Υπερκοιλιακές Ταχυκαρδίες

Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Καρδιαγγειακών Νοσημάτων

ΠΑΤΣΟΥΡΑΚΟΣ ΦΩΤΙΟΣ (Συντονιστής), Καρδιολόγος, Εκπρόσωπος του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου (Π.Ι.Σ.)

ΑΝΔΡΙΚΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καρδιολόγος, Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Νοσοκομείο «ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ»

ΒΛΑΧΟΠΟΥΛΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ, Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο»

ΒΟΥΔΡΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, Συντονιστής Καρδιολογικού Τομέα, Διευθυντής Καρδιολόγος, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο (Ω.Κ.Κ.)

ΕΦΡΑΙΜΙΔΗΣ ΜΙΧΑΗΛ, Καρδιολόγος, Συντονιστής Καρδιολογικού Τομέα, Διευθυντής Τμήματος Ηλεκτροφυσιολογίας & Βηματοδότησης, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

ΘΗΡΑΙΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ, Γενικός Ιατρός, Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Κ.Υ. Βάρης, Προϊστάμενος Γενικής Διεύθυνσης ΟΔΙΠΥ Α.Ε., Γενικός Γραμματέας της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών

ΚΟΧΙΑΔΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής του Πα.Γ.Ν. Ηρακλείου, Πρόεδρος Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

ΚΟΡΩΝΙΩΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καρδιολόγος, Εκπρόσωπος του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου (Π.Ι.Σ.)

ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ, Καθηγητής Παθολογίας, ΕΚΠΑ

ΜΗΤΡΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ, Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Προϊσταμένη Αυτοτελούς Τμήματος Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων και Μητρώων Ασθενών

ΜΠΟΝΙΟΣ ΜΙΧΑΗΛ, Καρδιολόγος, Επιμελητής Β’ Καρδιολογικού Τομέα, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο (Ω.Κ.Κ.)

ΠΑΡΙΣΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, Β’ Πανεπιστημιακή Κλινική, Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ»

ΣΚΟΥΜΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καρδιολόγος, Διευθυντής Ε.Σ.Υ. Α’ Πανεπιστημιακής Κλινικής Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

ΣΑΡΑΦΙΔΗΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ, Αν. Καθηγητής Νεφρολογίας, Νεφρολογική κλινική, Α.Π.Θ., Γ.Ν.Θ. «Ιπποκράτιο»

ΣΤΕΡΓΙΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Παθολόγος, Καθηγητής Παθολογίας – Αρτηριακής Υπέρτασης, ΕΚΠΑ

ΤΣΙΟΥΦΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, Καρδιολόγος, Καθηγητής ΕΚΠΑ, Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

ΦΙΛΙΠΠΑΤΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ, Καθηγητής Καρδιολογίας, ΕΚΠΑ, Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ»

ΧΡΥΣΟΧΟΟΥ ΧΡΙΣΤΙΝΑ, Καρδιολόγος, Επιμελήτρια Α’ ΕΣΥ, Α’ Πανεπιστημιακή Κλινική Γ.Ν.Α. «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ»

Γραμματειακή Υποστήριξη: ΤΣΑΠΑΡΙΚΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ

1. Ορισμός και Κατηγοριοποίηση

Ως υπερκοιλιακές ορίζονται οι ταχυκαρδίες με κολπική συχνότητα μεγαλύτερη από 100 σφύξεις που προέρχεται από άνωθεν του ισθού του His.

Κατηγοριοποίηση Υπερκοιλιακών Ταχυκαρδιών (Πίνακας 1)

Τύπος	Υποκατηγορίες
Κολπικές ταχυκαρδίες	Φλεβοκομβική ταχυκαρδία (φυσιολογική, απρόσφορη, επανεισόδου στον φλεβόκομβο)
	Εστιακή κολπική ταχυκαρδία (focal)
	Πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία
	Κολπική ταχυκαρδία μακροεπανεισόδου (εξαρτώμενη / μη εξαρτώμενη από τον κοιλοτριγλωχινικό ισθμό)
	Κολπική μαρμαρυγή
Κομβικές κολποκοιλιακές ταχυκαρδίες	AVNRT (τυπική και άτυπη)
	Κομβική ταχυκαρδία μη επανεισόδου
Κολποκοιλιακές ταχυκαρδίες επανεισόδου (AVRT)	Ορθόδρομη
	Αντίδρομη

Σημείωση: Η κολπική μαρμαρυγή ανήκει στις υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες αλλά εξετάζεται ξεχωριστά λόγω σημαντικών ιδιαιτεροτήτων.

2. Διάγνωση

Η διάγνωση των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών βασίζεται στο ηλεκτροκαρδιογράφημα της ταχυκαρδίας και στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Οι υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες μπορεί να εμφανίζονται ως ρυθμικές ή άρρυθμες ταχυκαρδίες με στενά ή ευρέα συμπλέγματα QRS.

Διαφορική Διάγνωση Ταχυκαρδίας (Πίνακας 2)

Στενά συμπλέγματα QRS (≤120 ms) — Ρυθμικά:

Φυσιολογική φλεβοκομβική ταχυκαρδία
Απρόσφορη φλεβοκομβική ταχυκαρδία
Ταχυκαρδία επανεισόδου στον φλεβόκομβο
Εστιακή κολπική ταχυκαρδία (focal)
Κολπικός πτερυγισμός με σταθερή αγωγή στον κολποκοιλιακό κόμβο
AVNRT
Κομβική ταχυκαρδία μη επανεισόδου
Ορθόδρομη AVRT
Ιδιοπαθής κοιλιακή ταχυκαρδία (high septal VT)

Στενά συμπλέγματα QRS — Άρρυθμα:

Κολπική μαρμαρυγή
Πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία
Κολπικός πτερυγισμός ή εστιακή κολπική ταχυκαρδία με μη σταθερή αγωγή

Ευρέα συμπλέγματα QRS (>120 ms) — Ρυθμικά:

Κοιλιακή ταχυκαρδία
Κοιλιακή βηματοδότηση
Αντίδρομη AVRT
Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με αλλοδρομία (σταθερός αποκλεισμός σκέλους ή συχνοεξαρτώμενος)
Κολπική ταχυκαρδία με παρουσία παραπληρωματικού δεματίου
Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία που άγεται αλλόδρομα λόγω ηλεκτρολυτικών διαταραχών ή χρήσης αντιαρρυθμικών

Ευρέα συμπλέγματα QRS — Άρρυθμα:

Κολπική μαρμαρυγή/κολπικός πτερυγισμός/εστιακή κολπική ταχυκαρδία με αλλοδρομία και μη σταθερή αγωγή
Προδιεγερμένη κολπική μαρμαρυγή
Πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία
Torsade de pointes
Κοιλιακή μαρμαρυγή

3. Αρχική Διαχείριση Ασθενών

Αφορά ασθενείς ασυμπτωματικούς κατά την παρούσα εκτίμηση με ιστορικό συμβατό με ύπαρξη ταχυκαρδίας. Λαμβάνεται:

Πλήρες ατομικό και οικογενειακό ιστορικό με έμφαση στις συνθήκες εκδήλωσης των συμπτωμάτων (πυροδότες εμφάνισης, χειρισμοί που καταστέλλουν τα συμπτώματα)
Βαρύτητα συμπτωμάτων (συχνότητα, ιστορικό συγκοπής/προ-συγκοπής)
Ύπαρξη δομικής καρδιακής νόσου
Οικογενειακό ιστορικό μυοκαρδιοπαθειών, διαυλοπαθειών ή αιφνίδιου καρδιακού θανάτου

Διερεύνηση:

ΗΚΓ 12 απαγωγών
Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα
Βασικός αιματολογικός/βιοχημικός έλεγχος
Εάν ενδείκνυται: 24ωρη περιπατητική καταγραφή ρυθμού, εμφύτευση loop recorder (ILR), δοκιμασία κόπωσης, έλεγχος ισχαιμίας ή ηλεκτροφυσιολογική μελέτη

4. Οξεία Διαχείριση Ασθενών με Ταχυκαρδία χωρίς Σαφή Διάγνωση

Η αντιμετώπιση βασίζεται στην αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς και τα ηλεκτροκαρδιογραφικά στοιχεία της ταχυκαρδίας.

4.1 Ρυθμική Ταχυκαρδία με Στενό Εύρος Συμπλεγμάτων QRS (≤120 ms)

Ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS (≤120ms)
                    ↓
         Αιμοδυναμική αστάθεια;
        /                       \
      ΟΧΙ                       ΝΑΙ → Ηλεκτρική Καρδιομετατροπή
       ↓
  Βαγοτονικοί χειρισμοί
       ↓ επί αποτυχίας
  Αδενοσίνη IV (ένδειξη Ι)
       ↓ επί αποτυχίας
  β-αναστολείς ή βεραπαμίλη ή
  δλιτιαζέμη IV (ένδειξη ΙΙΑ)
       ↓ επί αποτυχίας
  Ηλεκτρική Καρδιομετατροπή

1ης γραμμής: βαγοτονικοί χειρισμοί + αδενοσίνη IV ταχεία έγχυση (ένδειξη Ι) → 1ο Βήμα
2ης γραμμής: β-αναστολείς, αναστολείς διαύλων ασβεστίου μη διυδροπυριδίνες (βεραπαμίλη, δλιτιαζέμη) (ένδειξη ΙΙΑ) → 1ο Βήμα, 2ης γραμμής

4.2 Ρυθμική Ταχυκαρδία με Ευρέα Συμπλέγματα QRS (>120 ms)

Ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS (>120ms)
                    ↓
         Αιμοδυναμική αστάθεια;
        /                       \
      ΟΧΙ                       ΝΑΙ → Ηλεκτρική Καρδιομετατροπή
       ↓
  Βαγοτονικοί χειρισμοί
       ↓ επί αποτυχίας
  Αδενοσίνη (εφόσον δεν υπάρχουν ενδείξεις προδιέγερσης)
       ↓ επί αποτυχίας
  Προκαϊναμίδη (ΙΙΑ) ή Αμιωδαρόνη (ΙΙΒ)
       ↓ επί αποτυχίας
  Ηλεκτρική Καρδιομετατροπή

Προσοχή: Αδενοσίνη σε αντίδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου μπορεί να πυροδοτήσει κολπική μαρμαρυγή → να αποφεύγεται εφόσον υπάρχουν ενδείξεις προδιέγερσης.

4.3 Άρρυθμη Ταχυκαρδία

Άρρυθμη ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS αφορά κατά κανόνα κολπική μαρμαρυγή ή κολπικό πτερυγισμό με ποικίλη αγωγή. Ιδιαίτερη κατηγορία είναι η προδιεγερμένη κολπική μαρμαρυγή:

Προδιεγερμένη Κολπική Μαρμαρυγή
                ↓
     Αιμοδυναμική αστάθεια;
    /                       \
  ΟΧΙ                       ΝΑΙ → Ηλεκτρική Καρδιομετατροπή
   ↓
Ιβουτιλίδη/Προκαϊναμίδη (ΙΙΑ)  ←→  Φλεκαϊνίδη/Προπαφαινόνη (ΙΙΒ)
               ↓ επί αποτυχίας
        Ηλεκτρική Καρδιομετατροπή

5. Θεραπευτικό Πρωτόκολλο για Ασθενείς με Σαφή Διάγνωση

5.1 Κολπικές Ταχυκαρδίες

5.1.1 Φλεβοκομβική Ταχυκαρδία (ST)

Απρόσφορη φλεβοκομβική ταχυκαρδία:

Θεραπεία	Ένδειξη	Βήμα
β-αναστολείς ή ιβαμπραδίνη (μονοθεραπεία ή συνδυασμός)	ΙΙΑ	1ο, 1ης γραμμής
Μιδοδρίνη, ιβαμπραδίνη (POTS)	2ης γραμμής

Ταχυκαρδία από επανείσοδο στον φλεβόκομβο:

Μη διυδροπυριδινικοί αναστολείς διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη ή δλιτιαζέμη) εφόσον δεν υπάρχει καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο ΚΕΑ → 1ο Βήμα, 2ης γραμμής

5.1.2 Εστιακή Κολπική Ταχυκαρδία (Focal AT)

Οξεία ανάταξη:

Θεραπεία	Ένδειξη	Βήμα
Αδενοσίνη, β-αναστολείς, μη-διυδροπυριδινικοί αναστολείς Ca²⁺ (βεραπαμίλη ή δλιτιαζέμη)	ΙΙΑ	1ο, 1ης γραμμής
Ιβουτιλίδη, φλεκαϊνίδη, αμιωδαρόνη	ΙΙΒ	1ο, 2ης γραμμής

Μακροχρόνια αποτροπή υποτροπών:

Διακαθετηριακή κατάλυση: θεραπεία εκλογής για υποτροπιάζοντα επεισόδια
Φαρμακευτικά: β-αναστολείς, βεραπαμίλη, δλιτιαζέμη, προπαφαινόνη ή φλεκαϊνίδη (1ης γραμμής), αμιωδαρόνη ή ιβαμπραδίνη (2ης γραμμής)

5.1.3 Πολυεστιακή Κολπική Ταχυκαρδία (Multifocal AT)

Οξεία ανάταξη:

Κύριο: θεραπεία υποκείμενου νοσήματος
Μαγνήσιο, β-αναστολείς (1ης γραμμής) → 1ο Βήμα, 1ης γραμμής
Μη διυδροπυριδινικοί αναστολείς Ca²⁺ (2ης γραμμής)

Μακροχρόνια: καρδιοεκλεκτικοί β-αναστολείς + μη διυδροπυριδινικοί αναστολείς Ca²⁺

5.1.4 Κολπικές Ταχυκαρδίες από Κυκλώματα Μακρο-επανεισόδου (MRAT)

Οξεία φαρμακευτική ανάταξη:

Ιβουτιλίδη (θα ήταν σκόπιμο να χορηγείται μόνο με συνεχή αιμοδυναμική παρακολούθηση): 1ης γραμμής
β-αναστολείς και μη διυδροπυριδινικοί αναστολείς Ca²⁺ (βεραπαμίλη ή δλιτιαζέμη): για έλεγχο συχνότητας (1ης γραμμής)
Κατάλυση: θεραπεία εκλογής σε υποτροπιάζοντα επεισόδια ή ταχυμυοκαρδιοπάθεια (ένδειξη Ι); μπορεί να διενεργηθεί ακόμα και μετά το 1ο επεισόδιο αν πρόκειται για τυπικό κολπικό πτερυγισμό (ένδειξη ΙΙΑ)

Μακροχρόνια: β-αναστολείς + μη διυδροπυριδινικοί αναστολείς Ca²⁺ (1ης γραμμής), αμιωδαρόνη (2ης γραμμής)

5.2 Κολποκοιλιακές Κομβικές Ταχυκαρδίες

5.2.1 AVNRT (Κολποκοιλιακή Κομβική Ταχυκαρδία Επανεισόδου)

Οξεία ανάταξη:

Θεραπεία	Ένδειξη	Βήμα
Αδενοσίνη IV	Ι	1ο, 1ης γραμμής
Μη-διυδροπυριδινικοί αναστολείς Ca²⁺ (βεραπαμίλη ή δλιτιαζέμη)	ΙΙΑ	1ο, 2ης γραμμής

Μακροχρόνια αποτροπή υποτροπών:

Κατάλυση: θεραπεία 1ης γραμμής
Φαρμακευτικά (2ης γραμμής): μη διυδροπυριδινικοί αναστολείς Ca²⁺ (βεραπαμίλη ή δλιτιαζέμη) + β-αναστολείς

5.2.2 Κομβική Ταχυκαρδία Μη Οφειλόμενη σε Επανείσοδο

Οξεία ανάταξη:

Αμιωδαρόνη (ένδειξη Ι) → 1ο Βήμα, 1ης γραμμής
Προκαϊναμίδη, φλεκαϊνίδη (ένδειξη ΙΙΑ) → 2ης γραμμής

Μακροχρόνια: Προπρανολόλη, προπαφαινόνη ή φλεκαϊνίδη (1ης γραμμής)

5.3 Κολποκοιλιακές Ταχυκαρδίες Επανεισόδου (AVRT)

5.3.1 Ορθόδρομη Κολποκοιλιακή Ταχυκαρδία Επανεισόδου (περιλαμβάνεται η PJRT)

Οξεία ανάταξη:

Θεραπεία	Ένδειξη	Βήμα
Αδενοσίνη IV	Ι	1ο, 1ης γραμμής
β-αναστολείς, βεραπαμίλη, δλιτιαζέμη IV	ΙΙΑ/ΙΙΒ	1ο, 2ης γραμμής

Μακροχρόνια:

Κατάλυση παραπληρωματικού δεματίου (ένδειξη Ι): θεραπεία εκλογής
Φαρμακευτικά (χαμηλότερη ένδειξη ΙΙΑ-ΙΙΒ): β-αναστολείς ή μη διυδροπυριδινικοί αναστολείς Ca²⁺

Προσοχή: Φάρμακα που μειώνουν την ταχύτητα κολποκοιλιακής αγωγής αυξάνουν τον κίνδυνο αιμοδυναμικά σημαντικής, προδιεγερμένης κολπικής μαρμαρυγής. Να αποκλειστεί δυνατότητα ταχείας αγωγής από το παραπληρωματικό δεμάτιο ή να έχει προηγηθεί ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Αυτό αφορά κυρίως τους μη διυδροπυριδινικούς αναστολείς Ca²⁺.

5.3.2 Αντίδρομη Κολποκοιλιακή Ταχυκαρδία Επανεισόδου

Οξεία ανάταξη:

Προκαϊναμίδη, ιβουτιλίδη, φλεκαϊνίδη (ένδειξη Ι) → 1ο Βήμα, 1ης γραμμής
Αμιωδαρόνη (ένδειξη ΙΙΑ) → 1ο Βήμα, 2ης γραμμής

Μακροχρόνια:

Κατάλυση: θεραπεία 1ης γραμμής
Φαρμακευτικά (2ης γραμμής): προπαφαινόνη ή φλεκαϊνίδη

6. Αλγόριθμοι / Διαγράμματα Ροής

Γενικός Αλγόριθμος Διαχείρισης

Διάγνωση Υπερκοιλιακής Ταχυκαρδίας
              ↓
    ┌─────────────────────┐
    ↓                     ↓
Αντιμετώπιση         Αποτροπή
οξέος επεισοδίου     υποτροπών
    ↓                     ↓
Ηλεκτρική    Αντιαρρυθμική    Κατάλυση   Αντιαρρυθμική
Ανάταξη      Αγωγή                        Αγωγή

7. Βιβλιογραφικές Αναφορές

Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020; 41(5):655-720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467
Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. 2016;133(14):e471-e505. doi:10.1161/CIR.0000000000000310