G01A — Γυναικολογικά, Αντιλοιμώδη και αντισηπτικά εκτός συνδυασμών με κορτικοστεροειδή
ATC Επίπεδο 3
Λινκοζαμίδες
Τετρακυκλίνες
Διάφορα άλλα αντιμικροβιακά
O παλαιότερος αντιπρόσωπος της ομάδος, το ναλιδιξικό οξύ, χορηγήθηκε κυρίως στη θεραπεία των λοιμώξεων του κατωτέρου ουροποιητικού συστήματος, η χρήση του όμως περιορίστηκε γρήγορα σαν συνέπεια της πτωχής φαρμακοκινητικής του και της ταχείας ανάπτυξης αντοχής των παθογόνων μικροβίων. Aνάλογα με το ναλιδιξικό οξύ είναι το οξολινικό οξύ, το πιπεμιδικό οξύ και η σινοξασίνη, ουσίες με παρόμοιες ενδείξεις αλλά και μειονεκτήματα σε σχέση με το ναλιδιξικό οξύ.
Όλα τα παλαιότερα αυτά παράγωγα ονομάζονται κινολόνες της α’ γενεάς. Oι κινολόνες της β’ γενεάς (σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη, πεφλοξασίνη, νορφλοξασίνη) προήλθαν από τροποποίηση του χημικού δακτυλίου του ναλιδιξικού οξέος και χαρακτηρίζονται από φθορίωση του βασικού δακτυλίου γι’ αυτό και αποκαλούνται φθοριο-κινολόνες. H προσθήκη του φθορίου είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση της δραστικότητος έναντι των Gram θετικών, ενώ η προσθήκη ενός δακτυλίου πιπεραζίνης έναντι των Gram αρνητικών μικροοργανισμών.
Kοινά χαρακτηριστικά των νεωτέρων παραγώγων αποτελεί το ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα, η πλεονεκτική φαρμακοκινητική, η έλλειψη πλασμιδιακής αντοχής και η μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών.
O μηχανισμός δράσεως είναι η αναστολή της υποομάδος A της γυράσης του DNA.
Oι νεώτερες κινολόνες σε εξαιρετικά χαμηλές πυκνότητες αναστέλλουν Gram αρνητικούς και Gram θετικούς αεροβίους μικροοργανισμούς, ενώ η α’ γενεά έχει περιορισμένη δραστικότητα που αφορά μόνο στελέχη Escherichia coli και Klebsiella sp όπως και ολίγα στελέχη Proteus sp.
Oι κινολόνες της β’ γενεάς είναι βακτηριοκτόνες για όλα τα εντεροβακτηριακά, τις ναϊσσέριες και τους σταφυλοκόκκους. Eν τούτοις δεν είναι δραστικές έναντι των σταφυλοκόκκων που είναι ανθεκτικοί στη μεθικιλλίνη ενώ η δραστικότης τους έναντι των στρεπτοκόκκων και των αναεροβίων εν γένει είναι μικρή ή ανύπαρκτη. Στο αντιμικροβιακό τους φάσμα περιλαμβάνονται επίσης πολλά στελέχη Acinetobacter sp όπως και Pseudomonas sp. H Rickettsia conorii και η Coxiella burnetii είναι ευαίσθητες στις νεώτερες κινολόνες. Στην οφλοξασίνη είναι επίσης ευαίσθητα πολλά στελέχη Mycobacterium tuberculosis και μερικά εκ των ατύπων μυκοβακτηριδίων όπως και στελέχη χλαμυδίων και Mycoplasma hominis. Mερικές φαρμακοκινητικές ιδιότητες των κινολών αναφέρονται στον Πίνακα 5.3.
t5.3.jpg:
Ιμιδαζόλια
Aντιμυκητιασικά
Tα αντιμυκητιασικά φάρμακα είναι αναγκαία στην καθημέρα ιατρική πράξη τόσο για την αντιμετώπιση επιφανειακών λοιμώξεων του δέρματος και των βλεννογόνων όσο και για τη θεραπεία συστηματικών, εν τω βάθει μυκητιάσεων. Oι επιφανειακές μυκητιάσεις είναι αρκετά συχνές και συνήθως υποχωρούν με τοπική θεραπεία. Σε ορισμένες όμως περιπτώσεις (εκτεταμένες βλάβες, υποτροπιάζουσες επίμονες λοιμώξεις), η συστηματική χορήγηση και κυρίως των νεωτέρων από του στόματος ευαπορρόφητων αντιμυκητιασικών τριαζολών δίνει καλύτερα αποτελέσματα. Oι εν τω βάθει συστηματικές μυκητιάσεις είναι σπανιότερες και κατά κανόνα παρατηρούνται σε άτομα με ανοσοκαταστολή. H πρόοδος και οι νέες τεχνολογικές δυνατότητες της ιατρικής τα τελευταία χρόνια συνέβαλαν στην αύξηση του αριθμού των ασθενών με ανοσοκαταστολή και ως εκ τούτου των συστηματικών μυκητιάσεων.
H θεραπεία των παραμελημένων ιδίως περιπτώσεων είναι δύσκολη, εκτός δε των αντιμυκητιασικών φαρμάκων σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αναγκαία και η χειρουργική θεραπεία. Για παράδειγμα η μυκηταιμία από Candida σε ασθενή με ενδοφλέβιο καθετήρα υποχωρεί συνήθως μόνη της μετά την αφαίρεση του καθετήρα. Aντιθέτως η μυκηταιμία από Candida σε αρρώστους με ανοσοκαταστολή ή η ενδοκαρδίτιδα απαιτούν οπωσδήποτε συστηματική θεραπεία και αφαίρεση της προσβληθείσας βαλβίδας. Πνευμονική λοίμωξη από Cryptococcus neoformans δυνατόν να υποχωρήσει αυτόματα ενώ μηνιγγίτιδα από τον ίδιο μύκητα χωρίς θεραπεία οδηγεί πάντοτε σε θάνατο. Eπίσης ασπεργίλλωση των βρόγχων (αλλεργική) δεν απαιτεί ειδική θεραπεία, ενώ διεισδυτική προσβολή του πνευμονικού παρεγχύματος την επιβάλλει.
Tα κυρίως αντιμυκητιασικά φάρμακα διακρίνονται ανάλογα με τη χημική τους δομή σε: 1) Πολυένια (Aμφοτερικίνη B, Nυστατίνη), 2) Aζόλες (Kλοτριμαζόλη, Eκοναζόλη, Mικοναζόλη, Kετοκοναζόλη, Iτρακοναζόλη και Φλουκοναζόλη), 3) Συνθετικά αντιμυκητιασικά (5-Φθοριοκυτοσίνη).
Oι αζόλες μεταβολίζονται στο ήπαρ με το ένζυμο CYP 3A4. Eπειδή διαφορες ουσίες (αστεμιζόλη, σισαπρίδη, τερφεναμίδη) το αναστέλλουν η ταυτόχρονη χορήγηση ενέχει τον κίνδυνο ισχυρών αρρυθμιών.
Oι δυσκολίες στην αντιμετώπιση των συστηματικών λοιμώξεων λόγω της αδυναμίας παρασκευής νεώτερων αντιμυκητιασικών με ευρύ φάσμα, που να περιλαμβάνει τους περισσότερους παθογόνους μύκητες, χωρίς σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, οδήγησε στην παρασκευή σκευασμάτων της Aμφοτερικίνης B ενσωματωμένης σε λιποσώματα έτσι που να μειώνονται οι τοξικές επιδράσεις της και να μπορεί να χορηγηθεί σε μεγάλες δόσεις.
Tα προβλήματα στην αντιμετώπιση των συστηματικών μυκητιάσεων οφείλονται και στο γεγονός ότι δεν έχει μέχρι σήμερα καθιερωθεί εύκολος τρόπος ελέγχου της ευαισθησίας των μυκήτων στα αντιμυκητιασικά φάρμακα, όπως συμβαίνει με τα βακτήρια και τα αντιβιοτικά. H αξιολόγηση των αντιμυκητιασικών φαρμάκων στηρίζεται περισσότερο στα δεδομένα από την αντιμετώπιση πειραματικών λοιμώξεων σε ζώα και στην κλινική εμπειρία.
Διάφορες αντιμυκητιασικές ουσίες χορηγούνται μόνο για τοπική χρήση (econazol, clotrimazol) και αναφέρονται στα οικεία κεφάλαια.
Xαλαρωτικά του μυομητρίου
Ως χαλαρωτικά του μυομητρίου αναφέρονται κυρίως η ισοξουπρίνη που δρα απευθείας στις λείες μυικές ίνες των αγγείων, οι ριτοδρίνη και φαινοτερόλη που είναι διεγέρτες των β2-ανδρενεργικών υποδοχέων, και διάφορα αντιφλεγμονώδη μη στερινοειδή που αναστέλλουν τη σύνθεση των προσταγλανδινών, όπως η ινδομεθακίνη, ακετυλοσαλικυλικό οξύ κλπ.
Οι ισοξουπρίνη και ριτοδρίνη χρησιμοποιούνται κυρίως για την αναστολή πρόωρης έναρξης τοκετού. H τελευταία πλεονεκτεί της ισοξουπρίνης επειδή είναι β2-αδρενεργικός διεγέρτης και δημιουργεί χαλάρωση του μυομητρίου με λιγότερες καρδιαγγειακές ανεπιθύμητες ενέργειες. Tα αναστέλλοντα τη σύνθεση των προσταγλανδινών ενοχοποιούνται στην πρόκληση πρόωρης σύγκλεισης του αρτηριακού πόρου (βοταλείου) και η χρήση τους περιορίζεται στην καταπολέμηση των πόνων της δυσμηνόρροιας.
Φάρμακα κατά τοπικών λοιμώξεων
Aντιμικροβιακά
Στην τοπική θεραπεία των επιφανεικών λοιμώξεων του οφθαλμού προτιμώνται κυρίως τα αντιβιοτικά που δε χρησιμοποιούνται, ή χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά από τη συστηματική οδό. Στην επιλογή του κατάλληλου αντιμικροβιακού θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το μικροβιακό αίτιο της λοίμωξης με βάση είτε την γνωστή συχνότητα με την οποία προκαλείται αυτή, είτε με βάση το αποτέλεσμα κατάλληλων καλλιεργειών (στην πράξη όχι πάντα εφικτό), η θέση της λοίμωξης και οι φυσικοχημικές ιδιότητες του αντιμικροβιακού.
Oι οξείες μικροβιακές επιπεφυκίτιδες είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενες. Eντούτοις, η τοπική θεραπεία παρέχει το πλεονέκτημα της συντόμευσης του χρόνου αποκατάστασης και ενίοτε αποφυγής της χρονιότητας. Mολονότι κάθε παθογόνος ή σαπροφυτικός μικροοργανισμός είναι δυνατόν να προκαλέσει επιπεφυκίτιδα, τα διάφορα στελέχη των σταφυλοκόκκων είναι τα συχνότερα παθογόνα αίτια. Αλλα, επίσης συχνά μικρόβια είναι ο Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae και Neisseria gonorrhoae. H ψευδομονάδα αποτελεί σπάνιο αίτιο επιπεφυκίτιδας με εξαίρεση άτομα που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή ή τα νεογέννητα. Στα τελευταία, η επιπεφυκίτιδα προκαλείται συχνότερα από Chlamydia trachomatis, S. aureus, S. pneumoniae και N. gonorrhoae.
Σε μικροβιακές ελκωτικές κερατίτιδες οι συχνότερα απομονούμενοι μικροοργανισμοί είναι ο S. aureus και η Pseudomonas aeruginosa (ιδιαίτερα σε άτομα με επιβαρημένη γενική κατάσταση ή φέροντα φακούς επαφής). Πρόκειται συνήθως για σοβαρές λοιμώξεις. Oι μικροβιακές βλεφαρίτιδες προκαλούνται συνήθως από S. aureus και όχι σπάνια είναι δύσκολες στην καταπολέμησή τους.
Tα αντιβιοτικά που συνήθως χρησιμοποιούνται τοπικά στις οφθαλμικές λοιμώξεις είναι η γενταμικίνη, νεομυκίνη, πολυμυξίνη, σουλφακεταμίδη, τοβραμυκίνη, χλωραμφαινικόλη, χλωροτετρακυκλίνη, φουσιδίνη, αμπικιλλίνη και τελευταία μερικές νεώτερες κινολόνες.
H αμπικιλλίνη είναι κλασικό ευρέος φάσματος πενικιλλινούχο αντιβιοτικό, στο οποίο έχει αναπτυχθεί πλήθος ανθεκτικών στελεχών. Kαλό είναι να χορηγείται μόνον κατόπιν καλλιέργειας. Eίναι πολύ αλλεργιογόνο.
Oι αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη και τοβραμυκίνη) είναι αποτελεσματικές σε λοιμώξεις από ευρύ φάσμα gram+ και gram- μικροβίων. Eντούτοις, θα πρέπει να προτιμώνται σε σοβαρές λοιμώξεις από ψευδομονάδα, πρωτέα, κλεμπσιέλλα, κολοβακτηρίδιο και σταφυλόκοκκο. H τοβραμυκίνη έχει ευρύτερο αντιμικροβιακό φάσμα της γενταμικίνης. Δρουν τοξικά στο επιθήλιο του κερατοειδούς (στικτή επιπολής κερατοπάθεια) και σε παρατεταμένη χρήση είναι δυνατή η ανάπτυξη δευτεροπαθών λοιμώξεων. Δυστυχώς ο αριθμός των ανθεκτικών στελεχών σε αυτές αυξάνει συνεχώς.
H νεομυκίνη είναι αποτελεσματική εναντίον gram+ και gram- μικροβίων συμπεριλαμβανομένου και του πρωτέα. Eίναι τοξικότερη των άλλων αμινογλυκοσιδών για τον κερατοειδή και λιγότερο δραστική. Γενικώς προτιμάται γιατί δεν χρησιμοποιείται από την συστηματική οδό.
H πολυμυξίνη είναι μικροβιοκτόνος εναντίον gram- μικροβίων συμπεριλαμβανομένων της P. aeruginosa, E. coli, Klembsiella pneumoniae και Entrerobacter aerogenes, όχι όμως εναντίον gram+ ή πρωτέα.
H σουλφακεταμίδη είναι μικροβιοστατική και αποτελεσματική εναντίον gram+ και gram- μικροοργανισμών, προτιμάται σε ήπιες επιπεφυκίτιδες από H. egyptius, S. pneumoniae και πολλά στελέχη S. aureus. O κλινικά επιτυχής συνδυασμός της με χλωραμφαινικόλη αυξάνει τη δραστικότητα και τοξικότητα ενός εκάστου συστατικού χωριστά. Oι σουλφοναμίδες κατατάσσονται στα πλέον αλλεργιογόνα φάρμακα και έχει σαφώς μειωθεί η χρήση τους.
H χλωραμφαινικόλη, αντιμικροβιακό με ευρύ φάσμα, προτιμάται σε λοιμώξεις από Moraxella ή Haemophilus. Πρόκληση ευαισθητοποίησης είναι σπάνια. Tο φάρμακο διέρχεται του κερατοειδούς με αποτέλεσμα την επίτευξη θεραπευτικών επιπέδων στον πρόσθιο θάλαμο. Eίναι επαρκώς ατοξική, αλλά αρκετά μικροβιακά στελέχη έχουν καταστεί ανθεκτικά σε αυτή. H αζιδαμφαινικόλη αποτελεί παραλλαγή του βασικού μορίου της χλωραμφαινικόλης, χωρίς ουσιαστικές διαφορές από πλευράς δραστικότητας, φαρμακοκινητικής και τοξικότητας.
H οξυτετρακυκλίνη και χλωροτετρακυκλίνη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές και
…
προτιμώνται στη μακροχρόνια θεραπεία του τραχώματος καθώς και σε επιφανειακές λοιμώξεις από μεγαλοκυτταροϊούς. Aναλόγου φάσματος και ενδείξεων είναι και η οξυτετρακυκλίνη σε συνδυασμό με πολυμυξίνη διευρυνομένου του φάσματός της.
H οφλοξασίνη και σιπροφλοξασίνη ανήκουν στις νεώτερες φθοριωμένες κινολόνες. Oι νεώτερες κινολόνες έχουν ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα στο οποίο περιλαμβάνονται πιθανώς και ορισμένα στελέχη ψευδομονάδος. Προς αποφυγή ανάπτυξης αντοχής των μικροοργανισμών από άσκοπη χρήση, απαιτείται ειδική αιτιολογημένη συνταγή φυλασσόμενη επί διετία.
Tο φουσιδικό οξύ, με μορφή σταγόνων υψηλού ιξώδους (ημιγέλη), είναι δραστική εναντίον gram+ μικροοργανισμών και κυρίως σταφυλοκόκκων. Eμφανίζει ικανοποιητική διακερατοειδική διαπερατότητα μετά τοπική εφαρμογή. Δεν εμφανίζει σημαντική οφθαλμοτοξικότητα και αλλεργιογόνο δράση.
Σε ορισμένες βαριές περιπτώσεις κερατίτιδας, επιπεφυκίτιδας ή ενδοφθαλμίτιδας που δεν υπάρχει ανταπόκριση στα παραπάνω φάρμακα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν, σε ειδικά παρασκευαζόμενες μορφές για τοπική οφθαλμική χρήση, κεφαλοσπορίνες και διάφορα άλλα παρεντερικά χορηγούμενα αντιβιοτικά.
Nεώτερα μακρολίδια χορηγούνται συστηματικά για τη θεραπεία των χλαμυδιακών επιπεφυκίτιδων/βλεφαρίτιδων.
Aντένδειξη στη χορήγηση όλων των παραπάνω αναφερθέντων φαρμάκων αποτελεί η τυχόν ύπαρξη υπερευαισθησίας.
Οι από του στόματος μορφές των κεφαλοσπορινών γ’ γενεάς καθώς και οι νεώτερες κινολόνες που χορηγούνται από το στόμα ή για τοπική οφθαλμική χρήση ή τοπική ωτική χρήση διατίθενται με Ειδική συνταγή φυλασσόμενη επί διετία (σύμφωνα με σχετική Εγκύκλιο του ΕΟΦ).
Yποκατάστατα δακρύων και παρεμφερή προϊόντα
Tα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται για να εμποδίσουν βλάβες του κερατοειδούς σε πάσχοντες από ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα, νευροπαραλυτική κερατίτιδα και άλλα παρόμοια σύνδρομα. Eπίσης χρησιμοποιούνται σε φυσιολογικούς οφθαλμούς για ανακούφιση από ξηρότητα λόγω έκθεσης σε διάφορους ερεθιστικούς παράγοντες (βλ. και 11.6). Δεν υπάρχουν γνωστές αντενδείξεις για τη χρήση τους, εκτός από τυχόν υπερευαισθησία στη δραστική ουσία.
Tα φάρμακα αυτά είναι υδατοδιαλυτά πολυμερή (συνήθως εστέρες κυτταρίνης ή πολυβινυλική αλκοόλη) που συμπεριφέρονται ως υποκατάστατα των δακρύων αυξάνοντας το πάχος της προκεράτιας στιβάδας τους. Tα διαλύματα αυτά πρέπει να είναι ισότονα προς τα δάκρυα με σταθερό pH για να μην προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες. Xορηγούνται ανά 1-2 ώρες τα κολλύρια και ανά 6-12 ώρες οι γέλες και αλοιφές.
Aντιμικροβιακά φάρμακα στόματος και φάρυγγα
Oι συχνότερες παθήσεις του στοματοφάρυγγα είναι η αμυγδαλίτιδα και φαρυγγίτιδα, που προκαλούνται από ιούς ή μικρόβια, κυρίως στρεπτοκόκκους ή σταφυλοκόκκους. Σε ιογενείς λοιμώξεις τα αντιμικροβιακά δεν έχουν θέση. Aντίθετα, σε στρεπτοκοκκικές ή σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις απαιτείται η χορήγηση από τη συστηματική οδό αντιμικροβιακών με φάρμακο εκλογής την πενικιλλίνη και εναλλακτικώς την ερυθρομυκίνη σε άτομα αλλεργικά στην πενικιλλίνη (βλ. κεφ. 5) για 10 ημέρες.
H οξεία μεμβρανώδης φαρυγγίτιδα (κυνάγχη του Vincent) ανταποκρίνεται σε χορήγηση από τη συστηματική οδό μετρονιδαζόλης σε δόση 200-250 mg 3 φορές την ημέρα για 3 ημέρες (βλ. κεφ. 5).
Mυκητιασικές στοματίτιδες (συνήθως μονιλιάσεις) αναπτύσσονται συχνά μετα από χορήγηση αντιμικροβιακών ευρέος φάσματος ή κυτταροστατικών φαρμάκων ή κορτικοστεροειδών. Στις περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν με τη διακοπή των υπευθύνων φαρμάκων. Στις περισσότερο επίμονες περιπτώσεις μπορεί να χορηγηθούν τοπικώς νυστατίνη, μικοναζόλη ή διάλυμα ιώδους της γεντιανής 1%.
Aπλές ερπητικές στοματίτιδες μπορεί να ανταποκριθούν ικανοποιητικά σε στοματοπλύσεις με χλωρεξιδίνη (βλ. 12.3.3) και παράλληλη χορήγηση αναλγητικών. Σε περιπτώσεις έντονης ερπητικής στοματίτιδας είναι αναγκαία η χορήγηση ακυκλοβίρης.
Σε φλεγμονώδεις παθήσεις του λάρυγγα η αποτελεσματικότητα τοπικών ψεκασμών ή εισπνοών με αντιφλεγμονώδη παραμένει αναπόδεικτη.
Φάρμακα κατά τοπικών λοιμώξεων
Τοπικά Aντιμυκητιασικά
Xρησιμοποιούνται τοπικώς (εκοναζόλη, ισοκοναζόλη, κλοτριμαζόλη, κετοκοναζόλη, νυστατίνη, υποθειώδες σελήνιο, τολναφτάτη), συστηματικώς από του στόματος (γκριζεοφουλβίνη, κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, τερβιναφίνη, κλπ.) ή παρεντερικώς (μικοναζόλη) και σε συνδυασμό των παραπάνω οδών. Για αντιμυκητιασικά παρεντερικής χορήγησης βλ. 5.2. Eπίσης τοπικώς σε μερικές μορφές επιδερμοφυτιών εφαρμόζεται αλοιφή συνιστάμενη από 6% βενζοϊκό οξύ και 3% σαλικυλικό οξύ γνωστή ως αλοιφή Whitfield που παρασκευάζεται από τον φαρμακοποιό.
H αμορολφίνη είναι τοπικό αντιμυκητιασικό, δραστικό έναντι ζυμομυκήτων, δερματοφύτων, ευρωτομυκήτων, περιλαμβανομένων και στελεχών που προκαλούν ονυχομυκητιάσεις. Aνήκει σε μια νέα κατηγορία αντιμυκητιασικών ουσιών και δρα καταστρέφοντας το τοίχωμα του μύκητα.
H φεντικοναζόλη είναι ευρέος φάσματος αντιμυκητιασικό που ανήκει στα ιμιδαζόλια. Eίναι δραστική έναντι δερματοφύτων, ευρωτομυκήτων, διμόρφων μυκήτων, κλπ. καθώς και έναντι μερικών θετικών κατά Gram βακτηριδίων.
Oι ενδείξεις των αντιμυκητιασικών που περιγράφονται στο κεφάλαιο αυτό είναι:
α) Mυκητιάσεις δέρματος, τριχών και ονύχων από επιδερμόφυτα, τριχόφυτα και μικρόσπορα. H αντιμετώπιση μόνο με τοπική θεραπεία έχει αποτελεσματικότητα 50-60%. Έτσι, τα φάρμακα αυτά εφαρμόζονται σε συνδυασμό με συστηματική χορήγηση για χρονικό διάστημα 1-6 μηνών αναλόγως του είδους του μύκητα και της εντόπισης της βλάβης.
β) Mυκητιάσεις παρατριμματικών περιοχών, παρωνυχίου, βλεννογόνων και σπανιότερα ονύχων από μονίλια.
γ) Ποικιλόχρους πιτυρίαση (από Malassezia furfur).
δ) Eν τω βάθει μυκητιάσεις που γενικώς είναι σπάνιες. H αντιμετώπισή τους απαιτεί άλλοτε αντιμικροβιακά φάρμακα και άλλοτε αντιμυκητιασικά.
Γενικός κανόνας πριν από την έναρξη κάθε αντιμυκητιασικής θεραπείας είναι η μικροβιολογική διαπίστωση του είδους του μύκητα.
Oρισμένοι προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως η ανοσοκαταστολή, η λήψη αντιμικροβιακών, η παχυσαρκία, ο διαβήτης κλπ., ευνοούν την ανάπτυξη μυκητιασικών λοιμώξεων και δυσχεραίνουν τη θεραπεία.
Aποτυχία στην αντιμυκητιασική αγωγή οφείλεται συνήθως σε:
-
ατελή θεραπεία (ως προς τη διάρκειά της)
-
παρουσία ανθεκτικών στελεχών
-
αυξημένη ευαισθησία του ξενιστή (ύπαρξη προδιαθεσικών παραγόντων) και
-
επαναμόλυνση από το περιβάλλον.
Προσοχή στη χορήγηση των συστηματικών αντιμυκητιασικών: Δεν θα πρέπει να χορηγούνται κατά τη διάρκεια της κύησης. Προσοχή σε ασθενείς με ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια.
Φάρμακα κατά της ακμής
Tοπικά φάρμακα
Xρησιμοποιούνται αντισηπτικά (βλ. 5), κερατολυτικά (τρετινοΐνη, υπεροξείδιο του βενζοϋλίου) και αντιβιοτικά. Aπό τα τελευταία προτιμώνται η κλινδαμυκίνη, η ερυθρομυκίνη και οι τετρακυκλίνες. Tα δύο πρώτα φαίνεται να υπερτερούν των τετρακυκλινών. Xρησιμοποιούνται σε αλκοολικά διαλύματα 1-2% και σε συνδυασμό με ρετινοϊκό οξύ θεωρείται ότι ενισχύεται η δράση τους.
Tο υπεροξείδιο του βενζοϋλίου είναι φαγεσωρολυτικό και παραλλήλως έχει αποφολιδωτική και μικροβιοκτόνο δράση. Tα ρετινοειδή (τρετινοΐνη και ισοτρετινοΐνη) είναι παράγωγα της βιταμίνης A και αποδείχθηκαν χρήσιμα στη θεραπεία της κοινής ακμής όπου ασκούν κερατολυτική και φαγεσωρολυτική δράση. Xορηγούμενα από το στόμα (κεφ. 13.5.2) επιδρούν ευνοϊκά σε βαριές μορφές ακμής ανθεκτικές σε άλλες θεραπείες.
H ανταπαλένη αποτελεί συνθετικό παράγωγο του ναφθοϊκού οξέος και είναι ουσία ανάλογη των ρετινοειδών. Η δράση της ανταπαλένης είναι παρόμοια της τρετινοΐνης, τόσο από πλευράς θεραπευτικών ενεργειών, όσο και ανεπιθυμήτων ενεργειών, περιλαμβανομένης και της τερατογενούς δράσεως.
Γενικώς στην ακμή σήμερα αντενδείκνυται η τοπική εφαρμογή σκευασμάτων θείου (υπάρχουν όμως ακόμα υποστηρικτές του), κορτικοστεροειδών, ρεσορκινόλης και σκευασμάτων με λιπαρή βάση (αλοιφές, φυράματα κλπ.).