Νόσος Πάρκινσον

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Η νόσος Πάρκινσον είναι χρόνια νευροεκφυλιστική νόσος με κινητικές (βραδυκινησία, δυσκαμψία, τρόμος ηρεμίας, διαταραχές στάσης/βάδισης) και μη κινητικές εκδηλώσεις. Δεν υπάρχει επιβεβαιωμένη νευροπροστατευτική αγωγή — όλες οι θεραπείες είναι συμπτωματικές. Η αντιμετώπιση είναι αυστηρά εξατομικευμένη και διαχωρίζεται σχηματικά σε πρώιμη (μη επιπλεγμένη) και προχωρημένη (επιπλεγμένη) νόσο.

Πεδίο εφαρμογής

Ενήλικες με νόσο Πάρκινσον — διάγνωση & διαχείριση από Νευρολόγο

Ηλικία

Επί υποψίας — παραπομπή σε ειδικό με εμπειρία στη διαφορική διάγνωση παρκινσονικών συνδρόμων

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

G20 Νόσος Πάρκινσον G21 Δευτεροπαθής παρκινσονισμός G21.1 Άλλος φαρμακο-επαγόμενος δευτεροπαθής παρκινσονισμός G23.1 Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP) G90.3 Πολυσυστηματική εκφύλιση — ατροφία πολλαπλών συστημάτων (MSA)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Ταξινόμηση / Κατηγοριοποίηση

Πρώιμη (μη επιπλεγμένη) νόσος

Κινητικά & μη κινητικά συμπτώματα χωρίς κινητικές επιπλοκές. Θεραπεία όταν υπάρχει επίπτωση στη λειτουργικότητα/ποιότητα ζωής.

Προχωρημένη (επιπλεγμένη) νόσος

Κινητικές διακυμάνσεις (wearing-off, ακινητικά επεισόδια) ή/και δυσκινησίες, όψιμα κινητικά & μη κινητικά συμπτώματα — απαιτούνται σύνθετα σχήματα.

Άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα

PSP, φλοιοβασική εκφύλιση, MSA — χωρίς γνωστή αποτελεσματική θεραπεία· δοκιμή ντοπαμινεργικών (off label).

ΕΛΕΓΧΟΣ

Διαγνωστική Προσέγγιση

Παρκινσονισμός = βραδυκινησία + τουλάχιστον ένα: δυσκαμψία τύπου μολυβδοσωλήνα ή τρόμος ηρεμίας.
Αποκλεισμός άλλων αιτίων & άτυπων χαρακτηριστικών (πρώιμες πτώσεις, πρώιμη προσβολή αυτονόμου, διαταραχές λόγου/απραξία).
Δομική απεικόνιση εγκεφάλου (κατά προτίμηση MRI) για αποκλεισμό δευτεροπαθών αιτίων.
DAT-SCAN (άπαξ) επί ασαφούς διάγνωσης — απομονωμένος τρόμος, πιθανός φαρμακευτικός παρκινσονισμός.
Σε νέο ασθενή — αποκλεισμός νόσου Wilson: σερουλοπλασμίνη ορού, χαλκός ούρων 24ώρου, εξέταση κερατοειδούς με σχισμοειδή λυχνία.

ΦΑΡΜΑΚΑ

Διαθέσιμες Κατηγορίες Φαρμάκων

Αμανταδίνη (NMDA ανταγωνιστής — και κατά των δυσκινησιών)

Αντιχολινεργικά (περιορισμένη χρήση, ιδίως σε ηλικιωμένους — δεν συγχορηγούνται μεταξύ τους)

Αναστολείς COMT (δεν συγχορηγούνται μεταξύ τους)

Μη εργοταμινικοί ντοπαμινεργικοί αγωνιστές

Εργοταμινικοί ντοπαμινεργικοί αγωνιστές (ελάχιστη έως καθόλου χρήση — κίνδυνος ίνωσης/βαλβιδοπάθειας)

Λεβοντόπα + περιφερικός αναστολέας αποκαρβοξυλάσης (ακρογωνιαίος λίθος)

Αναστολείς MAO-B (δεν συγχορηγούνται μεταξύ τους)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

7 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ 1

Πρώιμη νόσος — Έναρξη θεραπείας

•Επίπτωση της νόσου στη λειτουργικότητα ή/και την ποιότητα ζωής
•Σωματική άσκηση & φυσιοθεραπεία σε όλα τα στάδια

— Ελάχιστη αποτελεσματική δόση — σταδιακή τιτλοποίηση · Συνεχής

Προτιμάται ως μονοθεραπεία σε ηλικιωμένους (νευροψυχιατρικές παρενέργειες αγωνιστών). Επιλογή για όλους ανεξαρτήτως ηλικίας κατά την κρίση του νευρολόγου.
+ + + — Σταδιακή τιτλοποίηση · Συνεχής

Προτιμάται σε νέους ασθενείς (μικρότερος κίνδυνος κινητικών επιπλοκών). Προσοχή: διαταραχή ελέγχου παρορμήσεων, υπνηλία, σύνδρομο απόσυρσης (DAWS).
+ — 1-2 φορές/ημέρα — χωρίς τιτλοποίηση · Συνεχής

Ασθενέστερη δράση από λεβοντόπα/αγωνιστές. Καλά ανεκτοί.
— Μέτρια βελτίωση όλων των συμπτωμάτων · Συνεχής
+ + — Περιορισμένη χρήση · Συνεχής

⚠ Αποφυγή σε ηλικιωμένους — κεντρικές & περιφερικές αντιχολινεργικές παρενέργειες.
— Κυρίως νυχτερινή χορήγηση · Συνεχής

Βιοδιαθεσιμότητα ↓ ~30%. Δεν αποτρέπει τις κινητικές παρενέργειες όταν χορηγείται πρώιμα.

ΒΗΜΑ 2

Πρώιμη νόσος — Αναπροσαρμογή (χωρίς κινητικές επιπλοκές)

•Επιδείνωση κινητικής συμπτωματολογίας με την πάροδο του χρόνου

Υπό αγωνιστή: αύξηση δόσης ή αλλαγή αγωνιστή ή προσθήκη λεβοντόπα ή προσθήκη MAO-B / αμανταδίνης / αντιχολινεργικού / προπρανολόλης (επί τρόμου) — Εξατομικευμένα · Συνεχής
Υπό λεβοντόπα: αύξηση δόσης ή προσθήκη αγωνιστή ή προσθήκη MAO-B (Selegiline/Rasagiline) / αμανταδίνης / αντιχολινεργικού / προπρανολόλης (επί τρόμου) — Εξατομικευμένα · Συνεχής

Η σαφιναμίδη δεν έχει έγκριση για την πρώιμη νόσο.
Υπό MAO-B / αμανταδίνη / αντιχολινεργικό: προσθήκη αγωνιστή ή λεβοντόπα — Εξατομικευμένα · Συνεχής

ΒΗΜΑ 3

Προχωρημένη νόσος — Φάρμακα πρώτης επιλογής

•Όλοι οι ασθενείς ήδη υπό λεβοντόπα — κινητικές διακυμάνσεις ή/και δυσκινησίες

— Συνδυασμός μορφών — εξατομικευμένα · Συνεχής
— Μαζί με κάθε δισκίο λεβοντόπα — μέγ. 2000 mg/ημέρα · Συνεχής

↑ χρόνο «on», ↓ χρόνο «off». Διαθέσιμος & ως σταθερός συνδυασμός λεβοντόπα/καρβιντόπα/εντακαπόνη.
+ + — Safinamide 50-100 mg ανάλογα με βαρύτητα · Συνεχής

↓ χρόνο «off». Καλύτερα τεκμηριωμένες ρασαγιλίνη & σαφιναμίδη.
+ + + — Μορφές παρατεταμένης αποδέσμευσης — έως 2 αγωνιστές σε ειδικές περιπτώσεις · Συνεχής
— Στο μέγιστο της δόσης κατά των δυσκινησιών · Συνεχής

ΒΗΜΑ 4

Προχωρημένη νόσος — Φάρμακα δεύτερης επιλογής & μηχανικά υποβοηθούμενες θεραπείες

•Κινητικές διακυμάνσεις/δυσκινησίες μη ελεγχόμενες με τα φάρμακα πρώτης επιλογής
•Εφαρμογή σε εξειδικευμένα κέντρα — εξατομικευμένη επιλογή

— 3 φορές/ημέρα — μέγ. 600 mg · Συνεχής

⚠ Ηπατοτοξικότητα — συχνός έλεγχος ηπατικής λειτουργίας. Επί αποτυχίας/δυσανεξίας εντακαπόνης.
— Φάρμακο «διάσωσης» — μέγ. 100 mg/ημέρα (συνήθως < 50 mg) · Κατ' επίκληση

Ταχεία έναρξη (~10 min), βραχεία διάρκεια (45-90 min) — για απρόβλεπτα ακινητικά επεισόδια.
— Συνεχής έγχυση 16-24ωρο — μέγ. 100 mg/ημέρα · Συνεχής

Δεν απαιτεί επέμβαση· εξειδικευμένα κέντρα για έναρξη & τιτλοποίηση.
— Συνεχής έγχυση — μέγ. 2000 mg λεβοντόπα/ημέρα · Συνεχής

Απαιτεί γαστρο-/νηστιδοστομία· όταν οι διαθέσιμοι συνδυασμοί δεν έχουν δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα.
— Συνεχής 24ωρη υποδόρια χορήγηση — μέγ. 6000 mg φωσλεβοντόπα/ημέρα · Συνεχής

Προφάρμακα λεβοντόπα/καρβιντόπα. Δεν απαιτεί επέμβαση· εξειδικευμένα κέντρα.

ΒΗΜΑ WO

Διαχείριση κινητικών διακυμάνσεων (wearing-off / δυσκινησίες)

•Επιδείνωση στο τέλος της δόσης (wearing-off), υπερκινησίες/δυσκινησίες ή συνδυασμός

Wearing-off: τροποποίηση δόσης/συχνότητας λεβοντόπα → προσθήκη COMT → προσθήκη/αύξηση MAO-B → προσθήκη/αύξηση αγωνιστή → απομορφίνη (ενέσεις/αντλία) — Κλιμακωτά · Συνεχής
— Κλιμακωτά · Συνεχής
Συνδυασμός δυσκινησιών & διακυμάνσεων: ↓ λεβοντόπα + έναρξη/αύξηση αγωνιστή, ↑ αριθμό δόσεων, προσθήκη αμανταδίνης, μηχανικά υποβοηθούμενες θεραπείες — Εξατομικευμένα · Συνεχής

Στις σοβαρές κινητικές επιπλοκές σταθμίζεται και η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (DBS).

ΒΗΜΑ ΑΤ

Άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα (PSP, φλοιοβασική εκφύλιση, MSA)

•Άτυπο παρκινσονικό σύνδρομο — χωρίς γνωστή αποτελεσματική θεραπεία (χρήση off label)

— Σταδιακή αύξηση έως 1000 mg/ημέρα · Συνεχής

Προσοχή σε MSA — πιθανή επιδείνωση ορθοστατικής υπότασης & επώδυνες υπερκινησίες.
— Σταδιακή αύξηση έως 400 mg/ημέρα εφόσον ανεκτή · Συνεχής
Δοκιμή ντοπαμινεργικών αγωνιστών (σε MSA) — Εξατομικευμένα · Συνεχής

ΒΗΜΑ ΜΚ

Μη κινητικά συμπτώματα — συνταγογράφηση υπό το ICD-10 του εκάστοτε συμπτώματος

•Κατάθλιψη, ψύχωση, γνωστικές διαταραχές/άνοια, διαταραχές ύπνου, διαταραχές αυτονόμου

Κατάθλιψη — βενλαφαξίνη (αποτελεσματική), SSRIs, πραμιπεξόλη, βουπροπιόνη — Κατά περίπτωση · Συνεχής

⚠ Κίνδυνος σεροτονινεργικού συνδρόμου με συγχορήγηση SSRI/SNRI και αναστολέα MAO-B.
Ψύχωση — μείωση πολυφαρμακίας & ντοπαμινεργικής αγωγής· άτυπα αντιψυχωσικά (κλοζαπίνη, κουετιαπίνη) — Χαμηλές δόσεις · Συνεχής

⚠ ΟΧΙ τυπικά αντιψυχωσικά — επιδεινώνουν τον παρκινσονισμό.
Γνωστικές διαταραχές/άνοια — ριβαστιγμίνη (αποτελεσματική), δονεπεζίλη, γαλανταμίνη — Κατά ΠΧΠ · Συνεχής

Η μεμαντίνη δεν υποστηρίζεται.
Διαταραχές ύπνου — μοδαφινίλη (ημερήσια υπνηλία), μελατονίνη (αϋπνία), κλοναζεπάμη/μελατονίνη (RBD) — Κατά περίπτωση · Συνεχής
Ορθοστατική υπόταση — μιδοδρίνη (3 × 5-10 mg), φθοριοϋδροκορτιζόνη (0,1 mg × 1-3) — Κατά περίπτωση · Συνεχής

⚠ Φθοριοϋδροκορτιζόνη: κίνδυνος υποκαλιαιμίας & νεφροτοξικότητας.
Ουροκυστικές διαταραχές — αντιμουσκαρινικά (δαριφεναξίνη/φεσοτεροδίνη/τρόπσιο/σολιφενασίνη), μιραβεγρόνη, α1-αποκλειστές — Κατά περίπτωση · Συνεχής

Προτιμώνται εκλεκτικοί Μ3 αποκλειστές που διέρχονται λίγο τον ΑΕΦ.

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠Συγχορήγηση δύο αναστολέων MAO-B, δύο αναστολέων COMT ή δύο αντιχολινεργικών.
⚠Τυπικά αντιψυχωσικά σε ψύχωση επί νόσου Πάρκινσον — επιδεινώνουν τον παρκινσονισμό.
⚠Απότομη διακοπή ντοπαμινεργικών αγωνιστών — κίνδυνος συνδρόμου απόσυρσης (DAWS).
⚠Εργοταμινικοί αγωνιστές — κίνδυνος οπισθοπεριτοναϊκής/άλλης ίνωσης & βαλβιδοπάθειας· μόνο επί αποτυχίας όλων των άλλων.
⚠Υψηλές συνολικές δόσεις λεβοντόπα — σχετίζονται με την εμφάνιση κινητικών επιπλοκών (~10%/έτος).

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Η φαρμακευτική αγωγή αρχίζει από μικρές δόσεις με σταδιακή αύξηση — χρησιμοποιείται η ελάχιστη δόση που επιφέρει ικανοποιητικό αποτέλεσμα.
●Σωματική άσκηση & φυσιοθεραπεία βοηθούν σε όλα τα στάδια και πιθανόν καθυστερούν την εξέλιξη.
●Ενημέρωση ασθενούς & περιβάλλοντος για τον κίνδυνο διαταραχής ελέγχου παρορμήσεων πριν την έναρξη αγωνιστή.
●Καλή συμμόρφωση & σταθερή σχέση εμπιστοσύνης με τον θεράποντα — βασικά στοιχεία επιτυχούς αντιμετώπισης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

6 αναφορές

Ferreira JJ et al. Summary of the recommendations of the EFNS/MDS-ES review on therapeutic management of Parkinson's disease. Eur J Neurol 2013;20(1):5-15.
Fox S et al. The Movement Disorder Society evidence-based medicine review update: treatments for the motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord 2011;26(S3):S2-S41.
Seppi K et al. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease — an evidence-based medicine review. Mov Disord 2019;34:180-198.
Postuma RB et al. Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson's Disease. Mov Disord 2015;30:1591-1598.
NICE Guideline NG71 — Parkinson's disease in adults.
Υπουργείο Υγείας. Διαγνωστικά και Θεραπευτικά Πρωτόκολλα Συνταγογράφησης για τα Νευρολογικά Νοσήματα — Νόσος Πάρκινσον, 2025.

Ομάδα Εργασίας:

· Τσιβγούλης Γεώργιος (Συντονιστής), Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Γκατζώνης Σέργιος, Καθηγητής Νευρολογίας-Χειρουργικής ΕΚΠΑ
· Γρηγοριάδης Νικόλαος, Καθηγητής Νευρολογίας ΑΠΘ — ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ
· Ηλιόπουλος Ιωάννης, Καθηγητής Νευρολογίας ΔΠΘ — ΠΓΝ Αλεξανδρούπολης
· Παρασκευάς Γεώργιος, Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Σκαρμέας Νικόλαος, Καθηγητής Νευρολογίας ΕΚΠΑ
· Στάθης Παντελής, Νευρολόγος, Διευθυντής Νευρολογικού Τμήματος Νοσ. Mediterraneo
· Σταμέλου Μαρία, Νευρολόγος, Υπεύθυνη Τμήματος Πάρκινσον & Κινητικών Διαταραχών, Νοσ. ΥΓΕΙΑ
· Στεφανής Λεωνίδας, Καθηγητής Νευρολογίας-Νευροβιολογίας ΕΚΠΑ — Αιγινήτειο
· Χρόνη Ελισάβετ, Καθηγήτρια Νευρολογίας Παν. Πατρών
· Θηραίος Ελευθέριος, Γενικός/Οικογενειακός Ιατρός, Διευθυντής ΕΣΥ
· Μήτρου Παναγιώτα, Ειδικός Παθολόγος-Διαβητολόγος