Άσθμα — Διαχείριση & Θεραπεία

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Το βρογχικό άσθμα είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών με μεταβλητό περιορισμό της εκπνευστικής ροής και βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Η διάγνωση τίθεται από συμβατό ιστορικό/συμπτώματα μαζί με τεκμηρίωση μεταβλητής αποφραξής αεραγωγών (αναστρεψιμότητα FEV₁ > 12% & 200 ml μετά βρογχοδιαστολή ή θετική δοκιμασία προκλήσεως).

Πεδίο εφαρμογής

Έφηβοι ≥ 12 ετών και ενήλικες (κοινότητα)

ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

J45 Άσθμα J45.0 Κυρίως αλλεργικό άσθμα J45.1 Μη αλλεργικό άσθμα J45.8 Μικτό άσθμα J45.9 Άσθμα, μη καθορισμένο J46 Asthma status (status asthmaticus) — οξεία σοβαρή κρίση

ΕΛΕΓΧΟΣ

Διαγνωστική Προσέγγιση

Σπιρομέτρηση προ–μετά βρογχοδιαστολής με αναστρεψιμότητα FEV₁ > 12% και 200 ml.
Θετική δοκιμασία προκλήσεως για βρογχική υπεραντιδραστικότητα.
Συμβατό ιστορικό, συμπτωματολογία και κλινική εξέταση.

ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Αξιολόγηση Βαρύτητας / Κινδύνου

ACT — Asthma Control Test

ACT < 20 → κακός έλεγχος → step-up. Επανεκτίμηση κάθε επίσκεψη.

≥ 20	Καλά ελεγχόμενο άσθμα
< 20	Ανεπαρκώς ελεγχόμενο άσθμα — εξετάστε step-up

Πρόσθετοι δείκτες ανεπαρκούς ελέγχου

Οποιοδήποτε από τα παρακάτω → step-up στο επόμενο βήμα.

A	ACT score < 20 σε κλίμακα 1–25
B	≥ 2 παροξύνσεις με στοματικά κορτικοειδή ≥ 3 ημέρες τον τελευταίο χρόνο
C	Νοσηλεία για παρόξυνση τον τελευταίο χρόνο
D	FEV₁ < 80% προβλεπόμενης τιμής

Κλινική κρίση: Στο Βήμα 5 η συνταγογράφηση γίνεται μόνο από Πνευμονολόγο / Αλλεργιολόγο / Παιδίατρο. Αρχική ένταξη στο πρωτόκολλο μόνο από ειδικό· εναλλακτικά Παθολόγος/Γενικός Ιατρός μόνο μία φορά για μηνιαία (μη επαναλαμβανόμενη) συνταγή.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες Κινδύνου / Επιλογής Αγωγής

→ 5 Ηωσινόφιλα ≥ 150/μL ή ιστορικό ≥ 300/μL → αντι-IL-5 (Mepolizumab/Benralizumab)
→ 5 Ηωσινόφιλα ≥ 150/μL ΚΑΙ ≤ 1500/μL → αντι-IL-4/13 (Dupilumab)
→ 5 ≥ 2 παροξύνσεις OCS ή νοσηλεία (ανεξαρτήτως φαινοτύπου) → αντι-TSLP (Tezepelumab)
→ 5 Ολική IgE 30–1500 IU/mL με θετικό SPT/RAST σε ολοετές αλλεργιογόνο → αντι-IgE (Omalizumab)
→ Step-Up Ανεπαρκής έλεγχος (ACT < 20 ή ≥ 2 παροξύνσεις OCS ή νοσηλεία ή FEV₁ < 80%)
→ 5 Σοβαρό μη ελεγχόμενο άσθμα Τ2-high (αλλεργικό, ηωσινοφιλικό)

ΦΑΡΜΑΚΑ

Διαθέσιμες Κατηγορίες Φαρμάκων

Βιολογικοί Παράγοντες (Βήμα 5 — μόνο από ειδικό)

ICS + Formoterol (συνδυασμός — controller & reliever)

ICS + LABA Συνδυασμοί (πέραν Formoterol)

ICS + LABA + LAMA Σταθεροί Συνδυασμοί

Εισπνεόμενα Κορτικοστεροειδή (ICS) — Χαμηλή/Μέτρια/Υψηλή Δόση

Μακράς Δράσης β2-Διεγέρτες (LABA — όχι ως μονοθεραπεία)

Μακράς Δράσης Αντιχολινεργικά (LAMA — add-on Βήμα 4–5)

Ανταγωνιστές Λευκοτριενίων (LTRA)

Βραχείας Δράσης β2-Διεγέρτες (SABA — reliever)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα

4 βήματα με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ 1-2

ΒΗΜΑ 1–2 — Ήπιο άσθμα ή step-down από Βήμα 3

•Αρχική διάγνωση — έναρξη θεραπείας
•Ή μείωση από Βήμα 3 σε ελεγχόμενο άσθμα

ICS-formoterol χαμηλή δόση κατ' επίκληση (Track 1, προτιμώμενο) — Π.χ. Budesonide/Formoterol 200/6 μcg κατ' επίκληση · Συμπτωματική

GINA: μειώνει τις παροξύνσεις έναντι SABA-only.
ICS χαμηλή δόση καθημερινά + SABA κατ' επίκληση (Track 2) — Π.χ. Budesonide 200 μcg × 1–2 + Salbutamol κατ' επίκληση · Συνεχής + κατ' επίκληση

Εναλλακτικό αν αναμένεται καλή συμμόρφωση.
Ανταγωνιστής λευκοτριενίων (LTRA) — εναλλακτικά — Montelukast 10 mg × 1 PO · Συνεχής

Λιγότερο αποτελεσματικό από τα ICS.

ΒΗΜΑ 3

ΒΗΜΑ 3 — Μέτρια νόσος

•Αρχική διάγνωση με μέτριας βαρύτητας άσθμα
•Step-up από Βήμα 1–2 λόγω ανεπαρκούς ελέγχου
•Step-down από Βήμα 4 σε ελεγχόμενο άσθμα

ICS-formoterol χαμηλή δόση συντήρηση + ICS-formoterol κατ' επίκληση (MART) — Π.χ. Budesonide/Formoterol 200/6 μcg × 1–2 + κατ' επίκληση · Συνεχής + κατ' επίκληση

Track 1 GINA.
ICS χαμηλή δόση + LABA σταθερός συνδυασμός + SABA κατ' επίκληση — Π.χ. Salmeterol/Fluticasone 50/100 μcg × 2 · Συνεχής

Track 2 GINA.
Add-on LTRA σε ICS μονοθεραπεία (εναλλακτικά) — Montelukast 10 mg × 1 · Συνεχής

Όταν δεν είναι κατάλληλος ο LABA.

ΒΗΜΑ 4

ΒΗΜΑ 4 — Σοβαρή νόσος

•Step-up από Βήμα 3 λόγω ανεπαρκούς ελέγχου
•Ή step-down από Βήμα 5 σε ελεγχόμενο άσθμα

ICS-formoterol μέτρια/υψηλή δόση συντήρηση + κατ' επίκληση — Π.χ. Budesonide/Formoterol 400/12 μcg × 2 + κατ' επίκληση · Συνεχής + κατ' επίκληση

Track 1 GINA.
ICS μέτρια/υψηλή δόση + LABA σταθερός συνδυασμός — Π.χ. Fluticasone furoate/Vilanterol 184/22 μcg × 1 · Συνεχής

Track 2 GINA.
Τριπλός συνδυασμός ICS + LABA + LAMA — Π.χ. Fluticasone furoate/Umeclidinium/Vilanterol 100/62.5/25 μcg × 1 · Συνεχής

Σε επιμένουσα μη ελεγχόμενη νόσο.
Add-on LAMA (Tiotropium) σε ICS+LABA — Tiotropium 2.5 μcg × 2 ψεκασμοί × 1 · Συνεχής

Εναλλακτικά αντί τριπλού σταθερού.

ΒΗΜΑ 5

ΒΗΜΑ 5 — Σοβαρό μη ελεγχόμενο άσθμα — μόνο από ειδικό

•Step-up από Βήμα 4 παρά τη μέγιστη συμβατική αγωγή
•Συνταγογράφηση μόνο από Πνευμονολόγο / Αλλεργιολόγο / Παιδίατρο

Συνέχιση Βήματος 4 (υψηλή δόση ICS-formoterol ή τριπλός συνδυασμός) — Όπως Βήμα 4, μέγιστες ανεκτές δόσεις · Συνεχής

Βάση πάνω στην οποία προστίθεται βιολογικός παράγοντας.
— Εξατομικευμένη με βάση IgE/βάρος (SC κάθε 2–4 εβδομάδες) · Συνεχής

Κριτήρια: παροξύνσεις ≥ 2 + IgE 30–1500 + θετικό SPT/RAST σε ολοετές αλλεργιογόνο.
— 100 mg SC κάθε 4 εβδομάδες · Συνεχής

Κριτήρια: παροξύνσεις ≥ 2 + ηωσινόφιλα ≥ 150/μL (ή ιστορικό ≥ 300/μL).
— 30 mg SC εβδ. 0/4/8, μετά κάθε 8 εβδομάδες · Συνεχής

Ίδια κριτήρια με Mepolizumab.
— Φόρτιση 600 mg SC, μετά 300 mg κάθε 2 εβδομάδες · Συνεχής

Κριτήρια: παροξύνσεις ≥ 2 + ηωσινόφιλα ≥ 150 ΚΑΙ ≤ 1500/μL.
— 210 mg SC κάθε 4 εβδομάδες · Συνεχής

Κριτήρια: παροξύνσεις ≥ 2 (ανεξαρτήτως φαινοτύπου T2).

ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ

Τι να αποφύγετε

⚠ΠΟΤΕ μονοθεραπεία LABA στο άσθμα — αυξάνει τη θνητότητα. Πάντα σε συνδυασμό με ICS.
⚠Συνεχής χρήση SABA-only κατ' επίκληση χωρίς ICS — αυξάνει τις σοβαρές παροξύνσεις (GINA 2024).

ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Έλεγχος τεχνικής εισπνοής και συμμόρφωσης σε κάθε επίσκεψη.
●Παρόξυνση που χρειάστηκε στοματικά κορτικοειδή για ≥ 3 ημέρες — επανεκτίμηση και πιθανό step-up.
●Step-down μετά από 3 μήνες σταθερού ελέγχου — όχι πλήρης διακοπή ICS στους ενήλικες.
●Διακοπή καπνίσματος, αποφυγή έκθεσης σε αλλεργιογόνα/ερεθιστικά, εμβολιασμός κατά γρίπης και πνευμονιόκοκκου.
●Σε εφήβους ≥ 12 ετών οι ενδείξεις είναι κοινές με ενήλικες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

3 αναφορές

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024. www.ginasthma.org
Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία. Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του βρογχικού άσθματος.
Reddel HK et al. GINA 2019 Strategy report — Global Strategy for Asthma Management. Eur Respir J. 2019;53(6):1901046.

Ομάδα Εργασίας:

· Λουκίδης Στυλιανός (Συντονιστής), Καθηγητής Πνευμονολογίας ΕΚΠΑ — ΠΓΝ Αττικόν
· Ζέρβας Ελευθέριος, Πνευμονολόγος, ΓΝΝΘΑ Σωτηρία
· Σαμίτας Κωνσταντίνος, Πνευμονολόγος, ΓΝΝΘΑ Σωτηρία
· Φούκα Ευαγγελία, Πνευμονολόγος, ΓΝΘ Παπανικολάου
· Χείλας Γεώργιος, Πνευμονολόγος, ΓΝΝΘΑ Σωτηρία
· Περλικός Φώτιος, Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, ΕΚΠΑ — ΓΝΑ Ευαγγελισμός
· Παπαϊωάννου Ανδριάννα, Επίκ. Καθηγήτρια Πνευμονολογίας ΕΚΠΑ
· Αντωνίου Αικατερίνη, Καθηγήτρια Πνευμονολογίας Παν. Κρήτης
· Μητρούσκα Ιωάννα, Πνευμονολόγος, ΠΑΓΝΗ
· Κολιλέκας Λυκούργος, Πνευμονολόγος, ΓΝΝΘΑ Σωτηρία
· Μπακάκος Πέτρος, Καθηγητής Πνευμονολογίας ΕΚΠΑ — ΓΝΝΘΑ Σωτηρία