PERGOVERIS

Το Pergoveris περιέχει ισχυρές γοναδοτρόπες ουσίες που είναι ικανές να προκαλέσουν μέτριες έως σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειεςκαι πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο από ιατρούς που είναι πλήρως εξοικειωμένοι με τα προβλήματα και το χειρισμό της υπογονιμότητας. Η θεραπεία με γοναδοτροπίνη απαιτεί μια συγκεκριμένη χρονική ενασχόληση από τους ιατρούς και τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης όπως και τη διαθεσιμότητα των κατάλληλων οργάνων παρακολούθησης. Σε γυναίκες, η ασφαλής και αποτελεσματική χρήση του Pergoveris απαιτεί την παρακολούθηση της ωοθηκικής ανταπόκρισης με υπερήχους, μεμονωμένα ή κατά προτίμηση σε συνδυασμό με την μέτρηση των επιπέδων οιστραδιόλης του ορού σε τακτική βάση. Μπορεί να υπάρξει κάποιου βαθμού μεταβλητότητα μεταξύ ασθενών σε σχέση με την ανταπόκριση στη χορήγηση FSH/LH, με ανεπαρκή ανταπόκριση στην FSH/LH σε ορισμένες ασθενείς. Στις γυναίκες πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη δόση που είναι αποτελεσματική για τη θεραπεία. Πορφυρία Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με Pergoveris, ασθενείς με πορφυρία ή με οικογενειακό ιστορικό πορφυρίας πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Σε αυτούς τους ασθενείς, το Pergoveris ενδέχεται να αυξάνει τον κίνδυνο οξείας κρίσης. Ενδεχομένως να χρειαστεί διακοπή της θεραπείας σε επιδείνωση ή πρώτη εκδήλωση αυτής της κατάστασης. Θεραπεία στις γυναίκες Πριν την έναρξη της θεραπείας, η υπογονιμότητα του ζευγαριού πρέπει να έχει αξιολογηθεί κατάλληλα και να εκτιμηθούν οι πιθανές αντενδείξεις για κύηση. Ειδικότερα, οι ασθενείς πρέπει να εξεταστούν για υποθυρεοειδισμό, φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια, υπερπρολακτιναιμία και πρέπει να εφαρμοστεί η κατάλληλη εξειδικευμένη αγωγή. Ασθενείς που υποβάλλονται σε διέγερση της ανάπτυξης των ωοθυλακίων διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης υπερδιέγερσης λόγω πιθανής υπερβολικής οιστρογονικής ανταπόκρισης και ανάπτυξης πολλαπλών ωοθυλακίων. Σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών (OHSS) Κάποια διόγκωση των ωοθηκών είναι μια προβλεπόμενη επίδραση της ελεγχόμενης ωοθηκικής διέγερσης. Παρατηρείται πιο συχνά σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και συνήθως υποχωρεί χωρίς θεραπεία. Το OHSS είναι μία πάθηση, διαφορετική από τη διόγκωση των ωοθηκών χωρίς επιπλοκές, που μπορεί να εμφανισθεί με αυξανόμενους βαθμούς βαρύτητας. Χαρακτηρίζεται από ιδιαιτέρως διογκωμένες ωοθήκες, υψηλά επίπεδα στεροειδών του φύλου στον ορό και αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα που μπορεί να οδηγήσει σε συσσώρευση υγρών στο περιτόναιο, στον υπεζωκότα και σπανίως στις περικαρδιακές κοιλότητες. Η ακόλουθη συμπτωματολογία μπορεί να παρατηρηθεί σε σοβαρές περιπτώσεις OHSS: κοιλιακό άλγος, κοιλιακή διόγκωση, υπερβολική διόγκωση των ωοθηκών, αύξηση του σωματικού βάρους, δύσπνοια, ολιγουρία και γαστρεντερικά συμπτώματα που περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο και διάρροια. 4 Page 5 of 126 Η κλινική εξέταση μπορεί να δείξει υποογκοαιμία, αιμοσυμπύκνωση, διαταραχές ηλεκτρολυτών, ασκίτη, αιμοπεριτόναιο, πλευριτικές διηθήσεις, υδροθώρακα ή οξεία αναπνευστική δυσχέρεια και θρομβοεμβολικά επεισόδια. Πολύ σπάνια, το σοβαρού βαθμού OHSS μπορεί να περιπλεχθεί από συστροφή ωοθηκών ή θρομβοεμβολικά επεισόδια όπως πνευμονική εμβολή, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη του OHSS περιλαμβάνουν τη νεαρή ηλικία, την άλιπη μάζα σώματος, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, υψηλότερες δόσεις εξωγενών γοναδοτροπινών, υψηλά απόλυτα ή ταχέως αυξανόμενα επίπεδα οιστραδιόλης ορού (> 900 pg/ml ή

3.300 pmol/l στην ανωορρηξία), παλαιότερα επεισόδια OHSS και μεγάλο αριθμό αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων (3 ωοθυλάκια με διάμετρο ίση ή μεγαλύτερη από 14 mm στην ανωορρηξία). Η τήρηση της συνιστώμενης δοσολογίας και του θεραπευτικού σχήματος του Pergoveris και της FSH, μπορεί να ελαχιστοποιήσει τον κίνδυνο υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Συνιστάται η παρακολούθηση των κύκλων διέγερσης μέσω υπερηχογραφήματος, όπως επίσης μετρήσεις της οιστραδιόλης για την πρώιμη αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου. Στοιχεία υποδεικνύουν ότι η hCG διαδραματίζει βασικό ρόλο στην πυροδότηση του OHSS και ότι το σύνδρομο μπορεί να είναι σοβαρότερο και πιο παρατεταμένο αν προκύψει εγκυμοσύνη. Συνεπώς, αν εμφανιστούν σημεία του OHHS, όπως επίπεδο οιστραδιόλης ορού > 5.500 pg/ml ή > 20.200 pmol/l ή/και ≥ 40 ωοθυλάκια συνολικά, προτείνεται να μη χορηγείται hCG και να συνιστάται στην ασθενή η αποφυγή συνουσίας ή η χρήση αντισυλληπτικών μεθόδων φραγμού για 4 τουλάχιστον ημέρες. Το OHSS μπορεί να επιδεινωθεί ταχέως (εντός 24 ωρών) ή κατά τη διάρκεια μερικών ημερών σε βαρεία ιατρική κατάσταση. Αυτό συμβαίνει πιο συχνά μετά από διακοπή της ορμονικής θεραπείας και γίνεται εντονότερο σε περίπου επτά με δέκα ημέρες μετά τη θεραπεία. Συνήθως, το OHSS επιλύεται αυτόματα με την έναρξη της εμμηνορρυσίας. Συνεπώς οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για τουλάχιστον δύο εβδομάδες μετά τη χορήγηση hCG. Εάν συμβεί σοβαρού βαθμού OHSS, η θεραπεία με γοναδοτροπίνες πρέπει να διακοπεί εφόσον συνεχίζεται. Η ασθενής πρέπει να εισαχθεί σε νοσοκομείο και να ξεκινήσει ειδική θεραπεία για OHSS. Το σύνδρομο αυτό παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με νόσο πολυκυστικών ωοθηκών. Εάν διαπιστωθεί κίνδυνος εμφάνισης OHSS, πρέπει να εξεταστεί η διακοπή της θεραπείας. Συστροφή ωοθηκών Έχει αναφερθεί συστροφή ωοθηκών μετά από τη θεραπεία με άλλες γοναδοτροπίνες. Αυτό μπορεί να σχετίζεται με άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως OHSS, κύηση, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση κοιλίας, ιστορικό συστροφής ωοθηκών, κύστη ωοθηκών κατά το παρελθόν ή τη δεδομένη στιγμή και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Η βλάβη της ωοθήκης λόγω μειωμένης παροχής αίματος μπορεί να περιοριστεί με την πρώιμη διάγνωση και την άμεση αποσυστροφή. Πολύδυμη κύηση Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επαγωγή ωορρηξίας, η συχνότητα πολύδυμων κυήσεων και γεννήσεων είναι αυξημένη σε σύγκριση με τη φυσιολογική σύλληψη. Η πλειοψηφία των πολύδυμων κυήσεων είναι δίδυμες. Η πολύδυμη κύηση, ιδιαίτερα εκείνη υψηλής κατάταξης, συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων τόσο κατά τη μητρική όσο και στην περιγεννητική περίοδο. Για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος πολύδυμης κύησης, συνιστάται η προσεκτική παρακολούθηση της ανταπόκρισης των ωοθηκών. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για τον ενδεχόμενο κίνδυνο πολύδυμης κύησης πριν από την έναρξη της θεραπείας. Εάν διαπιστωθεί κίνδυνος παρουσίασης πολύδυμων κυήσεων, πρέπει να εξεταστεί η διακοπή της θεραπείας. 5 Page 6 of 126 Απώλεια κύησης Η συχνότητα της απώλειας κύησης με αποβολή ή αυτόματη έκτρωση είναι υψηλότερη σε ασθενείς που υποβάλλονται σε διέγερση ωοθυλακικής ανάπτυξης για επαγωγή της ωορρηξίας απ’ ό,τι στο φυσιολογικό πληθυσμό. Έκτοπη κύηση Οι γυναίκες με ιστορικό νόσου των σαλπίγγων διατρέχουν κίνδυνο έκτοπης κύησης είτε εάν η κύηση έχει επιτευχθεί με αυτόματη σύλληψη ή κατόπιν θεραπείας υπογονιμότητας. Έχει αναφερθεί πως ο επιπολασμός της έκτοπης κύησης μετά από τεχνολογίες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (ART) είναι υψηλότερος από ό,τι στο γενικό πληθυσμό. Νεοπλασίες του αναπαραγωγικού συστήματος Υπάρχουν αναφορές για νεοπλασίες των ωοθηκών και άλλες νεοπλασίες του αναπαραγωγικού συστήματος, καλοήθεις και κακοήθεις, σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε πολλαπλά σχήματα για τη θεραπεία της υπογονιμότητας. Δεν έχει ακόμη διαπιστωθεί εάν η θεραπεία με γοναδοτροπίνες αυξάνει τον κίνδυνο των όγκων αυτών σε γυναίκες με υπογονιμότητα. Συγγενείς δυσμορφίες Ο επιπολασμός των συγγενών δυσμορφιών μετά από ART μπορεί να είναι ελαφρώς υψηλότερος απ’ ό,τι στη φυσιολογική σύλληψη. Αυτό πιστεύεται πως οφείλεται σε διαφορές στα χαρακτηριστικά των γονέων (π.χ. ηλικία μητέρας, χαρακτηριστικά σπέρματος) και τις πολύδυμες κυήσεις. Θρομβοεμβολικά επεισόδια Σε γυναίκες με πρόσφατη ή τρέχουσα θρομβοεμβολική νόσο ή γυναίκες όπου γενικά αναγνωρίζονται παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια, όπως το προσωπικό ή το οικογενειακό τους ιστορικό, θρομβοφιλία ή βαριά παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος > 30 kg/m2), η θεραπεία με γοναδοτροπίνες μπορεί να αυξήσει περαιτέρω τον κίνδυνο. Στις γυναίκες αυτές, τα οφέλη της χορήγησης γοναδοτροπινών πρέπει να αντισταθμίζονται έναντι των κινδύνων. Σημειώνεται εντούτοις πως η ίδια η κύηση όπως και το OSHH επίσης φέρουν έναν αυξημένο κίνδυνο για θρομβοεμβολικά επεισόδια. Νάτριο Το Pergoveris περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά δόση, δηλ. ουσιαστικά «ελεύθερο νατρίου».