Πνευμονία Κοινότητας

1. ΟΡΙΣΜΟΣ

Ορισμός & Πεδίο εφαρμογής

Κεφ. 1–2 του πρωτοκόλλου

Ορισμός

Οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε ασθενή ο οποίος υπέστη τη λοίμωξη στην κοινότητα (σε αντιδιαστολή με την πνευμονία των νοσηλευτικών ιδρυμάτων).

Πεδίο εφαρμογής

Εξωτερικοί ασθενείς (όχι νοσηλευόμενοι)

Ηλικία

> 16 ετών

3. ICD-10

Κωδικοί ICD-10

Το ΘΠΣ ενεργοποιείται όταν καταχωρηθούν αυτοί οι κωδικοί

✓ Κωδικοί που ενεργοποιούν το πρωτόκολλο

✕ Κωδικοί που ΕΞΑΙΡΟΥΝ από το πρωτόκολλο (μικροβιολογικά τεκμηριωμένα ανθεκτικά παθογόνα)

J15.0 Πνευμονία από Klebsiella pneumoniae J15.1 Πνευμονία από Pseudomonas J15.2 Πνευμονία από Staphylococcus J15.5 Πνευμονία από Escherichia coli J15.6 Πνευμονία από άλλα αερόβια Gram-αρνητικά βακτήρια A48.1 Νόσος των λεγεωναρίων

4. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Συνθήκες Εισαγωγής στο ΘΠΣ

Ποιοι ασθενείς ΔΕΝ είναι κατάλληλοι για το πρωτόκολλο

Το ΘΠΣ αφορά πνευμονία από την κοινότητα. Εξαιρούνται ασθενείς με αυξημένη πιθανότητα να είναι αποικισμένοι από πολυανθεκτικούς μικροοργανισμούς:

✕ Νοσηλεία σε νοσοκομείο τις τελευταίες δύο εβδομάδες
✕ Διαμονή σε οίκο ευγηρίας ή ίδρυμα χρονίως πασχόντων
✕ Ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση για τουλάχιστον ένα μήνα
✕ Ασθενείς με χρόνια νοσήματα που επισκέπτονται συχνά νοσοκομείο
✕ Ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου IV
✕ Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς

Σημείωση: Η κλινική διάγνωση πνευμονίας είναι το βασικό κριτήριο. Η ακτινογραφία θώρακος δεν είναι απαραίτητη για την έναρξη της θεραπείας.

7. ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Κλινική Διάγνωση Πνευμονίας

Συμπτώματα και σημεία (Likelihood Ratios)

Συνήθη συμπτώματα

Πυρετός
Βήχας
Απόχρεμψη
Δύσπνοια
Θωρακικό άλγος

Σημεία υψηλής διαγνωστικής αξίας

Κλινικό σημείο	LR
Επικρουστική αμβλύτητα	3
Βρογχικός ήχος αναπνοής	3.3
Μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος	2.3
Παρουσία μη μουσικών ρόγχων	1.8

LR = Likelihood Ratio = Ευαισθησία / (1 − Ειδικότητα)

8. ΕΛΕΓΧΟΣ

Παρακλινικός Έλεγχος

Παλμική οξυμετρία, ακτινογραφία, εργαστηριακές εξετάσεις

Παλμική οξυμετρία

Συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με κλινική διάγνωση πνευμονίας

Ακτινογραφία θώρακος (F+P)

Συνιστάται σε όλους — ωστόσο δεν είναι απαραίτητη για την έναρξη της θεραπείας

Εργαστηριακός έλεγχος

Μόνο σε ασθενείς που παραπέμπονται σε νοσοκομείο για εκτίμηση

6. ΒΑΡΥΤΗΤΑ

Αξιολόγηση Βαρύτητας

CURB-65 και CRB-65

CURB-65

C	Σύγχυση	1 βαθ.
U	Ουρία > 40 mg/dL (ή > 7 mmol/L)	1 βαθ.
R	Αναπνοές ≥ 30/min	1 βαθ.
B	ΣΑΠ < 90 mmHg ή ΔΑΠ ≤ 60 mmHg	1 βαθ.
65	Ηλικία ≥ 65 ετών	1 βαθ.

0–1 Χαμηλή θνητότητα (1.5%) — Θεραπεία κατ' οίκον — εφαρμόζεται το ΘΠΣ

2 Μέτρια θνητότητα (9.2%) — Νοσοκομειακή επίβλεψη — βραχεία παραμονή ή νοσηλεία

3+ Υψηλή θνητότητα (22%) — Εισαγωγή στο νοσοκομείο — προσοχή για ΜΕΘ αν 4–5

CRB-65

Χωρίς εργαστηριακό έλεγχο — για χρήση στην ΠΦΥ

C	Πρόσφατη διαταραχή επιπέδου συνείδησης	1 βαθ.
R	Αριθμός αναπνοών ≥ 30/min	1 βαθ.
B	ΣΑΠ < 90 mmHg, ΔΑΠ < 60 mmHg	1 βαθ.
65	Ηλικία > 65 ετών	1 βαθ.

0 Θνητότητα 1.2% — Πιθανή κατ' οίκον νοσηλεία

1–2 Θνητότητα 8.15% — Παραπομπή και εκτίμηση σε νοσοκομείο

3–4 Θνητότητα 31% — Επείγουσα εισαγωγή στο νοσοκομείο

SaO₂ ≤ 92%: SaO₂ ≤ 92% — παραπομπή σε νοσοκομείο ανεξαρτήτως score

Κλινική κρίση: Αν κατά την κλινική κρίση ο ασθενής εμφανίζει σοβαρή πνευμονία πρέπει να παραπέμπεται σε νοσοκομείο, ανεξάρτητα από τη βαθμολογία CRB-65 ή CURB-65.

→ Για διαδραστικό υπολογισμό CURB-65, χρησιμοποιήστε το διαδραστικό εργαλείο.

9. ΚΡΙΤΗΡΙΑ

Κριτήρια Επιλογής Αντιμικροβιακής Αγωγής

Παράγοντες κινδύνου που καθορίζουν το ΒΗΜΑ θεραπείας

Πριν επιλέξετε αντιβιοτικό, ελέγξτε για τους παρακάτω παράγοντες κινδύνου:

Ιστορικό Αντιβιοτικών / Νοσηλείας

→ Β3 Πρόσφατη λήψη β-λακταμικού (τελευταίο τρίμηνο)
→ Β3 Νοσηλεία σε νοσοκομείο τους τελευταίους 3 μήνες
→ Β2 Πρόσφατη λήψη μακρολίδης (τελευταίο τρίμηνο)
→ Β3 Πρόσφατη λήψη κινολόνης (τελευταίο τρίμηνο)

Συννοσηρότητες

→ Β3 Αλκοολισμός
→ Β3 Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
→ Β3 ΧΑΠ
→ Β3 Σακχαρώδης διαβήτης
→ Β3 Ανοσοκαταστολή (φαρμακευτική ή λόγω νοσήματος)
→ Β3 Χρόνια νεφρική νόσος
→ Β3 Χρόνια ηπατική νόσος
→ Β3 Κακοήθη νεοπλάσματα

Αλλεργίες

→ Β3 Σοβαρή αλλεργία β-λακταμικών (αναφυλαξία/οίδημα λάρυγγος/βρογχόσπασμος/shock) ή δυσανεξία
→ Β2 Σοβαρή αλλεργία μακρολιδών (αναφυλαξία/οίδημα λάρυγγος/βρογχόσπασμος/shock) ή δυσανεξία

Πιθανότητα Εισρόφησης

→ Β4 Πιθανότητα εισρόφησης (αγγειακό εγκεφαλικό, αλκοολισμός, επιληψία, μυασθένεια, οίκος ευγηρίας)

10. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπευτικά Σχήματα — Βήματα 1–4

Όλες οι περιπτώσεις του πρωτοκόλλου με ακριβή δοσολογία

ΒΗΜΑ 1A

1ο ΒΗΜΑ — Χαμηλής βαρύτητας, χωρίς παράγοντες κινδύνου

• Χαμηλής βαρύτητας πνευμονία
• ΧΩΡΙΣ ΚΑΝΕΝΑ από τους παράγοντες κινδύνου του Κεφ. 9

— 1 g × 4 · 7–10 ημέρες
— 2 g × 2 · 7–10 ημέρες

ΒΗΜΑ 1B

1ο ΒΗΜΑ — Μέτριας βαρύτητας, χωρίς παράγοντες κινδύνου

• Μέτριας βαρύτητας πνευμονία
• ΧΩΡΙΣ ΚΑΝΕΝΑ από τους παράγοντες κινδύνου

+ — Amoxicillin 1 g × 4 + Clarithromycin 500 mg × 2 · 7–10 ημέρες

Συνδυαστική θεραπεία
+ — Amoxicillin 1 g × 4 + Azithromycin 500 mg × 1 · Amox 7–10 ημ., Azithro 5 ημέρες

Συνδυαστική θεραπεία

ΒΗΜΑ 2A

2ο ΒΗΜΑ — Χαμηλής βαρύτητας με πρόβλημα μακρολιδών

• Χαμηλής βαρύτητας
• ΧΩΡΙΣ άλλους παράγοντες κινδύνου ΑΛΛΑ
• με πρόσφατη λήψη μακρολίδης
• Ή σοβαρή αλλεργία/δυσανεξία στις μακρολίδες

— 1 g × 4 · 7–10 ημέρες
— 2 g × 2 · 7–10 ημέρες

ΒΗΜΑ 2B

2ο ΒΗΜΑ — Μέτριας βαρύτητας με πρόβλημα μακρολιδών

• Μέτριας βαρύτητας
• ΧΩΡΙΣ άλλους παράγοντες κινδύνου ΑΛΛΑ
• με πρόσφατη λήψη μακρολίδης
• Ή σοβαρή αλλεργία/δυσανεξία στις μακρολίδες

— 750 mg × 1 · 7–10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 400 mg × 1 · 7–10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 400 mg × 2 · 7–10 ημέρες

ΒΗΜΑ 3A

3ο ΒΗΜΑ — Πρόβλημα β-λακταμικών

• Πρόσφατη λήψη β-λακταμικού αντιβιοτικού
• Ή σοβαρή αλλεργία/δυσανεξία σε β-λακταμικό

— 750 mg × 1 · 7–10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 400 mg × 1 · 7–10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 400 mg × 2 · 7–10 ημέρες

ΒΗΜΑ 3B

3ο ΒΗΜΑ — Παρουσία οποιουδήποτε παράγοντα κινδύνου

• Ασθενείς με ΟΠΟΙΟΝΔΗΠΟΤΕ από τους παράγοντες κινδύνου του Κεφ. 9
• (συννοσηρότητες, πρόσφατη νοσηλεία, πρόσφατη λήψη κινολόνης κ.λπ.)

— 750 mg × 1 · 7–10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 400 mg × 1 · 7–10 ημέρες

⚠ ΔΕΝ συνιστάται σε ασθενείς < 18 ετών
— 400 mg × 2 · 7–10 ημέρες

ΒΗΜΑ 4

4ο ΒΗΜΑ — Πιθανότητα εισρόφησης

• Ασθενείς με πιθανότητα εισρόφησης (J69.0)

— 2 g × 2 · 7–10 ημέρες
+ — Cefuroxime axetil 500 mg × 2 + Clindamycin 300 mg × 3 · 7–10 ημέρες

Συνδυαστική θεραπεία

11. ΟΔΗΓΙΕΣ

Οδηγίες προς τους Ασθενείς

Έναρξη αγωγής και επανεξέταση

● Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ώστε να αρχίζουν την αντιμικροβιακή αγωγή άμεσα.
● Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ώστε να επανεξετάζονται αν η κατάστασή τους επιδεινωθεί ή μένει στάσιμη μετά από 72 ώρες αγωγής.

12. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Πηγές

5 αναφορές

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία της πνευμονίας από την κοινότητα. Εις «Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και τη Θεραπεία των Λοιμώξεων». Κεφάλαιο 4, Σελ 23–31. ΚΕΕΛΠΝΟ. Αθήνα 2015.
Ελληνική Εταιρεία Χημειοθεραπείας. Πνευμονία της κοινότητας. Εις «Οι λοιμώξεις στην Πρωτοβάθμια Περίθαλψη και η θεραπεία τους», Σελ 18–21. ΕΟΦ, Αθήνα 2014.
National Institute for Health and Care Excellence (2014). Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical guideline [CG191].
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases, 2007; 44 Supp 2: S27–S72.
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases, 2016; 63: 1–51.

Ομάδα Εργασίας:

· Φανουργιάκης Παναγιώτης (Συντονιστής), Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, ΓΝΑ Ευαγγελισμός
· Λιαπίκου Αδαμαντία, Πνευμονολόγος, ΝΝΘΑ Σωτηρία
· Πέππας Θεόδωρος, Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, ΓΝ Νίκαιας — Πρόεδρος ΕΕΛ
· Σαμάρκος Μιχαήλ, Παθολόγος, ΓΝΑ Λαϊκό