ανεπάρκεια, καρδιαγγειακά)
• Ανοσοκαταστολή (νόσος ή θεραπεία)

8. Παρακλινικός Έλεγχος

• Ρινικό επίχρισμα/καλλιέργεια: ΔΕΝ συνιστάται — δεν αντικατοπτρίζει με αξιοπιστία τη βακτηριακή χλωρίδα στους παραρρίνιους κόλπους
• CT παραρρινίων κόλπων: μόνο σε υποψία επιπλοκών ή αποτυχία θεραπείας Step 2
• Γενικός αιματολογικός έλεγχος: δεν αλλάζει τη θεραπεία στις τυπικές περιπτώσεις — μπορεί να χρησιμοποιηθεί για αξιολόγηση σε αμφίβολες περιπτώσεις

9. Κριτήρια Επιλογής Αντιμικροβιακής Αγωγής

Η επιλογή αντιβιοτικού βασίζεται σε δύο άξονες:

1. Αλλεργία στη β-λακτάμη (ναι/όχι)
2. Παράγοντες κινδύνου αντοχής (παρόντες/απόντες)

Αντιβιοτικά που δεν συνιστώνται λόγω υψηλής αντοχής στην Ελλάδα:

• Μακρολίδες (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη)
• Κοτριμοξαζόλη
• Κεφαλοσπορίνες 1ης και 2ης γενιάς από του στόματος

10. Θεραπευτικά Σχήματα

1ο Βήμα — Χωρίς Παράγοντες Κινδύνου Αντοχής

Χωρίς αλλεργία στη β-λακτάμη:

Με αλλεργία στη β-λακτάμη (αναφυλακτικού τύπου):

Με μη αναφυλακτικού τύπου αλλεργία στη β-λακτάμη (ανεκτικότητα κεφαλοσπορινών):

2ο Βήμα — Αποτυχία Μετά από 3 Ημέρες

Εάν εκκίνηση με Doxycycline → Αλλαγή σε:

Εάν εκκίνηση με Amoxicillin/Clavulanate → Αλλαγή σε κινολόνη:

3ο Βήμα — Με Παράγοντες Κινδύνου Αντοχής (1η Επιλογή Αρχικά)

11. Συμπτωματική / Υποστηρικτική Αγωγή

Συνιστώνται:

• Πλύσεις με φυσιολογικό ορό (ρινική άρδευση/irrigation) — βελτιώνουν τη ρινική αποχέτευση
• Ενδορρινικά κορτικοστεροειδή — συμβάλλουν στην υποχώρηση της φλεγμονής και τη βελτίωση της συμφόρησης

ΔΕΝ συνιστώνται:

• Αντιισταμινικά (εκτός εάν υπάρχει αλλεργική ρινίτιδα)
• Ιπρατρόπιο
• Χρωμογλυκικό νάτριο
• Ψευδοεφεδρίνη
• Μουκολυτικά

12. Αλγόριθμος Θεραπευτικής Απόφασης

Σχήμα 1: Διαγνωστικός Αλγόριθμος

Ασθενής με ρινικά συμπτώματα
           ↓
Πληροί κριτήρια ΟΒΡΚ;
(πυώδης έκκριση + συμφόρηση + ≥1 κριτήριο βακτηριακής αιτιολογίας)
           ↓
    ΝΑΙ              ΟΧΙ
     ↓                ↓
Αξιολόγηση    Συμπτωματική αγωγή
παραγόντων    (ιογενής ρινοκολπίτιδα)
αντοχής

Θεραπευτικός Αλγόριθμος Οξείας Βακτηριακής Ρινοκολπίτιδας σε Ενήλικες

ΟΒΡΚ επιβεβαιωμένη
           ↓
Παράγοντες κινδύνου αντοχής;
           ↓
  ΟΧΙ                    ΝΑΙ
   ↓                      ↓
Αλλεργία           Κινολόνες (Step 3):
β-λακτάμης;        Levofloxacin 500mg x1
   ↓                Moxifloxacin 400mg x1
ΟΧΙ    ΝΑΙ         Prulifloxacin 600mg x1
 ↓      ↓          (7 ημέρες)
1η επιλογή:   Doxycycline
Amox/Clav     100mg x2
1g x2 ή       ή 200mg x1
625mg x3      (5-7 ημ.)
(5-7 ημ.)
2η επιλογή:
Doxycycline

           ↓ (μετά 3 ημέρες αν αποτυχία)
      Step 2: Αλλαγή αντιβιοτικού
      (Amox/Clav → κινολόνη)
      (Doxycycline → Amox/Clav)
           ↓ (αν αποτυχία Step 2)
      CT παραρρινίων κόλπων
      Παραπομπή ΩΡΛ

13. Οδηγίες προς τους Ασθενείς

• Η οξεία ρινοκολπίτιδα είναι τις περισσότερες φορές ιογενής και αυτοπεριορίζεται.
• Η χρήση αντιβιοτικών ενδείκνυται μόνο σε επιβεβαιωμένη βακτηριακή λοίμωξη (ΟΒΡΚ).
• Πλύσεις με φυσιολογικό ορό: αποτελεσματικές για τη βελτίωση της αποχέτευσης — να πραγματοποιούνται τακτικά.
• Ενδορρινικά κορτικοστεροειδή: βοηθούν στη μείωση της φλεγμονής.
• Αποφύγετε τα αντιισταμινικά, τα αποσυμφορητικά και τα μουκολυτικά (δεν έχουν αποδεδειγμένο όφελος).
• Επιστρέψτε στον γιατρό εάν: τα συμπτώματα επιδεινωθούν, εμφανιστεί υψηλός πυρετός, πόνος στο μέτωπο, οφθαλμικό πρήξιμο ή νευρολογικά συμπτώματα.
• Ολοκληρώστε πλήρως τη συνταγογραφηθείσα αγωγή ακόμη και αν βελτιωθείτε νωρίτερα.

14. Βιβλιογραφία

1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464.
2. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112.
3. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-S39.
4. Πλέσσας Σ. Οξεία βακτηριακή ρινοκολπίτιδα: Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών. Δελτίο Ελληνικής Μικροβιολογικής Εταιρείας. 2016.
5. European Medicines Agency. Guideline on clinical investigation of medicinal products indicated for treatment of bacterial infections. 2012.
6. Θεραπευτικό Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης — Υπουργείο Υγείας, Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Λοιμώξεων, ΦΕΚ Β’ 1049/2.4.2019.