ESMERON — Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος

1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Esmeron 10 mg/1 ml ενέσιμο διάλυμα

2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ

1 ml ενέσιμου διαλύματος Esmeron περιέχει 10 mg βρωμιούχo ροκουρόνιο.

Έκδοχο με γνωστή δράση Περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά φιαλίδιο.

Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1.

3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ

Ενέσιμο διάλυμα.

pH: 3,8 - 4,2.

4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις

Το Esmeron ενδείκνυται σε ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς (από τα τελειόμηνα νεογνά έως τους εφήβους [0 έως <18 ετών]) ως επικουρικό φάρμακο στη γενική αναισθησία για να διευκολύνει την τραχειακή διασωλήνωση κατά τη διάρκεια της κλασικής αναισθησίας και για να προκαλέσει χάλαση των σκελετικών μυών κατά τη χειρουργική επέμβαση.

Στους ενήλικες το Esmeron επίσης ενδείκνυται για να διευκολύνει την τραχειακή διασωλήνωση κατά τη διάρκεια της ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία και ως επικουρικό φάρμακο σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) για να διευκολύνει τη διασωλήνωση και τον μηχανικό αερισμό (δεν συνιστάται για τη διευκόλυνση του μηχανικού αερισμού στη μονάδα εντατικής θεραπείας σε παιδιατρικούς και ηλικιωμένους ασθενείς λόγω της έλλειψης δεδομένων, βλ. παράγραφο 4.2).

4.2 Δοσολογία και τρόπος χορήγησης

Όπως ισχύει και με άλλους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, το Esmeron πρέπει να χορηγείται μόνο από ή υπό την επίβλεψη έμπειρων κλινικών γιατρών που είναι εξοικειωμένοι με τη δράση και τη χρήση τέτοιων φαρμάκων.

Δοσολογία Όπως ισχύει και με άλλους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, η δοσολογία του Esmeron θα πρέπει να εξατομικεύεται για κάθε ασθενή. Η μέθοδος αναισθησίας και η αναμενόμενη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η μέθοδος καταστολής και η αναμενόμενη διάρκεια του μηχανικού αερισμού, η πιθανή αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα που χορηγούνται ταυτόχρονα και η κατάσταση του ασθενή θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν καθορίζεται η δόση.

Συνιστάται η χρήση κατάλληλης τεχνικής παρακολούθησης της νευρομυϊκής λειτουργίας για την εκτίμηση του νευρομυϊκού αποκλεισμού και της ανάνηψης.

Tα εισπνεόμενα αναισθητικά ενισχύουν τη δράση νευρομυϊκού αποκλεισμού του Esmeron.

Ωστόσο, η ενίσχυση αυτή καθίσταται κλινικά σημαντική κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, όταν η συγκέντρωση των πτητικών παραγόντων στους ιστούς φθάσει στο επίπεδο που απαιτείται για αυτήν την αλληλεπίδραση. Επομένως, σε μεγάλης διάρκειας επεμβάσεις (διάρκειας μεγαλύτερης της 1 ώρας) με χρήση εισπνεόμενων αναισθητικών, θα πρέπει η δόση του Esmeron να ρυθμίζεται κατάλληλα, είτε χορηγώντας μικρότερες δόσεις συντήρησης σε αραιότερα διαστήματα είτε μειώνοντας τον ρυθμό της συνεχούς ενδοφλέβιας έγχυσης (βλ.

παράγραφο 4.5).

Σε ενήλικες ασθενείς, οι ακόλουθες δοσολογικές συστάσεις μπορούν να χρησιμεύσουν ως γενικές κατευθυντήριες γραμμές για την τραχειακή διασωλήνωση και τη μυοχάλαση σε μικρής έως μεγάλης διάρκειας χειρουργικές επεμβάσεις και για τη χρήση στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Χειρουργικές Διαδικασίες Τραχειακή διασωλήνωση Η συνήθης δόση διασωλήνωσης κατά την κλασική αναισθησία είναι 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου, μετά την οποία επιτυγχάνονται ικανοποιητικές συνθήκες διασωλήνωσης εντός 60 δευτερολέπτων σε όλους σχεδόν τους ασθενείς. Συνιστάται δόση 1,0 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου για τη διευκόλυνση των συνθηκών τραχειακής διασωλήνωσης κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία, μετά την οποία επιτυγχάνονται ικανοποιητικές συνθήκες διασωλήνωσης εντός 60 δευτερολέπτων σε όλους σχεδόν τους ασθενείς.

Εάν χρησιμοποιηθεί δόση 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου για ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία, συνιστάται να διασωληνωθεί ο ασθενής 90 δευτερόλεπτα μετά τη χορήγηση του βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Για τη χρήση του βρωμιούχου ροκουρόνιου κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καισαρική τομή, γίνεται αναφορά στην παράγραφο 4.6.

Υψηλότερες δόσεις Σε περίπτωση που υπάρχει λόγος επιλογής υψηλότερων δόσεων σε μεμονωμένους ασθενείς, με τη χορήγηση αρχικών δόσεων μέχρι 2 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων δεν σημειώθηκαν ανεπιθύμητες επιδράσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η χρήση των υψηλών αυτών δόσεων του βρωμιούχου ροκουρόνιου μειώνει τον χρόνο έναρξης της δράσης και αυξάνει τη διάρκειά της (βλ. παράγραφο 5.1).

Δοσολογία συντήρησης Η συνιστώμενη δόση συντήρησης είναι 0,15 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου. Σε περίπτωση μεγάλης διάρκειας αναισθησίας με τη χρήση εισπνεόμενων αναισθητικών, η δόση αυτή θα πρέπει να μειωθεί σε 0,075 – 0,1 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Οι δόσεις συντήρησης είναι προτιμότερο να δίνονται όταν το ύψος της συσπαστικής απόκρισης έχει επανέλθει στο 25% της τιμής αναφοράς ή όταν υπάρχουν 2 έως 3 αποκρίσεις σε διέγερση τύπου TOF (Train Of Four stimulation, σειρά τεσσάρων απλών διεγέρσεων).

Συνεχής έγχυση Εάν το βρωμιούχο ροκουρόνιο χορηγηθεί με συνεχή έγχυση, συνιστάται να δοθεί δόση φόρτισης 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου και να αρχίσει η χορήγηση με έγχυση όταν ο νευρομυϊκός αποκλεισμός αρχίζει να εξασθενεί. Ο ρυθμός της έγχυσης θα πρέπει να ρυθμίζεται έτσι, ώστε το ύψος της συσπαστικής απόκρισης να διατηρείται στο 10% της τιμής

αναφοράς ή να διατηρούνται 1 έως 2 αποκρίσεις στη διέγερση TOF (σειρά τεσσάρων απλών διεγέρσεων). Στους ενήλικες υπό ενδοφλέβια αναισθησία, ο ρυθμός έγχυσης που απαιτείται για τη διατήρηση του νευρομυϊκού αποκλεισμού στο προαναφερόμενο επίπεδο κυμαίνεται από 0,3 έως 0,6 mg/Kg/h (300-600 μg/Kg/h) και, υπό αναισθησία με εισπνεόμενα αναισθητικά, ο ρυθμός έγχυσης κυμαίνεται από 0,3 έως 0,4 mg/Kg/h (300-400 μg/Kg/h).

Συνιστάται συνεχής παρακολούθηση του νευρομυϊκού αποκλεισμού, καθώς οι απαιτήσεις του ρυθμού έγχυσης ποικίλουν από ασθενή σε ασθενή και εξαρτώνται από την τεχνική αναισθησίας που χρησιμοποιείται.

Για νεογνά (0-27 ημερών), βρέφη (28 ημερών - 2 μηνών), νήπια (3-23 μηνών), παιδιά (2-11 ετών) και εφήβους (12-17 ετών), η συνιστώμενη δόση διασωλήνωσης κατά την κλασική αναισθησία και η δόση συντήρησης είναι παρόμοιες με αυτές των ενήλικων, δηλαδή συνήθης δόση διασωλήνωσης κατά την κλασική αναισθησία 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου, μετά την οποία επιτυγχάνονται ικανοποιητικές συνθήκες διασωλήνωσης εντός 60 δευτερολέπτων σε όλους σχεδόν τους ασθενείς, και συνιστώμενη δόση συντήρησης 0,15 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Ωστόσο, η διάρκεια της δράσης της εφάπαξ δόσης διασωλήνωσης πρόκειται να είναι μεγαλύτερη στα νεογνά και τα βρέφη από ότι στα παιδιά (βλ. Παράγραφο 5.1).

Κατά τη συνεχή έγχυση στους παιδιατρικούς ασθενείς, οι ρυθμοί έγχυσης είναι ίδιοι με των ενηλίκων, με εξαίρεση τα παιδιά (2-11 ετών). Για τα παιδιά ηλικίας 2-11 ετών μπορεί να είναι απαραίτητοι υψηλότεροι ρυθμοί έγχυσης.

Επομένως, για τα παιδιά (2-11 ετών) συνιστώνται οι ίδιοι αρχικοί ρυθμοί έγχυσης με των ενηλίκων και έπειτα κατά την επέμβαση θα πρέπει να ρυθμίζονται έτσι, ώστε το ύψος της συσπαστικής απόκρισης να διατηρείται στο 10% της τιμής αναφοράς ή να διατηρούνται 1 έως 2 αποκρίσεις στη διέγερση TOF (σειρά τεσσάρων απλών διεγέρσεων).

Η εμπειρία με το βρωμιούχο ροκουρόνιο στην ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία σε παιδιατρικούς ασθενείς είναι περιορισμένη. Επομένως το βρωμιούχο ροκουρόνιο δεν συνιστάται για τη διευκόλυνση των συνθηκών τραχειακής διασωλήνωσης κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία σε παιδιατρικούς ασθενείς.

Η καθιερωμένη δόση διασωλήνωσης σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με ηπατοπάθεια και/ή νόσο των χοληφόρων και/ή νεφρική ανεπάρκεια κατά την κλασική αναισθησία είναι 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου. Σε ασθενείς για τους οποίους αναμένεται παρατεταμένη διάρκεια δράσης, κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία θα πρέπει να εξετάζεται δόση των 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου. Ανεξάρτητα από την εφαρμοζόμενη τεχνική αναισθησίας, η συνιστώμενη δόση συντήρησης σε αυτούς τους ασθενείς είναι 0,075 – 0,1 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου και ο συνιστώμενος ρυθμός έγχυσης είναι 0,3 – 0,4 mg/Kg/h (βλ. «Συνεχής έγχυση»). (Βλ. επίσης παράγραφο 4.4)

Υπέρβαροι και παχύσαρκοι ασθενείς Στους υπέρβαρους ή παχύσαρκους ασθενείς (οριζόμενοι ως ασθενείς με σωματικό βάρος 30% ή περισσότερο από το ιδανικό) οι δόσεις θα πρέπει να μειώνονται λαμβάνοντας υπόψη το ιδανικό σωματικό βάρος.

Διαδικασίες Μονάδων Εντατικής Θεραπείας Τραχειακή διασωλήνωση Για την τραχειακή διασωλήνωση, θα πρέπει να χορηγούνται οι ίδιες δόσεις που περιγράφονται παραπάνω για τις χειρουργικές διαδικασίες.

Δοσολογία συντήρησης Συνιστάται η χρήση μιας αρχικής δόσης φόρτισης 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση, μόλις το ύψος της συσπαστικής απόκρισης έχει επανέλθει στο 10% της τιμής αναφοράς ή όταν επανεμφανιστούν 1 έως 2 αποκρίσεις σε διέγερση τύπου TOF (σειρά τεσσάρων απλών διεγέρσεων). Η δοσολογία θα πρέπει πάντοτε να τιτλοποιείται ως προς τη δράση της στον συγκεκριμένο ασθενή. Ο συνιστώμενος αρχικός ρυθμός έγχυσης για τη διατήρηση του νευρομυϊκού αποκλεισμού στο 80-90% (1 έως 2 συσπάσεις σε διέγερση TOF) σε ενήλικες ασθενείς είναι 0,3 – 0,6 mg/Kg/h κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας χορήγησης, ο οποίος θα χρειαστεί να μειωθεί κατά τις επόμενες 6-12 ώρες, ανάλογα με την ανταπόκριση του ατόμου. Κατόπιν, οι απαιτήσεις της ατομικής δόσης παραμένουν σχετικά σταθερές.

Σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, παρατηρήθηκε μια μεγάλη διακύμανση των ρυθμών ωριαίας έγχυσης μεταξύ των ασθενών, με τους μέσους ωριαίους ρυθμούς έγχυσης να κυμαίνονται από 0,2 έως 0,5 mg/Kg/h, ανάλογα με τη φύση και την έκταση της ανεπάρκειας του(ων) οργάνου(ων), την ταυτόχρονη φαρμακευτική αγωγή και τα ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενή. Προκειμένου να επιτευχθεί βέλτιστος ατομικός έλεγχος του ασθενή, συνιστάται έντονα η παρακολούθηση της νευρομυϊκής μεταβίβασης. Έχει διερευνηθεί η χορήγηση για διάστημα μέχρι 7 ημέρες.

Ειδικοί πληθυσμοί Το Esmeron δεν συνιστάται για τη διευκόλυνση του μηχανικού αερισμού στη μονάδα εντατικής θεραπείας σε παιδιατρικούς και ηλικιωμένους ασθενείς, λόγω της έλλειψης δεδομένων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα.

Τρόπος Xορήγησης Το Esmeron χορηγείται ενδοφλέβια είτε ως ένεση εφόδου είτε ως συνεχής έγχυση.

Για οδηγίες χειρισμού βλ. παράγραφο 6.6.

4.3 Αντενδείξεις

Υπερευαισθησία στο ροκουρόνιο ή στο ιόν βρωμίου ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση

Κατάλληλη Διαχείριση και Παρακολούθηση Καθώς το Esmeron προκαλεί παράλυση των αναπνευστικών μυών, είναι υποχρεωτική η υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας με μηχανικό αερισμό των ασθενών στους οποίους χορηγήθηκε αυτό το φάρμακο, έως ότου αποκατασταθεί η επαρκής αυτόματη αναπνοή.

Όπως με όλους τους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, είναι σημαντικό να έχουν προβλεφθεί δυσκολίες στη διασωλήνωση, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται ως μέρος της τεχνικής ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία. Σε περίπτωση δυσκολίας τραχειακής διασωλήνωσης, με αποτέλεσμα την κλινική ανάγκη για άμεση αναστροφή του επαγόμενου

από ροκουρόνιο νευρομυϊκού αποκλεισμού, θα πρέπει να εξετάζεται η χρήση του sugammadex.

Υπολειπόμενη Μυοπληγική Δράση Όπως με άλλους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, υπολειπόμενη μυοπληγική δράση έχει αναφερθεί με το Esmeron. Για να αποφευχθούν επιπλοκές που προέρχονται από την υπολειπόμενη μυοπληγική δράση, συνιστάται να γίνεται αποσωλήνωση μόνο αφού ο ασθενής έχει συνέλθει σε ικανοποιητικό βαθμό από τον νευρομυϊκό αποκλεισμό. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς (65 ετών ή μεγαλύτεροι) ενδέχεται να βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για υπολειπόμενο νευρομυϊκό αποκλεισμό. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν υπολειπόμενη μυοπληγική δράση μετά την αποσωλήνωση στη μετεγχειρητική φάση (όπως αλληλεπιδράσεις φαρμάκων ή κατάσταση του ασθενή) θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη. Εάν η χρήση ενός παράγοντα αναστροφής δεν αποτελεί μέρος της συνήθους κλινικής πρακτικής , θα πρέπει να εξετάζεται η χρήση του sugammadex ή αναστολέων ακετυλοχολινεστεράσης ή άλλου παράγοντα αναστροφής, ειδικά στις περιπτώσεις εκείνες όπου η υπολειπόμενη μυοπληγική δράση είναι πιο πιθανό να συμβεί.

Αναφυλακτικές Αντιδράσεις Αναφυλακτικές αντιδράσεις μπορεί να εμφανιστούν μετά τη χορήγηση παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού. Πρέπει πάντα να λαμβάνονται προφυλάξεις για την αντιμετώπιση τέτοιων αντιδράσεων.

Έχει αναφερθεί αλλεργική διασταυρούμενη αντίδραση μεταξύ των παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να αποκλείεται η υπερευαισθησία σε άλλους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, πριν τη χορήγηση Esmeron, όταν αυτό είναι δυνατό.

Το Esmeron θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε άτομα με τέτοια προδιάθεση, μόνον εάν είναι απολύτως απαραίτητο και λαμβάνοντας ειδικές προφυλάξεις.

Ασθενείς που έχουν εμφανίσει αντιδράσεις υπερευαισθησίας, υπό γενική αναισθησία, θα πρέπει να εξετάζονται ακολούθως για υπερευαισθησία σε άλλους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού.

Το ροκουρόνιο μπορεί να προκαλέσει αύξηση των καρδιακών παλμών.

Μακροχρόνια Χρήση στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Γενικά, μετά από μακροχρόνια χρήση παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις παρατεταμένης παράλυσης και/ή αδυναμίας σκελετικών μυών. Προκειμένου να προληφθεί πιθανή παράταση του νευρομυϊκού αποκλεισμού και/ή υπερδοσολόγηση, συνιστάται ιδιαιτέρως να παρακολουθείται η νευρομυϊκή μεταβίβαση κατά τη διάρκεια της χρήσης παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού. Επίσης, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν επαρκή αναλγητικά και ηρεμιστικά. Επιπλέον, οι παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού θα πρέπει να τιτλοποιούνται για τη δράση τους σε κάθε ασθενή από πεπειραμένους κλινικούς γιατρούς, ή υπό την επίβλεψή τους, οι οποίοι θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τη δράση των παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού και με κατάλληλες τεχνικές νευρομυϊκής παρακολούθησης.

Μυοπάθεια έχει συχνά αναφερθεί μετά από μακροχρόνια χορήγηση άλλων μη αποπολωτικών παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού στη ΜΕΘ, σε συνδυασμό με θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Συνεπώς, σε ασθενείς που λαμβάνουν παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή, το χρονικό διάστημα χρήσης του παράγοντα νευρομυϊκού αποκλεισμού θα πρέπει να περιορίζεται όσο το δυνατόν περισσότερο.

Χρήση με Σουξαμεθόνιο Εάν χρησιμοποιείται σουξαμεθόνιο για τη διασωλήνωση, η χορήγηση του Esmeron θα πρέπει να καθυστερήσει μέχρι ο ασθενής να έχει συνέλθει κλινικά από τον νευρομυϊκό αποκλεισμό που προκλήθηκε από το σουξαμεθόνιο.

Κίνδυνος Κακοήθους Υπερθερμίας Επειδή το βρωμιούχο ροκουρόνιο χρησιμοποιείται πάντα μαζί με άλλα φάρμακα και λόγω του κινδύνου κακοήθους υπερθερμίας κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, ακόμα και απουσία γνωστών εκλυτικών παραγόντων, οι γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν τα πρώιμα συμπτώματα, την επιβεβαιωτική διάγνωση και τη θεραπεία της κακοήθους υπερθερμίας, πριν την έναρξη της αναισθησίας. Μελέτες σε πειραματόζωα έχουν καταδείξει ότι το βρωμιούχο ροκουρόνιο δεν είναι εκλυτικός παράγοντας της κακοήθους υπερθερμίας. Σπάνιες περιπτώσεις κακοήθους υπερθερμίας με το Esmeron έχουν παρατηρηθεί κατά την παρακολούθηση μετά την κυκλοφορία, ωστόσο η αιτιολογική συσχέτιση δεν έχει αποδειχθεί.

Κίνδυνος Θανάτου λόγω Λανθασμένης χορήγησης φαρμάκων Η χορήγηση του Esmeron οδηγεί σε παράλυση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική ανακοπή και θάνατο, μια εξέλιξη που μπορεί να είναι πιο πιθανό να συμβεί σε έναν ασθενή για τον οποίο δεν προορίζεται το συγκεκριμένο φαρμακευτικό προϊόν. Επιβεβαιώστε τη σωστή επιλογή του προβλεπόμενου φαρμακευτικού προϊόντος και αποφύγετε τη σύγχυση με άλλα ενέσιμα διαλύματα που υπάρχουν στην μονάδα εντατικής φροντίδας και σε άλλα κλινικά περιβάλλοντα. Εάν κάποιος άλλος πάροχος υγειονομικής περίθαλψης χορηγεί το φαρμακευτικό προϊόν, βεβαιωθείτε ότι η προβλεπόμενη δόση επισημαίνεται και κοινοποιείται με σαφήνεια.

Οι ακόλουθες συνθήκες μπορεί να επηρεάσουν τη φαρμακοκινητική και/ή τη φαρμακοδυναμική του Esmeron:

Ηπατοπάθεια και/ή νόσος των χοληφόρων και νεφρική ανεπάρκεια Επειδή το ροκουρόνιο απεκκρίνεται στα ούρα και τη χολή, θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με κλινικά σημαντικές ηπατοπάθειες και/ή νόσους των χοληφόρων και/ή νεφρική ανεπάρκεια. Σε αυτές τις ομάδες ασθενών έχει παρατηρηθεί παράταση της δράσης μετά από χορήγηση δόσεων 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Παρατεταμένος χρόνος κυκλοφορίας Συνθήκες που σχετίζονται με παρατεταμένο χρόνο κυκλοφορίας, όπως καρδιαγγειακή νόσος, μεγάλη ηλικία και οιδηματώδης κατάσταση, και οι οποίες έχουν ως συνέπεια αυξημένο όγκο κατανομής, μπορεί να συνεισφέρουν στην καθυστέρηση της έναρξης δράσης. Η διάρκεια της δράσης μπορεί επίσης να παραταθεί εξαιτίας της μειωμένης κάθαρσης του πλάσματος.

Νευρομυϊκή νόσος Όπως και άλλοι παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, το Esmeron θα πρέπει να χρησιμοποιείται με εξαιρετική προσοχή σε ασθενείς με νευρομυϊκή νόσο ή μετά από πολιομυελίτιδα, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις η απόκριση στους παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού μπορεί να έχει μεταβληθεί σημαντικά. Το μέγεθος και η κατεύθυνση της μεταβολής αυτής μπορεί να ποικίλουν σημαντικά. Σε ασθενείς με μυασθένεια gravis ή μυασθενικό (Eaton-Lambert) σύνδρομο, μικρές δόσεις Esmeron μπορεί να έχουν ισχυρή επίδραση και η δόση του Esmeron θα πρέπει να τιτλοποιείται ως προς την απόκριση.

Υποθερμία Σε χειρουργικές επεμβάσεις υπό συνθήκες υποθερμίας, η δράση νευρομυϊκού αποκλεισμού του Esmeron αυξάνεται και η διάρκειά της παρατείνεται.

Παχυσαρκία Όπως και άλλοι παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, το βρωμιούχο ροκουρόνιο ενδέχεται να επιδείξει παρατεταμένη δράση και παρατεταμένη αυτόματη ανάνηψη σε παχύσαρκους ασθενείς, όταν οι χορηγούμενες δόσεις υπολογίζονται επί του πραγματικού σωματικού βάρους.

Στους υπέρβαρους ή παχύσαρκους ασθενείς (οριζόμενοι ως ασθενείς με σωματικό βάρος 30% ή και περισσότερο από το ιδανικό) οι δόσεις θα πρέπει να μειώνονται λαμβάνοντας υπόψη το ιδανικό σωματικό βάρος.

Εγκαύματα Είναι γνωστό ότι οι ασθενείς με εγκαύματα αναπτύσσουν ανοχή στους μη αποπολωτικούς παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού. Συνιστάται η δόση να τιτλοποιείται ως προς την απόκριση.

Συνθήκες που μπορεί να αυξήσουν τη δράση του Esmeron Υποκαλιαιμία (π.χ. μετά από σοβαρό έμετο, διάρροια και θεραπεία με διουρητικά), υπερμαγνησιαιμία, υπασβεστιαιμία (μετά από μαζικές μεταγγίσεις), υποπρωτεϊναιμία, αφυδάτωση, οξέωση, υπερκαπνία, καχεξία.

Συνεπώς, σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές, μεταβολές του pΗ αίματος ή αφυδάτωση θα πρέπει να διορθώνονται, όταν είναι δυνατόν.

Νάτριο Το φάρμακο αυτό περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά φιαλίδιο, είναι αυτό που ονομάζουμε ουσιαστικά «ελεύθερο νατρίου».

4.5 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές

αλληλεπίδρασης Έχει αποδειχθεί ότι τα ακόλουθα φάρμακα επηρεάζουν το μέγεθος και/ή τη διάρκεια δράσης των μη αποπολωτικών παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού:

Επίδραση άλλων φαρμάκων στο Esmeron Τα ακόλουθα φάρμακα αυξάνουν τη δράση του Esmeron:

• Αλογονωμένα πτητικά αναισθητικά ενισχύουν τον νευρομυϊκό αποκλεισμό του Esmeron. Το αποτέλεσμα γίνεται εμφανές μόνο με τη δόση συντήρησης (βλ.

παράγραφο 4.2). Επίσης μπορεί να ανασταλεί η αναστροφή του αποκλεισμού με αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης.

• Μετά από διασωλήνωση με σουξαμεθόνιο (βλ. παράγραφο 4.4).

• Μακροχρόνια ταυτόχρονη χρήση κορτικοστεροειδών και Esmeron στη ΜΕΘ μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα παρατεταμένη διάρκεια νευρομυϊκού αποκλεισμού ή μυοπάθεια (βλ. παράγραφο 4.4 και 4.8).

• Άλλα φάρμακα:

- αντιβιοτικά: αμινογλυκοσίδες, λινκοζαμίδη και πολυπεπτιδικά αντιβιοτικά, ακυλαμινο-πενικιλλινούχα αντιβιοτικά.

- διουρητικά, κινιδίνη και το ισομερές της, η κινίνη, άλατα μαγνησίου, παράγοντες αποκλεισμού διαύλων ασβεστίου, άλατα λιθίου, τοπικά αναισθητικά (λιδoκαΐνη ενδοφλέβια, βουπιβακαΐνη με επισκληρίδιο) και οξεία χορήγηση φαινυτοΐνης ή παραγόντων βήτα αποκλεισμού.

Μυοπληγική δράση έχει αναφερθεί μετά από μετεγχειρητική χορήγηση:

αμινογλυκοσίδης, λινκοζαμίδης, πολυπεπτιδικών και ακυλαμινο-πενικιλλινούχων αντιβιοτικών, κινιδίνης, κινίνης και αλάτων μαγνησίου (βλ. παράγραφο 4.4).

Τα ακόλουθα φάρμακα μειώνουν τη δράση του Esmeron:

• Προηγούμενη χρόνια χορήγηση φαινυτοΐνης ή καρβαμαζεπίνης.

• Χλωριούχο ασβέστιο, χλωριούχο κάλιο.

• Αναστολείς πρωτεάσης (gabexate, ulinastatin).

Μεταβλητή δράση

• Η χορήγηση άλλων μη αποπολωτικών παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού σε συνδυασμό με Esmeron μπορεί να προκαλέσει ελάττωση ή ενίσχυση του νευρομυϊκού αποκλεισμού, ανάλογα με τη σειρά χορήγησης και τον χρησιμοποιούμενο παράγοντα νευρομυϊκού αποκλεισμού.

• Το σουξαμεθόνιο, όταν δίνεται μετά τη χορήγηση του βρωμιούχου ροκουρόνιου, μπορεί να προκαλέσει ενίσχυση ή ελάττωση της δράσης νευρομυϊκού αποκλεισμού του βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Επίδραση του Esmeron σε άλλα φάρμακα Το βρωμιούχο ροκουρόνιο, συνδυαζόμενο με λιδοκαΐνη, μπορεί να προκαλέσει ταχύτερη έναρξη δράσης της λιδοκαΐνης.

Δεν έχουν διεξαχθεί επίσημες μελέτες αλληλεπίδρασης. Οι αναφερόμενες παραπάνω αλληλεπιδράσεις που παρατηρούνται στους ενήλικες και οι ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση (βλ. παράγραφο 4.4) θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη για τους παιδιατρικούς ασθενείς.

4.6 Κύηση και γαλουχία

Κύηση Δεν υπάρχουν διαθέσιμα κλινικά δεδομένα για έκθεση κατά την εγκυμοσύνη στο βρωμιούχο ροκουρόνιο.

Μελέτες σε πειραματόζωα δεν υποδεικνύουν άμεσες ή έμμεσες επιβλαβείς δράσεις όσον αφορά στην εγκυμοσύνη, στην εμβρυϊκή ανάπτυξη, στον τοκετό ή στη μεταγεννητική ανάπτυξη.

Προσοχή πρέπει να επιδεικνύεται όταν το Esmeron συνταγογραφείται σε έγκυες γυναίκες.

Kαισαρική τομή Σε ασθενείς οι οποίες υποβάλλονται σε καισαρική τομή, το Esmeron μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέρος της τεχνικής ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία, με την προϋπόθεση ότι δεν αναμένονται δυσκολίες στη διασωλήνωση και ότι χορηγείται επαρκής δόση αναισθητικού παράγοντα ή ακολουθεί τη διευκολυνόμενη με σουξαμεθόνιο διασωλήνωση. Όταν το Esmeron χορηγείται σε δόσεις 0,6 mg/Kg μπορεί να μην επιτυγχάνονται ικανοποιητικές συνθήκες διασωλήνωσης παρά μετά από 90 δευτερόλεπτα από τη χορήγηση. Η δόση αυτή έχει αποδειχθεί ασφαλής σε επίτοκες που υποβάλλονται σε καισαρική τομή. Το Esmeron δεν επηρεάζει τη βαθμολογία με βάση την κλίμακα Apgar, τον εμβρυικό μυϊκό τόνο, ούτε την καρδιοαναπνευστική προσαρμογή του νεογέννητου. Από δειγματοληψία αίματος από τον ομφάλιο λώρο, είναι προφανές ότι παρατηρείται μόνο περιορισμένη μεταφορά του βρωμιούχου ροκουρόνιου διά του πλακούντα, η οποία δεν οδηγεί σε εμφάνιση κλινικών ανεπιθύμητων ενεργειών στο νεογνό.

Σημείωση 1: έχουν διερευνηθεί δόσεις 1,0 mg/Kg κατά την ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία, αλλά όχι σε ασθενείς με καισαρική τομή. Επομένως, μόνο δόση 0,6 mg/Kg συνιστάται σε αυτήν την ομάδα ασθενών.

Σημείωση 2: η αναστροφή του νευρομυϊκού αποκλεισμού που επάγεται από παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού μπορεί να αναστέλλεται ή να μη γίνεται ικανοποιητικά σε ασθενείς που λαμβάνουν άλατα μαγνησίου για την τοξιναιμία της κύησης, επειδή τα άλατα μαγνησίου ενισχύουν τον νευρομυϊκό αποκλεισμό. Επομένως, σε αυτούς τους ασθενείς η δοσολογία του Esmeron θα πρέπει να μειώνεται και να τιτλοποιείται ως προς τη συσπαστική απόκριση.

Θηλασμός Είναι άγνωστο εάν το βρωμιούχο ροκουρόνιο απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα του ανθρώπου.

Μελέτες σε πειραματόζωα (αρουραίους) έχουν δείξει αμελητέα επίπεδα του βρωμιούχου ροκουρόνιου στο μητρικό γάλα.

Δεν υπάρχουν δεδομένα για τον άνθρωπο σχετικά με τη χρήση του Esmeron κατά τη γαλουχία.

Το Esmeron θα πρέπει να χορηγείται σε θηλάζουσες μητέρες μόνο όταν ο θεράπων γιατρός αποφασίσει ότι τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων. Μετά τη χορήγηση μίας εφάπαξ δόσης, συνιστάται η αποχή από τον επόμενο θηλασμό για χρονικό διάστημα ίσο με πέντε φορές τον χρόνο ημίσειας ζωής του ροκουρόνιου, δηλαδή για περίπου 6 ώρες.

4.7 Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων

Αφού το Esmeron χρησιμοποιείται ως επικουρικό φάρμακο στη γενική αναισθησία, θα πρέπει να λαμβάνονται τα συνήθη προληπτικά μέτρα για περιπατητικούς ασθενείς μετά από γενική αναισθησία.Ο ασθενής δεν θα πρέπει να οδηγεί, να χρησιμοποιεί δυνητικά επικίνδυνα μηχανήματα ή να εργάζεται σε επικίνδυνο περιβάλλον μετά την αναισθησία. Ο γιατρός πρέπει να αποφασίσει εξατομικευμένα για κάθε ασθενή πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να απέχει.

4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες

Οι πιο συχνά εμφανιζόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν άλγος/αντίδραση στο σημείο της ένεσης, μεταβολές των ζωτικών σημείων, όπως ταχυκαρδία και υπόταση, και παρατεταμένο νευρομυϊκό αποκλεισμό. Οι πιο συχνά αναφερόμενες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου κατά την παρακολούθηση μετά την κυκλοφορία είναι οι «αναφυλακτικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις» και τα σχετιζόμενα συμπτώματα. Βλ. επίσης τις επεξηγήσεις κάτω από τον πίνακα.

1 Οι συχνότητες είναι εκτιμήσεις που προέρχονται από αναφορές παρακολούθησης μετά την κυκλοφορία και από δεδομένα από τη γενική βιβλιογραφία.

² Τα δεδομένα από την παρακολούθηση μετά την κυκλοφορία δεν μπορούν να παράσχουν ακριβείς τιμές επίπτωσης. Για τον λόγο αυτό, η αναφερόμενη συχνότητα διαχωρίστηκε σε τρεις αντί σε πέντε κατηγορίες.

3 Στο πλαίσιο πιθανής αύξησης της διαπερατότητας ή διακύβευσης της ακεραιότητας του

αιματοεγκεφαλικού φραγμού (Blood Brain Barrier - BBB).

4 Μετά από μακροχρόνια χρήση στη ΜΕΘ.

Αναφυλακτικές αντιδράσεις Αν και πολύ σπάνια, έχουν αναφερθεί σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις σε παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού, συμπεριλαμβανομένου του Esmeron.

Τα σημεία και συμπτώματα των αναφυλακτικών/αναφυλακτοειδών αντιδράσεων είναι:

βρογχόσπασμος, καρδιαγγειακές μεταβολές (π.χ. υπόταση, ταχυκαρδία, κυκλοφορική κατέρριψη – καταπληξία) και δερματικές μεταβολές (π.χ. αγγειοοίδημα, κνίδωση). Αυτές οι αντιδράσεις, σε μερικές περιπτώσεις, υπήρξαν μοιραίες. Λόγω της πιθανής σοβαρότητας αυτών των αντιδράσεων, θα πρέπει κανείς πάντα να υποθέτει ότι μπορεί να εμφανιστούν και να λαμβάνει τις απαραίτητες προφυλάξεις.

Καθώς είναι γνωστό ότι οι παράγοντες νευρομυϊκού αποκλεισμού είναι ικανοί να προκαλέσουν απελευθέρωση ισταμίνης, τόσο τοπικά στο σημείο της ένεσης όσο και συστηματικά, η πιθανή εμφάνιση κνησμού και ερυθηματωδών αντιδράσεων στο σημείο της ένεσης και/ή γενικευμένων ισταμινοειδών (αναφυλακτοειδών) αντιδράσεων (βλ. επίσης αναφυλακτικές αντιδράσεις παραπάνω) θα πρέπει πάντοτε να λαμβάνεται υπόψη κατά τη χορήγηση αυτών των φαρμάκων.

Σε κλινικές μελέτες έχει παρατηρηθεί μόνο μία μικρή αύξηση στα μέσα επίπεδα ισταμίνης στο πλάσμα μετά από ταχεία χορήγηση δόσης bolus των 0,3-0,9 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου.

Παρατεταμένος νευρομυϊκός αποκλεισμός Η πιο συχνή ανεπιθύμητη αντίδραση της κατηγορίας των μη αποπολωτικών παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού συνίσταται σε παράταση της φαρμακολογικής δράσης του φαρμάκου πέραν της χρονικής περιόδου που απαιτείται. Αυτή μπορεί να ποικίλει από αδυναμία σκελετικών μυών έως σοβαρή και παρατεταμένη παράλυση σκελετικών μυών, που οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια και/ή άπνοια.

Μυοπάθεια Μυοπάθεια έχει αναφερθεί μετά τη χρήση διάφορων παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού στη ΜΕΘ σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή (βλ. παράγραφο 4.4).

Τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης Κατά τη διάρκεια της αλληλουχίας ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία, έχει αναφερθεί άλγος στο σημείο της ένεσης, κυρίως όταν ο ασθενής δεν έχει ακόμη χάσει πλήρως τις αισθήσεις του και ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιείται προποφόλη ως παράγοντας εισαγωγής στην αναισθησία. Σε κλινικές μελέτες, έχει παρατηρηθεί άλγος στο σημείο της ένεσης στο 16% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ταχείας ακολουθίας εισαγωγή στην αναισθησία με προποφόλη και σε λιγότερο από το 0,5% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ταχείας ακολουθίας εισαγωγή στην αναισθησία με φαιντανύλη και θειοπεντάλη.

Η μετα-ανάλυση αποτελεσμάτων από 11 κλινικές μελέτες σε παιδιατρικούς ασθενείς (n=704)

με βρωμιούχο ροκουρόνιο (έως και 1 mg/kg), υπέδειξε την ταχυκαρδία ως ανεπιθύμητη ενέργεια του φαρμάκου, με συχνότητα 1,4%.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς:

Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284 15562 Χολαργός, Αθήνα

Τηλ: 213 2040380/337 Φαξ: 210 6549585 Ιστότοπος: http://www.eof.gr

4.9 Υπερδοσολογία

Σε περίπτωση υπερδοσολόγησης και παρατεταμένου νευρομυϊκού αποκλεισμού, ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει με υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας με μηχανικό αερισμό και σε καταστολή. Υπάρχουν δύο επιλογές για την αναστροφή του νευρομυϊκού αποκλεισμού:

(1) Στους ενήλικες, το suggamadex μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναστροφή έντονου (σοβαρού) και βαθέος αποκλεισμού. Η δόση sugammadex που πρέπει να χορηγηθεί εξαρτάται από το επίπεδο νευρομυϊκού αποκλεισμού.

(2) Αφού αρχίσει η αυθόρμητη ανάνηψη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κάποιος αναστολέας ακετυλοχολινεστεράσης (π.χ. νεοστιγμίνη, εδροφώνιο, πυριδοστιγμίνη) ή sugammadex, που θα πρέπει να χορηγηθεί σε επαρκείς δόσεις. Στην περίπτωση που η χορήγηση ενός παράγοντα αναστολής της ακετυλχολινεστεράσης δεν επιτυγχάνει την αναστροφή της νευρομυϊκής δράσης του βρωμιούχου ροκουρόνιου, ο μηχανικός αερισμός πρέπει να συνεχιστεί μέχρι να αποκατασταθεί η αυτόματη αναπνοή. Η επαναλαμβανόμενη δόση ενός αναστολέα ακετυλχολινεστεράσης μπορεί να είναι επικίνδυνη.

Σε μελέτες σε πειραματόζωα, δεν εμφανίστηκε σοβαρή καταστολή της καρδιαγγειακής λειτουργίας, που οδήγησε τελικά σε καρδιακή κατέρρειψη, μέχρι τη χορήγηση συσσωρευτικής δόσης 750 x ED (135 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου).

5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ

5.1 Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Μυοχαλαρωτικά, παράγοντες περιφερικά δρώντες.

Κωδικός ATC: M03AC09 Μηχανισμός δράσης Το Esmeron (βρωμιούχο ροκουρόνιο) είναι ένας ενδιάμεσης δράσης, μη αποπολωτικός παράγοντας νευρομυϊκού αποκλεισμού, με ταχεία έναρξη δράσης που εμφανίζει όλες τις χαρακτηριστικές φαρμακολογικές δράσεις αυτής της κατηγορίας φαρμάκων (τύπου κουραρίου). Δρα ανταγωνιστικά ως προς τη σύνδεση με τους νικοτινικούς χολινεργικούς υποδοχείς στην τελική κινητική πλάκα. Τη δράση του αυτή ανταγωνίζονται οι αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης, όπως η νεοστιγμίνη, το εδροφώνιο και η πυριδοστιγμίνη.

Φαρμακοδυναμικές επιδράσεις Η ED90 (η απαιτούμενη δόση φαρμάκου, ώστε να προκληθεί μείωση της συσπαστικής απόκρισης του αντίχειρα κατά 90%, μετά από διέγερση του ωλενίου νεύρου) υπό ενδοφλέβια αναισθησία, είναι περίπου 0,3 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου. Η ED95 στα βρέφη είναι μικρότερη από ότι στους ενήλικες και στα παιδιά (0,25, 0,35 και 0,40 mg/Kg αντίστοιχα).

Η κλινική διάρκεια (ο χρόνος έως την αυτόματη ανάκτηση του 25% του ύψους της συσπαστικής απόκρισης αναφοράς) με 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου είναι 30-40 λεπτά. Η συνολική διάρκεια (ο χρόνος έως την αυτόματη ανάκτηση του 90% του ύψους της συσπαστικής απόκρισης αναφοράς) είναι 50 λεπτά. Ο μέσος χρόνος της αυθόρμητης ανάκτησης της συσπαστικής απόκρισης από 25% σε 75% (δείκτης ανάνηψης), μετά από χορήγηση δόσης εφόδου 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου είναι 14 λεπτά. Με μικρότερες δόσεις των 0,3-0,45 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου (1-1,5 x ED90), η έναρξη της δράσης

είναι βραδύτερη και η διάρκεια της δράσης μικρότερη. Με υψηλές δόσεις των 2 mg/Kg η κλινική διάρκεια είναι 110 λεπτά.

Διασωλήνωση κατά την κλασική αναισθησία Εντός 60 δευτερολέπτων μετά από ενδοφλέβια χορήγηση δόσης 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου (2 x ED υπό ενδοφλέβια αναισθησία), ικανοποιητικές συνθήκες διασωλήνωσης μπορούν να επιτευχθούν σε όλους σχεδόν τους ασθενείς, στο 80% των οποίων οι συνθήκες διασωλήνωσης χαρακτηρίζονται ως άριστες. Γενική μυϊκή παράλυση, κατάλληλη για κάθε τύπο επέμβασης, εδραιώνεται εντός 2 λεπτών. Μετά από χορήγηση 0,45 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου, επιτυγχάνονται αποδεκτές συνθήκες διασωλήνωσης μετά από 90 δευτερόλεπτα.

Ταχεία Εισαγωγή στην Αναισθησία Κατά την αλληλουχία ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία με προποφόλη ή φαιντανύλη/θειοπεντάλη, επιτυγχάνονται ικανοποιητικές συνθήκες διασωλήνωσης εντός 60 δευτερολέπτων στο 93% και στο 96% των ασθενών αντίστοιχα, μετά από χορήγηση δόσης 1,0 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου. Από αυτές, το 70% χαρακτηρίζονται ως άριστες. Η κλινική διάρκεια με τη δόση αυτή είναι περίπου 1 ώρα, χρόνο στον οποίο ο νευρομυϊκός αποκλεισμός μπορεί να αναστραφεί με ασφάλεια. Μετά από χορήγηση δόσης 0,6 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου, ικανοποιητικές συνθήκες διασωλήνωσης επιτυγχάνονται εντός 60 δευτερολέπτων στο 81% και το 75% των ασθενών κατά την αλληλουχία ταχείας εισαγωγής στην αναισθησία με προποφόλη ή φαιντανύλη/θειοπεντάλη αντίστοιχα.

Ο μέσος χρόνος έναρξης δράσης στα βρέφη, στα νήπια και στα παιδιά, με δόση διασωλήνωσης 0,6 mg/Kg, είναι ελαφρώς μικρότερος από ότι στους ενήλικες. Η σύγκριση μεταξύ παιδιατρικών ηλικιακών ομάδων έδειξε ότι ο μέσος χρόνος έναρξης δράσης στα νεογνά και στους εφήβους (1,0 λεπτό) είναι ελαφρώς μεγαλύτερος από ότι σε βρέφη, νήπια και παιδιά (0,4, 0,6, και 0,8 λεπτά αντίστοιχα). Η διάρκεια της χάλασης και ο χρόνος ανάνηψης τείνουν να είναι μικρότεροι στα παιδιά (2-12 ετών) σε σύγκριση με τα βρέφη και τους ενήλικες. Η σύγκριση μεταξύ παιδιατρικών ηλικιακών ομάδων αποδεικνύει ότι ο μέσος χρόνος για την επανεμφάνιση του Τ ήταν παρατεταμένος σε νεογνά και βρέφη (56,7 και 60,7 λεπτά αντίστοιχα) σε σύγκριση με νήπια, παιδιά και εφήβους (45,4, 37,6 και 42,9 λεπτά αντίστοιχα).

Μέσος (TA) χρόνος έναρξης δράσης και κλινική διάρκεια έπειτα από αρχική δόση διασωλήνωσης* 0,6 mg/kg ροκουρόνιου κατά τη διάρκεια αναισθησίας (συντήρησης) με σεβοφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου και ισοφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου (σε Παιδιατρικούς ασθενείς)

* Δόση ροκουρόνιου χορηγούμενη εντός 5 δευτερολέπτων.

** Υπολογιζόμενος από το τέλος της χορήγησης της δόσης διασωλήνωσης ροκουρόνιου.

Η διάρκεια δράσης των δόσεων συντήρησης 0,15 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου μπορεί να είναι λίγο μεγαλύτερη σε αναισθησία με ενφλουράνιο και ισοφλουράνιο σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με ηπατοπάθεια και/ή νεφρική νόσο (περίπου 20 λεπτά) από ότι σε ασθενείς χωρίς δυσλειτουργία των απεκκριτικών οργάνων, κάτω από ενδοφλέβια αναισθησία (περίπου 13 λεπτά) (βλ. παράγραφο 4.2). Δεν παρατηρήθηκε συσσώρευση δράσης (σταδιακή αύξηση της διάρκειας δράσης) μετά από επανειλημμένη χορήγηση δόσεων συντήρησης στο συνιστώμενο επίπεδο.

Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Μετά από συνεχή έγχυση σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ο χρόνος αποκατάστασης του λόγου TOF (σειρά τεσσάρων απλών διεγέρσεων) στο 0,7 εξαρτάται από το επίπεδο του αποκλεισμού στο τέλος της έγχυσης. Μετά από συνεχή έγχυση 20 ωρών ή περισσότερο, ο διάμεσος χρόνος (εύρος) μεταξύ της επιστροφής του Τ κατά τη διέγερση TOF και της αποκατάστασης του λόγου TOF (σειρά τεσσάρων απλών διεγέρσεων) στο 0,7, προσεγγίζει τις 1,5 (1–5) ώρες σε ασθενείς χωρίς πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια και τις 4 (1–25) ώρες σε ασθενείς με πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια.

Καρδιαγγειακή χειρουργική επέμβαση Σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε καρδιαγγειακή χειρουργική επέμβαση, οι πιο συχνές καρδιαγγειακές μεταβολές κατά την έναρξη του μέγιστου αποκλεισμού μετά από χορήγηση 0,6-0,9 mg/Kg βρωμιούχου ροκουρόνιου είναι μια μικρή και κλινικά μη σημαντική αύξηση του καρδιακού ρυθμού έως 9% και μια αύξηση της μέσης αρτηριακής πίεσης έως 16% από τις τιμές αναφοράς.

Αναστροφή της μυϊκής χάλασης Τη δράση του ροκουρόνιου μπορεί να ανταγωνιστεί είτε το sugammadex είτε οι αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης (νεοστιγμίνη, πυριδοστιγμίνη ή εδροφώνιο). Το sugammadex μπορεί να χορηγηθεί για την απλή αναστροφή (εάν η ανάνηψη έχει φθάσει σε τουλάχιστον 1-2 μετατετανικές μετρήσεις (PTC) έως την επανεμφάνιση του Τ ) ή για την άμεση αναστροφή (3 λεπτά μετά τη χορήγηση βρωμιούχου ροκουρόνιου). Αναστολείς ακετυλχολινεστεράσης μπορούν να χορηγηθούν κατά την επανεμφάνιση του Τ ή στα πρώτα κλινικά σημεία ανάνηψης.

5.2 Φαρμακοκινητικές ιδιότητες

Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση μίας εφάπαξ δόσης εφόδου βρωμιούχου ροκουρόνιου, η συγκέντρωση στο πλάσμα εξελίσσεται χρονικά σε τρεις εκθετικές φάσεις. Στους υγιείς ενήλικες, ο μέσος (95% CI) χρόνος ημίσειας ζωής της αποβολής είναι 73 (66-80) λεπτά, ο (φαινομενικός) όγκος κατανομής σε συνθήκες σταθερής κατάστασης είναι 203 (193-214)

mg/Kg και η κάθαρση του πλάσματος είναι 3,7 (3,5-3,9) ml/kg/min.

Το ροκουρόνιο απεκκρίνεται στα ούρα και τη χολή. Η απέκκριση στα ούρα προσεγγίζει το 40% εντός 12-24 ωρών. Μετά από ένεση μιας ραδιοσημασμένης δόσης βρωμιούχου ροκουρόνιου, η απέκκρισή της είναι κατά μέσο όρο 47% στα ούρα και 43% στα κόπρανα μετά από 9 ημέρες. Περίπου το 50% ανακτάται ως μητρική ουσία.

Παιδιατρικοί ασθενείς Η φαρμακοκινητική του βρωμιούχου ροκουρόνιου σε παιδιατρικούς ασθενείς (n=146) με ηλικίες που κυμαίνονται από 0 έως 17 ετών αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας πληθυσμιακή ανάλυση των συνολικών φαρμακοκινητικών δεδομένων από δύο κλινικές δοκιμές για την

αναισθησία υπό σεβοφλουράνιο (έναρξης) και υπό ισοφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου (συντήρησης). Όλες οι φαρμακοκινητικές παράμετροι βρέθηκαν να είναι γραμμικά ανάλογες με το σωματικό βάρος, όπως αντικατοπτρίζεται και από την παρόμοια κάθαρση (L/hr/kg). O όγκος κατανομής (L/kg) και ο χρόνος ημίσειας ζωής της αποβολής (h) μειώνονται με την ηλικία (έτη). Οι φαρμακοκινητικές παράμετροι τυπικών παιδιατρικών ασθενών ανά ηλικιακή ομάδα συνοψίζονται παρακάτω:

Εκτιμώμενες Φαρμακοκινητικές Παράμετροι (Μέσες [TA]) του βρωμιούχου ροκουρόνιου σε τυπικούς παιδιατρικούς ασθενείς κατά τη διάρκεια αναισθησίας με σεβοφλουράνιο και υποξείδιο του αζώτου (εισαγωγή) και με ισοφλουράνιο/υποξείδιο του αζώτου (διατήρηση αναισθησίας)

Σε ελεγχόμενες μελέτες, η κάθαρση σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία ήταν μειωμένη , χωρίς ωστόσο, στις περισσότερες μελέτες, να φτάσει σε επίπεδα στατιστικής σημασίας. Σε ασθενείς με ηπατοπάθεια, ο μέσος χρόνος ημίσειας ζωής της αποβολής είναι παρατεταμένος κατά 30 λεπτά και η μέση κάθαρση του πλάσματος είναι μειωμένη κατά 1 ml/kg/min (Βλ. παράγραφο 4.2).

Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Όταν το βρωμιούχο ροκουρόνιο χορηγείται ως συνεχής έγχυση για να διευκολύνει τον μηχανικό αερισμό για 20 ώρες ή περισσότερο, ο μέσος χρόνος ημίσειας ζωής της αποβολής και ο μέσος (φαινομενικός) όγκος κατανομής σε σταθερή κατάσταση αυξάνονται. Σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, παρατηρήθηκε μεγάλη διακύμανση μεταξύ των ασθενών, συσχετιζόμενη με τη φύση και την έκταση της (πολλαπλής) οργανικής ανεπάρκειας και τα εξατομικευμένα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή. Σε ασθενείς με πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων, παρατηρήθηκαν μέσος (± ΤΑ) χρόνος ημίσειας ζωής της αποβολής 21,5 (± 3,3)

ώρες, (φαινομενικός) όγκος κατανομής σε σταθερή κατάσταση 1,5 (± 0,8) L/kg και κάθαρση του πλάσματος 2,1 (± 0,8) ml/kg/min.

5.3 Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια

Σε μη κλινικές μελέτες, επιπτώσεις παρατηρήθηκαν μόνο σε έκθεση στο φάρμακο που θεωρούνται ότι είναι αρκετά πάνω από το ανώτατο όριο έκθεσης του ανθρώπου, παρουσιάζοντας μικρή σχέση με την κλινική χρήση.

Δεν υπάρχει κατάλληλο μοντέλο σε πειραματόζωα που να μπορεί να μιμηθεί τη συνήθως εξαιρετικά σύνθετη κλινική κατάσταση ενός ασθενή της ΜΕΘ. Επομένως, η ασφάλεια του βρωμιούχου ροκουρόνιου, όταν χρησιμοποιείται για να διευκολύνει τον μηχανικό αερισμό

στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, βασίζεται κυρίως στα αποτελέσματα που ελήφθησαν από κλινικές μελέτες.

6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

6.1 Κατάλογος εκδόχων

Οξικό νάτριο (για ρύθμιση του pH)

Χλωριούχο νάτριο Οξικό οξύ (για ρύθμιση του pH)

Ύδωρ για ενέσιμα Δεν περιέχει συντηρητικό.

6.2 Aσυμβατότητες Έχει τεκμηριωθεί φυσική ασυμβατότητα του Esmeron όταν προστεθεί σε διαλύματα που περιέχουν τα ακόλουθα φάρμακα: αμφοτερικίνη, αμοξυκιλλίνη, αζαθειοπρίνη, κεφαζολίνη, κλοξακιλλίνη, δεξαμεθαζόνη, διαζεπάμη, ενοξιμόνη, ερυθρομυκίνη, φαμοτιδίνη, φουροσεμίδη, νατριοηλεκτρική υδροκορτιζόνη, ινσουλίνη, μεθοεξιτάλη, μεθυλπρεδνιζολόνη, νατριοηλεκτρική πρεδνιζολόνη, θειοπεντάλη, τριμεθοπρίμη και βανκομυκίνη. Επίσης το Esmeron είναι μη συμβατό με το Intralipid.

Το Esmeron δεν πρέπει να αναμιγνύεται με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα εκτός από αυτά που αναφέρονται στην παράγραφο 6.6.

Εάν το Esmeron χορηγείται μέσω της ίδιας γραμμής έγχυσης η οποία επίσης χρησιμοποιείται για άλλα φάρμακα, είναι σημαντικό η γραμμή αυτή έγχυσης να έχει επαρκώς εκπλυθεί (π.χ.

με διάλυμα NaCl 0,9 %) μεταξύ της χορήγησης Esmeron και φαρμάκων για τα οποία η ασυμβατότητα με το Esmeron έχει αποδειχθεί ή για τα οποία η συμβατότητα με το Esmeron δεν έχει αποδειχθεί.

6.3 Διάρκεια ζωής

Το Esmeron έχει διάρκεια ζωής 3 χρόνια, αρκεί να φυλάσσεται σε συνθήκες σύμφωνες με τις προδιαγραφές του (βλ. παράγραφο 6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος).

Η ημερομηνία που αναγράφεται στο κουτί και στην επισήμανση του φιαλιδίου είναι η ημερομηνία λήξης, δηλαδή η ημερομηνία μέχρι την οποία το Esmeron μπορεί να χρησιμοποιηθεί.

Καθώς το Esmeron δεν περιέχει συντηρητικά, το διάλυμα θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί αμέσως μετά το άνοιγμα του φιαλιδίου.

Μετά την αραίωση με υγρά έγχυσης (βλ. παράγραφο 6.6), η χημική και φυσική σταθερότητα κατά τη χρήση έχει αποδειχθεί για 72 ώρες στους 30ºC.

Από μικροβιολογικής άποψης, το προϊόν της αραίωσης θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί αμέσως.

Εάν δεν χρησιμοποιηθεί αμέσως, ο χρόνος και οι συνθήκες φύλαξης πριν τη χρήση είναι ευθύνη του χρήστη/διαχειριστή και θα πρέπει κανονικά να μην υπερβούν τις 24 ώρες σε θερμοκρασία 2 έως 8ºC, εκτός εάν η αραίωση έχει πραγματοποιηθεί σε ελεγχόμενες και επικυρωμένα άσηπτες συνθήκες.

6.4 Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος

Φυλάσσετε στο ψυγείο σε θερμοκρασία 2-8ºC.

Το προϊόν μπορεί να διατηρηθεί εκτός ψυγείου σε θερμοκρασία έως 30ºC για μέγιστο χρονικό διάστημα 3 μηνών. Το προϊόν μπορεί να τοποθετηθεί εντός και εκτός ψυγείου οποιαδήποτε χρονική στιγμή εντός των 36 μηνών του χρόνου ζωής αρκεί ο χρόνος διατήρησης εκτός ψυγείου να μην ξεπερνά τους 3 μήνες.

Η περίοδος φύλαξης δεν μπορεί να υπερβαίνει τη διάρκεια ζωής βάση επισήμανσης.

6.5 Φύση και συστατικά του περιέκτη

Γυάλινα διαφανή φιαλίδια τύπου Ι Ph.Eur., με ελαστικό πώμα που δεν περιέχει latex.

Esmeron 25 mg = 2,5 ml Συσκευασία των 10 φιαλιδίων των 2,5 ml που κάθε ένα περιέχει 25 mg βρωμιούχo ροκουρόνιο.

Esmeron 50 mg = 5 ml Συσκευασία των 10 φιαλιδίων των 5 ml που κάθε ένα περιέχει 50 mg βρωμιούχo ροκουρόνιο.

Συσκευασία των 12 φιαλιδίων των 5 ml που κάθε ένα περιέχει 50 mg βρωμιούχo ροκουρόνιο.

Esmeron 100 mg = 10 ml Συσκευασία των 10 φιαλιδίων των 10 ml που κάθε ένα περιέχει 100 mg βρωμιούχo ροκουρόνιο.

Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.

6.6 Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός

Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.

Οδηγίες χειρισμού Έχουν διεξαχθεί μελέτες συμβατότητας με τα ακόλουθα υγρά έγχυσης: Σε ονομαστικές συγκεντρώσεις 0,5 mg/ml και 2,0 mg/ml, έχει αποδειχθεί ότι το Esmeron είναι συμβατό με:

διάλυμα ΝαCl 0,9%, διάλυμα δεξτρόζης 5%, διάλυμα δεξτρόζης 5% σε φυσιολογικό ορό, στείρο ύδωρ για ενέσιμα, γαλακτικά διαλύματα Ringer και Haemaccel.

Η χορήγηση θα πρέπει να αρχίζει αμέσως μετά την ανάμιξη και να έχει ολοκληρωθεί μέσα σε 24 ώρες. Διαλύματα που δεν χρησιμοποιήθηκαν θα πρέπει να απορρίπτονται.

7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

MSD Α.Φ.Β.Ε.Ε.

Αγ. Δημητρίου 63 174 56 Άλιμος, Ελλάδα Τηλ.: 210 98 97 300

8. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

{συμπληρώνεται από την εταιρεία}

9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ

Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: {συμπληρώνεται από την εταιρεία} Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης: {συμπληρώνεται από την εταιρεία}

10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ

{συμπληρώνεται από την εταιρεία}