Παρόξυνση ΧΑΠ

1. ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Παρόξυνση ΧΑΠ είναι η επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς πέρα από τη συνήθη σταθερή κατάσταση και τις ημερήσιες διακυμάνσεις, που απαιτεί αλλαγή στη θεραπευτική αγωγή. Κύρια συμπτώματα: επιδείνωση δύσπνοιας, αύξηση όγκου πτυέλων, πυώδης χροιά πτυέλων.

Πεδίο εφαρμογής

Εξωτερικοί ασθενείς που αντιμετωπίζονται στην κοινότητα

Ηλικία

> 40 ετών

3. ICD-10

Κωδικοί ICD-10

J44.0 ΧΑΠ με οξεία λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού J44.1 ΧΑΠ με οξεία παρόξυνση, μη καθορισμένη

6. ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑ

Κριτήρια άμεσης παραπομπής σε νοσοκομείο

⚠ Επιδείνωση χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας με ανάγκη οξυγονοθεραπείας υψηλών μειγμάτων
⚠ Υπνηλία σε ασθενή με ιστορικό ΧΑΠ και Χρόνιας Αναπνευστικής Ανεπάρκειας τύπου ΙΙ
⚠ Αιμοδυναμική αστάθεια ή σοβαρή κλινική επιδείνωση

Κλινική κρίση: Σε επιδείνωση χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας, υπνηλία (CO₂ retention) ή αιμοδυναμική αστάθεια — άμεση παραπομπή σε νοσοκομείο, ανεξαρτήτως κριτηρίων.

GOLD

Σταδιοποίηση ΧΑΠ κατά GOLD

GOLD 1 — Ήπια ΧΑΠ

FEV1/FVC < 70% · FEV1 ≥ 80% προβλεπόμενης τιμής

GOLD 2 — Μέτρια ΧΑΠ

FEV1/FVC < 70% · 50% ≤ FEV1 < 80% προβλεπόμενης

GOLD 3 — Βαριά ΧΑΠ

FEV1/FVC < 70% · 30% ≤ FEV1 < 50% προβλεπόμενης

GOLD 4 — Πολύ βαριά ΧΑΠ

FEV1/FVC < 70% · FEV1 < 30% (ή FEV1 < 50% με αναπνευστική ή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια)

ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Κριτήρια Anthonisen & κλίμακα mMRC

Ένδειξη αντιβιοτικού (Anthonisen) και βαρύτητα δύσπνοιας (mMRC)

Κριτήρια Anthonisen — Κύρια συμπτώματα παρόξυνσης

Αντιβιοτικά ενδείκνυνται όταν υπάρχουν ≥ 2 από τα 3 κύρια συμπτώματα, εφόσον το ένα είναι η πυώδης χροιά πτυέλων.

1	Αύξηση δύσπνοιας	+1
2	Αύξηση όγκου πτυέλων	+1
3	Εμφάνιση ή επίταση πυώδους χροιάς πτυέλων	+1

1 σύμπτωμα Τύπος III — Όχι ένδειξη αντιβιοτικών — υποστηρικτική αγωγή

2 (χωρίς πυώδη πτύελα) Τύπος II — Συνήθως όχι αντιβιοτικά — επανεκτίμηση εντός 48 ωρών

2 (με πυώδη πτύελα) Τύπος II+ — Ένδειξη αντιβιοτικών (κατά Anthonisen)

3 Τύπος I — Σαφής ένδειξη αντιβιοτικών

Τροποποιημένη κλίμακα δύσπνοιας mMRC

0	Δύσπνοια μόνο σε έντονη άσκηση
1	Δύσπνοια στην επιτάχυνση σε επίπεδο έδαφος ή σε ανηφόρα
2	Βαδίζω πιο αργά από συνομηλίκους ή σταματώ σε επίπεδο έδαφος
3	Σταματώ κάθε 100 μέτρα ή μετά λίγα λεπτά σε επίπεδο έδαφος
4	Δεν μπορώ να βγω από το σπίτι, αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης

→ Για διαδραστικό υπολογισμό Anthonisen, χρησιμοποιήστε το διαδραστικό εργαλείο.

8. ΕΛΕΓΧΟΣ

Παρακλινικός Έλεγχος

Παλμική οξυμετρία

Απαραίτητη — εκτίμηση σοβαρότητας και αντιμετώπισης.

Καλλιέργεια πτυέλων

Χρήσιμη στην κοινότητα ιδιαίτερα σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ.

Ακτινογραφία θώρακος

Συνιστάται σε νέα ακροαστικά ευρήματα για αποκλεισμό πνευμονίας.

9. ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Παράγοντες που καθορίζουν το ΒΗΜΑ θεραπείας

Ιστορικό Αντιβιοτικών

→ Β2 Μη ανταπόκριση σε προηγούμενη χορήγηση β-λακταμικού
→ Β2 Λήψη β-λακταμικού το προηγούμενο 3μηνο
→ Β2 Ανθεκτικός στην πενικιλλίνη πνευμονιόκοκκος

Αλλεργίες

→ Β2 Αλλεργία στις β-λακτάμες

Σοβαρότητα ΧΑΠ / Συννοσηρότητες

→ Β3 Συνυπάρχοντα νοσήματα (ΣΔ, καρδιακή/νεφρική ανεπάρκεια, νευρολογική νόσος)
→ Β3 FEV1 < 50% με χρόνια συμπτώματα ή > 2 παροξύνσεις/έτος

Παράγοντες κινδύνου Pseudomonas

→ Β4 Βρογχεκτασίες
→ Β4 Χρόνια χρήση κορτικοειδών
→ Β4 FEV1 < 35%
→ Β4 Συχνή χρήση αντιμικροβιακών
→ Β4 Συχνές νοσηλείες λόγω παροξύνσεων (> 3/έτος)
→ Β4 Νοσηλεία σε ΜΕΘ

10. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα — Βήματα 1–4

ΒΗΜΑ 1

1ο ΒΗΜΑ — Χωρίς προηγηθείσα θεραπεία αντιβιοτικών το τελευταίο 3μηνο

•Ένδειξη αντιβιοτικού (≥ 2 κριτήρια Anthonisen με πυώδη πτύελα)
•ΧΩΡΙΣ πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών
•ΧΩΡΙΣ σοβαρή ΧΑΠ ή κίνδυνο Pseudomonas

— 1000 mg × 3 · 7 ημέρες
— 100 mg × 2 · 7 ημέρες
— 500 mg × 1 · 3 ημέρες
— 500 mg × 2 · 7 ημέρες
— 875/125 mg × 2 ή 500/125 mg × 3 · 7 ημέρες
— 750 mg × 3 · 7 ημέρες
— 400 mg × 1 · 7 ημέρες
— 400 mg × 2 · 5 ημέρες
— 500 mg × 2 · 7 ημέρες
— 500 mg × 2 · 7 ημέρες

ΒΗΜΑ 2

2ο ΒΗΜΑ — Πρόσφατη β-λακτάμη / αλλεργία / αποτυχία β-λακταμικού / ανθεκτικός πνευμονιόκοκκος

•Ιστορικό λήψης β-λακταμικού το τελευταίο 3μηνο
•Αλλεργία στις β-λακτάμες
•Μη ανταπόκριση σε προηγούμενη β-λακτάμη
•Ανθεκτικός στην πενικιλλίνη πνευμονιόκοκκος

— (800+160) mg × 2 · 7 ημέρες
— 400 mg × 1 · 7 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 500 mg × 1 · 7 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 600 mg × 1 · 10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών

ΒΗΜΑ 3

3ο ΒΗΜΑ — Σοβαρή ΧΑΠ (FEV1 < 50%) με συχνές παροξύνσεις ή συννοσηρότητες

•FEV1 < 50% με χρόνια συμπτώματα
•> 2 παροξύνσεις/έτος
•Ή σημαντικές συννοσηρότητες

— 875/125 mg × 2 ή 500/125 mg × 3 · 7 ημέρες
— 750 mg × 3 · 7 ημέρες
— (800+160) mg × 2 · 7 ημέρες
— 400 mg × 1 · 7 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 500 mg × 1 · 7 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 600 mg × 1 · 10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών

ΒΗΜΑ 4

4ο ΒΗΜΑ — Υψηλός κίνδυνος Pseudomonas spp

•Βρογχεκτασίες, FEV1 < 35%, συχνές νοσηλείες, ΜΕΘ
•Χρόνια κορτικοειδή ή συχνή χρήση αντιμικροβιακών

— 500 mg × 1 · 10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 500 mg × 2 · 10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 600 mg × 1 · 10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών

ΣΥΝ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Επικουρική θεραπεία

— 30 mg/24ωρο · 5–7 ημέρες

Από του στόματος κορτικοστεροειδή
— 32 mg/24ωρο · 5–7 ημέρες

Εναλλακτικό από του στόματος κορτικοστεροειδές
— 75 mg × 2 · 5 ημέρες

Επί υποψίας ιογενούς αιτιολογίας (ιδίως με συννοσηρότητες όπως καρδιακή ανεπάρκεια ή νοσηρή παχυσαρκία)

11. ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

●Άμεση διακοπή του καπνίσματος.
●Άμεση έναρξη της αγωγής μόλις χορηγηθεί.
●Επανεκτίμηση εντός 48 ωρών ή αν η κατάσταση επιδεινωθεί.

12. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

5 αναφορές

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία των Λοιμωδών Παροξύνσεων της ΧΑΠ. Κεφ. 3, Σελ. 13–21. ΚΕΕΛΠΝΟ. Αθήνα 2015.
Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365: 689–98.
Balter MS, La Forge J, Low DE, et al. Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis. Can Respir J 2003; 10 (Suppl B): 3–32.
GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. goldcopd.org
Λιαπίκου Α., Μπακάλη Δ., Καΐνης Η., Δημάκου Κ. Ο ρόλος των αντιβιοτικών στη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια. ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 1, Τόμος 26, Ιαν.–Μάρτ. 2013.

Ομάδα Εργασίας:

· Γεωργακόπουλος Παναγιώτης (Συντονιστής), Πνευμονολόγος, Αντιπρόεδρος ΕΟΠΥΥ
· Ζέρβας Ελευθέριος, Πνευμονολόγος, ΓΝΝΘ Σωτηρία
· Κουλούρης Νικόλαος, Καθηγητής Πνευμονολογίας ΕΚΠΑ, ΓΝΝΘΑ Σωτηρία
· Λιαπίκου Αδαμαντία, Πνευμονολόγος, ΝΝΘΑ Σωτηρία
· Μπακάκος Πέτρος, Αναπλ. Καθηγητής Πνευμονολογίας ΕΚΠΑ, ΓΝΝΘΑ Σωτηρία
· Περλικός Φώτης, Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, ΓΝΑ Ευαγγελισμός
· Τζανάκης Νικόλαος, Καθηγητής Πνευμονολογίας Παν. Κρήτης, ΠΑΓΝΗ
· Χειλάς Γεώργιος, Πνευμονολόγος, ΓΝΝΘΑ Σωτηρία