Πολλαπλή Σκλήρυνση

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Η πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ) είναι χρόνια, ανοσολογικής αρχής, απομυελινωτική και νευροεκφυλιστική νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η διάγνωση τίθεται με τα ανανεωμένα κριτήρια McDonald 2017 (διασπορά στο χώρο & στο χρόνο). Στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη της προόδου της αναπηρίας, η μείωση των υποτροπών και η βελτίωση της ποιότητας ζωής. Η πρόοδος του EDSS ≥ 3.0 πρέπει να προλαμβάνεται.

Πεδίο εφαρμογής

Ενήλικες & ανήλικοι με πολλαπλή σκλήρυνση — διαχείριση από Νευρολόγο

Ηλικία

Παιδιατρική ΠΣ: ένδειξη EMA για Fingolimod & Teriflunomide > 10 ετών, Dimethyl fumarate > 13 ετών· λοιπά μέσω ΣΗΠ

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

G35 Πολλαπλή σκλήρυνση G35.0 Πρώτη εκδήλωση της πολλαπλής σκλήρυνσης (CIS) G35.1 ΠΣ με κυρίως υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα πορεία G35.2 ΠΣ με πρωτοπαθή χρόνια προϊούσα πορεία (PPMS) G35.3 ΠΣ με δευτεροπαθή χρόνια προϊούσα πορεία (SPMS) G35.9 Πολλαπλή σκλήρυνση, μη καθορισμένη

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Ταξινόμηση / Κατηγοριοποίηση

Κλινικά Μεμονωμένο Σύνδρομο (CIS)

Πρώτο κλινικό συμβάν συμβατό με ΠΣ που δεν πληροί ακόμη πλήρως τα κριτήρια — με ή χωρίς ενεργότητα.

Υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΠΣ (RRMS)

Σαφείς υποτροπές με πλήρη ή μερική ύφεση — με ή χωρίς ενεργότητα.

Δευτεροπαθώς προϊούσα ΠΣ (SPMS)

Συσσώρευση αναπηρίας μετά αρχική υποτροπιάζουσα φάση — ενεργή ή μη ενεργή, με ή χωρίς πρόοδο.

Πρωτοπαθώς προϊούσα ΠΣ (PPMS)

Συσσώρευση αναπηρίας από την έναρξη — ενεργή ή μη ενεργή, με ή χωρίς πρόοδο.

Ακτινολογικά Μεμονωμένο Σύνδρομο (RIS)

Τυχαία απεικονιστικά ευρήματα συμβατά με ΠΣ χωρίς κλινικό συμβάν — σύσταση παρακολούθησης, όχι DMT.

ΕΛΕΓΧΟΣ

Διαγνωστική Προσέγγιση

Κριτήρια McDonald 2017: διασπορά στο χώρο & στο χρόνο — κλινικά σύνδρομα, MRI (T1/T2), ολιγοκλωνικές ζώνες IgG στο ΕΝΥ.
Εκτίμηση κλινικού φαινοτύπου (υποτροπές vs αναπηρία) και κλινικής/υποκλινικής ενεργότητας.
MRI επανέλεγχος 3-6 μήνες μετά την έναρξη αγωγής (rebaseline) και κατόπιν ανά 6-12 μήνες ανάλογα με την ενεργότητα.
Παρακολούθηση EDSS — κλινική επανεκτίμηση ανά 6 μήνες σε σταθερή νόσο.

ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Αξιολόγηση Βαρύτητας / Κινδύνου

EDSS — Expanded Disability Status Scale

Καθορίζει τη θεραπευτική στρατηγική. Το EDSS 3.0 είναι το κρίσιμο σημείο: ο ρυθμός προόδου έως το EDSS 3.0 διαφοροποιεί την πρόγνωση και επηρεάζεται περισσότερο από τη θεραπευτική παρέμβαση.

Κάθε σταθερή & επιβεβαιωμένη αύξηση του EDSS δεν είναι αποδεκτή· η πρόοδος ≥ 3.0 πρέπει να προλαμβάνεται. Υποβέλτιστη αποτελεσματικότητα: ↑EDSS (1 βαθμός αν baseline < 5.5 ή 0.5 αν > 5.5), σταθερός/αυξημένος ρυθμός υποτροπών, ≥ 3 νέες/διογκωμένες T2 ή ≥ 1 Gd+ εστία.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου / Επιλογής Αγωγής

→ Υψηλή αποτελ. Ηλικία > 40 ετών, αρσενικό φύλο
→ Υψηλή αποτελ. ≥ 2 υποτροπές το τελευταίο έτος, ειδικά με αυξημένο απεικονιστικό φορτίο
→ Υψηλή αποτελ. Μερική μόνο αποκατάσταση μετά την υποτροπή
→ Υψηλή αποτελ. > 2 Gd+ ή νέες T2 εστίες, > 2 υπόπυκνες T1 εστίες, > 2 μυελικές εστίες ή εγκεφαλική ατροφία
→ Υψηλή αποτελ. Μέτρια/σοβαρή υποτροπή (κινητικοί νευρώνες, παρεγκεφαλίδα, στέλεχος) ή νοσηλεία/κορτικοειδή

ΦΑΡΜΑΚΑ

Διαθέσιμες Κατηγορίες Φαρμάκων

Παράγοντες υψηλής αποτελεσματικότητας

Ύστατη αγωγή (αποτυχία/αντένδειξη όλων των υψηλής αποτελεσματικότητας)

Παράγοντες μέτριας αποτελεσματικότητας (θεραπεία βάσης)

Προϊούσες μορφές με ενεργότητα

Συμπτωματική αγωγή — διαταραχές βάδισης & κινητικότητας

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

9 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ CIS

Κλινικά Μεμονωμένο Σύνδρομο (G35.9 ή G35.0)

•Πρώτο κλινικό συμβάν με ισχυρή υποψία μελλοντικής εκδήλωσης ΠΣ
•Στόχος: καθυστέρηση εκδήλωσης επιβεβαιωμένης ΠΣ

— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής

ΒΗΜΑ RRMS-1

RRMS Βήμα 1 — EDSS < 3.0, < 2 υποτροπές το τελευταίο έτος

•Υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΠΣ χωρίς δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες (G35 ή G35.1)

— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής

ΒΗΜΑ RRMS-2

RRMS Βήμα 2 — EDSS < 3.0 με δυσμενείς παράγοντες ή ενεργή νόσος

•≥ 2 υποτροπές/έτος, ή μέτρια/σοβαρή υποτροπή, ή μερική αποκατάσταση, ή ενεργή νόσος απεικονιστικά

Όλοι οι παράγοντες του Βήματος 1 (μέτριας αποτελεσματικότητας) — Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Κύκλοι
— Κατά ΠΧΠ · Κύκλοι
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής

ΒΗΜΑ RRMS-3

RRMS Βήμα 3 — EDSS ≥ 3.0 και ≤ 7.5

•Υποβέλτιστη αποτελεσματικότητα υπό θεραπεία βάσης — εντατικοποίηση με παράγοντες υψηλής αποτελεσματικότητας

— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Κύκλοι
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Κύκλοι
— Συμπτωματικά — EDSS ≥ 4.0 και ≤ 7.0 · Συνεχής

Διαταραχές βάδισης & κινητικότητας.

ΒΗΜΑ RRMS-4

RRMS Βήμα 4 — Αποτυχία όλων των θεραπειών υψηλής αποτελεσματικότητας

•Αποτυχία ή αντένδειξη όλων των παραγόντων υψηλής αποτελεσματικότητας

— Κατά ΠΧΠ — μετά εκτίμηση οφέλους/κινδύνου · Κύκλοι

⚠ Καρδιοτοξικότητα & κίνδυνος δευτεροπαθούς λευχαιμίας — ύστατη επιλογή.
— Συμπτωματικά — EDSS ≥ 4.0 και ≤ 7.0 · Συνεχής

ΒΗΜΑ RMS-PROG

Υποτροπιάζουσα ΠΣ με ταυτόχρονη προοδευτική εξέλιξη (G35.1 ή G35.3)

•Παρουσία ενεργούς νόσου το τελευταίο έτος ΚΑΙ προοδευτική εξέλιξη της αναπηρίας

— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής
— Κατά ΠΧΠ · Συνεχής

Απαιτούνται όλα: ηλικία ≤ 60 ετών, EDSS 3.0-6.5, ενεργότητα τους τελευταίους 12 μήνες, γονοτύπιση CYP2C9.
— Συμπτωματικά — EDSS ≥ 4.0 και ≤ 7.0 · Συνεχής

ΒΗΜΑ NON-ACTIVE

Προϊούσα ΠΣ χωρίς ενεργότητα νόσου (G35.2 ή G35.3)

•Δευτεροπαθώς ή πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή χωρίς υποτροπές ή απεικονιστική ενεργότητα
•Δεν υπάρχει εγκεκριμένη νοσοτροποποιητική αγωγή

Τακτική κλινική παρακολούθηση, φυσικοϊατρική αποκατάσταση, συμπτωματική αγωγή — — · Συνεχής
— Συμπτωματικά — EDSS ≥ 4.0 και ≤ 7.0 · Συνεχής

ΒΗΜΑ PPMS-ACTIVE

Πρωτοπαθώς προϊούσα ΠΣ με ενεργότητα (active PPMS, G35.2)

•EDSS ≥ 3.0 και ≤ 6.5, ηλικία ≤ 55 ετών, ενεργός νόσος τους τελευταίους 12 μήνες

— Κατά ΠΧΠ — μόνο πρώιμη νόσος με απεικονιστική ενεργότητα · Συνεχής
— Συμπτωματικά — EDSS ≥ 4.0 και ≤ 7.0 · Συνεχής

ΒΗΜΑ ΠΑΙΔ

Παιδιατρική Πολλαπλή Σκλήρυνση

•ΠΣ σε ανηλίκους — συνήθως υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα μορφή

— Ένδειξη EMA · Συνεχής
— Ένδειξη EMA · Συνεχής
— Ένδειξη EMA · Συνεχής
+ — Μακροχρόνια εμπειρία ασφάλειας & αποτελεσματικότητας · Συνεχής
— Μέσω ΣΗΠ · Συνεχής

Παράγοντες χωρίς παιδιατρική ένδειξη EMA απαιτούν αίτηση στο σύστημα ηλεκτρονικής προέγκρισης (ΣΗΠ).

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Χορήγηση DMT σε Ακτινολογικά Μεμονωμένο Σύνδρομο (RIS) — δεν υπάρχει διεθνής ένδειξη· σύσταση συστηματικής παρακολούθησης.
⚠Παραμονή σε σχήμα χαμηλής/μέτριας αποτελεσματικότητας επί προόδου EDSS — μπορεί να επιφέρει μη αντιστρεπτές επιπτώσεις στη μακροχρόνια πρόγνωση.
⚠Διαχωρισμός των DMT αυστηρά σε «πρώτης» και «δεύτερης» γραμμής — δεν είναι δόκιμος· η επιλογή είναι προσωποποιημένη.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Παρακολούθηση

Κλινική επανεκτίμηση & EDSS ανά 6 μήνες σε σταθερή νόσο.
MRI rebaseline 3-6 μήνες μετά την έναρξη/αλλαγή αγωγής.
Χαμηλή/μέτρια δραστηριότητα: MRI ανά έτος. Υψηλή δραστηριότητα: MRI ανά 6μηνο τα πρώτα έτη. Υποκλινική δραστηριότητα: MRI ανά 3-6 μήνες.
Παρακολούθηση ασφάλειας & ανοχής κάθε παράγοντα κατά τη ΠΧΠ.

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Η θεραπευτική απόφαση λαμβάνεται από κοινού μετά ενημέρωση για στόχους, οφέλη και κινδύνους κάθε επιλογής.
●Έγκαιρη αναφορά νέων νευρολογικών συμπτωμάτων ή υποτροπής στον θεράποντα νευρολόγο.
●Συμμόρφωση στο πρόγραμμα παρακολούθησης (κλινικό & απεικονιστικό) — η φαινομενική ύφεση συχνά συνοδεύεται από υποκλινική δραστηριότητα.
●Σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας — προγραμματισμός κύησης & επιλογή παράγοντα ανάλογα με το προφίλ ασφάλειας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

6 αναφορές

Thompson AJ et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018;17(2):162-173.
Montalban X, Gold R, Thompson AJ et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler 2018;24(2):96-120.
Lublin FD et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014;83(3):278-86.
Kappos L et al. Siponimod versus placebo in secondary progressive multiple sclerosis (EXPAND). Lancet 2018;391(10127):1263-1273.
Wattjes MP et al. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol 2021;20(8):653-670.
Υπουργείο Υγείας. Διαγνωστικά και Θεραπευτικά Πρωτόκολλα Συνταγογράφησης για τα Νευρολογικά Νοσήματα — Πολλαπλή Σκλήρυνση, 2025.

Ομάδα Εργασίας:

· Τσιβγούλης Γεώργιος (Συντονιστής), Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Γκατζώνης Σέργιος, Καθηγητής Νευρολογίας-Χειρουργικής ΕΚΠΑ
· Γρηγοριάδης Νικόλαος, Καθηγητής Νευρολογίας ΑΠΘ — ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ
· Ηλιόπουλος Ιωάννης, Καθηγητής Νευρολογίας ΔΠΘ — ΠΓΝ Αλεξανδρούπολης
· Παρασκευάς Γεώργιος, Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Σκαρμέας Νικόλαος, Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Στάθης Παντελής, Νευρολόγος, Διευθυντής Νευρολογικού Τμήματος Νοσ. Mediterraneo
· Σταμέλου Μαρία, Νευρολόγος, Νοσ. ΥΓΕΙΑ
· Στεφανής Λεωνίδας, Καθηγητής Νευρολογίας-Νευροβιολογίας ΕΚΠΑ — Αιγινήτειο
· Χρόνη Ελισάβετ, Καθηγήτρια Νευρολογίας Παν. Πατρών
· Θηραίος Ελευθέριος, Γενικός/Οικογενειακός Ιατρός, Διευθυντής ΕΣΥ
· Μήτρου Παναγιώτα, Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος