Δυσλιπιδαιμία 2025

ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ

Δευτεροπαθείς Δυσλιπιδαιμίες - Αίτια Αποκλεισμού

Νοσήματα και φάρμακα που προκαλούν δευτεροπαθή δυσλιπιδαιμία

Σε ασθενείς με παθολογικές τιμές λιπιδαιμικών παραμέτρων πρέπει να αποκλεισθούν οι δευτεροπαθείς δυσλιπιδαιμίες πριν τη διάγνωση πρωτοπαθούς.

Νοσήματα

Σακχαρώδης διαβήτης
Υποθυρεοειδισμός
Χολόσταση
Χρόνια νεφρική νόσος - Νεφρωσικό σύνδρομο
Παχυσαρκία
Κατάχρηση οινοπνεύματος

Φάρμακα

Προγεστερινοειδή
Αναβολικά στεροειδή
Κορτικοστεροειδή
Θειαζιδικά διουρητικά (υψηλές δόσεις)
Κλασικοί β-αποκλειστές
Αντιρετροϊκά φάρμακα
Ιντερφερόνη-α
Ρετινοειδή
Οιστρογόνα - Ταμοξιφαίνη
Κυκλοσπορίνη, Everolimus, Tacrolimus

ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ

Τύπος Friedewald & Hellenic Heart SCORE II

Υπολογισμός LDL-C, περιορισμοί, εφαρμογή SCORE (ηλικίες 40-65)

Τύπος Friedewald

LDL-C = Ολική Χοληστερόλη − HDL-C − (Τριγλυκερίδια / 5)

• Δεν ισχύει όταν Τριγλυκερίδια >400 mg/dL
• Σε πολύ χαμηλά επίπεδα LDL-C ο τύπος είναι λιγότερο ακριβής
• Σε υψηλά τριγλυκερίδια (>200 mg/dL): χρήση non-HDL-C ή/και apoB
• Εναλλακτικά: άμεση (direct) μέτρηση LDL-C

Hellenic Heart SCORE II

• Εφαρμόζεται σε ηλικίες 40-65 ετών (πρωτογενής πρόληψη)
• ΔΕΝ ισχύει σε ασθενείς με: εγκατεστημένη CVD, ΧΝΝ, ΣΔ, οικογενή υπερχοληστερολαιμία, αυτοάνοσο ρευματικό νόσημα, υπέρταση σταδίου 3 — αυτοί ανήκουν αυτόματα σε υψηλό/πολύ υψηλό κίνδυνο

Λιποπρωτεΐνη (a) - Lp(a)

• Πρέπει να ελεγχθεί τουλάχιστον 1 φορά
• >50 mg/dL (>125 nmol/L): αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος
• >180 mg/dL (>430 nmol/L): πολύ αυξημένος κίνδυνος (παρόμοιος με FH)

ΚΙΝΔΥΝΟΣ & ΣΤΟΧΟΙ

Κατηγορίες Καρδιαγγειακού Κινδύνου & Στόχοι Θεραπείας

ΠΡΟΣΟΧΗ: Οι τιμές-στόχοι της LDL-C (Εικόνα 2)

Πολυ Υψηλος Κινδυνος

• Γνωστή καρδιαγγειακή νόσος (CVD)
• ΣΔ με βλάβη οργάνων στόχων ή ≥3 μείζονες παράγοντες κινδύνου
• Οικογενής Υπερχοληστερολαιμία (FH) με ≥1 παράγοντες κινδύνου
• ΧΝΝ σταδίου 4-5 (eGFR <30)
• Hellenic SCORE ≥10%

ΣΤΟΧΟΣ: ↓ LDL-C <55 mg/dL & Μείωση ≥50%

Υψηλος Κινδυνος

• Σημαντικά αυξημένοι παράγοντες κινδύνου
• FH χωρίς άλλο σημαντικό παράγοντα κινδύνου
• ΣΔ ≥10 έτη χωρίς βλάβη σε όργανο-στόχο ή/και ≥1 παράγοντα κινδύνου
• ΧΝΝ σταδίου 3 (eGFR 30-60)
• Υπέρταση σταδίου 3
• Αυτοάνοσο ρευματικό νόσημα
• Hellenic SCORE ≥5% έως <10%

ΣΤΟΧΟΣ: ↓ LDL-C <70 mg/dL & Μείωση ≥50%

Μετριος Κινδυνος

• Νέοι ασθενείς (<50 ετών) με ΣΔ <10 έτη χωρίς άλλο παράγοντα κινδύνου
• Hellenic SCORE ≥1% έως <5%

ΣΤΟΧΟΣ: LDL-C <100 mg/dL

Χαμηλος Κινδυνος

• Hellenic SCORE <1%

ΣΤΟΧΟΣ: LDL-C <116 mg/dL

Δευτερεύοντες Στόχοι (non-HDL-C, apoB)

• Σε ασθενείς με Τριγλυκερίδια >200 mg/dL, ΣΔ, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο: στόχος non-HDL-C = στόχος LDL-C + 30 mg/dL (δηλ. <85, <100, <130 ανά κατηγορία κινδύνου)
• Εναλλακτικά: στόχοι apoB: <65 (πολύ υψηλού), <80 (υψηλού), <100 mg/dL (μέτριου κινδύνου)
• Η apoB μπορεί να προτιμηθεί έναντι non-HDL-C σε υψηλά TG, ΣΔ, παχυσαρκία και πολύ χαμηλή LDL-C

ΘΠΣ ΒΗΜΑΤΑ

Αλγόριθμος Υπολιπιδαιμικής Θεραπείας (Βήματα 1–5)

Ποια ομάδα φαρμάκων χορηγείται σε κάθε βήμα

ΒΗΜΑ 1: Μικρή δόση Στατίνης

Αρχική δόση στατίνης (χαμηλής/μέτριας ισχύος) σε ασθενή μέτριου ή χαμηλού κινδύνου. Παραδείγματα: 10-20mg.

ΒΗΜΑ 2: Μέγιστη ανεκτή Στατίνη

Μέγιστη ανεκτή δόση στατινών υψηλής δραστικότητας: 40-80mg ή 20-40mg. Εφαρμόζεται εξαρχής σε ασθενή πολύ υψηλού ή υψηλού κινδύνου, ή μετά το Βήμα 1 εάν η LDL-C > στόχο.

ΒΗΜΑ 3: Στατίνη + Εζετιμίμπη

Συνδυασμός ισχυρής στατίνης με (10mg) ή σταθερός συνδυασμός . Αν η LDL-C > στόχο μετά το Βήμα 2. Μπορεί να εφαρμοστεί εξαρχής αν ο ασθενής έχει Στεφανιαία Νόσο ή ΑΕΕ και τρέχουσα LDL-C > 130 mg/dL.

ΒΗΜΑ 4: Διαχείριση Υπερτριγλυκεριδαιμίας

Στατίνη (± εζετιμίμπη ) + Αιθυλεστέρας Εικοσιπεντανοϊκού Οξέος 4 g/ημέρα: Εφόσον LDL-C <70 mg/dL αλλά Τριγλυκερίδια >150 mg/dL (σε ασθενή με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή ΣΔ με ≥1 παράγοντα κινδύνου).
Στατίνη + Φαινοφιμπράτη εξαρχής: Αν Τριγλυκερίδια >500 mg/dL (πρόληψη παγκρεατίτιδας) ή 200-500 mg/dL σε ασθενή υψηλού κινδύνου.

ΒΗΜΑ 5: Δυσανεξία στις στατίνες

Μπαίνει μέσω του πεδίου 'Αντενδείξεις-Δυσανεξίες'. Απαιτεί έλεγχο και ειδική τιτλοποίηση, με σκοπό την πιθανή χορήγηση σε απρόθυμους ασθενείς.

ΠΡΟΣΟΧΗ: Δεν είναι δυνατή η συγχορήγηση δύο στατινών ή "στατίνης/εζετιμίμπης" και 2ης στατίνης. Η μετάβαση μεταξύ βημάτων (όπου δεν απαιτείται εξαρχής) ανοίγει στο σύστημα μετά από 4 εβδομάδες.

ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ & ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Δυσανεξία στις Στατίνες & Διαχείριση Συμπτωμάτων

Πίνακες 1, 2, 3, 4 (Αίτια, Αλληλεπιδράσεις, Διαλείπουσα Δόση)

Διάγνωση Δυσανεξίας: Τίθεται όταν η κρεατινική κινάση (CK) >5X το ανώτερο όριο Ή αν εμφανίζονται μυϊκά συμπτώματα (πόνος, κόπωση, αδυναμία) αφού έχουν αποκλειστεί άλλα αίτια και απαιτείται διαδοχική χορήγηση τουλάχιστον 3 διαφορετικών στατινών (με μικρή έναρξη).

Πιν. 1: Αίτια αποκλεισμού (για αυξημένη CK/μυαλγία)

Άσκηση - Μυϊκή καταπόνηση
Ενδομυϊκές ενέσεις
Φάρμακα (κοκαΐνη, ηρωίνη, αμφεταμίνες) - Αλκοόλ
Υποθυρεοειδισμός
Λοιμώξεις
Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (π.χ. υποκαλιαιμία)
Μεταβολικές μυοπάθειες
Φλεγμονώδεις και αυτοάνοσες μυοσίτιδες

Πιν. 2: Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις

Φιμπράτες (κυρίως η γεμφιμπροζίλη - ΟΧΙ η φαινοφιμπράτη)
Κουμαρινικά αντιπηκτικά
Κυκλοσπορίνη
Ερυθρομυκίνη και άλλα μακρολίδια (κλαριθρομυκίνη )
Ιτρακοναζόλη και άλλα αντιμυκητιασικά
Αντικαταθλιπτικά (nefazodone)
Αναστολείς των πρωτεασών
Διϋδροπυριδίνες και διλτιαζέμη /βεραπαμίλη (κυρίως με σιμβαστατίνη )
Αμιωδαρόνη (κυρίως με σιμβαστατίνη /λοβαστατίνη )
Χυμός grapefruit (εάν συμπίπτει η ώρα λήψης)
Επαγωγείς CYP3A4 (φαινυντοΐνη, ριφαμπικίνη )

Πιν. 3: Θεραπευτικές Δυνατότητες πριν τους PCSK9

1. Έμφαση στα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα.
2. 10 mg/ημέρα.
3. Συνδυασμός Εζετιμίμπης (10 mg) + Κολεσεβελάμη (3.8 g). (Μείωση LDL-C ~30%). Εναλλακτικά: Εζετιμίμπη + Φαινοφιμπράτη (για μικτή δυσλιπιδαιμία).
4. Πραβαστατίνη 20 mg Ή Φλουβαστατίνη 40 mg (πιο ήπιες).
5. Διαλείπουσα χορήγηση: 5 mg Ή 10 mg (π.χ. ανά δεύτερη ημέρα ή 1-2 φορές/εβδ) + .

Πιν. 4: Αλγόριθμος αντιμετώπισης δυσανεξίας στατινών

[Μη ανεκτά μυϊκά συμπτώματα ή >5 X CK σε ≥3 στατίνες] │ ▼ [Έλεγχος άλλων αιτιών (Πιν. 1) + αλληλεπιδράσεων (Πιν. 2)] │ ▼ [Αποστολή κίτρινης κάρτας στον ΕΟΦ] │ ▼ [Διαλείπουσα χορήγηση μικρής δόσης ροσουβαστατίνης ή ατορβαστατίνης και αργή τιτλοποίηση] π.χ. 5 mg 1 φορά/εβδ → 5 mg 2 φορές/εβδ → 5 mg 3 φορές/εβδ → 5 mg μέρα παρά μέρα (Μέχρι επανεμφάνισης συμπτωμάτων, οπότε παραμένουμε στην προηγούμενη ανεκτή δόση) │ ▼ [Προσθήκη καθημερινά Εζετιμίμπης 10 mg] │ ▼ [Αν ο ασθενής είναι υψηλού/πολύ υψηλού κινδύνου και παραμένει μακριά από τον στόχο] │ ▼ [ΕΝΑΡΞΗ ΑΝΑΣΤΟΛΕΑ PCSK9]

ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ PCSK9

Ομάδες Υποψήφιων Ασθενών για PCSK9 (Πίνακας 5)

Πληθυσμοί επιλεξιμότητας (Alirocumab, Evolocumab, Inclisiran)

Οι ασθενείς που λαμβάνουν: 40/80mg Ή 20/40mg + 10mg για >1,5 μήνα με καλή (>80%) συμμόρφωση.

ΟΜΑΔΑ 1: Εγκατεστημένη Καρδιαγγειακή Νόσος + Επιβαρυντικοί Παράγοντες

ΣΝ / Ισχ. ΑΕΕ / ΠΑΝ (>50% στένωση ή ανεύρυσμα) ΚΑΙ LDL-C >70 mg/dL παρά τη μέγιστη αγωγή, ΣΥΝ ≥1 εκ των κατωτέρω:
- Α) Υποτροπιάζουσα/εξελισσόμενη νόσος την τελευταία 2ετία.
- Β) Συνυπάρχουσα Οικογενής Υπερχοληστερολαιμία (Dutch Score ≥5).
- Γ) Εγκατεστημένη νόσος σε νέα άτομα (<50 άνδρες, <55 γυναίκες).
ΟΜΑΔΑ 2: Εγκατεστημένη Καρδιαγγειακή Νόσος (Απλή)

ΣΝ / Ισχ. ΑΕΕ / ΠΑΝ, που έχουν LDL-C >100 mg/dL παρά τη μέγιστη υπολιπιδαιμική αγωγή (στατίνη + εζετιμίμπη ) για >1.5 μήνα.
ΟΜΑΔΑ 3: Πρωτοπαθής Υπερχοληστερολαιμία ή Μικτή Δυσλιπιδαιμία

Ενήλικες (με ετερόζυγη οικογενή / μη-οικογενή / μικτή) που έχουν LDL-C >100 mg/dL παρά τη μέγιστη υπολιπιδαιμική αγωγή (στατίνη + εζετιμίμπη ) για >1.5 μήνα.
ΟΜΑΔΑ 4: Δυσανεξία στις Στατίνες

Ασθενείς των παραπάνω Ομάδων 1-3 που εμφανίζουν πλήρη δυσανεξία. Πρέπει υποχρεωτικά να έχουν εξαντλήσει όλες τις ενέργειες του Βήματος 5 (Διαλείπουσα χορήγηση + εζετιμίμπη + Κίτρινη Κάρτα ΕΟΦ). Ενδεικτικό φάρμακο: .

Πρωτόκολλο Συνταγογράφησης PCSK9 Αναστολέων

• Δικαίωμα έκδοσης συνταγής: Παθολόγοι, Καρδιολόγοι, Νευρολόγοι, Ενδοκρινολόγοι (δημόσιος & ιδιωτικός τομέας)
• Απαιτείται έγκριση μέσω Συστήματος Ηλεκτρονικής Προέγκρισης (ΣΗΠ) με: γνωμάτευση ιατρού, πρόσφατο πλήρες λιπιδαιμικό προφίλ, έγγραφα ιστορικού
• Αξιολόγηση αποτελέσματος (επίτευξη στόχου): στους 2 μήνες από την έναρξη, έπειτα ανά 24 μήνες

Inclisiran

Πρωτοπαθής υπερχοληστερολαιμία (ετερόζυγη οικογενής & μη οικογενής) ή μικτή δυσλιπιδαιμία

Alirocumab

Πρωτοπαθής υπερχοληστερολαιμία ή μικτή δυσλιπιδαιμία & εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική CVD

Evolocumab

Πρωτοπαθής υπερχοληστερολαιμία ή μικτή δυσλιπιδαιμία & ομόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία & εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική CVD

KΡΙΤΗΡΙΑ FH

Ολλανδικά Κριτήρια (Dutch Lipid Clinic Network)

Πίνακας 10: Διάγνωση της ετερόζυγου οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας

Κριτήρια	Σκορ
Οικογενειακό ιστορικό 1ου βαθμού συγγενείς με:
Πρώιμη στεφανιαία ή αγγειακή νόσος (άνδρες <55 ετών; γυναίκες <60 ετών)	1
LDL χοληστερόλη >95ο εκατοστημόριο για το φύλο / ηλικία (LDL >190 για ενηλίκους, >160 για παιδιά)	1
Τενόντια ξανθώματα ή/και γεροντότοξο	2
Συγγενείς <18 ετών με LDL >95ο εκατοστημόριο (>160 mg/dL)	2
Ατομικό ιστορικό:
Ασθενής με ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου	2
Ασθενής με ιστορικό πρώιμης περιφερειακής αγγειακής νόσου ή ισχαιμικού ΑΕΕ	1
Φυσική εξέταση:
Τενόντια ξανθώματα	6
Γεροντότοξο σε ηλικία κάτω των 45 ετών	4
Εργαστηριακός έλεγχος (LDL χοληστερόλη, mg/dL):
≥ 330	8
250 - 329	5
190 - 249	3
159 - 189	1
DNA ανάλυση:
Λειτουργική μετάλλαξη σε γονίδια LDL υποδοχέα, απολιποπρωτεΐνης B ή PCSK9	8

Συνολικό σκορ	Διάγνωση Familial Hypercholesterolemia
≥ 8	Βέβαιη οικογενής υπερχοληστερολαιμία
6 − 7	Πολύ πιθανή οικογενής υπερχοληστερολαιμία
3 − 5	Πιθανή οικογενής υπερχοληστερολαιμία

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ

Διαγνωστικό Πρωτόκολλο & Παρακολούθηση (Audits)

Εργαστηριακές εξετάσεις ανά διαστήματα + Έλεγχοι συστήματος

Χρονοδιάγραμμα Εργαστηριακού Ελέγχου

1. Διάγνωση: Ολική χοληστερόλη, Τριγλυκερίδια, HDL-C, Lp(a), υπολογισμός LDL-C, γλυκόζη, κρεατινίνη (eGFR), αλκαλική φωσφατάση, AST, ALT, CK, TSH, Γενική ούρων.
2. 4-6 εβδ. (μετά την έναρξη/αλλαγή): Ολική χοληστερόλη, Τριγλυκερίδια, HDL-C, LDL-C, γλυκόζη, κρεατινίνη, ALT, CK (μόνο αν υπάρχουν μυαλγίες).
3. 6-12 μήνες (επαναξιολόγηση): Ολική χοληστερόλη, Τριγλυκερίδια, HDL-C, LDL-C, γλυκόζη, κρεατινίνη, ALT (αν υπάρχει ένδειξη βλάβης), CK (με μυαλγίες).
4. Κάθε 12 μήνες (στο στόχο): Ολική χοληστερόλη, Τριγλυκερίδια, HDL-C, LDL-C, γλυκόζη, κρεατινίνη, ALT, CK (μόνο αν υφίστανται ενδείξεις/συμπτώματα).

Σύστημα Ελέγχου Συνταγογράφησης (Audits) 1-2 φορές/έτος

Ποσοστό ασθενών με επιβεβαιωμένη Οικογενή (FH) (Αναμενόμενο ~0.4%).
Ποσοστό ασθενών με τριγλυκερίδια >500 mg/dL (σχετικά σπάνιο).
Ποσοστό ασθενών με μη-ανοχή στη μέγιστη στατίνη (αναμένεται <10%).
Ανταπόκριση LDL-C με αλλαγή του Βήματος στο σύστημα.

ΑΝΑΦΟΡΑ ΛΙΠΙΔΙΩΝ

Τιμές Αναφοράς & Όρια σε Ενήλικες και Παιδιά

Πώς να αναγράφονται οι τιμές-στόχοι των εξετάσεων στα εργαστήρια

Παράμετρος	Γενικά Όρια / Τιμές Στόχοι
ΟΛΙΚΗ ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ	< 170 mg/dL (Ανάλογα με την LDL-C)
ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ	< 150 mg/dL
HDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ	> 40 mg/dL (Άνδρες) \| > 50 mg/dL (Γυναίκες)
NON-HDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ	<85 (Πολύ Υψηλού) \| <100 (Υψηλού) \| <130 (Μέτριου)
ApoB	<65 (Πολύ Υψηλού) \| <80 (Υψηλού) \| <100 (Μέτριου)
Lp(a)	<30 mg/dL (<75 nmol/L). >50 mg/dL (>125 nmol/L) = αυξημένος κίνδυνος. >180 mg/dL (>430 nmol/L) = πολύ υψηλός κίνδυνος (παρόμοιος με FH).

Τιμές Λιπιδίων σε Παιδιά και Εφήβους

Παράμετρος	Αποδεκτές	Οριακές	Παθολογικές
Ολική χοληστερόλη	< 170	170 - 199	≥ 200
Τριγλυκερίδια (0−9 ετών)	< 75	75 - 99	≥ 100
Τριγλυκερίδια (10−19 ετών)	< 90	90 - 129	≥ 130
HDL χοληστερόλη	> 45	40 - 45	< 40
LDL χοληστερόλη	< 110	110 - 129	≥ 130
Non-HDL χοληστερόλη	< 120	120 - 144	≥ 145

* Τιμές παιδικής LDL-C >160 mg/dL υποδηλώνουν ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία.