Επιληψία — Θεραπευτικό Πρωτόκολλο

Υπουργείο Υγείας — Επιστημονική Ομάδα Εργασίας Νευρολογικών Νοσημάτων · Διαγνωστικά και Θεραπευτικά Πρωτόκολλα Συνταγογράφησης για τα Νευρολογικά Νοσήματα · 2024

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Η επιληψία είναι χρόνια νευρολογική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες, μη προκλητές επιληπτικές κρίσεις. Η θεραπεία ταξινομείται ανάλογα με τον τύπο των κρίσεων (εστιακής ή γενικευμένης έναρξης) και την ηλικία του ασθενούς. Στόχος είναι η πλήρης απαλλαγή από κρίσεις με τη μικρότερη αποτελεσματική δόση, κατά προτίμηση με μονοθεραπεία.

Πεδίο εφαρμογής

Ενήλικες > 16 ετών και παιδιά < 16 ετών (κοινότητα)

Ηλικία

Διακριτά πρωτόκολλα για ενήλικες (> 16 ετών) και παιδιά (< 16 ετών)

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

G40 Επιληψία G40.0 Εστιακή ιδιοπαθής επιληψία με σπασμούς εστιακής έναρξης G40.1 Εστιακή συμπτωματική επιληψία με απλούς εστιακούς σπασμούς G40.2 Εστιακή συμπτωματική επιληψία με σύνθετους εστιακούς σπασμούς G40.3 Γενικευμένη ιδιοπαθής επιληψία και σύνδρομα G40.4 Άλλη γενικευμένη επιληψία και σύνδρομα G40.5 Ειδικά επιληπτικά σύνδρομα G40.6 Κρίσεις grand mal, μη καθορισμένες G40.7 Κρίσεις petit mal, χωρίς grand mal G40.8 Άλλες μορφές επιληψίας G40.9 Επιληψία, μη καθορισμένη G41 Status epilepticus G41.1 Petit mal status epilepticus G41.2 Σύνθετη μερική επιληπτική κατάσταση Q85.1 Οζώδης σκλήρυνση F80.3 Επίκτητη αφασία με επιληψία (Landau-Kleffner)

ΕΛΕΓΧΟΣ

Διαγνωστική Προσέγγιση

Προτιμάται μονοθεραπεία· επί ανεπάρκειας → εναλλακτική μονοθεραπεία ή συνδυασμός 2 (και αν χρειαστεί περισσότερων) αντιεπιληπτικών.
Σε συνδυασμούς προτιμώνται φάρμακα με διαφορετικό μηχανισμό δράσης.
Η δόση ρυθμίζεται με κλινικά κριτήρια (μικρότερη αποτελεσματική — μέγιστη κλινικά ανεκτή), όχι με τα επίπεδα πλάσματος.
Μέτρηση επιπέδων μόνο όταν δεν εφαρμόζονται κλινικά κριτήρια: παιδιά, τοξίκωση επί πολυφαρμακίας, μειωμένο νοητικό επίπεδο, ρύθμιση δόσης στην εγκυμοσύνη.
Ασθενείς ήδη υπό σκευάσματα με ειδικούς περιορισμούς συνεχίζουν απρόσκοπτα κατά την κρίση του θεράποντος.

ΦΑΡΜΑΚΑ

Διαθέσιμες Κατηγορίες Φαρμάκων

Βενζοδιαζεπίνες (συμπληρωματική αγωγή / status — προσοχή σε ανοχή & εξάρτηση)

Ευρέος φάσματος αντιεπιληπτικά

Αναστολείς διαύλων Na⁺ (εστιακές κρίσεις — προσοχή σε αφαιρέσεις/μυοκλονίες)

Λοιπά αντιεπιληπτικά

Ανθεκτική επιληψία & ειδικά σύνδρομα (μετά αποτυχία πολλαπλών αντιεπιληπτικών)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

10 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ Α1

Ενήλικες — Εστιακές κρίσεις: Μονοθεραπεία (1η/2η επιλογή)

•Εστιακής έναρξης κρίσεις με ή χωρίς αμφοτερόπλευρη επέκταση
•Ενήλικες > 16 ετών — αρχική αγωγή

— Τιτλοποίηση έως μικρότερη αποτελεσματική δόση · Συνεχής
— Τιτλοποίηση · Συνεχής
— Τιτλοποίηση · Συνεχής
— Βραδεία τιτλοποίηση · Συνεχής

Προτίμηση σε ηλικιωμένους, συνύπαρξη κατάθλιψης ή διαταραχής συμπεριφοράς.
— Τιτλοποίηση · Συνεχής
— Τιτλοποίηση · Συνεχής
— Τιτλοποίηση · Συνεχής
— Τιτλοποίηση · Συνεχής

Προτίμηση σε συνύπαρξη διαβήτη, παχυσαρκίας, ιδιοπαθούς τρόμου.
— Τιτλοποίηση · Συνεχής

Ως μονοθεραπεία μόνο σε ασθενείς > 65 ετών.
— Τιτλοποίηση · Συνεχής

⚠ Να αποφεύγεται σε γυναίκες και άνδρες αναπαραγωγικής ηλικίας — τερατογένεση & κίνδυνος νευροαναπτυξιακών διαταραχών.
— Τιτλοποίηση · Συνεχής

ΒΗΜΑ Α2

Ενήλικες — Εστιακές κρίσεις: Πρόσθετη αγωγή (επί μη ανταπόκρισης στη μονοθεραπεία)

•Μη ανταπόκριση στη μονοθεραπεία 1ης/2ης επιλογής

Οποιοδήποτε σκεύασμα μονοθεραπείας (προηγούμενο βήμα) σε συνδυασμό — — · Συνεχής

Ισχύουν οι δεσμεύσεις & συστάσεις της μονοθεραπείας.
— Τιτλοποίηση · Συνεχής
— Τιτλοποίηση · Συνεχής
— Τιτλοποίηση · Συνεχής
— Τιτλοποίηση · Συνεχής

ΒΗΜΑ Α3

Ενήλικες — Εστιακές κρίσεις: 2η & πλέον πρόσθετη αγωγή

•Μη ανταπόκριση σε συνδυασμό ≥ 2 αντιεπιληπτικών

— Βραδεία τιτλοποίηση · Συνεχής

Μετά αποτυχία ≥ 2 αντιεπιληπτικών.
— Τιτλοποίηση · Συνεχής
— Τιτλοποίηση · Συνεχής

⚠ Τακτικός έλεγχος οπτικών πεδίων.
— — · Συνεχής

Προσοχή σε ανοχή & εξάρτηση στη μακροχρόνια χρήση.

ΒΗΜΑ Α4

Ενήλικες — Εστιακές κρίσεις: Ανθεκτική επιληψία (> 5 αντιεπιληπτικών)

•Μη ανταπόκριση από χρήση > 5 αντιεπιληπτικών και σε συνδυασμούς

— Ως ύστατη αγωγή · Συνεχής

⚠ Ηπατοτοξικό — περιπτώσεις απλαστικής αναιμίας. Απαιτείται ενυπόγραφη συγκατάθεση ασθενούς/φροντιστών & συχνός έλεγχος έμμορφων συστατικών & ηπατικής λειτουργίας.

ΒΗΜΑ Β

Ενήλικες — Γενικευμένες τονικο-κλονικές κρίσεις

•Πρωτοπαθώς γενικευμένες ή αμφοτερόπλευρης έναρξης τονικο-κλονικές κρίσεις

— Μονοθεραπεία · Συνεχής

⚠ Αυξημένη τερατογένεση — σχετική αντένδειξη στην αναπαραγωγική ηλικία.
— Μονοθεραπεία · Συνεχής

Να αποφεύγεται σε συνύπαρξη κατάθλιψης.
— Μονοθεραπεία · Συνεχής

Προτίμηση σε παχυσαρκία, διαβήτη, ιδιοπαθή τρόμο.
— Μονοθεραπεία · Συνεχής

Πιθανή επιδείνωση μυοκλονιών.
— Μονοθεραπεία · Συνεχής
+ + — Πρόσθετη αγωγή · Συνεχής

Carbamazepine/Oxcarbazepine/Phenytoin μπορεί να επιδεινώσουν συνυπάρχουσες αφαιρέσεις/μυοκλονίες.

ΒΗΜΑ Γ

Ενήλικες — Αφαιρέσεις / Αφαιρετικά σύνδρομα

•Γενικευμένη επιληψία τύπου αφαιρέσεων

— Μονοθεραπεία · Συνεχής

⚠ Σχετική αντένδειξη στην αναπαραγωγική ηλικία.
— Μονοθεραπεία · Συνεχής
— Μονοθεραπεία · Συνεχής
— Μονοθεραπεία · Συνεχής
— Μονοθεραπεία · Συνεχής

Πιθανή επιδείνωση μυοκλονιών.
+ + — Πρόσθετη αγωγή · Συνεχής

ΒΗΜΑ Δ

Ενήλικες — Μυοκλονικές κρίσεις / Μυοκλονικά σύνδρομα

•Γενικευμένη επιληψία τύπου μυοκλονιών

— Μονοθεραπεία · Συνεχής

⚠ Σχετική αντένδειξη στην αναπαραγωγική ηλικία.
— Μονοθεραπεία · Συνεχής

Προτίμηση σε παχυσαρκία, διαβήτη, ιδιοπαθή τρόμο.
— Μονοθεραπεία · Συνεχής
— Μονοθεραπεία · Συνεχής
— Μονοθεραπεία · Συνεχής

⚠ Ενδέχεται να επιδεινώσει μυοκλονίες ή αφαιρέσεις.
+ + — Πρόσθετη αγωγή · Συνεχής

ΒΗΜΑ Ε

Ενήλικες — Ειδικά επιληπτικά σύνδρομα

•Οζώδης σκλήρυνση, σύνδρομο Lennox-Gastaut, σύνδρομο Dravet
•Μετά αποτυχία ≥ 3 φαρμάκων μονοθεραπείας/πρόσθετης αγωγής

— Με οδηγό τα επίπεδα πλάσματος · Συνεχής

Οζώδης σκλήρυνση — δύναται ως 1η αγωγή επί νεφρικής αγγειομυολιπωμάτωσης, SEGA ή εξελισσόμενων χωροκατακτητικών εξεργασιών.
— Τιτλοποίηση · Συνεχής

Lennox-Gastaut, Dravet, οζώδης σκλήρυνση.
— Τιτλοποίηση · Συνεχής

Lennox-Gastaut, Dravet.
— Τιτλοποίηση · Συνεχής

Lennox-Gastaut.
— Τιτλοποίηση · Συνεχής

Σύνδρομο Dravet (σε συνδυασμό).
— Ως ύστατη αγωγή · Συνεχής

⚠ Ηπατοτοξικό — απλαστική αναιμία. Συχνή παρακολούθηση & ενυπόγραφη συγκατάθεση.

ΒΗΜΑ Π

Παιδιά < 16 ετών

•Εστιακή ή γενικευμένη επιληψία σε παιδιά < 16 ετών
•Καλοήθη σύνδρομα (Παναγιωτόπουλος, κεντρο-κροταφικές αιχμές), West, Lennox-Gastaut, Dravet, νεογνά

Εστιακή — μονοθεραπεία: Carbamazepine, Oxcarbazepine, Levetiracetam, Lamotrigine, Valproate, Topiramate, Zonisamide, Lacosamide, Phenytoin, Gabapentin — Τιτλοποίηση · Συνεχής
Εστιακή — πρόσθετη: Pregabalin, Vigabatrin, Eslicarbazepine, Perampanel, Brivaracetam, Cenobamate — Πρόσθετη αγωγή · Συνεχής

Vigabatrin: έλεγχος οπτικών πεδίων. Cenobamate: μετά αποτυχία ≥ 2 αντιεπιληπτικών.
Γενικευμένη — μονοθεραπεία: Valproate, Lamotrigine, Topiramate, Levetiracetam, Ethosuximide (αφαιρέσεις) — Τιτλοποίηση · Συνεχής
— Vigabatrin ή ACTH · Συνεχής

Συμπληρωματικά: Valproate, Topiramate, Pyridoxine, Zonisamide.
— Valproate μονοθεραπεία · Συνεχής

Συμπληρωματικά: Clobazam, Fenfluramine, Cannabidiol, Stiripentol, Topiramate, Levetiracetam, Brivaracetam.
— Valproate, Ethosuximide, Clobazam, μεθυλπρεδνιζολόνη · Συνεχής

Συμπληρωματικά: ανοσοσφαιρίνη, Levetiracetam, Cannabidiol, Stiripentol.
— Phenobarbital, Levetiracetam, Phenytoin, Clonazepam, Topiramate · —

Συμπληρωματικά: Midazolam, βενζοδιαζεπίνες, Lidocaine.

ΒΗΜΑ ΣΤ

Παρατεταμένοι / επαναλαμβανόμενοι σπασμοί στην κοινότητα (Status epilepticus)

•Παρατεταμένη ή σε σειρά επιληπτική κρίση εκτός νοσοκομείου

— Στοματικό/ρινικό διάλυμα — άμεση χορήγηση · Εφάπαξ

Φάρμακο πρώτης γραμμής στην κοινότητα.
+ + + — Κατά περίπτωση · Εφάπαξ

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Sodium valproate / Valproic acid σε γυναίκες και άνδρες αναπαραγωγικής ηλικίας — αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη (εκτός αν δεν υπάρχει εναλλακτική) και απαιτεί πρόγραμμα πρόληψης κύησης· κίνδυνος σοβαρών συγγενών δυσπλασιών και νευροαναπτυξιακών διαταραχών.
⚠Carbamazepine, Oxcarbazepine, Phenytoin, Gabapentin, Lacosamide σε γενικευμένη επιληψία με αφαιρέσεις/μυοκλονίες — ενδέχεται να τις επιδεινώσουν.
⚠Χρήση των επιπέδων πλάσματος για ρύθμιση δόσης αντί κλινικών κριτηρίων (πλην ειδικών περιπτώσεων).

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Τακτική, αδιάλειπτη λήψη της αγωγής — η απότομη διακοπή μπορεί να προκαλέσει status epilepticus.
●Επαρκής ύπνος, αποφυγή υπερβολικού αλκοόλ και παραγόντων που πυροδοτούν κρίσεις.
●Ενημέρωση για περιορισμούς οδήγησης και επικίνδυνων δραστηριοτήτων κατά τις περιόδους μη ελεγχόμενων κρίσεων.
●Στις βενζοδιαζεπίνες — προσοχή σε ανοχή και εξάρτηση κατά τη μακροχρόνια χρήση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

2 αναφορές

Υπουργείο Υγείας. Διαγνωστικά και Θεραπευτικά Πρωτόκολλα Συνταγογράφησης για τα Νευρολογικά Νοσήματα — Επιληψία, 2024.
Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος (ΠΧΠ) σκευασμάτων βαλπροϊκού — πρόγραμμα πρόληψης κύησης.

Ομάδα Εργασίας:

· Τσιβγούλης Γεώργιος (Συντονιστής), Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Γκατζώνης Σέργιος, Καθηγητής Νευρολογίας-Χειρουργικής ΕΚΠΑ
· Γρηγοριάδης Νικόλαος, Καθηγητής Νευρολογίας ΑΠΘ — ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ
· Ηλιόπουλος Ιωάννης, Καθηγητής Νευρολογίας ΔΠΘ — ΠΓΝ Αλεξανδρούπολης
· Παρασκευάς Γεώργιος, Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Σκαρμέας Νικόλαος, Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Στάθης Παντελής, Νευρολόγος, Διευθυντής Νευρολογικού Τμήματος Νοσ. Mediterraneo
· Σταμέλου Μαρία, Νευρολόγος, Νοσ. ΥΓΕΙΑ
· Στεφανής Λεωνίδας, Καθηγητής Νευρολογίας-Νευροβιολογίας ΕΚΠΑ — Αιγινήτειο
· Χρόνη Ελισάβετ, Καθηγήτρια Νευρολογίας Παν. Πατρών
· Θηραίος Ελευθέριος, Γενικός/Οικογενειακός Ιατρός, Διευθυντής ΕΣΥ, ΚΥ Βάρης
· Μήτρου Παναγιώτα, Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος